Терапия с предъявлением модели
Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта (или кого-нибудь другого), с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию, основанную на предъявлении такой «модели», используют главным образом при лечении фобий. Существуют, однако, и такие процедуры, как поведенческое обучение, где терапевт предлагает способ решения личной проблемы, задавая «адекватные» реакции и требуя от пациента их повторения или как можно более точного воспроизведения.
Процедуры самоконтроля
Процедуры самоконтроля - это оперантные методы, появившиеся в арсенале средств поведенческой терапии сравнительно недавно. В отличие от метода накопления жетонов, контролируемого извне (терапевтом, назначающим вознаграждение), в случае самоконтроля пациент сам будет вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели (отказ от курения, контроль за весом тела, избавление от таких дурных привычек, как, например, обгрызание ногтей и т.п.).
В этих процедурах используются те же стратегии, что и при всяком оперантном обусловливании. Здесь, однако, человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения, и избегая обстоятельств, в которых могут проявиться его дурные привычки или которые провоцируют его на это. Вознаграждать же себя пациент всегда старается только за желаемое поведение, например, разрешая себе приятные виды деятельности лишь в том случае, если поставленная им цель достигнута.
Оценка методов поведенческой терапии
К преимуществам поведенческой терапии можно отнести ее непродолжительность, что позволяет непосредственно контролировать вызываемые ею эффекты. Методы поведенческой терапии широко применяются по разнообразным поводам (курение, алкоголизм, фобии, заикание и т. п.). Их использование в психиатрических клиниках в тех или иных целях, о которых уже говорилось выше, тоже дает хорошие результаты. Однако в случаях нарушений органической природы поведенческая терапия, по-видимому, так же неэффективна, как и другие виды психотерапии.
Кроме того, как показывают многочисленные исследования, проведенные в последние годы, поведенческая терапия никогда не оказывалась более действенной, чем интрапсихические методы. И хотя она претендует на большую научную обоснованность, чем эти последние, можно думать, что по меньшей мере столь же важную роль, что и сами процедуры, здесь играют такие субъективные факторы, как характер взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом и заинтересованность пациента в изменении своего поведения.
Критика, которая раздается в адрес поведенческой терапии, чаще всего касается нестойкости вызываемых ею эффектов, так как, по мнению некоторых авторов, исчезновение симптомов расстройства отнюдь не означает устранение его глубинных причин.
Альтернативные ресурсы и групповая терапия
Биологические подходы, как и большинство психотерапевтических методов, направлены на выявление симптомов, свидетельствующих о неспособности человека к нормальному поведению. Цель таких подходов состоит по преимуществу в подавлении этих «патологических» аспектов личности, с тем чтобы восстановить способность человека к «нормальному функционированию». Иными словами, в основе этих подходов лежит тот принцип, что ответственность за улучшение своего психического состояния несет только сам человек и никто другой (Bouchard, 1983). Психиатрическая лечебница или психотерапевтический кабинет рассматриваются поэтому как место, где человек, прежде чем вновь окунуться в общественную жизнь, должен заново научиться брать на себя ответственность за собственные поступки.
Эта концепция, однако, не учитывает того, что социальная среда, очень часто сама выступающая в роли патогенного фактора, не меняется, так что если в результате терапии человек и хочет изменить свое поведение, внешние условия и порождаемый ими стресс сохраняются. Между тем многие исследования выявили решающую роль социально-экономических факторов в развитии психических расстройств. Особенно тяжелый характер такие расстройства носят у неимущих, для которых в условиях урбанизации и подчас невыносимой социальной изоляции они нередко оборачиваются самыми драматическими последствиями *.
* Согласно многочисленным исследованиям, в так называемых «высших» классах психически здоровых людей значительно больше, а психически больных в четыре раза меньше, чем среди обездоленных (Arseneau, 1983).
Не удивительно поэтому, что «дезинституализация» психиатрии, как уже отмечалось, в конечном итоге ведет лишь к резкому увеличению частоты повторных обращений за психиатрической помощью со стороны людей, которые, вернувшись к социальной жизни после лечения, сталкиваются с прежними трудностями.
И все же социальное окружение может играть весьма положительную роль, если только люди проявят коллективную волю к его изменению. Уже много лет проводятся эксперименты, призванные найти замену медицинскому подходу к психическим расстройствам. Речь идет о добровольных группах или ассоциациях людей, пытающихся «побудить человека почувствовать собственную ответственность за переживаемые им трудности и осознать социальные факторы, порождающие эти трудности» (Guertin, Lecomte, 1983).
Можно выделить два типа альтернативных групп: группы взаимопомощи, включающие только самих больных, и терапевтические группы, объединяющие профессионалов и непрофессионалов.