3. Тактика хирурга и способы лечения?
ЗАДАЧА №10
Больной 80 лет был оперирован по поводу гангренозного аппендицита. Страдает посттромбофлебитическим синдромом обеих голеней. На 2 сутки после операции, при попытке встать, появилось внезапное ощущение нехватки воздуха, кашель, сердцебиение, боли в груди, кровохарканье. Вызван дежурный врач.
При осмотре: сознание спутанное, возбужден. ЧСС – 106-109 в минуту, аритмичен, АД – 80/40 мм рт. ст., ЧДД – 28 в минуту, температура тела 37,8°С. Отмечается набухание шейных вен, цианоз лица и верхней половины туловища. В легких влажные хрипы, шум трения плевры. На пальпацию живота не реагирует.
Вопросы:
1. Какое осложнение случилось у больного в раннем послеоперационном периоде?
2. Какие методы диагностики следует применить?
3. Каковы способы лечения?
4. В чем заключается профилактика?
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.- 912 стр.
2. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита // http://www.общество-хирургов.рф/upload/nkr_oa_posle_sezda_rox_2015.doc
Дополнительная
1. Клиника и лечение острого аппендицита Колесов В.И. / Л.: Медицина, 1972.- 344 с.
2. Осложнения аппендицита Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г / Киев: Здоров’я, 1974.- 224 с.
3. Эндоскопическая абдоминальная хирургия: руководство. Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 512 с.
Эталоны ответов
Ответы к задаче №1
1. Произошло внутрибрюшное кровотечение, причиной которого послужила либо недостаточно прочная перевязка артерии червеобразного отростка или соскальзывание лигатуры с ее культи.
2. В плане диагностики, необходимо немедленно выполнить УЗИ брюшной полости, которое практически в 100% случаев верифицируют послеоперационное внутрибрюшное кровотечение. В отсутствие УЗИ и сомнение в наличии внутрибрюшного кровотечения, следует через рану, предварительно сняв 1-2 шва с кожи и апоневроза наружной косой мышцы, осторожно провести в брюшную полость металлический или тонкий резиновый катетер. Поступление из брюшной полости кровянистого отделяемого убеждает в наличии данного осложнения.
3. При малейшем подозрении на послеоперационное внутрибрюшное кровотечение показана релапаротомия срединным доступом, остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости. Восполнение ОЦК и переливание препаратов крови проводится по показаниям в зависимости от количества потерянной крови.
Ответы к задаче №2
1. У больного одно из самых грозных осложнений острого деструктивного аппендицита - пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен).
2. УЗИ брюшной полости, на котором при пилефлебите определяется гепатоспленомегалия и возможно уже признаки абсцессов печени. С этой же целью возможно выполнение КТ. УЗДГ сосудов портальной системы, для определения нарушение кровотока по воротной вене и ее ветвям.
3. Септический (инфекционно-токсический) шок. Печеночная недостаточность на фоне гнойной деструкции ткани печени обусловленной множественными абсцессами и холангитом. В случаях поверхностной локализации абсцессов печени возможен их прорыв в брюшную полость с развитием перитонита. Летальность близка к 100%.
4. После установки диагноза назначается терапия, которая включает в себя антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспорины IV генерации), антикоагулянты прямого действия, антиагреганты, тромболитики, привнесение иммунных комплексов, антиоксиданты. Широкое применение интракорпоральных и экстракорпоральных способов детоксикации.
Если консервативными мероприятиями удалось относительно стабилизировать состояние больного, то лечение абсцессов печени осуществляется при помощи малоинвазивных технологий - чрескожное, транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспираций его содержимого, промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ.
Ответы к задаче № 3
1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. УЗИ брюшной полости (в проекции аппендикулярного инфильтрата обнаруживаются неподвижные, ригидные, неправильной формы образования с недостаточно четкими границами, неоднородной эхоструктурой со скоплениями гипоэхогенной жидкости). Возможно выполнить КТ и МРТ.
3. Аппендикулярный инфильтрат в первую очередь необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста (анамнез, лабораторное обследование, ирригоскопия, колоноскопия, КТ).
4. Тактика консервативно-выжидательная. Больному назначается ограничение физической активности пациента, не шлакообразующая диета, антибиотикотерапия (препараты выбора: цефалоспорины II-III генерации + метронидазол), физиотерапевтические процедуры (местное тепло и УВЧ) возможно применять лишь после нормализации температуры и исключения, что данное опухолевидное образование не является опухолью (исходящей из слепой кишки или органов малого таза), особенно у больных пожилого возраста.
5. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.
В первом случае следует выполнить аппендэктомию в «холодном» периоде, через 3-4 месяца после рассасывания инфильтрата, т.к. перенесенное воспаление вызывает стойкую деформацию червеобразного отростка и частичную облитерацию его просвета с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока (60-80%).
В случае абсцедирования оперативное лечение по срочным показаниям. Проводится лапаротомия разрезом по Волковичу-Дьяконову, вскрывается полость гнойника, эвакуируется гной, промывается полость раствором антисептика, максимально удаляется из нее фибринозно-некротические наложения и дренируется гнойная полость через операционную рану или дополнительный поясничный разрез.
Ответы к задаче №4
1. У больного тазовый абсцесс.
2. Причина: недостаточная санация полости малого таза от инфицированного экссудата (гноя) или крови излившееся в брюшную полость во время операции. Отказ от дренирования малого таза либо неэффективное дренирование, иногда при тампонаде брюшной полости марлевыми тампонами.
3. Следует выполнить УЗИ органов малого таза ректальным датчиком, при котором четко визуализируется жидкостное образование в малом тазу. В редких случаях используют КТ.
4. Лечение оперативное, вскрытие гнойника проводят через переднюю стенку прямой кишки. Гнойник в области максимальной флюктуации пунктируется толстой иглой, получают гной, затем по игле, остроконечным скальпелем рассекают переднюю стенку прямой кишки, разрез длинной до 1,5 см. Эвакуируют гной, а полость гнойника дренируют толстой силиконовой трубкой, которую фиксируют к слизистой прямой кишки кетгутом. Больному в постели придается полусидячее положение, назначают антибиотики и ежедневно 4-5 раз промывают полость абсцесса раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин и т.п.). Дренажную трубку убирают из 3-4 день.
Профилактика заключается в тщательном удалении экссудата из брюшной полости, контроле гемостаза, антибиотикопрофилактике.
Ответы к задаче №5
1. У больной послеоперационная ранняя спаечная острая кишечная непроходимость.
2. В плане диагностики ранней острой кишечной непроходимости следует применять рентгенологическое обследование брюшной полости и УЗИ. Обзорная рентгенограмма брюшной полости подтвердит кишечную непроходимость выраженным пневматозом, «перистости» кишечника, появлением чаш Клойбера. При УЗИ определяются расширенные петли кишки, утолщение ее стенки, депонирование в ней жидкости и газа, складчатость слизистой и «маятникообразная» перистальтика.
3. На начальных этапах следует применять активные консервативные мероприятия – постоянную аспирацию желудочного содержимого, очистительную клизму, обезболивание, спазмолитики, парентеральное введение жидкостей. Если эти мероприятия не дали положительный эффект, показана срочная повторная операция (обычно в объеме адгезиолизиса и декомпрессии ЖКТ зондом Миллера-Эббота).
Ответы к задаче №6
1. У больной имеет место нагноение послеоперационной раны по типу «песочных часов», т.е. гнойная полость располагается в подкожно-жировой клетчатке и под апоневрозом наружной косой мышцы. Вскрытие гнойника расположенного только в подкожно-жировой клетчатке не привело к выздоровлению.
2. В плане диагностики следует снять 1-2 шва с апоневроза наружной косой мышцы и зондировать рану желобоватым зондом, либо использовать УЗИ раны датчиком для мягких тканей, которое с высокой точностью определяет жидкостные образования в тканях передней брюшной стенки.
3. Лечение заключается в снятии 2-3 швов с апоневроза наружной косой мышцы, эвакуация гноя, промывание гнойной полости анитсептиками, дренирование с мазью Левомеколь или Левосин. Антибиотикотерапия по результатам бактериального посева из раны.
Ответы к задаче №7
1. У больного перфорация полого органа (вероятнее всего слепой кишки), причиной которого послужил его электрический ожог, незамеченный во время операции.
2. Больному в экстренном порядке следует выполнить релапароскопию. В случае невозможности провести эндовидеконтроль брюшной полости, следует провести УЗИ брюшной полости на предмет наличия «свободной» жидкости в ней, либо обзорную рентгенграфию на предмет «свободного» газа.
3. При подтверждении перфорации полого органа, перитонита - экстренная срединная лапаротомия. В случае ранения слепой кишки, ушивание раны 2 рядами швов с последующей мобилизацией слепой кишки и ее экстраперитонизация вместе с раной. Санация, дренирование брюшной полости. Если случилась перфорация тонкой кишки, производится экономное иссечение перфорационного отверстия, рана закрывается 2 рядами швов, санация, дренирование брюшной полости.
Ответы к задаче №8
1. У больного поддиафрагмальный абсцесс справа. Причинами служат: неполное удаление гноя или инфицированного экссудата из брюшной полости во время операции, раннем удалении дренажей, либо технически неправильно выполненном дренировании брюшной полости при распространенном перитоните.
2. Рентген, УЗИ, КТ. Рентгенологические симптомы поддиафрагмального абсцесса справа: высокое стояние правого купола диафрагмы; малая подвижность купола диафрагмы; под диафрагмой возможен газовый пузырь с уровнем жидкости (уровень жидкости смещается при смене положения тела больного), определяется содружественный реактивный плеврит и опущение тени печени. Эхо-признаком поддиафрагмального абсцесса справа является наличие инкапсулированного жидкостного образования над V-VIII сегментами печенью.
3. Лечение оперативное. Основными доступами к поддиафрагмальным абсцессам справа являются – внеплеврально - внебрюшинные. Эти доступы хорошо переносятся больными, так как не сопровождаются нарушениями дыхания и исключают риск развития эмпиемы плевры и перитонита. Разрез мягких тканей передней брюшной стенки производится вдоль правой реберной дуги до IX или X ребра от наружного края прямой мышцы живота до передней подмышечной линии, и производится отделение брюшины от реберной дуги и диафрагмы тупым путем на всем протяжении, пока не будет достигнута полость абсцесса.
Применительно к гнойникам, расположенным в задней части поддиафрагмального пространства (над VII-VIII сегментами), обычно используют доступ A.B. Мельникова. При этом разрез длинной 5-6 см производят по ходу X ребра, между передней и задней подмышечными линиями с последующей поднадкостничной резекцией ребра на протяжении 10-12 см. После резекции ребра производят пункцию поддиафрагмального пространства толстой иглой и после получения гноя, не вынимая иглы, вскрывают абсцесс по игле.
В редких случаях доступ к абсцессам производят посредством верхне-срединной лапаротомии, при этом поддиафрагмальную область прежде обкладывают пеленками или марлевыми салфетками с целью не допустить попадания гноя в брюшную полость.
Ответы к задаче №9
1. У больной лигатурный свищ послеоперационного рубца. Лигатурный свищ возникает вследствие воспаления и нагноения нерассасывающихся хирургических нитей, реже нитей с длительным сроком биодеградации, которыми сшиты ткани, чаще фасциальные (наружной косой мышцы, белой линии живота). Причинами нагноения служат: инфицирование шовного материала; нагноение раны и ее вторичное заживление; индивидуальная реакция мягких тканей на шовный материал. При инфицировании нити, в области узла появляется небольшой абсцесс, который вскрывается через маленькое отверстие на коже и формируется свищ.
2. Диагностика основана на анамнезе, клинической картине и фистулографии с рентгенконтрастным препаратом (урографин, верографин и т.п.).
3. При образовании лигатурного свища на начальных этапах проводят консервативную терапию, включающую антибиотики, физиолечение, перевязки с попыткой активно извлечь лигатуру зажимом или ложкой Фолькмана. Редко в благоприятных случаях лигатура сама отторгается (через 2-3 недели), после чего свищ самостоятельно закрывается. Хирургическое лечение заключается в иссечении части рубца с нaружным отверстием свища, открытием гнойной полости и удалением лигатуры, которые, как правило, тесно связаны с апоневрозом. Рекомендуется при радикальном лечении иссечь весь свищевой ход и окружающий грануляционный вал. Послеоперационную рану не зашивают, заживление происходит вторичным натяжением.
Ответы к задаче №10
1. У больного случилась тромбоэмболия легочной артерии.
2. Современный алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии включает в себя: ЭКГ (отклонение электрической оси сердца вправо, мерцание и трепетание предсердий); рентгенограмму легких (расширение правой границы сердца - треугольная тень; сильно выступающая дуга легочной артерии; слабая выраженность сосудистого рисунка легких; высокое стояние купола диафрагмы; признаки инфаркта легкого или плевропневмонии); ангиограмму сосудов легких (видны тромбы); дуплексное сканирование вен таза и нижних конечностей и компьютерную томографическую ангиографию легочных артерий; определение содержания Д-димера в крови (наличие тромботической массы), изучение содержания кислорода в крови.
3. Основной целью лечения является восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяется массивностью, тяжестью эмболии. В качестве первоочередных мероприятий необходимо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, придать возвышенное положение верхней части тела больного и продолжить внутривенное капельное (или с помощью инфузомата) введение гепарина со скоростью до 1250 ЕД/ч. Гепаринотерапию целесообразно дополнить тромболитической терапией (урокиназа, стрептокиназа), если нет противопоказаний к ее применению, это позволяет предотвратить нарастание тромбов. Параллельно проводится кислородная поддержка, противошоковая терапия (преднизолон, дофамин).
Очень важным лечебным и одновременно диагностическим звеном в лечении является ангиопульмонография и реканализация (разрушение) эмбола катетером с целью улучшения кровотока в соответствующей артерии.
4. Профилактика основана на применении антикоагулянтов прямого действия в сочетании с методом пассивной профилактики (эластичные бинты, интермиттирующая волнообразная пневматическая компрессия голеней и бедер с помощью специальных аппаратов с надувными манжетками). Первую дозу обычного нефракционного гепарина или низкомолекулярного фракционированного гепарина (клексан и т.п.) рекомендуется вводить за 2 часа до начала операции и продолжать после операции под контролем определения величины частичного тромбопластинового времени. Наряду с гепарином во время операции и в течение нескольких дней после нее вводят препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин), антиагреганты (пентоксифиллин и другие).
[1] http://estheticlife.ru/doks/00000053.php
[2] Вайсбейн С.Г. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней, М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1957.- 294 с.
[3] Ольхова Е.Б., Щитинин В.Е. Абдоминальный болевой синдром у детей (эхографические варианты). SonoAce International 2004;12:74-93.