Лечение и профилактика. Медикаментозная и физикальная терапия и методы профилактики в группах риска, подробно описаны в разделе «Тромбоэмболические осложнения» при открытой аппендэктомия».
Из специфических особенностей следует отметить, что пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений внутрибрюшное давление необходимо поддерживать на минимальном уровне, проводя периодическую декомпрессию брюшной полости.
2.2.2. Пневмония – редкое осложнение лапароскопических операций, чаще всего связанное с аспирацией желудочного содержимого в легкие во время вводного наркоза или наложения пневмоперитонеума. Встречается в 0,005-0,008% случаев. Особенно велик риск аспирации у пациентов с ожирением, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.
Лечение. Антибиотикотерапия, бронхолитики, гепаринотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.
Профилактика. Возникновение рефлюкса и аспирационной пневмонии может быть сведено к минимуму рациональным выбором анестезиологической техники (использование только интубационного наркоза), эвакуацией желудочного содержимого через зонд перед операцией, назначением церукала и фамотидина. Сохраняют свое значение в профилактике аспирации возвышенное положение головного конца операционного стола, гипероксигенация при самостоятельном дыхании через маску перед интубацией.
Резюмируя в целом данный раздел, следует отметить, что в настоящее время лапароскопический доступ при аппендэктомии получил самое широкое распространение и в целом лапароскопическая аппендэктомия сопровождается меньшим количеством осложнений (особенно инфекционных) в сравнении с открытой операцией. Это заслуга не только качественного освоения хирургами методики лапароскопической аппендэктомии, но и в определении основных принципов профилактики осложнений:
1. антибиотикопрофилактика при катаральном и флегмонозном аппендиците и антибиотикотерапия при гангренозном и осложненных формах аппендицита;
2. применение биполярной электрокоагуляции или аппарата LigaSure и отказ от использования монополярной коагуляции;
3. перевязка основания червеобразного отростка эндопетлей и отказ от применения для этой цели клипс;
4. обязательное погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов, как мера профилактики осложнений и спаечного процесса;
5. этапная санационная лапароскопия через 48 часов после лапароскопической аппендэктомии у пациентов с перфоративным аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом др.
Благодаря только этим мерам, удалось снизить число осложнений до 0,04%, сократить число перехода на открытую операцию до 0,1%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больного острым аппендицитом в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, среди которых одни являются легкими и лишь удлиняют послеоперационный период, другие очень тяжелые и подчас угрожают жизни больного. Причина этих осложнений в ряде случаев зависит от позднего обращения больных за врачебной помощью, длительного применения самолечения, трудности диагностики, что в итоге приводит к запоздалому оперативному лечению. Однако нередки случаи, когда хирургами допускаются тактические и технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства (любым способом) и в ведении больных в послеоперационном периоде. Устранение этих причин является важнейшим путем снижения частоты послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом.
В своей работе мы постарались дать полное представление о дооперационных осложнениях, осложнений во время операции и послеоперационных осложнениях острого аппендицита, об их причинах, методах их диагностики и способах консервативного и оперативного лечения. Разнообразие существующих алгоритмов диагностики и лечения позволит хирургу выбрать наиболее рациональный и эффективный из них, прийти к правильному решению в технически сложной ситуации, что в конечном итоге спасет жизнь больному.
Надеемся, что данная монография будет полезна студентам старших курсов, интернам, клиническим ординаторам и начинающим хирургам.
Ситуационные клинические задачи
для самоконтроля
ЗАДАЧА №1
Больному 26 лет была выполнена аппендэктомия по поводу флегманозного аппендицита. Операция прошла без особенностей. Операционная рана ушита наглухо.
Спустя 5 часов после операции у больного появилась слабость, головокружение, «летание мушек» перед глазами, сухость в ротовой полости, жажда, была однократная рвота, стала беспокоить тупая боль в правой половине живота с иррадиацией в правое плечо и надключичную область. При осмотре: больной бледен, кожный покров влажен, взгляд испуганный, ЧСС – 118 в минуту, АД - 80/50 мм рт. ст., в нижних отделах живота определяется симптом Кулленкампфа, укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. При ректальном исследовании отмечается нависание передней стенки прямой кишки в области Дугласова пространства.
Анализ крови: эритроциты - 2,9×1012, гемоглобин - 88 г/л, гематокрит 26%, лейкоциты - 10,0×109.
Вопросы:
1. Какое осложнение можно предположить у больного?
2. Как диагностировать данное осложнение?
3. Тактика хирурга и план дальнейшего лечения?
ЗАДАЧА №2
У 62-летнего больного на 2 сутки после аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита внезапно наступило ухудшение общего состояния. Возник потрясающий озноб, слабость, появились тупые боли в правом подреберье, моча приобрела темный цвет.
При осмотре: ЧСС – 122 в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст., ЧДД – 28 в минуту, температура тела - 39,4°С. Кожный покров и видимые слизистые желтушны. Живот мягкий, болезнен при пальпации в правом подреберье, где определяется увеличенная плотная печень (+ 3 см из под края реберной дуги), край печени загруглен. Симптомы раздражения брюшины отрицательны, кишечные шумы единичны.
В анализе крови: лейкоциты - 24×109, в лейкоформуле – юные 2%, палочкоядерные - 46%. Общий билирубин - 72 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 62 Ед/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования Вы считаете, будут наиболее информативными для верификации диагноза?
3. Какие могут быть последствия данного осложнения?
4. Тактика лечения?
ЗАДАЧА №3
Мужчина 27 лет обратился к хирургу на прием с жалобами на умеренные боли в правых отделах живота. Заболел 7 дней назад, когда появились боли в верхних отделах живота, которые с течением времени опустились в правую подвздошную область, дважды был жидкий стул. Случившееся расценил как «расстройство» кишечника, принял 2 таблетки левометицина. Стул нормализовался, боли в животе практически перестали беспокоить, однако при самообследовании в правой подвздошной области болезненна и в глубине определяет какое-то уплотнение. Температура вечерами 37,2-37,4°С.
При осмотре: в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, размером 10×12 см, плотное, малоболезненное, практически не смещаемое. Над ним тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
В анализе крови: лейкоциты - 10×109, палочкоядерных - 9%.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в первую очередь?
4. Тактика и план лечения?
5. Принципы в зависимости от у\клинического течения?
ЗАДАЧА №4
Мужчина 47 лет, был оперирован по поводу катарального аппендицита. Течение послеоперационного периода без особенностей, на 5 сутки рана без признаков воспаления, были прорежены швы. Вечером появились боли внизу живота с иррадиацией в промежность и прямую кишку, повышение температуры тела до 38,8ºС, тахикардия, слабость, сухость в ротовой полости, жажда, тенезмы, частое мочеиспускание.
При осмотре: умеренные боли над лобком, кишечные шумы равномерны, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Небольшими порциями жидкий стул со слизью. При ректальном исследовании определяется нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки. Определяется разница ректальной и подмышечной температуры более чем на 1°С.
Анализ крови: лейкоциты - 20×109, в лейкоформуле - палочкоядерных 39%.
Вопросы:
1. Какое осложнение наступило у больного?
2. Причины данных осложнений?
3. Какие методы инструментального исследования следует применить?
4. Каковы способы лечения и профилактики?
ЗАДАЧА №5
Женщина 33 лет на 4 сутки после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита в инфильтрате, стала отмечать появление болей в правой подвздошной области и области пупка, которые быстро приняли схваткообразный характер. Через 5-6 часов присоединились тошнота, задержка стула и газов. Была однократная рвота.
При осмотре: больная беспокойна, кожный покров бледен, ЧСС – 104 в минуту. Язык подсыхает, живот вздут, наблюдается его небольшая ассиметрия, болезнен в области пупка и правом мезогастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации определяется волнообразные звонкие резонирующие кишечные шумы, в нижних отделах - «шум плеска». При ректальном исследовании незначительное расширение ампулы прямой кишки.
Анализ крови: лейкоциты - 12×109, в лейкоформуле - палочкоядерных 9%.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы инструментального исследования следует применить?
3. Тактика хирурга и способы лечения?
ЗАДАЧА №6
Больная 19 лет на 3 сутки после операции по поводу флегманозного аппендицита стала предъявлять жалобы на усиление боли в ране, особенно при движении и пальпации. Присоединилась сухость в ротовой полости, слабость, повышение температуры тела до 39,2ºС.
При осмотре: определяется болезненное уплотнение по ходу раны, гиперемия и гипертермия кожного покрова в области раны. Другие отделы живота интактны. Повязка сухая.
Анализ крови: лейкоциты 19×109, в лейкоформуле - палочкоядерных 29%.
Учитывая клиническую картину нагноения послеоперационной раны, были сняты 2 кожных шва, рана разведена зажимом, выделилось из подкожно-жировой клетчатки около 10 мл жидкого гноя без запаха. Гнойная полость осушена, промыта антисептиками, заведены в нее марлевые турунды с мазью Левомеколь. Однако вскрытие гнойника улучшение не принесло, на следующий день боли в ране усилились, появилось чувство тяжести в ране, боль обрела пульсирующий характер. Температуры тела 38,9ºС.
Вопросы:
1. Почему у больной отсутствует положительная динамика после вскрытия гнойника?
2. Какие методы исследования следует применить для уточнения причин случившегося?
3. Тактика хирурга и способы лечения?
ЗАДАЧА №7
Тучному больному 34 лет была выполнена лапароскопическая аппендэктомия по поводу флегманозного аппендицита. Во время операции основание червеобразного отростка перевязано эндопетлей и культя отростка была погружена в кисетный шов. На 4 сутки после операции общее состояние больного резко ухудшилось, внезапно появились острые боли в правой подвздошной области, которые быстро распространились на нижние отделы живота. Присоединилось чувство распирания живота, , сухость в ротовой полости, слабость, жажда, была однократная рвота.
При осмотре: ЧСС – 122 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧДД – 26 в минуту. Кожный покров бледен, покрыт холодным, липким потом. Температура тела 39,1ºС. Язык сухой, обложен белым налетом. В правом мезогастрии и по всему гипогастрию определяется резкое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пальцевое исследование прямой кишки выявило резкую болезненность тазовой брюшины. В анализе крови: лейкоцитов - 21×109, палочкоядерных - 36%.
Вопросы:
1. Предположительно, какое осложнение острого аппендицита наступило у больного и его возможные причины?
2. Какие методы диагностики следует применить?
3. Тактика хирурга и способы лечения?
ЗАДАЧА №8
Больной 73 лет был оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита, осложненного распространенным серозно-гнойным перитонитом. Операция выполнялась посредством срединной лапаротомии. Дренажи были установлены в правых и левых боковых каналах и малом тазу. На 5 сутки дренажи были удалены, однако вечером этого же дня, появились интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Присоединяется сухой мучительный кашель, жажда, сухость в ротовой полости, слабость. Температура тела поднялась до 39,5°С.
При осмотре: больной в положении - лежа на правом боку с поджатыми ногами. ЧСС – 118 в минуту, АД – 110/60 мм рт. ст., ЧДД – 26 в минуту. В легких дыхание справа в нижних отделах резко ослаблено. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезнен по ходу послеоперационной раны, кишечные шумы равномерны, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Наблюдается выпячивание правой половины грудной клетки, появляется боль в животе при надавливании на нижние ребра справа. В анализе крови: лейкоцитов - 19×109, палочкоядерных - 40%.
Вопросы:
1. Какое осложнение острого аппендицита произошло у больного и его возможные причины?
2. Какие методы диагностики следует применить?
3. Тактика хирурга и способы лечения?
ЗАДАЧА №9
В поликлинику к хирургу обратилась женщина 76 лет, которой 1,5 месяца назад была выполнена аппендэктомия по поводу флегманозного аппендицита. Больная предъявляла жалобы на наличие небольшой раны по ходу послеоперационного рубца и выделение из нее мутной слизи. Пациентка отмечает, что рана открылась у нее через 4 недели после операции. Больная прикладывала мазь Вишневского, рана закрывалась, однако через неделю вновь открывалась. В анализе крови: лейкоцитов - 10×109, палочкоядерных - 8%.
При осмотре: у больной ожирение I степени. Температура тела 36,4ºС. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В нижнем углу послеоперационного рубца, пальпируется небольшой, незначительно болезненный инфильтрат, там же имеется рана размером 0,5×0,5 см с воспалительными краями. При надавливании из раны выделяется слизеобразный гной.
Вопросы:
1. Какое осложнение со стороны послеоперационной раны произошло у больной и его возможные причины?
2. Какие методы диагностики следует применить?