2. Послеоперационные осложнения
2.1. Внутрибрюшные осложнения
2.1.1. Внутрибрюшное кровотечение – редкое осложнение лапароскопической аппендэктомии, возникающее в 0,1−1,5% случаев. Источником кровотечения наиболее часто являются сосуды брыжейки червеобразного отростка, либо проколы передней брюшной стенки.
Диагностика не представляет сложности, особенно при наличии дренажа в брюшной полости. Если показатели гемодинамики существенно не нарушены, допустимо выполнение релапароскопии.
Лечение. В случаях профузного кровотечения с критическими показателями гемодинамики показана экстренная лапаротомия. Во время операции кровоточащий сосуд временно пережимают зажимом, удаляют аспиратором-ирригатором из зоны операционного воздействия кровь со сгустками и производят окончательную остановку кровотечения одним из описанных выше способов. Если источник кровотечения в ходе лапароскопии не обнаружен, а кровотечение продолжается, показан переход на лапаротомию. После окончательной остановки кровотечения необходимо выполнить тщательную санацию брюшной полости с удалением всей крови и сгустков, для удаления сгустков удобнее использовать аспиратор-ирригатор диаметром 10 мм.
Завершают операцию контролем гемостаза при пониженном внутрибрюшном давлении, для этого следует снять пневмоперитонеум на 15 минут, а затем после инсуффляции газа вновь оценить надежность гемостаза.
2.1.2. Инфильтраты, абсцессы и перитонит - после лапароскопической аппендэктомии регистрируются чаще в сравнении с открытой аппендэктомией, частота их встречаемости достигает 6,7%. Необходимо отметить, что большинство инфекционных осложнений приходится на период освоения методики, по мере накопления опыта и совершенствования техники лапароскопической аппендэктомии отмечается уменьшение количества осложнений в 1,5-2 раза.
Причины интраабдоминальных инфекционных осложнений:
1. электрохирургический ожог купола слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка (подавляющее большинство случаев);
2. недостаточная антибактериальная обработка культи червеобразного отростка;
3. несостоятельность культи червеобразного отростка в следствии:
− неоправданного расширения показаний к лигатурному способу обработки культи;
− грубых технических дефектов обработки культи;
4. неадекватная санация или дренирование брюшной полости.
Лечение инфильтратов брюшной полости при отсутствии признаков абсцедирования и перитонита заключается в проведении интенсивной антибактериальной терапии. Через каждые 1−2 суток выполняется ультразвуковое исследование с контролем размеров и структуры (признаки абсцедирования) инфильтрата.
Лечение абсцессов брюшной полости проводится в соответствии с принципами гнойной хирургии (см. выше, при «открытой аппендэктомии»): вскрытие полости, забор материала для бактериологического исследования, санация, дренирование. В зависимости от локализации абсцесса, состояния пациента, опыта хирургической бригады, оснащенности операционной возможно выполнение пункции абсцесса под контролем ультразвукового исследования, релапароскопии, лапаротомии, вскрытия через прямую кишку (абсцесса Дугласова пространства).
Продолжающийся перитонит является показанием к программированным санациям брюшной полости с адекватным дренированием. При отсутствии запущенных форм перитонита (с наличием единого конгломерата, плотными фибринозными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника) предпочтение следует отдавать лапароскопическим санациям брюшной полости.
В случае несостоятельности культи аппендикса дефект в куполе слепой
кишки должен быть ушит двухрядным швом, либо сшивающим аппаратом.
2.1.3. Раневые инфекционные осложнения после лапароскопической аппендэктомии наблюдаются в 4 раза реже в сравнении с открытой аппендэктомией. Инфекционные осложнения чаще возникают в ране, через которую извлекался препарат, и связаны, как правило, с грубыми нарушениями техники извлечения препарата.
Лечение нагноений троакарных ран проводится в соответствии с принципами гнойной хирургии: снятие швов, вскрытие затеков, забор материала для бактериологического исследования, санация, дренирование.
Для профилактики этого осложнения необходимо герметизировать просвет аппендикса лигатурой (а не клипсой или зажимом) и извлекать червеобразный отростк без контакта с тканями передней брюшной стенки только через гильзу троакара, либо в контейнере с последующей обработкой раны антисептиками.
2.1.4. Послеоперационные грыжи – редкое осложнение лапароскопической аппендэктомии. Встречается в 0,005-0,008% случаев. Грыжа появляется, как правило, через 1−4 недели после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причины осложнения – гематомы, нагноение ран, дефекты хирургической техники при ушивании послеоперационных ран.
Лечение. Грыжесечение, герниопластика.
Профилактика. Осложнение можно избежать, если строго соблюдать правила извлечения червеобразного отростка и технику ушивания ран передней брюшной стенки.
2.1.5. Рецидив острого аппендицита – необычное осложнение, возникающее после лапароскопической аппендэктомии. Встречается в 0,00001-0,00005% случаев. Причина осложнения – неполная мобилизация основания червеобразного отростка или оставление чрезмерно длинной культи аппендикса.
Клинически проявляется симптомами острого аппендицита на сроках 3−6 месяцев после лапароскопической аппендэктомии.
Лечение. Повторная операция, на которой находят воспаленную культю червеобразного отростка длиной 2−3 см. Иссечние культи по принципам стандартной аппендэктомии.
Профилактика. Накладывать петлю (клипсу), не выше 0,5 см от купола слепой кишки. Для большей надежности погружать культю в просвет слепой кишки кисетным швом.
2.2. Внебрюшные осложнения
2.2.1. Тромбоэмболические осложнения после лапароскопических аппендэктомий регистрируются в 0,41% случаев с летальностью 0,27%. Повышение давления в брюшной полости до 14 мм рт. ст. приводит к компрессии нижней полой вены со снижением скорости кровотока в бедренных венах до 30% от исходного, кровоток становится постоянным (без синхронизации с дыханием), бедренная вена расширяется. Перевод пациента в положение Фовлера 30° при давлении в брюшной полости 12 мм рт. ст. приводит к снижению пиковой скорости кровотока в бедренной вене почти в два раза.
Создание карбоксиперитонеума ведет к развитию гиперкоагуляции: уровень «свободного гепарина» снижается на 31,7%, фибринолитическая активность крови – на 73,1%, уменьшается время свертываемости крови на 38,8%, увеличивается концентрация фибриногена на 48,9%.
К факторам риска тромботических осложнений, по мимо описанных выше в подглавке «Тромбоэмболические осложнения» при открытых аппендэктомиях, дополнительно относятся:
− напряженный пневмоперитонеум;
− положение Фовлера;
Весьма информативно для ранней диагностики тромботических осложнений выполнять ультразвуковое исследование вен во время операции и в послеоперационном периоде.