1.3. Специфические осложнения лапароскопической аппендэктомии
1.3.1. Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка значительно усложняет операцию и является одной из основных причин конверсий.
Лечение. Кровоточащий сосуд необходимо захватить и временно пережать эндоскопическим зажимом или диссектором. Затем после удаления аспиратором-ирригатором крови и сгустков под визуальным контролем сосуд клипируют или коагулируют. Недопустимо коагулировать или клипировать сосуд вслепую в луже крови, поскольку это может привести к еще более тяжелым осложнениям. В случаях профузного кровотечения с большой кровопотерей (более 200 мл) или неясной анатомии показан переход к открытой операции.
1.3.2. Соскальзывание лигатуры с культи червеобразного отростка может произойти по следующим причинам:
− узел неправильно сформирован или плохо затянут;
− узел развязался (как правило, при неправильном выборе шовного материала);
− оставлена короткая культя червеобразного отростка;
− электрокоагуляция культи отростка после наложения лигатуры.
Лечение. В данной ситуации необходимо вновь захватить культю аппендикса эндоскопическим зажимом и наложить эндопетлю. Если это не удается, следует ушить культю непрерывным или узловыми швами с последующей перитонизацией культи кисетным или узловыми серо-серозными швами.
1.3.3. Пересечение червеобразного отростка лигатурой происходит, как правило, при выраженных воспалительных изменениях основания червеобразного отростка, либо при использовании для лигирования шовного материала с условным диаметром нити менее 0 (USP).
Лечение. Дефект в куполе слепой кишки должен быть немедленно ушит двухрядным швом либо сшивающим аппаратом. При отсутствии у хирурга мануальных навыков наложения лапароскопического шва показан переход к открытой операции.
1.4. Электрохирургические осложнения
Электрохирургические осложнения лапароскопической аппендэктомии выделены в отдельную группу, так как представляют особую опасность для больного и всегда связаны с ошибками оперирующего хирурга или медицинского персонала. Встречаются в 0,02-0,04% случаев.
1.4.1. Поражение током низкой частоты происходит в результате демодуляции тока высокой частоты. Это явление может возникать при контакте активного электрода с металлическим предметом. Искра, проскакивающая при этом, оказывает выпрямляющее действие на высокочастотный ток, и происходит сокращение мышц тела пациента – так называемый «электрический удар», следствием чего может быть нарушение работы жизненно важных органов: фибрилляция сердца и сердечный синкопе, паралич дыхания (если больной находится на самостоятельном дыхании).
Кроме «электрического удара» могут возникнуть «знаки тока» − ожог в месте проникновения тока низкой частоты. Демодуляция тока в современных хирургических аппаратах (например, фирм «Фотек», «Valleylab») практически исключена благодаря компьютерному контролю в аппарате, тогда как в аппаратах ранних выпусков она возможна.
1.4.2. Ожог тканей – наиболее распространенное электрохирургическое осложнение при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Встречаются в 0,002-0,02% случаев. Существует четыре механизма развития данного осложнения.
1. Касание тканей включенным электроинструментом вне зоны операции – так называемый «срыв инструмента».
2. Ожог тканей вне зоны операции, если хирург забыл выключить аппарат, т. е. не отпустил вовремя педаль.
3. Ожог в области пассивного электрода.
4. Остаточный ожог тканей, если они нагрелись до 70−100°С на расстоянии от места электрокоагуляции.
Нагревание тканей до 45°С не оказывает серьезного повреждающего действия. При температуре 45−70°С степень деструкции зависит от длительности воздействия. При температуре 70−100°С наступает денатурация белка и гибель клетки, при 100°С испаряется внутриклеточная жидкость. Наконец, при 200°С и выше клетки распадаются на неорганические вещества.
Электрохирургическое воздействие происходит при температуре более 100°С. Ожоги купола слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка являются наиболее частой причиной возникновения инфильтратов, абсцессов, перитонита в ближайшем послеоперационном периоде (обычно на 5 сутки после операции).
Наиболее опасными при лапароскопической аппендэктомии являются электрохирургические повреждения, возникающие вне зоны эндоскопического обзора. Такие повреждения, как правило, не распознаются во время операции. Осложнения, возникающие из-за случайного нераспознанного термического повреждения, могут иметь серьезные последствия, включая кровоизлияние, некроз тканей с формированием абсцесса, перфорацию полого органа с перитонитом.
Повреждение кишечника – наиболее тяжелое осложнение лапароскопической аппендэктомии – наблюдается с частотой от 0,06% до 0,3%. Коварство этого осложнения состоит в том, что клинические проявления повреждения возникают лишь через несколько дней после операции при развитии перитонита, с которым не всегда удается справиться. Летальность после таких повреждений по данным мировой статистики составляет 25%, что даже превосходит смертность от троакарных повреждений аорты и нижней полой вены.
Основными причинами электрохирургических повреждений вне зоны эндоскопического обзора являются:
1. дефекты изоляции электрохирургических инструментов;
2. емкостный «пробой» электроэнергии;
3. прямой «пробой» электроэнергии.
Факторами, способствующими разрушению изоляции электрохирургических инструментов:
− обработка, дезинфекция и стерилизация инструментов;
− трение о клапан и конец троакара в процессе операции;