Осложнения лапароскопической аппендэктомии
Внедрение в практику операции лапароскопической аппендэктомии открыло новую главу в неотложной хирургии самого распространенного заболевания, каким является аппендицит. Вместе с тем лапароскопическая аппендэктомия в 1-4% случаев сопровождается присущими только ей специфическими осложнениями.
1. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
1.1. Осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума
1.1.1. Проблемы вентиляции и газообмена. Во время лапароскопической аппендэктомии такие осложнения как гипоксемия и гиперкапния встречаются в 0,05-0,07% случаев и их развитию способствуют следующие предпосылки:
− создание пневмоперитонеума;
− нефизиологичное положение больного;
− абсорбция углекислого газа из брюшной полости.
Избыточное давление в брюшной полости влияет на растяжимость легочной ткани, нередко приводя к возникновению ателектазов. У пациентов с избыточным весом, рестриктивными заболеваниями легких или находящихся в положении Тренделенбурга вероятность развития и степень ателектазов увеличивается.
Другими причинами нарушения вентиляции и газообмена могут быть:
- смещение интубационной трубки, аспирация желудочного содержимого;
- бронхоспазм, окклюзия бронхов слизистыми пробками;
- пневмоторакс, газовая эмболия (см. ниже).
Лечение. Продолжить ИВЛ, санация бронхов, снижение пневмоперитонеума, вывод больного из положения Тренделенбурга.
Профилактика. Необходимо знать, что проведение и контроль эффективности ИВЛ при эндовидеохирургических операциях имеют определенные особенности, связанные с тенденцией к гипоксемии и гиперкапнии.
1.1.2. Гипотензия является наиболее частым осложнением во время лапароскопических аппендэктомий и встречается в 3-5% случаев. Развитие изменений гемодинамики определяется следующими моментами:
− уровнем давления газа в брюшной полости;
− наличием и выраженностью сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы;
− патологией органов дыхания, приводящей к гипоксемии и гиперкапнии;
− объемом циркулирующей в кровеносном русле жидкости;
− медикаментозным воздействием;
− положением тела больного во время операции.
Артериальная гипотензия может быть связана с инсуффляцией газа в том случае, если давление в брюшной полости превышает 15 мм рт. ст. Также, причиной гипотензии может быть перевод больного в положение с приподнятым головным концом на фоне общей анестезии (сниженный центральный симпатический тонус), особенно в сочетании с исходной гиповолемией. Необходимо знать, что во время лапароскопических аппендектомий создаются напряженные условия функционирования дыхания и гемодинамики, причем собственно анестезия в узком смысле слова абсолютно не решает проблему.
Лечение. Снизить уровень рабочего давления в брюшной полости. Включать объемную нагрузку 10−15 мл/кг растворами кристаллоидов, перед переменой положения тела, что обычно позволяет свести к минимуму постуральные изменения гемодинамики.
Для профилактики тяжелых осложнений со стороны органов дыхания и кровообращения необходим строгий отбор больных на операцию. Во время операции необходим адекватный интраоперационный мониторинг давления газа в брюшной полости, функций систем дыхания и кровообращения.
1.1.3. Нарушения ритма сердца возникают сравнительно редко, в 0,03-0,04% случаев, обычно их причинами являются:
− неадекватная анестезия (симпатоадреналовая реакция);
− гиперкапния с развитием респираторного ацидоза;
− гипокапния с алкалозом и вторичной «перераспределительной» гипокалиемией.
Лечение. Для купирования нарушений ритма могут быть использованы практически все антиаритмики, однако, более безопасными представляются верапамил (предсердные тахиаритмии) и лидокаин (желудочковые тахиаритмии).
Брадикардия вплоть до остановки сердца может произойти в результате перерастяжения брюшины или в результате различных манипуляций на органах брюшной полости, что приводит к раздражению блуждающего нерва.
Лечение брадикардии заключается в проведении следующих мероприятий:
1. Немедленная десуффляция.
2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.
3. Введение атропина.
4. В случае развития асистолии – непрямой или прямой массаж сердца,
введение адреналина; при фибрилляции – электрическая дефибрилляция сердца.
1.1.4. Газовая эмболия – крайне тяжелое осложнение лапароскопических аппендэктомий, наблюдаемое с частотой 0,0001−0,0002% случаев, чаще возникающее в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции углекислого газа, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма развития газовой эмболии:
− прямая пункция иглой Вереша сосуда с непосредственным введением
газа в кровяное русло;
− попадание газа через зияющий дефект поврежденной вены на фоне
напряженного пневмоперитонеума.
Клинические признаки газовой эмболии:
1. Внезапная гипотензия.
2. Цианоз.
3. Сердечная аритмия.
4. Гипоксия.
5. Наличие при аускультации сердца классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса».
6. Расширение комплекса QRS на ЭКГ.
7. Снижение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе по
данным капнометрии.
8. Возможно развитие отека легких.
Лечение газовой эмболии предусматривает проведение следующих мероприятий:
1. Немедленная десуффляция.
2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.
3. Создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку).
4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в
правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью. После дегазации кровь можно инфузировать.
5. Непрямой массаж сердца с целью поддержания сердечного выброса и «разбивания» газового эмбола, блокирующего просвет легочной артерии.
6. В случае неэффективности выше перечисленных мероприятий – прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью удаления газа.
Профилактика. Строгое соблюдение техники при создании пневмопериотонеума.
1.1.5. Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота ее возникновения варьирует от 0,43 до 5%
Причины подкожной эмфиземы:
− нагнетание газа через неправильно установленную иглу Вереша или троакар;
− повышение внутрибрюшного давления более 17 мм рт. ст. в результате недостаточной релаксации мышц передней брюшной стенки, либо неисправности инсуффлятора;
− рассечение париетальной брюшины;
− неполная десуффляция газа в конце операции.
Распространенность подкожной эмфиземы зависит от объема инсуффлированного экстраперитонеально газа, и может достигать шеи, лица, либо продвигаться каудально (пневмоскротум). Обычно подкожная эмфизема безопасна, существенно не беспокоит пациента и самостоятельно рассасывается через 2−3 суток после операции.
Лечение. При значительном распространении эмфиземы газ можно эвакуировать подкожным введением инъекционных игл.
Профилактика. Строгое соблюдение техники при создании пневмопериотонеума.
1.1.6. Предбрюшинное введение газа происходит при введении иглы Вереша или троакара между брюшиной и апоневрозом, чаще у больных с ожирением. Встречается в 0,02-0,07% случаев. Газ отслаивает брюшину от апоневроза и создает патологическое пространство, в которое попадает троакар с лапароскопом. При этом свободная брюшная полость на экране монитора отсутствует, видна неповрежденная брюшина.
Лечение. В такой ситуации необходимо:
1. немедленно прекратить инсуффляцию газа;
2. по возможности удалить через троакар газ из предбрюшинного пространства;
3. воспользоваться для доступа методом открытой лапароскопии.
Профилактика. Строгое соблюдение техники при создании пневмопериотонеума.
1.1.7. Пневмооментиум – введение газа в толщу клетчатки большого сальника. Встречается в 0,005-0,01% случаев. Это осложнение можно заподозрить во время инсуффляции газа:
1. быстро повышается давление в брюшной полости;
2. создается асимметричный пневмоперитонеум;
3. при перкуссии живота не исчезает печеночная тупость.
После введения лапароскопа видно, что все пространство в брюшной полости занимает пневмотизированный сальник. Возможен разрыв сальника газом с развитием внутрибрюшного кровотечения. Эмфизема большого сальника проходит самостоятельно через 10−15 минут.
Профилактика. Строгое соблюдение техники при создании пневмопериотонеума.
1.1.8. Пневмомедиастинум – попадание газа в средостение. Частота этого осложнения составляет 0,03−0,08%. Предбрюшинное введение углекислого газа может привести к его распространению загрудинно в переднее средостение и выше по направлению к шее, где газ образует плотный «воротник». Серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания наблюдаются редко, при сдавлении трахеи, крупных бронхов и тампонаде сердца.
Лечение. В этой ситуации газ из брюшной полости немедленно удаляют до выяснения причин пневмомедиастинума. В тяжелых случаях показаны мероприятия, направленные на ликвидацию напряженного пневмомедиастинума – подкожное введение инъекционных игл или разрез в области яремной вырезки.
Профилактика. Строгое соблюдение техники при создании пневмопериотонеума.
1.1.9. Пневмоторакс – попадание газа в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс – крайне редкое, но весьма опасное осложнение лапароскопической аппендектоми. Встречается в 0,0002-0,0009% случаев. При выполнении лапароскопической аппендэктомии причинами пневмоторакса могут быть:
− распространение газа по «слабым местам» диафрагмы (область аорты, нижней полой вены, пищевода);
− спонтанный пневмоторакс в ходе ИВЛ (чаще наблюдается у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких).
Клиническими признаками пневмоторакса являются:
1. дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
2. цианоз;
3. тахикардия;
4. гипотензия;
5. ослабление дыхания, тимпанит на стороне поражения;
6. повышение давления в дыхательных путях;
7. снижение оксигенации артериальной крови.
Лечение. В данной ситуации следует немедленно ликвидировать пневмоперитонеум и выполнить пункцию плевральной полости.
Профилактика. Строгое соблюдение техники при создании пневмопериотонеума.
1.2. Осложнения лапароскопического доступа
С интраоперационными осложнениями хирург может столкнуться уже на первом этапе операции – при выполнении лапароскопического доступа.
1.2.1. Повреждение сосудов передней брюшной стенки регистрируется в 0,05−2,5% случаев. Чаще повреждают нижнюю эпигастральную артерию или ее ветви. Основные причины повреждений: неправильный выбор точки или направления введения троакаров, аномалии расположения сосудов или их варикозное расширение.
Повреждение сосудов проявляет себя появлением гематомы брюшной стенки, наружным или внутренним кровотечением. Кровотечение из подкожной клетчатки или мышц останавливают наружным прошиванием мягких тканей. При повреждении предбрюшинных сосудов для прошивания используют скорняжные или прямые атравматические иглы.
Лечение. При возникновении гематомы наиболее приемлема следующая тактика. Если в течение 3−5 минут наблюдения гематома не нарастает, следует снять пневмоперитонеум на 3−5 минут, а затем после инсуффляции газа вновь оценить распространенность гематомы. При отсутствии данных о ее увеличении можно активных хирургических действий не предпринимать. Если гематома нарастает, необходимо прошить предполагаемый источник кровотечения скорняжной иглой или выполнить минидоступ над поврежденным сосудом и осуществить гемостаз.
Профилактика повреждений сосудов сводится к строгому соблюдению правил введения троакаров с учетом топографии эпигастральных сосудов, использованию диафаноскопии. Следует помнить о тампонирующем эффекте пневмоперитонеума и контролировать гемостаз троакарных ран при пониженном внутрибрюшном давлении.
1.2.2. Повреждение внутренних органов. Частота этих осложнений при лапароскопической аппендектомии составляет 0,003% случаев, из них 82% приходится поровну на введение иглы Вереша и первого троакара. Особый риск повреждений при установке троакаров существует у пациентов, ранее перенесших лапаротомию.
Встречаются повреждения внутренних органов при использовании видеотроакаров (Visiport). Наиболее часто повреждают печень, кишечник, желудок и мочевой пузырь. Нередко повреждения остаются нераспознанными во время операции и проявляют себя развитием перитонита в послеоперационном периоде. Смертность при ранении органов желудочно-кишечного тракта составляет 5%.
Лечение. Большинство повреждений органов брюшной полости и мочевого пузыря могут быть устранены лапароскопически. Дефект полого органа должен быть немедленно ушит ручными швами либо сшивающим аппаратом. При отсутствии у хирурга мануальных навыков наложения лапароскопического шва показан переход на лапаротомию.
1.2.3. Повреждения крупных забрюшинных сосудов возникают в 0,0003−0,0007% случаях с летальностью 10−56%. Наиболее часто повреждения крупных сосудов описывают у худых пациентов, так как расстояние от кожи до аорты у таких больных не превышает 2 см. Большинство повреждений приходится на аорту, подвздошные сосуды, нижнюю полую вену. При повреждении сосуда иглой Вереша кровотечение может сочетаться с газовой эмболией.
Возможные клинические проявления повреждения крупных сосудов:
− пульсирующий фонтан крови, поступающий через троакар наружу;
− массивное внутрибрюшное кровотечение;
− быстро нарастающая гематома корня брыжейки;
− резкое падение артериального давления.
Лечение. При подозрении на повреждение крупных сосудов немедленно выполняется лапаротомия и временный гемостаз прижатием с последующей мобилизацией сосуда и наложением сосудистых швов на поврежденный сосуд.
Профилактика повреждений внутренних органов и сосудов состоит в строгом соблюдении правил наложения пневмоперитонеума и введения троакаров. До начала операции необходимо установить назогастральный зонд, а при операции на нижнем этаже брюшной полости – мочевой катетер. Крайне важна адекватная релаксация передней брюшной стенки при выполнении оперативного доступа. Риск повреждения крупных сосудов можно снизить, если до операции определить локализацию бифуркации аорты (у 75% пациентов она расположена на уровне передних верхних остей подвздошных костей), у худых пациентов бифуркацию можно пропальпировать. Кожу живота приподнимают вверх, а иглу Вереша или троакар вводят под углом 45° к поверхности кожи по направлению к тазу. Введение троакаров, как правило, не представляет трудностей у пожилых пациентов, рожавших женщин, когда апоневроз в зоне прокола истончен. У молодых пациентов спортивного телосложения преодолеть сопротивление апоневроза значительно сложнее.
Хирург, наращивая давление инструмента на ткани, перестает в определенный момент контролировать свое усилие и может «провалиться» в брюшную полость и повредить внутренние органы или сосуды. В такой ситуации необходимо рассечь апоневроз скальпелем на 3−4 мм, а затем иглой Вереша или троакаром свободно проколоть брюшину.