3.5. Поздние осложнения со стороны брюшной полости
3.5.1. Культит
Воспаление культи червеобразного отростка в отдаленные сроки (месяц и более) после аппендэктомии в настоящее время является довольно редким (0,00005%) осложнением благодаря установившимся четким техническим приемам ее обработки. Причинами культитов служат: воспалительный инфильтрат в области культи аппендикса, оставление после аппендэктомии длинной культи червеобразного отростка, содержащей в стенке много лимфоидной ткани.
Клиническая картина: боль постоянная, ноющая, интенсивная, усиливающаяся при ходьбе; пальпаторно возможно определение инфильтрата в правой nодвздошной области; иногда определяются слабоположительные симптомы раздражения брюшины; незначительный лейкоцитоз в клиническом анализе крови; субфебрильная гипертермия. Возможно повторение клиники oстрогo аппендицита, и смущать хирурга будет только рубец в правой подвздошной области. На операцию врач решается при нарастающей клинике перитонита.
При подозрении на культит, в плане диагностики следует выполнять ирригоскопию и колоноскопию.
Лечение: оперативное. Доступ в брюшную полость по ходу послеоперационного рубца или параректальным разрезом, при необходимости нижне-срединным. Иссекается культя отростка с закрытием дефекта слепой кишки двухрядным швом.
Профилактика: соблюдение правильной техники выполнения аппендэктомии (максимальное удаление отростка, сокращая до предельного размеры культи).
3.5.2. Воспалительная опухоль илеоцекального отдела кишечника
Воспалительные опухоли в области илеоцекального отдела после аппендэктомии, встречаются довольно редко (0,002%). Причины: технические сложности или ошибки при формировании культи отростка и погружения его в стенку слепой кишки, использование несовременного шовного материала (шелк) и неверного подбора толщины нити (толстая нить на кисет).
Клиническая картина: спустя месяц и более после операции, начинает определяться опухолевидное образование в правой подвздошной области, без четких границ, присоединяется субфебрильная температура. Возможны проблемы со стулом, склонность к запорам после приема растительной пищи.
Диагноз ставится при применении дополнительных методов исследования (УЗИ, ирригоскопия, колоноскопия, томография),
Лечение: консервативное - противовоспалительная и антибактериальная терапия. Операция показана при нагноении с образованием абсцесса.
Профилактика: использование cовременного атравматического шовногo материала, правильная асептическая техника операции.
3.5.3. Поздние инфильтраты и абсцессы
Поздние инфильтраты и абсцессы, встречаются в 0,005% случаев и возникают чаще на 10-16 сутки после операции. В 85-92% локализуются в правой подвздошной области.
Причины этих осложнений часто связаны с погрешностями в технике операции (прокол стенки кишки; нeсостоятельность швов на слепой кишке или лигатуры культи; неадекватное дренирование брюшной полости; раннее извлечение дренажа; инородное тело брюшной полости; недостаточный гемостаз; оставление части некротизированной брыжеечки отростка, крупных шелковых лигатур и др.), старческим возрастом, сопутствующим сахарным диабетом и снижением peaктивности организма.
Клиническая картина при инфильтратах: тупая постоянная ноющая боль в правой подвздошной области; субфебрильная гипертермия; пальпаторно определяется болезненный инфильтрат без четких границ; умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При абсцедировании инфильтрата: появляются симптомы перитонизма над инфильтратом, присоединяются ознобы и выраженная эндогенная интоксикация.
Диагностические мероприятия при подозрении на хронический гнойник, должны включить в себя: УЗИ, ирригоскопию, томографию, термографию.
Лечение: консервативную терапию применяют только на стадии инфильтрата (противовоспалительная, антибактериальная, общеукрепляющая и физиотерапевтическое лечение).
Исходы осложнения: рассасывание инфильтрата или eгo абсцедирование (возможно в первые два месяца после операции).
При абсцедировании необходимо хирургическое вмешательство и вскрытие абсцесса. В случаях типичного расположения абсцесса (в подвздошной области), рекомендуется доступ Пирогова, который исключает обсеменение брюшной полости и обеспечивает адекватное дренирование. Если же доступ произведен через свободную брюшную полость, то абсцесс отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, опорожняется и дренируется.
Профилактика: правильная техника операции на всех этапах.
3.5.4. Спаечная болезнь
Образование внутрибрюшных спаек (фибропластический процесс), это защитная реакция организма. Осложняет течение заболевания в 4-5% случаев.
Возникает чаще у женщин, нередко при простых формах воспаления червеобразного отростка. Причина развития спаечной болезни: индивидуальная реакция брюшины на предрасполагающие факторы - травму брюшины, высыхание брюшины, инородные тела (тальк, йод, лекарственные вещества в виде порошка; дренажи и др.), парез кишечника, аутосенсебилизацию.
Степени локализации спаечного процесса в брюшной полости:
1 - ограниченный спаечный процесс (протекает в анатомической зоне ранее выполненного оперативного вмешательства);
2 - локальный спаечный процесс (спаечный процесс выходит за рамки анатомической зоны ранее выполненного оперативного вмешательства на близлежащие opганы и серозные покровы);
3 - обширный спаечный процесс (охватывает один из этажей брюшной полости);
4 - тотальный спаечный процесс (происходит в верхних и нижних этажах брюшной полости).
Клиническая картина: спаечная болезнь брюшной полости не имеют патогномоничных симптомов. Они складываются из симптомов, обусловливающих общее состояние больного и местных проявлений заболевания. Чаще это тупая тянущая схваткообразная боль и дискомфорт в животе; неприятные вкусовые ощущения в ротовой полости; нарушения стула – запоры или понос; появление симптомов хронической кишечной непроходимости (вздутие живота, затрудненное отхождение стула и газов).
Диагностика включает в себя УЗИ, ренгенконтрастное исследование (пассаж бария), ирригоскопия, электрогастроэнтерография, бактериологическое исследование кала.
Лечение: консервативное (противовоспалительная и десенсебилизирующая терапия, про – пребиотики, физиотерапия, диета).
Оперативное лечение показано в острых неотложных случаях (спаечная кишечная непроходимость) или при упорном рецидивирующем течение заболевания, при частых его обострениях, возможно с использованием малоинвазивной хирургии.
Профилактика: предохранение брюшины от излишнего травмирования, минимальные сроки операции. Ранняя активизация больного и полноценное раннее пероральное питание.
3.5.5. Острая кишечная непроходимость.
Поздняя острая кишечная непроходимость возникает в 0,012% случаев, по причине образования спаек в области илеоцекального отдела кишечника. В равной степени встречается при деструктивных и простых формах острого аппендицита. Спаечная непроходимость кишечная может случиться и через несколько лет после операции.
К производящим причинам относят:
- изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры;
- внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления;
- перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей.
Клиническая картина: схваткообразная боль в животе, вздутие живота, неотхождение стула и газов, тошнота, рвота. Аускультативно: многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях, симптом «падающей капли», «шум плеска», выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов через живот. Может определяться четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку – симптом Валя.
Диагностика. (см. главу «Ранние осложнения со стороны живота»). Положительные peнтгенологические симптомы (чаши Клойбера, пневматоз, кишечные аркады, симптом «рыбьего скелета»). На УЗИ расширенные петли кишки, утолщение ее стенки, депонирование в ней жидкости и газа, складчатость слизистой и «маятникообразная» перистальтика.
Лечение: оперативное ликвидация препятствия, чаще в объеме адгезиолизиса. При необходимости выполняют декомпрессию кишечника.
Профилактика: предохранение брюшины от излишнего травмирования; минимальное время выполнения операции. Ранняя активизация больного и раннее пероральное питание,
3.5.6. Стеноз илеоцекальногo клапана (баугиневой заслонки)
Крайне редкое осложнение, встречается в 0,0006% случаев. Причинами служат: деформация клапана при порочном (слишком широком, ассиметричным) наложении кисетного или Z-образного швов на стенку слепой кишки; чрезмерное подтягивание остатков брыжеечки отростка для перитонизации шва на стенке слепой кишки.
Клиническая картина: боль (иногда схватообразная) и дискомфорт в правой подвздошной области, периодическое вздутие и урчание живота. Болезненность обнаруживается при прощупывании в районе подвздошной кишки. Нередко сопутствуют тошнота и отрыжка, а также нарушение стула.
В диагностических целях показана ирригоскопия, колоноскопия и ретроградная идеография, осуществляемая во время колоноскопии, когда контраст через катетер подают в подвздошную кишку.
Лечение: консервативное в начальных стадиях заболевания (спазмолитики, нормализация кишечной микрофлоры, диета).
Профилактика: правильная техника операции на всех этапах.
3.5.7. Недостаточность илеоцекальногo клапана
Возникает, наверное, чаше, чем об этом свидетельствуют данные литературы. Рефлюкс-илеит охарактеризован Я.Д. Витебским (1974) как «акт дефекации в собственную тонкую кишку». Заброс толстокишечного содержимого в тонкую кишку приводит к развитию воспаления, функциональным и структурным изменениям энтероцитов (баугиниту).
Причина: широкое наложение кисетного или Z-образного шва, приводящее к деформации илеоцекального угла, снижению функциональной способности илеоцекальногo клапана препятствовать ретроградному поступлению содержимого слепой кишки в подвздошную кишку.
Клиническая картина: тупая боль в правой подвздошной области, субфебрильная температура тела, чередование поносов и запоров, расстройство аппетита. Пальпаторно возможна проверка симптома Герца (М. Herz, 1897), при давлении на слепую кишку газ свободно проходит в терминальный отдел
тонкой кишки.
Диагноз подтверждается дополнительными методами исследования: ирриго- и колоноскопия с илеоскопией, ретроградной илеографии. Эти исследования позволяют наглядно видеть не только функциональные нарушения, но и структурные изменения слизистой слоя начальных отделов подвздошной кишки.
Лечение: консервативное в ранних стадиях заболевания (антибиотики – сульфаниамиды и метронидазол, энтерокинетики, про- и пребиотики, магния оротат, диета). При неэффективности консервативного лечения в течение года, предлагается хирургическое. Наиболее патогенетически обоснованные и эффективные, следующие оперативные вмешательства:
- операция Келлога (Н. Kellog, 1913) наложение швов на нижний угол илеоцекального перехода между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки, что восстанавливает приводящее колено тонкой кишки в восходящее положение и за счет этого перегиба уменьшается рефлюкс (Рис. 25);
Рисунок 25. Операция Келлога[25].
- операция Пайра (E. Payr,1921) аналогичные швы только на верхний угол илеоцекального перехода между восходящей ободочной кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки, что восстанавливает приводящее колено тонкой кишки в нисходящее положение;
- операция Дубяги-Гиберта (А.Н. Дубяга, Б.К. Гиберт, 1980) инвагинация терминальных 4 см подвздошной кишки в слепую кишку с помощью Z-образных швов с последующим укреплением инвагината серо-серозными швами;
- операция Витебского (Я.Д. Витебский, 1968) резекция терминального
отдела подвздошной кишки с последующим наложением поперечного инвагинирующего анастомоза выше места илеоцекального перехода.
Профилактика: правильная техника операции на всех этапах.