Тромбофлебит поверхностных вен возникает у 0,02-0,04% больных, обычно на 3-5 сутки после операции, чаще в бассейне большой подкожной вены на голени (v . saphena magna).
Ведущими клиническими симптомами являются - боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. На общее состояние больных, как правило, мало влияет. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба. При прогрессирующем течение заболевания, тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены (v.saphena parva) в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены или по коммуникантным (прободающим) венам.
Диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно. Для уточнения проксимальной границы тромба, состояния глубоких и коммуникантных вен, целесообразно провести ультразвуковую допплерографию или дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется.
Лечение. Если проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени возможно консервативное лечение. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, петоксифиллин, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибупрофен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин), ангиопротективные и венотонизирующие средства (детралекс, флебодиа). Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен и др.). По мере стихания воспалительного процесса на ноги необходимо наложить эластичные бинты или чулки. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.
Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены и промежностных ветвей по Троянову-Тренделенбургу-Дитрихсу (кроссэктомия).
Тромбоз глубоких вен голени (3 парные вены) осложняет послеоперационный период у 0,009-0,01% больных и также возникает на 3-5 сутки после аппендэктомии. Постепенно появляются боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, отек голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Одним из характерных признаков тромбоза глубоких вен голени являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при компрессии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух.
При сочетании тромбоза бедренной и подколенной вен возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожи голени и бедра.
Диагностика также основана на ультразвуковых способах.
Лечение. К вышеописанному консервативному лечению, добавляют прямые анткоагулянты (гепарин по 5000 ЕД, подкожно 4 раза в сутки) и низкомолекулярный декстран (реополиглюкин). Эластичные бинты или чулки, возможно применять лишь после уменьшения объемной асимметрии пораженной конечности и контроля УЗДГ (на предмет начала реканализации в тромбированных венах).
При илеофеморальном тромбозе, который встречается в 0,001-0,002% случаев, больных беспокоят боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Вся конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3-4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный перетоком в них крови из глубоких вен.
Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей также основывается на данных ультразвуковой допплерографии или дуплексного сканирования. С его помощью удается «увидеть» просвет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен голени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, неокклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (флотирующий тромб).
Лечение. Обычно используют консервативное (см. выше, «Тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен»), значительно реже оперативное лечение. При неполноценном лечении тромбоза глубоких вен почти у 50% больных может возникнуть эмболии легочных артерий на протяжении трехмесячного периода. Адекватное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей антикоагулянтами уменьшает риск распространения тромба и эмболии легочной артерии до 5% и меньше.
В лечении используется вся программа терапии, описанная при тромбофлебите поверхностных и глубоких вен голени. Осуществляется болюсное (одноразовое) внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капельным (или с помощью инфузомата) введением гепарина со скоростью 1000-1200 ЕД/ч. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000-40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2% и менее. Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7-10 дней. В течение последних 4-5 дней этого периода добавляют непрямые антикоагулянты (варфарин) на срок до 3 мес. Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин, который вводят подкожно 1-2 раза в сутки (клексан, фраксипарин, цибор).
Постельный режим с поднятым ножным концом кровати под углом 15-20°, показан пациентам только в начальной стадии заболевания, при наличии болей и отека пораженной конечности. После стихания болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры.
Вопрос об активизации больных с повышенным риском развития тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят лиц с предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также пациентов с илеофеморальным венозным тромбозом.
При подвижных «флотирующих» тромбах с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии на нижнюю полую вену устанавливают съемные кава-фильтры, либо выполняют пликацию нижней полой вены. Тромбэктомия из глубоких вен при помощи катетера Фогарти, как и шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью их выполнения и частыми повторными тромбозами и тромбоэмболиями.
Профилактика тромбофлебитов и тромбозов глубоких вен имеет большое значение, так как избавляет больных от таких грозных послеоперационных осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда и посттромбофлебитический синдром. Необходимость проведения профилактики тромбозов особенно велика у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение венозного стаза, ускорение кровотока в глубоких венах с помощью
бинтования ног эластичными бинтами, устранение гиперкоагуляции, снижение агрегационной активности тромбоцитов соответствующими препаратами (петоксифиллин и др.).
Пассивная профилактика предусматривает бинтование нижних конечностей (до коленных суставов) специальными эластичными бинтами до оперативного вмешательства, сразу после поступления в стационар. Сдавление поверхностных вен бинтами ускоряет кровоток в глубоких венах, препятствует образованию мелких тромбов в суральных синусах икроножных мышц. Эластичные бинты сохраняются на ногах во время операции и в течение 3-4 недель после операции. После операции пациенту предлагается быть активным, возможно больше двигаться. В некоторых учреждениях во время операции или сразу после нее применяют интермиттирующую волнообразную пневматическую компрессию голеней и бедер с помощью специальных аппаратов с надувными манжетками, которые надевают на ноги. Поочередное сокращение манжеток сначала на голени, затем на бедре ускоряет кровоток в глубоких венах, препятствует застою крови в венах голени, предупреждает тромбообразование.
Активная профилактика основана на применении антикоагулянтов прямого действия в сочетании с методом пассивной профилактики. Во всех группах риска профилактику следует начинать до операции, так как тромбоз глубоких вен более чем в 50% начинается уже на операционном столе. Первую дозу обычного нефракционного гепарина или низкомолекулярного фракционированного гепарина рекомендуется вводить за 2 часа до начала операции и продолжать после операции под контролем определения величины частичного тромбопластинового времени. Наряду с гепарином во время операции и в течение нескольких дней после нее вводят препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин), антиагреганты (пентоксифиллин и другие). Профилактические мероприятия должны продолжаться до полного восстановления двигательной функции больного.
3.3.2.2. Тромбоэмболия легочной артерии
Этим термином обозначают синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей эмболами, состоящими из тромбов (тромбоэмболия). Встречается в 0,005-0,009% случаев. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбофлебит глубоких вен по сути дела являются фазами одного заболевания. Эмболы могут закупоривать ветви легочной артерии или ее основные стволы. В зависимости от этого выключается из кровообращения большая или меньшая часть сосудистого русла легкого. В соответствии с этим различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерии) и молниеносную, или смертельную эмболию, когда происходит закупорка основных стволов легочной артерии с выключением из кровообращения свыше 50-75% сосудистого русла легких. Вслед за эмболией ветвей легочной артерии в 10-25% случаев развивается инфаркт легкого или инфарктная пневмония.
Окклюзия легочной артерии приводит к резкому повышению давления в ней вследствие возрастания сопротивления току крови. Это влечет за собой перегрузку правого желудочка сердца и правожелудочковую недостаточность. Параллельно с этим уменьшается приток крови в левое предсердие и желудочек, уменьшается сердечный выброс, начинает снижаться артериальное давление, нарушается газообмен в легких, возникает гипоксемия. Указанные нарушения уменьшают коронарный кровоток, что может привести к левожелудочковой недостаточности, отеку легких и смерти.
Клиническая картина: классическими симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются внезапное ощущение нехватки воздуха (тахипноэ, диспноэ), кашель, тахикардия, бол и в груди, набухание шейных вен, цианоз лица и верхней половины туловища, влажные хрипы, иногда кровохарканье, шум трения плевры, повышение температуры тела, коллапс.
Диагностика. Оптимальный современный подход к диагностике тромбоэмболии легочной артерии включает: определение ЭКГ (отклонение электрической оси сердца вправо; глубокий зубец S в I отведении; смещение ceгмента ST книзу в I-II отведениях; отрицательный Q в III отведении; отрицательный Т в III отведении; смещение ceгмента ST кверху в Ш отведении; синусовая тахикардия; предсердная зкстрасистолия; мерцание и трепетание предсердий; кратковременная АВ-блокада); изучение содержания кислорода в крови; рентгенограмму легких (расширение правой границы сердца - треугольная тень; сильно выступающая дуга легочной артерии; слабая выраженность сосудистого рисунка легких; высокое стояние купола диафрагмы; признаки инфаркта легкого или плевропневмонии); ангиограмму сосудов легких (видны тромбы); дуплексное сканирование вен таза и нижних конечностей и компьютерную томографическую ангиографию легочных артерий; определение содержания Д-димера в крови (наличие тромботической массы). Детальное инструментальное исследование при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии целесообразно проводить после предварительного болюсного введения 5000 ЕД нефракционированного гепарина.
Лечение. Основной целью лечения является восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяется массивностью, тяжестью эмболии. В качестве первоочередных мероприятий необходимо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, придать возвышенное положение верхней части тела больного и продолжить внутривенное капельное (или с помощью инфузомата) введение гепарина со скоростью до 1250 ЕД/ч. Гепаринотерапию целесообразно дополнить тромболитической терапией (урокиназа, стрептокиназа), если нет противопоказаний к ее применению, это позволяет предотвратить нарастание тромбов. Параллельно проводится кислородная поддержка, противошоковая терапия (преднизолон, дофамин).
Очень важным лечебным и одновременно диагностическим звеном в лечении является ангиопульмонография и реканализация (разрушение) эмбола катетером с целью улучшения кровотока в соответствующей артерии.
Прогноз. При I и II степени эмболии и адекватном лечении прогноз благоприятный, при III и особенно IV степени летальность крайне высокая, так как адекватная помощь, как правило, запаздывает. У некоторых больных полного расплавления тромбов не происходит, сохраняется остаточная обтурация артерий малого круга кровообращения. У этих больных спустя месяцы или даже годы после эпизода тромбоэмболии легочной артерии появляются одышка и «необъяснимая» легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой недостаточности.
Профилактика описана в разделе «Тромбофлебит вен нижних конечностей».
3.3.2.3. Тромбоз сосудов головного мозга
Достаточно редкое осложнение, встречается в 0,003-0,005% случаев и в основном у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом. Тромбоз мозговых артерий является причиной ишемического инсульта (инфаркта мозга).
Причина: операционная травма, наркозная агрессия, повышение свертывающей способности крови, отрыв тромба от атеросклеротической бляшки одного из магистральных сосудов.
Клиническая картина: появление неожиданной слабости, онемения или паралича мышц лица, руки или ноги, обычно с одной стороны тела; необычное затруднение или нарушение речи; резкое ухудшение зрения одного или обоих глаз; неожиданное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации; острые головные боли без каких-либо понятных причин; нередко сопорозное состояние.
Диагностика: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, дуплексное сканирование сосудов головного мозга. При этих исследованиях видны тромбы в сосудах и зоны поражения головного мозга.
Лечение под контролем невролога, направлено на улучшение церебральной и общей гемодинамики. Методом выбора является тромболитическая и антикоагулянтная терапия.
Прогноз при тромбозе мозговых артерий зависит от его локализации, обширности обусловленного им инфаркта мозга, состояния общей гемодинамики. Прогноз при тромбозе экстракраниальных отделов магистральных артерий головы лучше, чем при тромбозе интракраниальных артерий.
Профилактика тромбозов не отличается от описанной в разделе «Тромбофлебиты нижних конечностей».
3.3.3. Острый инфаркт миокарда
После операции случается в 0,2-0,3% случаев, в основном в группе больных имеющих факторы риска инфаркта миокарда: атеросклероз, гипертоническая болезнь, возраст, курение, ожирение, малоподвижность, наследственность.
Причина: психоэмоциональный стресс, операционная травма, наркозная агрессия, повышение свертывающей способности крови.
Клиническая картина: боли в области сердца или за грудиной, отдающие в левую лопатку; боли бывают давящими, жгучими, сжимающими, раздирающими, ломящими; боли в левой руке (иногда бывают в правой руке); бледность кожных покровов; чувство страха, тревоги и нехватки дыхания; потливость, слабость; обморочное состояние; резкое снижение давления.
Диагноз подтверждается электрокардиографией и тропониновым тестом.
Лечение проводят с учетом рекомендаций кардиолога или кардиореаниматолога (инфузия нитроглицерина, обезболивающие препараты, антикоагулянты, тромболитики, гипотензивные препараты, средства, уменьшающие объем циркулирующей крови, антиаритмические препараты, средства, понижающие частоту сердцебиения, препараты, снижающие потребность сердца в кислороде).
Профилактика: психопрофилактика, назначение антикоагулянтов и успокоительных средств перед и после операции, достаточное обезболивание, контроль за коагуологическим профилем.
3.4. Поздние осложнения со стороны операционной раны
3.4.1. Лигатурный свищ
Лигатурный свищ возникает в 0,1 % случаев, вследствие воспаления и нагноения нерассасывающихся хирургических нитей, реже нитей с длительным сроком биодеградации, которыми сшиты ткани, чаще фасциальные (наружной косой мышцы, белой линии живота). Причинами нагноения служат: инфицирование шовного материала; нагноение раны и ее вторичное заживление; индивидуальная реакция мягких тканей на шовный материал.
Как правило, нерассасывающиеся нити навсегда остаются в тканях (шелк), не вызывая каких-либо проблем, часть лизируется через несколько лет (капрон, лавсан). При инфицировании нити, в области узла появляется небольшой абсцесс, который вскрывается через маленькое отверстие на коже и формируется свищ.
Обычно свищ возникает через 3-6 недель после операции, иногда несколько месяцев, чаще у женщин после простой формы воспаления аппендикса. При образовании лигатурного свища в благоприятном случае лигатура отторгается, после чего свищ самостоятельно закрывается. Чаще лигатура отторгается через 2-3 недели. Ее активное извлечение ускоряет процесс заживления свища.
Клиническая картина: пальпируется небольшой, несколько болезненный инфильтрат по ходу послеоперационного рубца; определяется местная гипертермия; возможно истечение экссудата воспаления при прорыве свища; гипертермия до момента его прорыва. В клиническом течении характерно периодическое обострение процесса, так как грануляционная ткань временно перекрывает отток гноя из свища, что создает ложное представление о eгo заживлении. В клиническом aнализе крови возможен незначительный лейкоцитоз.
Диагностика основана на анамнезе, клинической картине и фистулографии с рентгенконтрастным препаратом (урографин, верографин и т.д.).
Лечение: хирургическое, необходимо произвести ревизию свища зондом или зажимом, раскрыть свищ и удалить лигатуры. Возможно eгo выскабливание ложкой Фолькмана: соскабливание грануляций, а вместе с грануляциями и лигатуры. Иногда иссекают часть рубца с нaружным отверстием свища, открывают гнойную полость и удаляют все лигатуры в полости, которые, как правило, тесно связаны с апоневрозом. Рекомендуется при радикальном лечении иссечь весь свищевой ход и окружающий грануляционный вал. Послеоперационную рану не зашивают, заживление происходит вторичным натяжением.
Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики.
3.4.2. Келоидный рубец
Процесс нормального рубцевания нарушается у 5 % больных с последующим формированием келоидного рубца. Основные причины: инфицирование и травмирование тканей, отсутствие адекватного сопоставление зияющих краев, сильное натяжение окружающей рану кожи, особенности иммунной системы организма, наследственная предрасположенность, индивидуальная готовность организма к гиперпластическим peакциям.
Клиническая картина: через 2-4 месяца после операции появляется гипертрофированный и болезненный рубец, выступающий над кожей, постепенно увеличивающийся в размерах; зуд, ощущение пульсации в нем; болезненность при сильном надавливании; иногда кожа на рубце краснеет или синеет; отсутствие на рубце волосяных фолликулов, потовых желез. Больные вынуждены носить специальные повязки, чтобы предотвратить трение нательного белья о рубец.
Лечение: консервативное (противовоспалительная терапия, лидаза, электроферез с ронидазой 10-15 дней). Кортикостероиды, препараты интерферона, 5-фторурацил блокируют выработку коллагеновых волокон определенного типа, образующих ткани рубца. Препараты вводятся непосредственно в зону рубцовой ткани, применяются как самостоятельное лечение, так и комбинируясь с друг с другом. В последнее время широкое распространение получил гель «Контрактубекс». Для лечения келоидных рубцов применяют 0,5-1,0 мл геля 2-3 раза в сутки, легко втирая eгo в рубцовую ткань. Оперативное (полное иссечение рубца с наложением внутрикожного шва).
Профилактика: меры по предупреждению излишней травматизации и инфицирования тканей; соблюдение соответствия направления операциoннoгo разреза направлению линий Лангера; четкое сопоставление краев кожи. После эпителизации раны возможно профилактическое применение геля «Контрактубекс».
3.4.3. Послеоперационная вентральная грыжа
Частота формирования грыж достигает в 0,01-0,02%, чаще уже в первый год после операции.
Причина: дефект техники ушивания послеоперационной раны, нагнoeние операционной раны, необоснованное и продолжительное дренирование брюшной полости через рану, неправильный послеоперационный режим. Предрасполагающими факторами являются пожилой и старческий возраст, ожирение или, наоборот, истощение, сахарный диабет, неправильное поведение пациента в адаптационном, послеоперационном периоде (ранняя физическая нагрузка, кашель, запоры, крик, чихание).
Послеоперационные грыжи классифицируют по:
- размеру грыжи – малые (до 4 см.), средние (5-15см), крупные (15-25см), обширные (26-35 см) и гигантские (40см и более);
- количеству грыжевых выпячиваний – множественные и одинарные;
- количеству камер грыжевого мешка – многокамерная и однокамерная;
- частоте возникновения – первичные и рецидивирующие.
Классификацию грыж необходимо учитывать при выборе метода их устранения.
Клиническая картина: свободная послеоперационная грыжа выглядит как выпуклое образование на месте послеоперационного рубца, которое может вправляться в горизонтальном положении тела или при небольшом надавливании на него. При длительно существующей грыже, она может принять характер невправимой и представляет собой опухолевидное образование в проекции послеоперационного рубца, не изменяющее своего размера при перемене положения тела и насильственно не вправляемое в брюшную полость.
Лечение: оперативное. Обычно рекомендуется через 6-8 месяцев после первичной операции, потому что к этому времени проявятся очаги «дpeмлющей» инфекции, произойдет созревание рубца и восстановление плотности апоневроза наружной косой мышцы живота или белой линии живота. Предложено множество методик оперативного лечения послеоперационной грыжи. Однако в настоящее время все герниопластики относительно стандартизированы, выполняются ненатяжным способом с применение эндопротезирования различными сетчатыми имплантами. Сущность операций заключается в том, что после обработки грыжевого мешка, грыжевые ворота, состоящие из мышц и апоневроза, ушиваются, а по линии швов укладывается сетчатый инплант и фиксируется к апоневрозу по краям отдельными швами или с помощью герниостепплера. Сетчатый ипнлант после его установки прорастает собственной соединительной тканью с образованием прочного удерживающего каркаса над зоной грыжевого дефекта.
Профилактика: соблюдение правильной техники ушивания послеоперационной раны; профилактика нагноения раны; избегание дренирования брюшной полости через рану; правильное ведение послеоперационного периода (ношение бандажа лицам пожилого возраста, особенно страдающих сахарным диабетом; исключение ранних физических нагрузок; исключение причин повышения внутрибрюшного давления - кашель, запоры, крик, чихание).
3.4.4. Невринома
Невринома послеоперационного рубца, это разрастание в зоне травмированного нерва (частичного либо полного пересечения нерва в ране), состоящее из соединительной ткани периневрия и эндоневрия, срастающееся с разрастаниями из центральной части пересеченного нерва. После аппендэктомии возникает в 0,001% случаев.
Клиническая картина: боли в рубце начинают появляться через 1-3 месяца после операции. Пальпаторно определяется веретенообразная плотная опухоль незначительных размеров, гладкая. Больной ощущает парестезии и гиперестезии в области рубца и медиальнее от него. Возможны парез и атрофия мышц в правой подвздошной области.
Лечение: на ранних стадиях, в свежем рубце возможно консервативное лечение – физиотерапия, блокады, применение нестероидных противовоспалительных средств внутрь и местно. При неэффективности - оперативное (вылущивание опухоли без повреждения нepвных стволов).
Профилактика: выбор анатомичного операционного доступа, технически правильное выполнение операционного доступа.
3.4.5. Повреждение крупных нервных стволов
При неправильно произведенном разрезе или расширении разреза книзу возможно повреждение (перерезка, захват в шов) крупных нервных стволов передней брюшной стенки. В иннервации передней брюшной стенки принимают участие передние ветви VII-VIII нижних межреберных и двух поясничных нервов: n. iliohypogasticus и n. ilioinguinalis. Основные стволы этих нервов расположены между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Они разветвляются ко всем трем косым мышцам и делятся на поверхностные боковые кожные веточки. Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию и характеризуется наличием хорошо развитых внутримышечных сплетений.
При повреждении этих нервов (0,002% случаев) проявляются изменения чувствительности кожи живота, а также в виде функциональных и структурных изменений мышц (атрофия, жировое или соединительнотканное замещение). Чем ближе к периферии повреждение нерва, тем больше изменений наблюдается в зоне его иннервации. С течением времени могут сформироваться значительные трофические миофасциальные дефекты боковой стенки живота.
Лечение: В курс консервативного лечения включается медикаментозно-стимулирующая терапия (витамины В12 и В1, дибазол с никотиновой кислотой, АТФ, пирогенал и др.), лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. При отсутствии эффекта консервативной терапии, показано хирургическое лечение, но так как поиск концов пересеченных нервов мелкого калибра в рубцово-измененной ткани чрезвычайно сложен, так как и восстановление целостности нервного волокна, то оно в основном направленно на закрытие миофасциальных дефектов боковой стенки живота (в основном аллотрансплантантами).
3.4.6. Поражение рубца эндометриозом
Поражение послеоперационных рубцов относится к наиболее распространенным локализациям экстрагенитального эндометриоза, который встречается у 10-15% всех менструирующих женщин. Он обладает способностью к пенетрирующему росту и метастазированию. Различают: первичный и вторичный (из ранее существующего первичного очага эндометриоза).
Причина: механическое занесение кусков эндометрия в края операционной раны, Чаще происходит, когда операция выполняется во время менструации или сразу по ее окончании: при просушивании марлевым тупфером полости малого таза вместе с кровью в нижний угол раны попадают и кусочки эндометрия.
Клиническая картина: через несколько месяцев после операции возникает боль в рубце, усиливающаяся во время или к концу менструации; темнокоричневые кровянистые выделения из рубца; повышение потливости кожи. Пальпаторно определяются кистозные образования или узелки в рубце, пигментация рубца. Все изменения максимально проявляются во время менструации.
Лечение: сочетание медикаментозных (гестагены, агонисты гонадотропинрилизинг гормона) и хирургических методов (иссечение очага эндометриоза вместе с рубцом в пределах неизмененных тканей).
Профилактика: соблюдение техники ревизии органов малого таза и ушивания послеоперационной раны.