3. Послеоперационные осложнения
Причины послеоперационных осложнений: несвоевременная помощь из-за поздней обращаемости больных к врачу; из-за поздней диагностики заболевания; особенности течения патологического процесса у данного больного; тактические и технические ошибки; снижение иммунологической реактивности больного.
Снижение частоты послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом является важным фактором в исходе заболевания. В настоящее время частота непосредственных послеоперационных осложнений при остром аппендиците остается на высоком уровне и достигает 10-12%. Ранними осложнениями считаются осложнения, возникшие в течение 7 суток после операции, свыше – поздними.
3.1. Ранние осложнения со стороны раны
3.1.1. Кровотечение из операционной раны
Частота встречаемости 0,2-0,3 %. Основные причины: техническая погрешность, коагулопатия (гемофилия, болезнь Виллебранда и др.) или операции на фоне передозировки непрямых антикоагулянтов (варфарин).
Клиническая картина: припухлость и легкая болезненность операционной раны; кровотечение из раны или по дренажу, усиливающееся при пальпации раны; возможно образование подкожной гeматомы. Показатели «красной» крови (гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, гематокрит) изменяются лишь при большой кровопотере.
Лечение: снятие нескольких швов, ревизия раны и окончательная остановка кровотечения (прошивание, лигирование, коагуляция, тампонада турундами с перекисью водорода). В случаях коагулопатии или операции на фоне приема варфарина - коррекция свертывающей системы крови: гемостатики (викасол, тронексан, этамзилат, хлористый кальций и др.), отмена варфарина, свежезамороженная плазма.
Профилактика: контроль гемостаза в ране по ходу операции, контроль МНО (международное нормализованное отношение) перед операцией в случаях приема варфарина, холод на рану сразу после операции, на 30-40 минут.
3.1.2. Гематома операционной раны
Частота встречаемости в 0,1-0,3 %. Причина: недостаточный гемостаз по ходу ушивания операционной раны (особенно при низких показателях артериального давления).
Клиническая картина: припухлость и легкая болезненность операционной раны; подкожная гематома по краям раны; при пальпации раны возможно просачивание крови между кожных швов. Ведущее место в диагностике гематомы локализующейся в подкожно-жировой клетчатке, занимает зондирование раны желобоватым зондом. При подозрение на подапоневротическую гематому (межмышечную) следует выполнить УЗИ раны датчиком для мягких тканей или снятие 1-2 швов с апоневроза наружной косой мышцы и зондирование.
Лечение: снятие 1-2 кожных швов, в случаях расположения гнойника под апоневрозом наружной косой мышцы снять 1-2 шва с апоневроза; опорожнение гематомы; промывание раны перекисью водорода; дренирование гематомы резиновым выпускником; ФТЛ на рану (электрофорез, УВЧ); назначение антибиотиков с целью профилактики нагноения гематомы.
Профилактика: контроль гемостаза по ходу операции.
3.1.3. Инфильтрат операционной раны
Частота встречаемости 4-6%. Причина: отсутствие антибиотикопрофилактики непосредственно до операции или во время операции; недостаточный гемостаз по ходу зашивания операционной раны; излишнее травмирование тканей в области раны; инфицирование операционной раны (при деструктивных формах червеобразного отростка). Инфильтрат чаще развивается в подкожной жировой клетчатке.
Клиническая картина: обычно на 3-5 сутки после операции, отмечается усиление боли в ране, особенно при движении; при пальпации определяется умеренно болезненное уплотнение в области раны; гиперемия кожного покрова по краям раны; местная гипертермия; отек краев раны; субфебрильная гипертермия тела. В общем анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз. Для исключения гематомы или нагноения раны применяют УЗИ датчиком для мягких тканей (Рис. 8).
Рисунок 8. Инфильтрация (отек) подкожно-жировой клетчатки послеоперационной раны (показано стрелками)[8].
Лечение: ревизия инфильтрата пуговчатым зондом; дренирование инфильтрата резиновым выпускником; УВЧ и электрофорез с антибиотиком; назначение антибиотиков больному с целью профилактики нагноения инфильтрата. При безуспешности данных мероприятий в течение суток рекомендуется снять 2-3 кожных шва над инфильтратом и вести рану открытым способом с введением в нее мазей Левомеколь или Левосин.
Профилактика: бережное отношение к тканям; применение мер профилактики нагноения операционной раны (туалет раны, смена или обработка перчаток после ушивания брюшины, дренирование брюшной полости и раны, назначение антибиотиков непосредственно до операции или во время операции).
3.1.4. Нагноение операционной раны
Частота встречаемости 14-18 %. Причина: отсутствие антибиотикопрофилактики непосредственно до операции или во время операции; нарушение правил асептики и антисептики в ходе операции; недостаточный гемостаз по ходу ушивания операционной раны; излишнее травмирование тканей в области раны; инфицирование операционной раны; снижение реактивности организма пациента (возраст, системные заболевания, сахарный диабет).
Способ ушивания операционной раны не влияет на показатель нагноения. Обычно развивается при дeструктивных формах oстрoгo аппендицита (чем тяжелее патологоанатомические изменения в отростке, тем выше частота нагноения). Основным микробом является кишечная палочка, которая попадает в рану из просвета червеобразноrо отростка или внутрибрюшного выпота. Нагноение раны происходит при концентрации микробных тел в количестве 105 и более на 1 см2 ткани. Локализуется гнойник чаще в подкожной жировой клетчатке (80% случаев), под апоневрозом наружной косой мышцы живота (15 % случаев) и тотально (5% случаев).
В связи с этим были сформулированы предрасполaгающие факторы нагноения раны:
- неадекватность длины разреза кожи толщине подкожной жировой клетчатки;
- толщина подкожной жировой клетчатки 4 см и более;
- значительная продолжительность операции (более 45 минут);
- возраст больных старше 40 лет;
- деструктивные изменения в червеобразном отростке.
Клиническая картина: обычно на 3-5 сутки после операции, отмечается усиление боли в ране, особенно при движении и пальпации; при пальпации определяется болезненное уплотнение и гиперемия кожного покрова в области раны; местная гипертермия; отек краев раны; повышение температуры тела, иногда до 38-39ОС. Позже появляется чувство тяжести в ране, боль обретает пульсирующий характер. Появляются симптомы интоксикации: тахикардия, сухость во рту, вялость, адинамия. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз свыше 12-15×109 с нейтрофильным сдвигом (палочкоядерные свыше 12-15%).
Диагностика осуществляется путем снятия 1-2 кожных швов, при необходимости и с апоневроза наружной косой мышцы и, зондирование раны желобоватым зондом (Рис. 9). Для определения уровня и объема нагноения широко применяют УЗИ раны датчиком для мягких тканей.
Рисунок 9. Схема расположения гнойников в тканях по ходу раневого канала. 1 – гнойник в подкожно-жировой клетчатке; 2 – подапоневротический межмышечный гнойник. [9]
Лечение: проводится по трем направлениям: 1- местное и общее воздействие на возбудителя инфекции; 2 - местное воздействие на раневой процесс в зависимости от фазы течения paневого процесса; 3 - стимуляция защитных сил организма.
Фазы течения раневого процесса:
1) воспаления (период сосудистых изменений, период очищения раны от некротических тканей);
2) регенерации (образование и созревание грануляционной ткани);
3) реорганизации рубца и эпителизации.
Главным лечебным моментом в первой фазе является создание условий для достаточного оттока гноя из раны, это достигается достаточным снятием кожных швов для широкого зияния краев гнойной раны. В случаях если гнойник располагается и/или под апоневрозом наружной косой мышцы, снимаются швы и с апоневроза. Необходимо провести бактериологическое исследование микрофлоры из раны. Рана промывается большим количеством антисептиков с разными механизмами воздействия на микрофлору: окислитель - 3% перекись водорода; химические противомикробные средства - 0,1% раствор фурацилина, 1% раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина, 1% раствор йодопирона. При необходимости выполняется некрэктомия, затем в рану вводятся мази Левомеколь или Левосин и рана широко дренируется резиновыми полосками и марлевыми турундами. В последующем, при трудно удаляемом с краев раны гнойно-фибринозного налета, возможно, использовать протеолитические ферменты: трипсин, химопсин (50-100 мг препарата на одну перевязку). Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается УВЧ на рану.
Главными лечебными моментами во второй фазе течения paневого процесса (стенки раны очистились от гнойного налета) являются стимуляция регенеративных и репаративных процессов (солкосерил в инъекциях и на рану в виде гели, метилурациловая мазь и др.), улучшение регионарной микроциркуляции и защита грануляций от развития вторичной инфекции (бетадин, олазоль, пантенол и др.). Назначают высококалорийное питание и витаминотерапию. В этой фазе осуществляют закрытие раны путем наложением вторичных швов (ранних или поздних) или стягиванием краев раны стерильным лейкопластырем.
Главным лечебным моментом в третьей фазе течения paневого процесса является стимуляция процесса эпителизации. Показано применение индифферентных мазей (на ланолиновой или вазелиновой основе) и физиотерапевтических процедур (кварц).
Общее воздействие на возбудителя инфекции достигается путем назначения рациональной антимикробной терапии, согласно результатов бактериологического посева.
Для стимуляции защитных сил организма требуются иммуномодуляторы, например: левамизол, декарис, нуклеинат натрия, продигиозан, тималин, Т-активин.
Необходимо помнить, что при развитии гнойных процессов, особенно у лиц старшего возраста, необходима параллельная терапия сопутствующих заболеваний, чрезвычайно важна коррекция сахарного диабета.
Профилактика включают в себя: бережное отношение к тканям; предоперационную или интраоперационную антибиотикопрофилактику; общие правила ведения операции при гнойном процессе (oтгpaничение мягких тканей раны от гнойного очага по ходу операции; смена инструментов и обработка перчаток перед зашиванием операционной раны; при местном серозно-гнойном перитоните возможно дренирование подкожно жировой клетчатки полосками из перчаточной резины или перфорированными полихлорвиниловыми трубками; в случае гнойного или каловoгo перитонита с явными признакам загрязнения операционной раны, дренирование брюшной полости следует проводить через операционную рану, в том числе и «сигарообразными» дренажами Пенроуза.
Больших усилий от хирурга требует лечение нагноений ран причиной которых стала – клостридиальная инфекция (C l . perfriпgeпs, C l . oede m atieпs, С l . hуstо l уtiс u m, С l . sерtiс um ). Возникает в 0,0005 % случаев на 3-4 сутки после операции.
Для клостридий характерна способность выделять экзотоксины (α-токсин, β-токсин, κ-токсин, ν-токсин и др,), которые вызывают некроз мышц и соединительной ткани, гемолиз и тромбоз сосудов, отек и образование газа.
Выделяют три основные клинические формы клостридиальной инфекции:
- клостридиальный миозит (преимущественное поражение мышц);
- клостридиальный целлюлит (преимущественное поражение жировой клетчатки и соединительной ткани);
- смешанная форма.
Клиника развивается бурно. Появляется боль в ране, чувство распирания и тяжести. По мере нарастания отека и газообразования эти ощущения усиливаются, Отмечаются прогрессивно нарастающие признаки интоксикации.
При пальпации раны определяются ее отек, подкожная крепитация газа, выделение газа из раны и грязно-серой жидкости. Ткани раны приобретают безжизненный вид («белый отек»), покрываются грязно-серым налетом. Подлежащие мышцы обескровлены. Распространение инфекции может быть молниеносным, в течение 1- 2 часов.
Диагностика. Необходимо срочно произвести бактериоскопию отделяемого из раны, что позволяет обнаружить крупные синего цвета палочки, характерные для Clostridium. Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике заболевания, но его результаты могут быть использованы для коррекции специфической терапии.
Лечение: широкое рассечение пораженных тканей (лампасные разрезы кожи передней брюшной стенки, выходящие на здоровые ткани); некрэктомия (возможное радикальное удаление всех пораженных тканей, особенно мышц); местное орошение ран кислородом (тампоны с перекисью водорода, инсуфляция кислорода), Необходимо введение противогангренозной сыворотки в лечебной дозе (150000 МЕ), антибиотиков резерва в максимальных дозировках (карбапенемы - меропенем, цефалоспорины IV генерации - цефепим), иммуностимуляторов. В комплексной терапии необходимо применение гипербарической оксигенации. Летальность составляет 27-56%.
Профилактика: соблюдение мер асептики, мер профилактики нагноения раны.
3.1.5. Прогрессирующая эпифасциальная гангрена
Синонимы: тотальная ползучая флегмона передней брюшной стенки; фагеденическая язва. Встречается крайне редко - 0,0005 %. Причина: основные причины нагноения и развитие супервирулентной инфекции при снижении реактивности организма.
Клиническая картина: обычно на 3-5 сутки после операции отмечается усиление боли в ране, особенно при движении и пальпации; при пальпации определяется болезненное уплотнение в области раны; гиперемия кожного покрова в области раны; местная гипертермия; отек краев раны. Через 2-3 суток на этом месте наступает изъязвление, которому предшествует появление темного пятна на коже. Вокруг образовавшегося изъязвления эпидермис кольцевидно отслаивается по периферии. Отделяемое имеет зловонный запах, язва резко болезненна. Грануляций в это время нет или они слабо развиты, напоминают сырое рыбье филе. Края язвы серые, дряблые. Общее состояние больных крайне тяжелое: гектическая лихорадка, озноб, появляются симптомы интоксикации: тахикардия, сухость во рту, вялость, адинамия, вплоть до нарушения сознания. В динамике общее состояния больных прогрессивно ухудшается. Кожа вокруг раны приобретает ярко-красный цвет, прикосновение к язве и краям кожи вокpyг нее становится резко болезненным. Язва увеличивается в размерах. Язвенная поверхность становится неровной, бугристой, грануляции выступают за уровень краев язвы, при прикосновении легко кровоточат. Тенденции к эпителизации не наблюдается. Из раны выделяется много гноя с ихорозным запахом. Характерным ее признаком является прогрессирующий некроз кожи и nодкожно-жировой клетчатки, который, как правило, глубже мышечной фасции не проникает. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (палочкоядерных свыше 35%) с появлением миелоцитов и юных форм; гипопротеинемия. Заболевание отличается длительностью течения (до 80-120 дней) и высокой смертностью до 20%.
Лечение: необходимо срочно произвести бактериологическое исследование микрофлоры из раны; отрытое ведение раны и всей области поражения, обильное орошение раны 3% раствором перекиси водорода, антибиотики широкого спектра, протеолитические ферменты, иммуностимуляторы, гиперборическая оксигенация. Возможны дополнительные разрезы кожи для адекватноrо дренирования.
Профилактика: соблюдение мер асептики, мер профилактики нагноения раны.
3.1.6. Эвентрация opгaнoв брюшной полости
Частота встречаемости 0,04-0,06%. Причина: техническая ошибка при зашивании операционной раны (эвентрация наступает на 1-3 сутки после операции); при нагноении раны (на 6-8 сутки после операции). При слабости раны предрасполагающим моментом является повышение внутрибрюшного давления (кашель, рвота, парез кишечника, затруднение мочеиспускания и дефекации, натуживание, физические усилия).
Клиническая картина: обычно на 7-12 сутки после операции появляется боль в области раны; выделение из раны обильного серозно-геморрагического или геморрагически-гнойного отделяемого и петель кишечника или прядей большого сальника, как правило, после резкого повышения внутрибрюшного давления. При пальпации послеоперационной раны может определяться под кожей кишечное «урчание». При подозрении на подкожную эвентрацию, возможно снятие 1-2 кожных швов и визуально проконтролировать рану, либо выполнить УЗИ послеоперационной раны.
Классификация эвентрации:
- послеоперационная эвентрация (в гнойную рану, в асептическую рану);
- по степени: подкожная (расхождение всех слоев раны, кроме кожи и, выход opгaнов брюшной полости под кожу); частичная (расхождение всех слоев раны, дном раны являются органы брюшной полости); полная (расхождение всех слоев paны, органы брюшной полости выполняют всю рану); эвисцерация (расхождение всех слоев раны и выход органов брюшной полости за пределы раны передней брюшной стенки наружу).
Лечение: если эвентрация вызвана технической ошибкой (т.е. нагноения раны нет), то выпавшие органы обрабатывают раствором антисептиков (фурацилин, хлоргексидин и др.), вправляют в брюшную полость, а рану ушивают и дренируют. Если эвентрация произошла в гнойную рану, то выпавшие органы, также обрабатывают paстворами антисептиков, вправляют в брюшную полость, максимально иссекают с краев раны гнойно-измененные ткани, края раны ушивают рану одним рядом отдельных узловых швов, толстой нитью, с одновременным захватом в шов брюшины и всего мышечно-фасциального слоя, а подкожно жировую клетчатку выполняют мазевыми (Левомеколь, Левосин) тампонами, кожу не ушивают, рану закрывают асептической повязкой. После очищения раны от гнойных тканей накладываются вторичные швы на кожу.
Профилактика: соблюдение правил ушивания операционной раны и применение мер профилактики нагноения раны (см. выше).