2. Осложнения во время операции
Осложнения на операционном столе встречаются в 1,5-3% случаев и связаны с производством хирургического вмешательства. Достаточно часто к техническим ошибкам с тяжелыми осложнениями приводят:
а) косметические, маленькие разрезы, суживающие операционное поле;
б) выполнение операции под местной анестезией.
2.1. Кровотечение в брюшную полость
Кровотечение из брыжеечки отростка чаще происходит при деструктивном червеобразном отростке, когда брыжеечка имбибируется гноем, становится утолщенной и рыхлой и, при наложении на нее зажима и отсечения, а.appendicularis за счет мышечного слоя сокращается и может выскользнуть из-под его губок и становится труднодоступной для повторного захвата зажимом. Если наложить зажим повторно на брыжеечку отростка не представляется возможным, из-за того что она ускользнула под слепую кишку, то надо вывернуть слепую кишку, освобождая ее заднемедиальную стенку, место прикрепления брыжеечки отростка и наложить зажим на нее в глубине раны под визуальным контролем.
Если попытка не увенчалась успехом, то необходимо переходить на срединную лапаротомию, не теряя времени на расширение местного доступа. На время выполнения нового операционного доступа, область в проекции пересеченной брыжеечки туго тампонируется марлевыми салфетками, через ранее произведенный разрез, для предупреждения формирования обширной забрюшинной гематомы.
Капиллярное кровотечение случается при выделении деструктивно измененного червеобразного отростка из плотных воспалительных спаек с окружающими органами (слепая кишка, тонкая кишка, пряди большого сальника, органы малого таза, париетальная брюшина и т.д.).
Остановка капиллярного кровотечения из стенок данных органов производится тампонированием места кровотечения марлевыми салфетками. Если воспалительно-гнойные изменения стенок выражены незначительно, возможно одновременное применение гемостатической губки. В большинстве случаев гемостаза удается достичь на операционном столе и необходимость в оставлении тампонов в брюшной полости отпадает. Если после удаления тампонов кровотечение возобновляется, то тампоны оставляются в брюшной полости совместно с трубчатым дренажом, который необходим для контроля возможно продолжающегося кровотечения. Марлевые тампоны обычно удаляются на 4-5 сутки после операции.
2.2. Повреждение червеобразного отростка
Отрыв или разрыв червеобразного отростка возникает вследствие усиленной его тракции:
а) при отрыве фиксированной верхушки червеобразного отростка необходимо расширить операционную рану, отграничить зону предполагаемого нахождения верхушки отростка от свободной брюшной полости тампоном и произвести тщательную ревизию с целью обнаружения верхушки отростка, которую удаляют. Операцию завершить подведением «сигарного» дренажа Пенроуза и микроирригатора к ложу верхушки отростка;
б) при поперечном разрыве червеобразного отростка происходит дополнительное инфицирование брюшной полости и операционной раны высоковирулентной микрофлорой. Профилактика этого заключается в отграничении места операции от свободной брюшной полости тампонами.
Необходимые мероприятия при разрыве отростка:
- наложить мягкие зажимы на оба конца разрыва отростка, чтобы предупредить попадание кишечного содержимого в брюшную полость и операционную рану;
- отграничить зону повреждения от окружающих тканей тампонами;
- удалить химус, находящийся вне аппендикса, если таковой есть;
- обработать места разрывов и попадания химуса раствором антисептика;
- выполнить удаление проксимальной части аппендикса по общим правилам с лигированием его брыжеечки и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами;
- удалить дистальную часть червеобразного отростка с легированием его брыжеечки;
- убрать отграничивающие тампоны;
- провести санацию и дренирование брюшной полости;
в) если разрыв произошел у основания червеобразного отростка, то на его дистальную часть накладывается зажим, а возле дефекта стенки слепой кишки накладываются лигатуры-держалки, подтягивая за которые можно предотвратить попадание кишечного содержимого в операционную рану. Далее отграничивается зона повреждения, удаляется химус, антисептиком обрабатываются зоны повреждения, дефект слепой кишки ушивается двухрядным швом, а затем выполняется удаление червеобразного отростка с легированием его брыжеечки.
Убираются отграничивающие тампоны, производятся повторная обработка антисептиком зоны травмы, санация и дренирование брюшной полости.
2.3. Повреждение кишечника
Обычно просвет кишки вскрывается при двух ситуациях: при входе в брюшную полость и при выделении отростка из инфильтрата.
В первом случае, как правило, вскрывается слепая кишка. Это происходит в момент вскрытия брюшины. Стенка слепой кишки достаточно тонкая и может быть принята неопытным хирургом за брюшину, даже при «проверке брюшины на просвет ножницами»
Если ошибка произошла, то в рану будет выделяться химус с фекальным запахом. Иногда эта ситуация также может быть воспринята хирургом как перитонит: ведь он считает, что вскрыл брюшину. Ситуация проясняется при аспирации и ревизии.
Первое, что необходимо сделать - это, не снимая зажимов, прямо на рану наложить швы-держалки, для того чтобы поврежденный участок кишечной стенки не погрузился в брюшную полость и не вызвал ее загрязнения. При этом необходимо постоянно аспирировать выделяющееся кишечное содержимое (если дефект кишечной стенки маленький) или в просвет кишки ввести марлевую турунду, смоченную раствором антисептика (если дефект кишечной стенки значительный).
Далее хирургу необходимо перестегнуть зажимы с кишечной стенки на брюшину и вывести поврежденный участок кишки в рану. Свободная брюшная полость отграничивается тампонами. Дефект кишечной стенки ушивается двухрядным швом по общим правилам. Отграничивающие тампоны удаляются и выполняется аппендэктомия. После окончания операции также возможна экстраперитонизация места ушитого дефекта кишки, т.е. подшить его к передней брюшной стенке в области раны (т. к. сохраняется большая вероятность несостоятельности ушитой раны). Обязательно проводится санация отлогих мест брюшной полости и ее дренирование.
Если же участок травмированной кишки ускользнул в брюшную полость, то необходимо переходить на срединную лапаротомию с целью ревизии, санации и дренирования брюшной полости после ушивания дефекта кишечной стенки.
Во втором случае, при выделении отростка из инфильтрата, может быть перфорирована тонкая кишка, толстая кишка или они повреждаются одновременно. В данной ситуации на дефект в тонкой или толстой кишке накладывается стандартный двухрядный шов. После окончания операции, ушитый дефект толстой кишки, также возможно экстраперитонизировать. Также обязательно проводится санация отлогих мест брюшной полости и ее дренирование.
При множественных повреждениях тонкой кишки возможна резекция этого участка кишки, а при повреждении илеоцекального отдела кишечника - выполнение правосторонней гемиколэктомии.
2.4. Оставление части червеобразного отростка в брюшной полости
При деструктивных червеобразных отростках, когда его ткани практически «расползаются» под инструментами и отросток удаляется «кускованием», возможно оставление его части в брюшной полости (чаще это верхушка отростка или часть его серозного покрова).
В этих случаях к месту предполагаемого нахождения оставленной части червеобразного отростка или его серозы, подводят марлевые тампоны или «сигарные» дренажи Пенроуза с целью формирования, изолированного спаечным процессом, дренажного канала на переднюю брюшную стенку. На 4-5 сутки тампоны начинают подтягивать и заменять на широкие латексные (перчаточные) дренажи. Дренажный ход обрабатывается антисептиками и в него вводится мазь «Левомеколь» или «Левосин». Обычно на 8-10 сутки раны закрываются и наступает выздоровление.
Если оставленные части отростка абсцедировались, а это наступает на 3-4 сутки, то у больного будет наблюдаться усиление болей в правой подвздошной области, особенно при движении. При пальпации начинает определяется умеренно болезненное уплотнение в правой подвздошной области. Присоединяются симптомы интоксикации (слабость, сухость в ротовой полости, потливость, жажда, адинамия, отсутствие аппетита и т.д.). Повышается температура тела до 38О-39ОС, наблюдается лейкоцитоз (свыше 12×109), в лейкоформуле нейтрофильный сдвиг (палочкоядерных свыше 12%). При УЗИ или КТ будет определяться жидкостное образование в области купола слепой кишки.
Лечение абсцесса оперативное, доступ чаще всего путем снятия швов с послеоперационной раны, санация абсцесса и его дренирование через рану.