По характеру экссудата различают: серозный, серозно-гнойный и гнойный перитонит.
Выделяют три стадии развития перитонита:
1) стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно местной реакцией на воспаление;
2) стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1-2 органов;
3) стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, характерная для перитонеального сепсиса.
В классификацию перитонита, дополнительно включается:
Разграничение фаз течения перитонита: отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
Осложнения: внутрибрюшные, раневая инфекция, инфекция верхних и нижних дыхательных путей, ангиогенная инфекция, уроинфекция.
Перфоративный аппендицит развивается при нарушении целостности его стенки у больных с деструктивными формами: флегмонозной или гангренозной. Перфорация червеобразного отростка наступает, как правило, через 2-3 суток от начала заболевания, однако у 8-11% больных она наступает в 1 сутки. Об этом должен помнить и хирург, и врач, осматривающий больного с острой болью в животе, так как время, прошедшее от момента перфорации до оказания больному медицинской помощи, играет существенную роль в развитии патологического процесса и исхода болезни. Развитие воспалительного процесса после наступления перфорации зависит от первичных патоморфологических изменений в отростке и от иммунологической защитной реакции организма. Если перфорация возникает на фоне первичной гангрены отростка, создаются условия для более бурного распространения кишечной и анаэробной инфекции. При эмпиеме отростка инфекционный процесс выражен менее интенсивно; воспаление ограничивается областью червеобразного отростка и прилегающих к нему органов.
При перфорации стенки червеобразного отростка клиническая картина заболевания резко меняется. Момент перфорации червеобразного отростка в свободную брюшную полость проявляется внезапной или быстро нарастающей сильнейшей болью в животе. Боль может сопровождаться рвотой и чувством распирания живота. Общее состояние больного резко ухудшается. Кожа покрывается холодным, липким потом. Цвет лица становится землисто-серым. Пульс учащается до 120-130 ударов в минуту, наполнение его малое. Температура тела до 38-39,5°С. Язык сухой, обложен белым налетом. В правой подвздошной области или по всему животу появляется резкое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить резкую болезненность тазовой брюшины. При исследовании периферической крови отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов до 15-20×109, выраженный нейтрофильный сдвиг влево (палочкоядерных 30-45%).
Клиническая картина при перфорации отростка, расположенного ретроперитонеально, имеет свои отличительные особенности. Умеренные боли в правой подвздошной области, внезапно резко усиливаются, общее состояние больного ухудшается, развивается системная воспалительная реакция, однако через 5-8 часов наступает некоторое «успокоение». Ввиду того что воспалительный процесс остается замкнутым, изолированным от брюшной полости, прогрессирующие деструктивные изменения в червеобразном отростке протекают без местной реакции со стороны брюшины. Живот остается мягким, никакого напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Такую форму перфорационного аппендицита наиболее часто приходится дифференцировать с гнойным паранефритом справа или с пищевым отравлением.
У ослабленных и отягощенных другими заболеваниями больных проявление симптомов чаще бывает стертое, и установить диагноз у них порой очень сложно. Существенное значение имеет и возраст больных. У стариков и детей пластические процессы слабо выражены, у них чаще наблюдается картина быстрой генерализации воспалительного процесса.
Перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом у детей младшей возрастной группы (до 3 лет), имеет клинические особенности. Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому распространению инфекции по всему животу. Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов (лихорадка 39-39,5°С, тахикардия свыше 120 ударов в 1 минуту, сухость слизистых оболочек, ранняя дегидратация, лейкоцитоз 15-18×109) над местными (дети не дифференцируют боли в животе).
У больных пожилого и старческого возраста (около 10% всех пациентов с острым аппендицитом) физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты не акцентируют внимание на усилении болей при перфорации отростка, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для перитонита, больные часто объясняют привычным запором. При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релаксации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения выражено незначительно, кардинальный симптом перитонита - симптом Щеткина-Блюмберга, обычно выявляют, хотя он выражен нечетко, имеет стертую форму. Температура тела может быть нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лейкоцитов также нормально или повышено до 10-12×109, нейтрофильный сдвиг не выражен (палочкоядерных 12-15%).
Для диагностики перитонита широко используется УЗИ – парез кишечника, наличие в брюшной полости неоднородной жидкости с осадком, визуализация свободно плавающих в жидкости нитей фибрина, так называемое «звездное небо», указывают на наличие перитонита.
Лапароскопия показана при неуверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными.
Лечение. Перитонит аппендикулярного генеза является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают:
1) удаление деструктивного червеобразного отростка;
2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами:
а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции;
б) при выраженном парезе кишечника с большим количеством депонированных в нем жидкости и газа, должна быть выполнена декомпрессия кишечника, с целью быстрейшего купирования синдрома кишечной недостаточности и уменьшения компартмент-синдрома (повышенного внутрибрюшного давления);
в) создание лапаростомы при необходимости программированных санационных релапаротомий;
г) длительным промыванием брюшной полости через дренажи;
д) дренированием 1-6 дренажами;
3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;
4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника, спинномозговая анестезия);
5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;
6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния
сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).
При местном перитоните доступ в брюшную полость осуществляется разрезом Волковича-Дьяконова. Выполняется аппендэктомия, при любом характере выпота он осушается тупферами, в то числе в отлогих местах и берется на бактериологический посев для эрадикации возбудителя инфекции. В брюшную полость через рану или дополнительную контрапертуру заводят дренаж Пенроуза с полихловиниловой дренажной трубкой, по которой возможно введение в брюшную полость антибиотиков или антисептиков.
При диффузном перитоните, который захватывает нижние этажи брюшной полости, следует выполнять нижне-срединную лапаротомию, аппендэктомию. В конце операции брюшную полость тщательно промывают 5-8 л изотонического раствора натрия хлорида и другими антисептиками (фурациллин, хлоргексидин) до чистой воды. К 1 литру раствора натрия хлорида возможно добавлять 100 мл 3 % раствора перекиси водорода. Выделяющийся при контакте с воспаленными тканями активный кислород пагубно действует на анаэробные возбудители. Максимально удаляется налет фибрина, содержащий, как правило, большое количество микроорганизмов. Завершить санацию брюшной полости следует промыванием антисептическими жидкостями (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, фурацилин). Брюшную полость дренируют через контрапертуры в подвздошных областях, вводят в малый таз и к ложу червеобразного отростка дренажи Пенроуза и перфорированные полихлорвиниловые трубки.
Широкую срединную лапаротомию, в качестве операционного доступа используют при разлитом (общем) перитоните, захватывающем все этажи брюшной полости. Аспирируют экссудат, выполняют аппендэктомию. Брюшную полость в конце операции также тщательно санируют до чистой воды 10-15 литрами изотонического раствора натрия хлорида и антисептическими веществами.
Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстиями (зонд Миллера-Эббота) (Рис. 6).
Рисунок 6. Декомпрессионный интестинальный зонд Миллера-Эббота[6].
Через зонд из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, а в послеоперационном периоде периодически промывают кишечник, вводят энтеросорбенты, различные пробиотики (непатогенные для человека микроорганизмы, которые способны восстанавливать нормальную микрофлору кишечника) и пребиотики (вещества создающие благоприятные условия и стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника).
В корень брыжейки тонкой кишки в начале или в конце операции вводят 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина для предотвращения пареза кишки. Для дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выводят через отдельные проколы брюшной стенки по передней подмышечной линии (Рис. 7).
Рисунок 7. Положение дренажей при разлитом перитоните[7].
Для лечения распространенного гнойного перитонита, особенно с преобладанием анаэробной микрофлоры, применяют программированное, т. е. заранее запланированное, промывание (повторную ревизию и санацию) брюшной полости. В этом случае после операции края раны брюшной стенки лишь сближают швами на специальных прокладках. Иногда к краям апоневроза прямых мышц живота подшивают застежку «молния» или нейлоновую сетку, для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей можно открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации. Через не полностью закрытую рану (лапаростому) происходит отток экссудата из брюшной полости. В зависимости от общего состояния пациента через 24-48 часов проводят повторную ревизию брюшной полости, промывая ее, как во время операции. У больных с запущенными формами гнойного (анаэробного) перитонита в среднем требуется 3-5 сеансов этапного промывания. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат прозрачным. Данная методика позволяет более радикально справляться с резидуальной инфекцией, предотвращать формирование абсцессов, существенно улучшить результаты лечения.
1.4. Аппендикулярный тифлит
Аппендикулярный тифлит (вторичный инфильтративный висцерит) это вовлечение в воспалительный процесс слепой кишки при остром деструктивном аппендиците. Встречается в 5-8% случаев. При тифлите стенка купола слепой кишки становится резко гиперемированной, утолщенной «подошвенной» плотности.
В большинстве случаев, культю червеобразного отростка погрузить в просвет слепой кишки кисетным швом не удается, в данной ситуации погружают культю отростка отдельными узловыми швами толстой нитью (обычно удается положить 1 ряд швов). При отсутствии уверенности в герметичности ушитого купола в ряде случаев клеят на линию швов пластинку «Тахокомба®». Если и этого не удается сделать, то культю отростка перевязывают на протяжении дважды, подводят к ней марлевые тампоны, которые выводят через рану и в случаях несостоятельности культи, тампоны примут участие в формировании свищевого хода.
При резко выраженном тифлите, когда швы на кишке прорезываются, а червеобразный отросток гангренозно изменен вплоть до основания, необходимо сразу идти на формирование кишечного свища: в просвет кишки, вводят силиконовую трубку и по возможности свищ следует экстраперитонизировать, если этого не удается сделать, то область свища отгораживается от свободной брюшной полости тампонами, которые удаляются после сформирования свищевого хода.