Анатомия и физиология червеобразного отростка
Червеобразный отросток (аппендикс) у детей является своеобразным коническим дивертикулом слепой кишки, образовавшимся в процессе эмбрионального развития. В процессе роста он удлиняется и принимает вид полой тонкой трубки. Его основание всегда располагается на заднемедиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана, там, где сходятся три ленты продольных мышц.
Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки (Рис. 1).
Рисунок 1. Варианты расположения купола слепой кишки [1].
Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности (Рис. 2).
Рисунок 2. Вариации расположения червеобразного отростка вокруг и позади слепой кишки[2].
Выделяют следующие положения отростка: медиальное (над или под подвздошной кишкой) – 7-9%; промонториальное (у мыса крестца) – 4-8%, тазовое (в малом тазу, соседствуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) – 15-20%. Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов – 2-4 % или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала – 3-5%, чаще - позади слепой кишки (ретроцекально) – 12-15%. Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на интраперитонеальное (9-10%), ретроперитонеальное (3-5%) и интрамуральное (в стенке слепой кишки) - 0,1%. При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря -0,4-2,0%.
При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу. Вследствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отросток могут располагаться впереди желудка под печенью, а при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) - в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений). Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой, имеющей длинную брыжейку.
Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6-8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30-40 см (в среднем 5-10 см). Описаны аномалии аппендикса: удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.
Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.
У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovaricum, связка Кладо), в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды. Это создает анатомические условия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.
Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозный покров переходит на него со слепой кишки, мышечная оболочка также является продолжением ее продольных и циркулярных мышц. Подслизистый слой образует соединительная
ткань, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. В подслизистом слое имеется большое количество лимфатических фолликулов, появляющихся через 2 недели после рождения. Затем число их прогрессивно возрастает, достигая 200-600 к 10-20 годам. Иногда фолликулы могут сливаться между собой, образуя разной величины фолликулярные бляшки ("Аппендикс - миндалина брюшной полости" - Сали). После 30 лет количество фолликулов уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают. Прогрессирующая атрофия лимфоидной ткани протекает одновременно с фиброзом стенки отростка и частичной или полной облитерацией его просвета.
Слизистая оболочка отростка выстлана цилиндрическим эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются многочисленные протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь.
Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, имеющим иногда полулунные складки слизистой оболочки - заслонки Герлаха, играющие роль клапана. При их отсутствии и щелевидном сужении просвета в области основания отросток плохо опорожняется от попавшего в него кишечного содержимого ("Аппендикс - мусорный ящик брюшной полости").
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a. ileocolica, являющейся ветвью a. mesenterica sup. Конечная ее ветвь - артерия червеобразного отростка (a. appendicularis) - отходит обычно одним, реже несколькими стволиками и проходит в его брыжейке. Важно отметить, что сама аппендикулярная артерия и ее ветви в 60% случаев являются функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов даже с соседними ветвями подвздошно-ободочной артерии.
Отток венозной крови происходит через v. ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю брыжеечную, а затем - в воротную вену.
Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, расположенные в области илеоцекального угла, затем - в узлы корня брыжейки тонкой кишки. Имеется развитая сеть анастомозов с лимфатическими узлами других областей (парааортальных и расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии).
Аппендикс иннервируют веточки блуждающего нерва и ветви симпатических нервов, идущих от чревного и верхнебрыжеечного сплетений. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения, расположенные в стенке отростка, осуществляют автономное обеспечение моторной и секреторной функций.
Значительное количество кровеносных, лимфатических и нервных элементов в стенке отростка свидетельствует о его активном функционировании. Считают, что он является рецепторным органом, контролирующим по принципу обратной связи полноту ферментного расщепления продуктов питания путем оценки степени антигенности химуса. Предполагают, что лимфоидная ткань в его стенке имеет способность к антителообразованию, нейтрализации, выведению или расщеплению антигенов (иммунокомпетентная функция).
На практике целесообразно выделять илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой и толстой кишки. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, аппендикс, слепую кишку и илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), представляющий собой две складки слизистой оболочки, препятствующие рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую.