При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.
Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны.
ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:
· первичный ранний (24 ч);
· первичный отсроченный (48 ч);
· вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);
· вторичный поздний (3-4 неделя).
После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.
Первичный шов противопоказан:
· когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;
· при обширных размозженных ранах;
· при плохой васкуляризации тканей;
Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обнаженными сухожилия, капсула сустава, сосуды, нервы, кость применяется кожная пластика. Различают: свободную пластику; пластику местными тканями и пластику перемещением кожного лоскута с отдаленных участков тела (несвободная кожная пластика).
Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови.
Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.
Особенности оказания помощи и лечения при огнестрельных ранениях
На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим производят в таком же объеме, как и при открытых повреждениях мирного времени. Основное хирургическое вмешательство при огнестрельных ранениях – первичная хирургическая обработка раны.
При некоторых огнестрельных ранениях показания к операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений):
1. сквозные пулевые ранения без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, при отсутствии кровотечения;
2. пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса;
3. поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке;
4. множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых угрожает жизни пострадавшего;
5. не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда ПХО является основным противошоковым мероприятием.
6. Операция противопоказана больным в агональном состоянии.
После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.
Показания к наложению первичного шва:
- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;
- при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство;
- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;
- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.
В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.
Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.
Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента.
Глава 8