Право отказаться от лечения
За прошедшие два десятилетия судами были приняты постановления о том, что пациенты, в особенности пациенты психиатрических больниц, имеют право отказаться от лечения. Суды не спешат устанавливать общее правило, потому что существует много различных видов лечения. Так как правило, касающееся какого-то одного вида лечения, может негативно воздействовать на другие виды лечения, то постановления судов, как правило, оговаривают один конкретный вид лечения.
Большинство постановлений, касающихся прав пациентов отказаться от лечения, относятся к биологическим видам терапии. Пациентов гораздо легче принудить к такому виду лечения без их согласия, чем к психотерапии, и он представляется гораздо более опасным. Например, законодательные постановления в разных штатах последовательно дают пациентам право отказываться от психохирургии — формы физического лечения, которая является необратимой, и поэтому представляет серьезную опасность. Некоторые штаты также поддерживают право пациентов отказаться от электрошоковой терапии, которая применяется во многих случаях сильной депрессии (см. главу 6). Тем не менее вопрос об отказе от электрошоковой терапии сложнее, чем отказ от психохирургии. Электрошоковая терапия очень эффективна для многих людей, переживающих острую депрессию; однако она может привести к более сильному расстройству и порой ее применяют неправильно. Вот, например, каким незавидным оказалось положение пациентки по имени Нэн.
Когда психиатр предложил ей пройти в психиатрической клинике курс шоковой терапии, Нэн с неохотой согласилась, но, попав в клинику, изменила свое решение. Несмотря на ее протесты, пациентку подвергли шоковой терапии и она испытала обычные переживания спутанности сознания и потери памяти. После серии процедур желание Нэн прекратить терапию настолько усилилось, что она сказала медсестре: «Мне просто надо выбраться отсюда. Я уйду, что бы вы не говорили».
Нэн сбежала из больницы, и когда это обнаружил пославший ее туда психиатр, он позвонил ей домой и сказал, что вызовет полицию, если она не вернется. Под таким давлением Нэн вернулась и сказала медсестрам: «На самом деле я не хочу здесь оставаться; меня заставляют лечиться электрошоком. Доктор сказал, что если я не вернусь, то он пошлет за мной полицию» ( Coleman , 1984, р. 166-167).
В настоящее время многие штаты дают возможность пациентам, в особенности тем, кто лечится добровольно, право отказаться от электрошока. Как правило, эти пациенты должны быть полностью информированы о лечении и обязаны письменно подтвердить свое согласие пройти такой курс. В ряде штатов тем не менее разрешают проводить принудительную терапию электрошоком, тогда как в других требуется согласие близкого родственника или третьей стороны.
В прошлом пациенты не имели права отказываться от психотропных препаратов. Как мы, однако, видели, многие психотропные препараты обладают сильным действием и вызывают нежелательные и опасные эффекты. Поскольку эти вредные эффекты стали более очевидными, то некоторые штаты предоставили пациентам право отказаться от такого медикаментозного лечения. Как правило, эти штаты требуют, чтобы врачи объяснили пациентам цель терапии, получили от них письменное согласие. Если отказ сочтут некомпетентным, он покажется иррациональным или представляющим опасность для самого пациента, то независимый психиатр, медицинская комиссия или местный суд могут его опровергнуть (Prehn, 1990; Wettstein, 1988). Тем не менее юрист или адвокат пациента поддержит его в этом процессе.
<Изменения в окружающей среде. За прошедшие два десятилетия решения суда установили некоторые минимальные стандарты для психиатрии и условий лечения пациентов. Часть устаревших помещений была переоборудована в соответствии с этими стандартами или закрыта. Вскоре после того как была сделана данная фотография, изображенный на ней флигель психиатрической больницы был закрыт.>
Другие права пациентов
За последние несколько десятилетий решения суда стали защищать и другие права пациентов. Пациенты, которые выполняют какие-то работы в психиатрических учреждениях, в особенности в частных клиниках, теперь по крайней мере получают гарантированную оплату. Один из местных судов постановил в 1974 году, что пациенты, освобождающиеся из государственных психиатрических клиник, имеют право на последующее наблюдение врача и право жить среди обычных граждан. А в 1975 году в деле Диксон против Вайнбергер другой местный суд постановил, что люди с психологическими расстройствами должны получать лечение в клиниках с наименьшими ограничениями для пациентов. Если в местном муниципальном центре психического здоровья существует программа, которая может решить проблемы данного пациента, то его надо определить именно туда, а не отправлять в психиатрическую больницу.
Спор о «правах»
Конечно, люди с психологическими расстройствами имеют гражданские права, которые следует всегда защищать. Тем не менее многие клиницисты выражают озабоченность, что законы и постановления о правах пациентов могут ненамеренно лишить пациентов возможности выздороветь. Возьмем, к примеру, право на отказ от лечения (Appelbaum & Grisso, 1995; Grisso & Appelbaum, 1995). Если лекарства могут помочь больному шизофренией, то разве пациент не имеет права на выздоровление? Если спутанное сознание заставляет пациента отказаться от лекарства, то могут ли клиницисты в здравом уме откладывать применение терапии, пусть даже закон позволяет это сделать? Психолог Мэрилин Уайтсайд высказывает такие опасения, описывая пациента с задержкой умственного развития.
Ему было 25 лет и он сильно отставал в развитии, а после того как его любимый санитар уволился, стал заниматься самоуничижением. Он бил себя кулаками по голове, пока медицинский персонал не надел на него футбольный шлем, чтобы хоть как-то защитить от травм. Тогда он вцепился себе в лицо и выдавил один глаз.
Институтские психологи провели с ним бихевиористскую терапевтическую программу для создания легкой реакции отвращения: они брызгали теплой водой ему в лицо каждый раз, когда пациент занимался самоуничижением. Когда это не помогало, психологи попросили разрешения использовать удары электротока. Комитет по правам человека наложил вето на эту «излишнюю и бесчеловечную форму коррекции», потому что, хотя молодой человек и страдал задержкой умственного развития, но не был преступником.
Поскольку нельзя было применить никаких эффективных мер, которые не ограничивали бы прав и не лишали достоинства этого отставшего в развитии пациента, то ему лишь сделали выговор за его поведение — и дали возможность выдавить себе еще один глаз. Теперь он слепой, конечно, но у него есть права и его достоинство не тронуто ( Whiteside , 1983, р. 13).
<Право на жизнь среди обычных людей. Несмотря на «гарантированное» право жить в обществе среди обычных людей, многие люди, страдающие хроническими и острыми психическими расстройствами, не получают лечения и ухода, слоняются по улицам или живут в приютах, таких как этот приют в Вашингтоне.>
С другой стороны, клиницисты не всегда эффективно защищают права пациентов. В течение многих лет пациентам давали лекарства и проводили другие виды биологической терапии, нанося при этом им вред (Crane, 1973). Точно так же некоторые лечебные учреждения злоупотребляют трудом пациентов. Мы должны также задать вопрос, оправдывают ли современные знания в психиатрии нарушения прав пациентов. Могут ли клиницисты с уверенностью утверждать, что данные виды лечения помогут пациентам? Могут ли они предсказать вредные последствия некоторых видов терапии? Так как клиницисты сами часто не соглашаются друг с другом, то кажется уместным, что пациенты, их адвокаты и сторонние наблюдатели должны играть определяющую роль в принятии решений.
<«Когда человек утверждает, что он Иисус или Наполеон ...его можно назвать психотиком и запереть в сумасшедшем доме. Свобода речи существует только для нормальных людей». — Томас С. Сэз, «Второй грех»>
Судебное преследование за преступную небрежность — преследование в суде терапевта, который использовал неподходящие методы лечения.
Крупным планом
Нападения на терапевтов
Многие терапевты отмечают, что на их права, в том числе право на безопасную практику, часто посягают. На 12-14% частнопрактикующих терапевтов по крайней мере один раз нападали пациенты, а в психиатрических больницах этот процент еще больше (Tryon, 1987; Bernstein, 1981). Исследование обнаружило, что на 40% психиатров нападали по меньшей мере один раз за их карьеру (Menninger, 1993). Для своих нападений пациенты используют самое разнообразное оружие, в том числе такие обычные вещи, как туфли, лампы, огнетушители и палки. Некоторые применяют пистолеты или ножи и сильно ранят или даже убивают терапевтов.
Многие терапевты, на которых нападали, ощущают тревогу и опасность на работе еще долгое время спустя. Некоторые стараются более избирательно принимать клиентов и ищут признаки, сигнализирующие о возможном насилии. Один терапевт даже полтора года потратил на изучение каратэ (Tryon, 1987).
<Вопросы для размышления. Как может длительное беспокойство воздействовать на поведение и эффективность клиницистов, на которых совершили нападение? Что говорят эти атаки о способностях терапевтов предсказывать опасность? Такие атаки, по-видимому, усиливаются в последнее время. Почему?>