Столбцы 3 и 4 заполняются по желанию субъекта персональных данных.
| Категории и перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц | Условия и запреты и их перечень* | Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором** (заполняется при наличии условий) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. Персональные данные | |||
| фамилия, имя, отчество | ¨ да ¨ нет | ¨ нет ¨ да, с _________________ | |
| место учебы (наименование образовательной организации, структурного подразделения оператора, кружка, секции, курсов) | ¨ да ¨ нет | ¨ нет ¨ да, с _________________ | |
| сведения о награждениях, поощрениях и присвоении званий | ¨ да ¨ нет | ¨ нет ¨ да, с _________________ | |
| сведения об участии в международных, всероссийских, ведомственных, региональных или университетских олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, состязаниях (с указанием названия олимпиады или иного мероприятия, предмета (дисциплины) либо вида спорта), смотрах, выставках и результатах их участия, сведения об участии в конференциях и их результатах | ¨ да ¨ нет | ¨ нет ¨ да, с _________________ | |
| 2. Биометрические персональные данные | |||
| фотография | ¨ да ¨ нет | ¨ нет ¨ да, с _________________ | |
| видеоматериалы | ¨ да ¨ нет | ¨ нет ¨ да, с _________________ |
* Условия и запреты, установленные ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»:1 - запрет на передачу (кроме предоставления доступа) персональных данных оператором неограниченному кругу лиц; 2 - запрет на обработку персональных данных неограниченным кругом лиц; условия обработки: 3 - сбор, 4 - запись, 5 - систематизация, 6 - накопление, 7 - хранение, 8 - уточнение (обновление, изменение), 9 - извлечение, 10 - использование, 11 - передача (распространение, предоставление), 12 - обезличивание, 13 - блокирование (при выборе опции «Да, с » указать соответствующую цифры).
** Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором: 1 - только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников; 2 - с использованием информационно-телекоммуникационных сетей; 3 - без передачи по сети.
Настоящее согласие действует с момента его подписания и до истечения срока хранения личного дела либо до получения требования о прекращении передачи (распространения, предоставления, доступа) вышеуказанных персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
_____________________________ _______________________ ____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)