Международных детских инклюзивных творческих Игр
ЗАЯВКА
на участие в Республиканском этапе
Международных детских инклюзивных творческих Игр
_______________________________________________________________
1. Наименование МО: г. Ижевск
2. Наименование коллектива / Ф.И.О. (отчество – при наличии) индивидуального исполнителя: Творческая студия «Источник»
2.1. Номер телефона: 89125403947
2.2. Дата рождения (число, месяц, год):
3. Полное наименование коллектива, количество участников, из них мужского/женского пола: Творческая студия «Источник», 5 человек, из них 3 чел. – мужского пола, 2 чел. – женского пола.
3.1. Ф.И.О. (отчество – при наличии) каждого участника коллектива с указанием:
Семенов Артем Алексеевич;
Селиверстов Алексей Алексеевич;
Иванов Павел Андреевич;
Корепанова Анна Владимировна;
Варламова Инна Сергеевна.
3.1. Даты рождения (число, месяц, год):
Семенов А.А. – 01.02.2012;
Селиверстов А.А. – 05.03.2008;
Иванов П.А. – 15.12.2009;
Корепанова А.В. – 13.11.2009;
Варламова И.С. – 12.04.2010.
4. Нозология, группа инвалидности, справка медико-социальной экспертизы, заключение психолого-медико-педагогической комиссии – для лиц с ОВЗ, справка из медицинского учреждения – для лиц с интеллектуальными нарушениями до 27 лет (для коллектива заполняется на каждого участника отдельно):
Семенов А.А. - ребенок-инвалид по зрению МСЭ 2010-1234567 от 10.10.2016;
Селиверстов А.А. – ребенок-инвалида по слуху МСЭ 2010-3214567 от 10.10.2009;
Иванов П.А. – ребенок-инвалид, ДЦП МСЭ 2010-1234569 от 10.10.2015;
Корепанова А.В. – ребенок с ОВЗ (заключение психолого-медико-педагогической комиссии от 15.03.2022);
Варламова И.С. - ребенок-инвалид, общее заболевание МСЭ 2010-1234588 от 10.10.2012;
5. Порядок и степень самостоятельности при передвижении и необходимость в использовании обязательных технических средств (инвалидная коляска, костыли, трость, собака-проводник) (для коллектива заполняется на каждого участника отдельно):
Семенов А.А. – трость, сопровождающий;
Селиверстов А.А. – самостоятельно;
Иванов П.А. – кресло-коляска;
Корепанова А.В. – самостоятельно;
Варламова И.С. – самостоятельно.
6. Номинация с указанием подноминации: Музыкальное искусство (вокальная народная культура народов России и мира)
7. Возрастная группа согласно пункту 7 Положения о проведении Республиканского этапа Международных детских инклюзивных творческих Игр: 2 возрастная группа – от 10 до 14 лет
8. Конкурсный репертуар с указанием авторов произведений в каждой номинации, хронометраж номера (Пример: Приложение3): С.Прокофьев, слова А.С. Пушкина «Сосны» ( 4 мин. 37 сек.)
9. Ссылка на видеоматериал должна быть размещена в сервисе Яндекс.Диск, срок хранения видеозаписи на Яндекс.Диске для организаторов Игр должен быть неограничен. Хронометраж видеоролика должен соответствовать программным требованиям в каждой номинации (Приложение №2) https://www.youtube.com/watch?v=r29k_T_o9To&list=RDr29k_T_o9To&start_radio=1https://www.youtube.com/watch?v=VsuCi1m7-UM
10. Ф.И.О. (отчество – при наличии) руководителя индивидуального исполнителя (руководителя коллектива), номер мобильного телефона, e-mail: Сидорова Анна Владимировна, 89501550427, kor @ mail . ru
11. Ф.И.О. (отчество – при наличии) сопровождающего (их) участника(ов), номер мобильного телефона, e-mail: Сидорова Анна Владимировна, 89501550427, kor @ mail . ru
12. Разрешение на использование персональных данных от каждого члена делегации в электронном виде в формате PDF (на участника разрешение на использование персональных данных оформляется родителем или законным представителем).
13. Согласие на использование организаторами Игр всех фото и видеоматериалов в электронном виде в формате PDF за подписью родителя или законного представителя, полученных в рамках подготовки и проведения Игр, в т.ч. фото и видеоматериалы работ/выступлений участников.
Централизованная заявка от Муниципального образования Удмуртской Республики должна быть заполнена в печатном варианте и отправлена в адрес организаторов в двух вариантах: форматах Word и PDF посредством электронной почты, указанной в Положении о проведении Республиканского этапа Международных детских инклюзивных творческих Игр.
Ответственное контактное лицо
Руководитель /Сидорова Анна Владимировна /подпись!
(должность) (Ф.И.О. (отчество – при наличии)) (подпись)
М.П.(при наличии) «15» мая 2022 года