Длительные расстройства, начинающиеся в детстве.
Большинство детских расстройств, когда человек вырастает, или изменяют свою форму, или исчезают. Но есть два расстройства, которые возникают в детстве и, как правило, в неизменном виде продолжаются всю жизнь: аутизм и умственная отсталость. Эти расстройства стали предметом множества научных исследований. Кроме того, клиницисты разработали широкий спектр терапевтических методов, способных значительно изменить жизнь людей с такими проблемами.
Аутизм.
Маленький мальчик по имени Марк демонстрирует типичную картину аутизма.
Обращаясь к прошлому, Сьюзан, мать Марка, припоминает некоторые вещи, которые уже тогда казались ей странными. Например, она вспоминает, что... когда она подходила к нему, Марк, казалось, никогда не предчувствовал, что его возьмут на руки. Кроме того, несмотря на его привязанность к соске (младенец выражал недовольство, если ее клали не на место), он проявлял мало интереса к игрушкам. Он редко указывал на что-нибудь и, казалось, не обращал внимания на звуки... Большую часть времени Марк проводил, ритмично постукивая по планкам кроватки, и казался глубоко погруженным в свой собственный мир.
Когда Марку исполнилось два года, его поведение стало серьезно беспокоить родителей... Марк, рассказывают они, обычно всегда «смотрел сквозь» человека или за его спину, но очень редко прямо на человека. Он мог произносить несколько слов, но не похоже было, чтобы он понимал человеческую речь. Фактически, он не реагировал даже на собственное имя. Все свое время Марк тратил на исследование знакомых предметов, которые он крутил и вертел в руках, держа их прямо перед своими глазами. Особенную озабоченность родителям внушали странные движения Марка: он мог внезапно прыгнуть, начать размахивать руками или тискать и крутить руками свои пальцы, корчил самые странные гримасы, особенно когда был взволнован, — а также то, что Роберт (отец мальчика) описывал как ригидность Марка. Марк любил укладывать предметы ровными рядами и громко кричал, когда этот порядок нарушали. Он настойчиво требовал, чтобы все вещи оставались на своих местах, и очень расстраивался всякий раз, когда Сьюзан предпринимала попытку переставить по-новому мебель в гостиной...
После пяти лет состояние Марка начало медленно улучшаться... ( Wing , 1976).
Поведение Марка соответствует признакам аутистического расстройства (autistic disorder), также называемого аутизм или синдром Каннера, которое впервые было описано американским психиатром Лео Каннером (Leo Kanner) в 1943 году. Дети, страдающие этим расстройством, очень слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, совершают ритмичные повторяющиеся движения и ведут себя очень ригидно (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы расстройства проявляются в очень раннем возрасте, до 3 лет. Некоторые другие расстройства похожи на аутизм, однако каждое из них отличается либо набором симптомов, либо временем возникновения. Если придерживаться точных определений, то все эти расстройства следует отнести к категории первазивных (обширных) расстройств развития (pervasive development disorders), но большинство клиницистов обозначают их как «аутизм», и мы будем делать так же.
Аутистическое расстройство — длительное расстройство, которое характеризуется крайне ограниченной способностью реагировать на других людей, слабыми навыками общения, а также повторяющимся и ригидным поведением. Также известно под названием аутизм.
Аутизмом заболевают только 4 или 5 из каждых 10 000 детей (Harris, 1995; АРА, 1994). Приблизительно 80% из них — мальчики. Двое из трех страдающих аутизмом детей остаются очень ограниченными в своих действиях и тогда, когда становятся взрослыми, и не способны вести самостоятельную жизнь (АРА, 1994).
Клиническая картина аутизма
Ключевым признаком аутизма является отсутствие реакции, включая крайнюю отчужденность и отсутствие интереса к другим людям (Volkmar et al., 1993). В младенческом возрасте такие дети, как и Марк, не тянутся к родителям, когда те подходят, и многие проявляют недовольство, когда их берут на руки. Часто они не способны узнавать других людей или общаться с ними.
<«97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла... 97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла... 97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла... 97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла...» — Раймонд Бэббит, «Человек дождя», 1988 (эхолалическое повторение услышанной по радио рекламной фразы)>
Проблемы, связанные с языком и общением, при аутизме могут принимать различные формы. Приблизительно половина детей, страдающих этим расстройством, не может научиться говорить или развить нормальные языковые навыки (Dawson & Castelloe, 1992; Rutter, 1966). Те же, кто научается говорить, могут проявлять определенные странности в своей речи. Одна из наиболее распространенных речевых проблем у таких людей — эхолалия, или точное многократное повторение, подобно эху, фраз, сказанных другими. Человек повторяет услышанные слова с тем же выражением, но без всякого понимания их смысла. Некоторые повторяют какое-нибудь предложение даже через несколько дней после того, как они его слышали. Люди, страдающие аутизмом, также могут демонстрировать другие странности речи, такие как инверсия местоимений или неправильное употребление местоимений — использование «ты» вместо «я». Когда Марк был голоден, он обычно говорил: «Ты хочешь обедать?». Кроме того, такие люди могут испытывать трудности с названиями предметов, с использованием абстрактных понятий, им может быть сложно взять верный тон, говорить спонтанно или понимать речь других.
Для аутизма также характерны ограниченность воображения, повторяющиеся действия и ригидное поведение. Дети, страдающие аутизмом, не способны спонтанно вносить изменения в свою игру или играть вместе с другими. Обычно малейшее изменение в окружающих предметах, людях, их повседневной жизни или их повторяющихся действиях заставляют их сильно нервничать. Марк, например, располагал предметы ровными рядами и громко кричал, когда их сдвигали с места. Точно так же дети, больные аутизмом, могут реагировать вспышками недовольства на то, что один из родителей надел новые очки, или на то, что стул в комнате переставили в другое место, или на изменившееся слово в песне. Каннер (Kanner, 1943) определил такую реакцию как настойчивое требование единообразия (perseveration of sameness). Другой похожий симптом выражается в том, что многие больные сильно привязываются к определенным предметам: пластмассовым крышкам, резинкам или пуговицам. Они могут коллекционировать эти предметы, носить их с собой или постоянно играть с ними. Некоторые зачарованы движением и могут часами смотреть на вращающиеся предметы, такие как вентилятор.
Моторные реакции у людей с этим расстройством тоже могут быть необычными. Марк мог неожиданно прыгнуть, хлопал руками, крутил свои пальцы и корчил гримасы, — эти действия называются также самостимулирующим поведением (self-stimulatory behaviors). Для некоторых характерны также самоповреждающие действия (self-injurious behaviors), они, например, ритмично колотят головой об стену, дергают себя за волосы или кусают части своего тела.
Такие виды поведения служат доказательством того, что структура реакций на воспринимаемые стимулы у человека чрезвычайно нарушена и противоречива (Wing, 1976; Wing & Wing, 1971). В некоторых случаях создается впечатление, что окружающие картины и звуки оказывают на человека чересчур стимулирующее воздействие, и он пытается заблокировать их, в то время как в других случаях он испытывает недостаток стимуляции и поэтому предпринимает самостимулирующие действия. Больные могут, например, совсем не реагировать на громкие звуки, но тут же оборачиваться на шипение газированной воды. Точно так же они могут не замечать, что находятся в чрезвычайно опасном положении на краю возвышенной площадки, но немедленно определить, что какой-нибудь маленький предмет в их комнате перенесен на другое место.