Рис . 5 . Осмотр носовых ходов.
Наличие в носовых ходах слизистообразных гнойных выделений указывает на воспаление слизистых оболочек или придаточных пазух . Кровянисто - гнойные выделения из носа наблюдаются при патологических процессах , приводящих к некрозу и изъязвлению слизистой оболочки ( дифтерия , туберкулез, рак , проказа ) . При этом нередко выделения имеют неприятный запах . Вонючий насморк характерен для особой формы атрофического ринита - озены . Носовые кровотечения возникают при травме носа , сосудистой опухоли ( гемангиомы ) носовых ходов , геморрагических диатезах , гипертонических кризах , быстрой декомпрессии у пилотов и водолазов , а также при повышенной ранимости слизистой оболочки . В большинстве случаев источником носового кровотечения является сосудистое сплетение в переднем отделе носовой перегородки ( локус Киссельбаха ) . Истечение из носа прозрачной цереброспинальной жидкости ( назальная ликворея ) наблюдается при травме черепа .
Затрудненное носовое дыхание может вызываться многими причинами : вазомоторным ринитом , полипозным синуситом , аденоидами , гематомой или абсцессом , инородным телом , опухолью. При тяжелом удушье нередко наблюдается усиленное движение крыльев носа при дыхании .
УШИ
Осмотр
Обращают внимание на положение , размеры , форму ушей , состояние кожи. Воспалительные процессы хрящей ( перихондриты) приводят к припухлости и увеличению размеров ушей . Односторонний перихондрит чаще инфекционного происхождения , двусторонний наблюдается при воспалительном поражении хрящевой ткани (рецидивирующий полихондрит ) . Деформация ушей наблюдается при рубцовом сморщивании хрящей вследствие перенесенного перихондрита , туберкулеза , а также при врожденной аномалии развития соединительной ткани (синдром Марфана ) и хромосомных аномалиях (синдром Шерешевского - Тернера ) . Отклонение ушей вперед возникает при воспалении сосцевидного отростка ( мастоидит ) у больных гнойным отитом и может сопровождаться припухлостью и гиперемией кожи. У больных с воспалением околоушных слюнных желез (паротит ) спереди от ушной раковины появляется одно-или двустороннее припухание .
Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить изменения кожи и наличие выделений. Серозные или гнойные выделения наблюдаются у больных с воспалением среднего уха ( мезотимпанит ) кровянистые выделения из ушей , которые возникают после травмы , является проявлением перелома основания черепа , или следствием баротравмы .
Пальпация
Околоушные слюнные железы в норме не видны , не пальпируются . У больных с воспалительным поражением околоушных желез пальпируется опухолевидная болезненная припухлость , мякотестовидной или плотноэластической консистенции . Незначительно болезненная припухлость и болезненность спереди от уха возникает при артрите височнонижнечелюстного сустава .
Рот и полость рта
Осмотр
Последовательно осматриваем губы , зубы , десны, язык , слизистую оболочку щек , твердое и мягкое небо, передних дуг миндалин и задней стенки глотки .
В норме губы имеют правильную форму , умеренную толщину , целостность красной каймы не нарушена , она розово - красного цвета , чистая . Ротовая щель симметрична . Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. В некоторых случаях рот бывает открытым или полуоткрытым при утрудненном носовом дыхании , тяжелом стоматите , тяжелом удушье . Открывание рта в норме возможно на ширину 2-3 поперечно вставленных пальца.
Утолщение губ ( макрохейлия ) характерна для больных акромегалией и микседемой . Внезапное возникновение утолщение губ вызваное аллергическим или ангионевричним отеком . Бледность губ является проявлением анемии , а синюшность - патологией дыхания.
Состояние внутренней поверхности губ определяют следующим методом . Первым и вторым пальцем обеих рук захватывают наружные части нижней губы и отворачивают вниз , это можно сделать с помощью 2-х шпателей . При осмотре необходимо обратить внимание на цвет слизистой оболочки , дефекты покрова (трещины , язвы) , плоскостные уплотнения. При обнаружении уплотнения , подозрительного на рак губы , такой прием позволит определить нижнюю границу опухоли. Атрофические процессы на десне сопровождаются обнажением зубных корней и отложением на них камня. Выделение гнойного содержимого из-под свободного края десны свидетельствует о развитии альвеолярной пиорее .
Состояние зубов оценивают путем осмотра с помощью шпателя , последовательно оттягивают щеки или губы наружу ( рис.6) .
Рис . 6 . Осмотр ротовой полости .
Пользуются зубной формулой :
87654321 12345678
87654321 12345678
Пораженные зубы в формуле обводятся кружочком . Одновременно осматриваются щеки. У больных с тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде на слизистой оболочке рта можно найти появление грибка " молочницы " в виде большого количества белого поверхностно расположенного налета напоминающего крупинки " свернутого " молока.
Иногда определяется малая величина зубов ( микродентия ) , поперечная их исчерченность , аномалия двух верхних резцов , по свободному краю которых образуются полулунные ямки , суженные в верхней части и значительно удалены друг от друга. Сочетание этих признаков с паренхиматозным кератитами и изменениями среднего уха (потеря слуха) - триада Гетчинсона - говорит о врожденном сифилисе .
Множественное и быстрое разрушение зубов от кариеса возникает при сахарном диабете.
В дальнейшем врач предлагает больному открыть рот , максимально высунуть язык , прикоснуться языком правой и левой щеки . Это позволяет определить возможность полного открывания рта , положение и объем движений языка , его размеры , форму , характер дорзальной поверхности и состояние вкусовых сосочков . Больной держит язык у неба , а врач с помощью шпателя осматривает углы рта , переднюю и заднюю поверхности зубов , десен , нижнюю поверхность языка , его уздечку . Больной опускает язык и врач кладет шпатель на среднюю его часть , осматривает небо , передние дужки миндалин и заднюю стенку глотки .
Язык в своих изменениях и свойствах дает ряд ценных указаний при многих заболеваниях. Характерно выдвижение языка - медленное , с дрожью при тяжелых инфекциях , септических состояниях. Очень энергичное в неврастеников , привыкших его рассматривать . Выдвижение языка с отклонением в стороны наблюдается при параличах подъязычного нерва. Характерным считается вид языка при некоторых заболеваниях
1 . Чистый, влажный и красный - при язве желудка.
2 . Достаточно густо обложен у корня и в центре , но красный по краям и на конце - при брюшном тифе .
3 . Ярко -красный , бархатный - при скарлатине ( малиновый язык) .
4 . Сухой с темно - коричневым налетом , потрескавшийся , трудно движется - при тяжелых инфекциях и интоксикациях .
5 . Бледный , гладкий , блестящий , будто полированный с узелками , язвами по краям - при злокачественном малокровии ( гунтеровский глоссит ) .
Запах изо рта ( foetor ex ore ) :
1 . Гнилостный ( вонючий ) , кроме местных причин ( кариозные зубы , альвеолярная пиорея , гнойные пробки в миндалинах ) может вызвать гангрена легких , дивертикул пищевода .
2 . Сладковатый , который напоминает запах хлороформа , яблок или свежескошенного сена , запах ацетона наблюдается главным образом при гипергликемической коме.
3 . Мочевой ( аммиачный ) - при азотемичной уремии .
Изменения голоса.
Потеря его ( афония ) указывает на паралич голосовых связок вследствие паралича возвратного нерва гортани (сдавление его аневризмой , опухолью ) . Ослабление голоса часто является признаком недомогания при тяжелых септических заболеваниях. Огрубение голоса указывает на поражение гортани.