Рис . 3 . Осмотр конюктивы и глазных яблок .
При осмотре глаз обращают внимание на форму , размер , реакцию на свет и аккомодацию зрачков .
Мидриаз (расширение зрачков ) наблюдается при некоторых отравлениях ( белладонной , грибами) и при печеночной коме.
Миоз (сужение зрачков ) возникает у больных с уремической комой , при алкогольной интоксикации , опухоли мозга , кровоизлияниях в желудочки мозга. Если зрачки сужены , необходимо уточнить , не вводился пантопон или морфий . Резкий миоз наблюдается при тяжелых интоксикациях .
Неравенство зрачков ( анизокория ) имеет диагностическое значение . Зрачок бывает расширен на той стороне , где возникло субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние при острой травме черепа , при переломе основания черепа , тромбозе кавернозного синуса. Следует отметить , что при коматозном состоянии , когда исчезают видимые признаки жизни ( пульс, дыхание , биение сердца ) , необходимо обратить внимание на состояние зрачков , которые при биологической смерти расширяются . Если зрачки остаются сужены, необходимо проводить реанимационные мероприятия .
При проверке роговичного мигательного рефлекса необходимо: придерживая пальцами веки прикоснуться кончиком ватного фитиля к роговице , движение век и его интенсивность свидетельствует о положительной попытке .
Реакцию зрачка на свет обнаруживают следующим методом . Предварительно визуально определяют размер зрачков , закрывают два глаза ладонями на несколько секунд и открывая их поочередно , определяют изменение размера зрачков .
Западание глаз ( enophtalmus ) типичное для микседемы , также одна из характерных черт перитонеального лица .
Выпячивание глаз ( exophtalmus ) - симптом , характерный для гиперфункции щитовидной железы , необходимо проверить так называемые глазные симптомы ( рис. 4).
Рис . 4 . Диффузный токсический зоб ( внешний вид)
Симптом Грефе - больному рекомендуют наблюдать за движением указательного пальца сверху вниз. При повороте глазного яблока вниз между краем века и роговицы остается полоса склеры .
Симптом Кохера - движение пальцем производится в обратном направлении. Верхнее веко движется быстрее глазного яблока и открывает часть склеры выше роговой оболочки .
Симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции ) - больной наблюдает за кончиком пальца , который врач подводит к его носу . Вследствие слабости внутренних мышц при фиксации зрения вблизи глаз один из них отходит в сторону.
Симптом Штельвага - больные редко мигают (в норме 5-10 раз в минуту ) в результате ретракции верхнего века .
Одностороннее западение глаза при одновременном сужении глазной щели , опущении века и сужении зрачка является симптомом Клод Бернара - Горнера , к указанным явлениям нередко присоединяются еще повышение температуры и потоотделения на больной стороне . Этот симптом связан с парезом или параличом шейной или грудной части симпатического нерва и указывает на сдавление его опухолью средостения , метастазом в средостение или аневризмой аорты. Выявление триады Горнера после вагосимпатической новокаиновой блокады свидетельствует о правильном ее выполнении . Если при осмотре лица удается установить , что больной не в состоянии сомкнуть веки , или может это сделать частично , то мы наблюдаем " заячий глаз " ( lagophthalmus ) , которое в сочетании с свисанием угла рта и выравниванием носогубной складки является результатом периферического паралича лицевого нерва.
Пальпация
С помощью пальпации устанавливаем границу патологического процесса по костнопознающим элементам . Таким познавательным элементом в области головы является затылочный бугор ( protuberanitia occipitalis externa ) , от которого к сосковидному выростку идет ( linea nuchea superior ) . Перед ушами пальпируется верхний и нижний край челюстной дуги , ее сустав , края глазной орбиты , носовые кости. Болезненность , возникающая при нажатии пальцем у места выхода верхней ветви тройничного нерва в области надбровной дуги , указывает на воспаление лобного синуса ( фронтит ) .
Для определения состояния нижней челюсти при ее травме последнюю захватывают двумя руками за зубы и нижний край согласно резцов и моляров . Осторожное сжатие в противоположную сторону до получения первых проявлений патологической подвижности позволяет выявить симптом перелома.
НОС
ОСМОТР
Обращают внимание на размеры , форму , состояние кожи. Увеличение размеров и болезненную припухлость , гиперемию кожи возникают при фурункуле носа. При травме нос припухший и синего цвета. Непропорционально большой , мясистый характерний для больных акромегалией . " Шишковидный нос " багрово - красного цвета характерен для алкоголиков . У больных склеродермией нос узкий с истонченной кожей , не собирается в складку . Риносклерома , туберкулез , рецидивирующий перихондрит приводит к деформации спинки носа вследствие сморщивания хрящевой части. Западание спинки носа ( седловидный нос) возникает после перенесенных травм , сифилиса , проказы.
Носовые ходы осматривают следующим методом - врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову больного , а большим пальцем другой руки незначительно поднимает кончик носа вверх (рис. 5).