Форма заявки на участие в VII Фестивале «Другие?»
Приложение 1
к Положению о проведении VII Фестиваля реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «Другие?»
Форма заявки на участие в VII Фестивале «Другие?»
(7 октября 2022 г., Тула)
| 1. Информация об участнике | |
| 1.1 Ф.И.О. участника Пожалуйста, дополнительно направьте отдельным файлом Вашу фотографию с указанием Ф.И.О. в имени файла | |
| 1.2. Должность | |
| 1.3 Рабочий телефон | |
| 1.4 Мобильный телефон | |
| 1.4 Электронная почта | |
| 2. Информация об организации | |
| 2.1 Название организации (с указанием организационно-правовой формы) | |
| 2.2 Почтовый адрес с указанием индекса | |
| 2.3 Телефон организации | |
| 2.4 Сайт или официальная страница в социальных сетях | |
| 2.5 Электронная почта организации | |
| 2.6 Описание деятельности организации (150 - 250 слов, от 3-го лица. Данная информация предоставляется для публикации в книге о Фестивале) Пожалуйста, дополнительно к описанию пришлите логотип организации и фотографии, иллюстрирующие деятельность (не более 5) | |
| 3. Информация о руководителе организации | |
| 3.1 Ф.И.О. руководителя | |
| 3.2 Должность руководителя | |
|
4. Форма участия в мероприятиях Фестиваля Выделите нужные пункты любым удобным способом | |
| 4.1 Выступление на площадке мероприятия с презентацией реабилитационной программы/проекта/деятельности в рамках Форума реабилитационных программ (15 мин.) | o Да (Пожалуйста, направьте предварительную тему выступления). Примечание: презентацию программы, формат PowerPoint или видео, можно направить позже). o Нет |
| 4.2 Выступление музыкальных/танцевальных творческих коллективов | o Да (Пожалуйста, направьте информацию о номере (название, жанр, продолжительность, минимальное необходимое техническое оснащение; название и описание достижений творческого коллектива (20 – 50 слов), а также фотографии и видео их иллюстрирующие – не более 5) o Нет |
| 4.3 Проведение мастер-класса (с использованием ремесел, изобразительного творчества и пр.), или выставки работ творческих или трудовых мастерских в рамках Ярмарки ремесел и инклюзивного творчества «Мир особых мастеров» | o Да (Пожалуйста, пришлите название и описание мастер-класса и/или содержания выставочной продукции (20 – 50 слов), а также фотографии и/или видео их иллюстрирующие – не более 5) o Нет |
| 4.4 Участие в выставке работ «особых» художников «Другие измерения» (работы художников с психиатрическим опытом) | o Да (Пожалуйста, пришлите фотографии работ, не более 5) o Нет |
| 4.5. Участие в качестве слушателя | o Да o Нет |
| 4.6 Заочное участие (включает публикацию информации о деятельности организации в книге о Фестивале) | o Да o Нет |
| 5. Дополнительно: | |
| Укажите, пожалуйста, обсуждение каких проблем в сфере психиатрии и социальной реабилитации людей с психическими особенностями было бы Вам интересно | Ваш вариант ответа: |
Дата заполнения_________________________________
Пожалуйста, обратите внимание, что для корректной регистрации заявки все поля должны быть заполнены.
Проверьте, пожалуйста, что к заявке приложены фотографии, логотип; для спикеров - тема презентации (предварительная), видео (если есть).
Также просим направлять Ваши заявки в формате Word – это важно для обработки заявок.
Заявки принимаются до 30 апреля 2022 г. по электронной почте: poluboyarinov@mental-health-russia.ru
Контактное лицо: Полубояринов Дмитрий Алексеевич
Моб. тел.: +7 (985) 800-04-11
Тел. офиса: +7 (495) 640-16-37
poluboyarinov@mental-health-russia.ru
http://festival.mental-health-russia.ru