Рис. 1. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная). Проксимальный тип. Очаговые изменения в заднебазальных отделах левого желудочка (инфаркт миокарда?).
Обоснование. АВ-блокада III степени подтверждается полной диссоциацией в работе предсердий и желудочков. Частота сокращений предсердий (Р) соответствует 84 в мин, а желудочков (QRS) — 42, т. е. соотношение 2:1. Проксимальный (высокий) тип АВ-блокады характеризуется нормальным по ширине комплексом QRS, что имеется в данном случае. Наиболее часто представленный вариант аритмии встречается при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Учитывая наличие высоких желудочковых комплексов QRS в правых грудных отведениях, особенно при наличии глубокого отрицательного зубца Т в отведении V1, нельзя исключить очаговые изменения в заднебазальных отделах левого желудочка (инфаркт).
Рис. 2. Правильный синусовый ритм. Эл. ось неопределенная. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Очаговые изменения в нижнедиафрагмальной области левого желудочка (рубец).
Обоснование. Электрическую ось определить не удается, поскольку зубцы желудочкового комплекса в I, II, III отведениях практически эпифазны. Изменения формы зубца Р соответствуют признакам нарушения внутрипредсердной проводимости. Уширение QRS до 0,12 с, его направленность вверх в отведениях V1, V2, его конфигурация (зазубренность), в сочетании с широкими «корытообразными» зубцами S в левых грудных отведениях, а также с косонисходящей депрессией сегмента ST в V1 и отрицательными Т в V2, V3 характерно для полной блокады правой ножки пучка Гиса. Глубокий, широкий (патологический) зубец Q не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, что позволяет расценить его как признак рубца в нижнедиафрагмальной области левого желудочка.
Рис. 3. Правильный синусовый ритм. Отклонение электрической оси вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии обоих желудочков с перегрузкой.
Обоснование. Уширенный комплекс QRS с остроконечной вершиной, направленной вверх в V1, сочетающейся с изменениями сегмента ST и отрицательным зубцом Т в V1, V2, а также в II, III, aVF и глубокими зубцами S в V5, V6 указывают на гипертрофию правого желудочка с замедленным проведением (неполная блокада правой ножки) и его перегрузку. Это подтверждает и отклонение электрической оси вправо. На гипертрофию левого желудочка указывает признак RV6 > RV5 > RV4. Изменения реполяризации в V5,V6 отведениях отражают перегрузку левого желудочка.
Рис. 4. Правильный синусовый ритм. Отклонение электрической оси влево. Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с нарушением коронарного кровообращения. Очаговые (рубцовые) изменения в области перегородки и верхушки левого желудочка.
Обоснование. Отклонение электрической оси сердца более чем –30° позволяет диагностировать блокаду передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. RV4 < RV5 < RV6 — признак гипертрофии левого желудочка. Его сочетание с изменениями реполяризации в I, аVL, V4–V6 в виде депрессии ST и отрицательного зубца Т в V2–V6 дает основание говорить о сочетании гипертрофии левого желудочка с нарушением коронарного кровообращения. Очаговые изменения в перегородке и верхушке сердца можно заподозрить по отсутствию постепенного нарастания зубца R от V1 до V4 и зазубренности зубца R в отведении V4. Наиболее вероятным является их рубцовый генез, поскольку изменения сегмента ST и зубца Т не соответствуют признакам острого повреждения миокарда (подъем ST с переходом в положительный или отрицательный зубец Т).
Рис. 5. Суправентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия со спонтанным восстановлением синусового ритма. Единичная суправентрикулярная, поздняя экстрасистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Вертикальное направление электрической оси сердца.
Обоснование. Большая частота ритмичных желудочковых сокращений свидетельствует о тахикардии. Отсутствие зубца Р характерно для узловой формы этой аритмии. Широкий комплекс QRS не противоречит суправентрикулярному характеру тахикардии, а свидетельствует о сопутствующем нарушении внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса (QRS > 0,11, М-образный характер QRS в V1, V2 в сочетании с широким зубцом S в V5, V6 и изменениями сегмента ST и зубца Т в V1, V2). Это отчетливо подтверждается сохранением измененного комплекса QRS после спонтанного восстановления синусового ритма (6, 8 сердечные циклы). После 6 комплекса следует единичная суправентрикулярная, поздняя экстрасистола (7 комплекс). Спонтанное восстановление синусового ритма, а также и внезапное его нарушение характерно для пароксизмальной формы тахикардии.
Рис. 6. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени (2:1) на фоне синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (ВПУ) типа А.
Обоснование. Предсердная тахикардия подтверждается учащенным ритмом предсердий (176 в 1 мин), о чем свидетельствуют зубцы Р¢, хорошо определяемые в отведениях V1, V6, параметры которых, в частности длительность, не соответствуют зубцам Р синусового происхождения. АВ-блокада подтверждается соотношением сокращений предсердий и желудочков по типу 2:1. Характеристики комплекса QRS (его уширение, наличие дельта-волны, изменение реполяризации, укорочение P¢Q) с направленностью его вверх в правых грудных отведениях характерны для синдрома ВПУ типа А. QS во II, III, aVF отведениях с подъемами сегмента ST в сочетании с положительными зубцами Т симулирует крупноочаговый инфаркт миокарда в заднедиафрагмальной области левого желудочка.
Рис. 7. Трепетание предсердий, ассоциативная форма 3:1. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса. Очаговые изменения в области верхушки и боковой стенке левого желудочка (инфаркт миокарда?).
Обоснование. Наличие волн F, ритмичное сокращение желудочков с частотой 68 в мин, т. е. ассоциированное с волнами F в соотношении 3:1 указывает на наличие ассоциированной формы трепетания предсердий. Широкие комплексы QRS, имеющие направленность вверх в V6 и вниз в V1 с депрессией SТ в V6 и отрицательным Т в V6, а также глубокие зубцы S в V1–V4 характерны для полной блокады левой ножки пучка Гиса. Учитывая, что и в V4 и в левых грудных отведениях очень низкий вольтаж зубца R нельзя исключить очаговые изменения в области верхушки и боковой стенки сердца (инфаркт миокарда?).