4. Подъем сегмента ST при перикардите обычно выражен меньше, чем при инфаркте миокарда.
5. При перикардите зубец Т остается положительным до тех пор, пока сегмент ST не опускается к изолинии. При остром инфаркте миокарда отрицательные зубцы Т появляются еще до полного возвращения сегмента ST к изолинии.
6. Амплитуда отрицательньх зубцов Т при перикардите обычно незначительна, тогда как при инфаркте миокарда она больше, что приводит к формированию глубоких коронарных зубцов Т.
7. При перикардите отсутствует патологический зубец Q, который регистрируется при инфаркте миокарда.
8. При перикардите ЭКГ в подавляющем большинстве случаев постепенно полностью нормализуется, а после перенесенного инфаркта миокарда сохраняются характерные рубцовые изменения.
ЭКГ при миокардитах
Многообразные варианты ЭКГ при миокардитах могут быть классифицированы следующим образом.
1. Различные нарушения проводимости (АВ-блокада I, II, III степени, внутрижелудочковые блокады, удлинение интервала QT и др).
2. Разнообразные нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, эктопические ритмы, мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.).
3. Изменения сегмента ST и зубца Т подобные тем, которые наблюдаются при остром перикардите.
4. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ, выражающиеся в изменении сегмента ST и зубца Т, иногда с образованием патологического зубца Q.
5. Нормальная ЭКГ.
Выраженность изменений ЭКГ обычно зависит от тяжести поражения миокарда. На рис. 154 представлена ЭКГ больного с тяжелым миокардитом.
Рис. 154. ЭКГ при тяжелом миокардите.
ЭКГ при гипокалиемии
Гипокалиемия развивается при недостатке поступления калия с пищей, при значительной потере жидкости (неукротимая рвота, понос, массивный диурез при терапии мочегонными средствами), при первичном гиперальдостеронизме, длительном применении кортикостероидов, при болезни Иценко–Кушинга, диабетической коме, передозировке сердечных гликозидов и др.
Снижение содержания внутриклеточного калия приводит к следующим изменениям конечной части желудочкового комплекса:
1) горизонтальному смещению сегмента ST ниже изолинии;
2) уменьшению амплитуды зубца Т или формированию двухфазного (+/–) или отрицательного зубца Т;
3) увеличению амплитуды зубца U;
4) удлинению электрической систолы желудочков — интервала QT.
На рис. 155 представлена ЭКГ больного с гипокалиемией.
Рис. 155. ЭКГ больного с гипокалиемией.
ЭКГ при гиперкалиемии
Гиперкалиемия наблюдается у больных с заболеваниями почек, осложненными почечной недостаточностью и при передозировке препаратов калия.
Для гиперкалиемии характерно:
1) высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т;
2) укорочение электрической систолы желудочков — интервала QT;
3) замедление проводимости, развитие блокад сердца;
4) склонность к синусовой брадикардии.
На рис. 156 представлена ЭКГ больного с гиперкалиемией.
Рис. 156. ЭКГ больного с гиперкалиемией.
ЭКГ при кардиомиопатиях
Типичных изменений ЭКГ у больных кардиомиопатиями (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) не наблюдается. Однако электрокардиографическое исследование имеет важное значение в комплексной диагностике кардиомиопатии.
Можно выделить следующие варианты ЭКГ при кардиомиопатиях: а) гипертрофия ЛЖ; б) гипертрофия ПЖ; в) гипертрофия обоих желудочков; г) инфарктоподобные изменения ЭКГ; д) истинно рубцовые изменения ЭКГ; е) низковольтажный комплекс QRS.
Указанные варианты могут сочетаться с изменениями предсердного комплекса (P-mitrale, P-pulmonale), что особенно характерно для гипертрофической кардиомиопатии, с правильным синусовым ритмом или с различными видами аритмий.
ЭКГ при нейроциркуляторной дистонии
При нейроциркуляторной дистонии ЭКГ изменения могут отсутствовать или проявляться в виде растройств реполяризации желудочков:
а) отрицательные зубцы Т в двух и более отведениях (наиболее часто в V1–V3, реже во II, III, aVF или V4–V6);
б) отрицательные зубцы Т во всех отведениях («синдром тотальной негативности зубца Т»);
в) высокоамплитудные («гигантские») зубцы Т с повышением сегмента SТ на 2–3 мм выпуклостью книзу в правых грудных отведениях;
г) снижение сегмента ST на 1 мм и более;
д) синдром ранней реполяризации желудочков.
Кроме неспецифических изменений со стороны сегмента ST и зубца Т, при нейроциркуляторной дистонии могут отмечаться различные расстройства сердечного ритма: синусовая тахибрадикардия, синусовая аритмия, синаурикулярная блокада, миграция водителя ритма, экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и др.
Изменения ЭКГ у больных нейроциркуляторной дистонией требуют проведения дифференциальной диагностики прежде всего с ИБС. Для этого используются различные пробы (велоэргометрия, тредмил, медикаментозные тесты и др.).
Синдром ранней реполяризации желудочков характеризуется следующими признаками:
а) горизонтальным подъемом сегмента ST (от 1 до 6 mV), чаще выпуклостью кверху, начинающимся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка j);
б) наличием зазубрины или волны соединения (J-Wave) на нисходящем колене зубца R в месте отхождения сегмента ST;
в) ротацией сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси, что проявляется быстрым и резким нарастанием амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S;
г) сочетанием подъема сегмента ST с отрицательными или заостренными, или высокоамплитудными зубцами Т в соответствующих отведениях, что может быть причиной гипердиагностики инфаркта миокарда (рис. 157).
Рис. 157. Синдром ранней реполяризации желудочков, имитирующий ЭКГ-признаки заднебокового инфаркта миокарда.
ЭКГ при нарушениях мозгового кровообращения
При нарушениях мозгового кровообращения могут обнаруживаться изменения ЭКГ, которые не носят специфического характера, но, обращая на себя внимание, требуют исключения кардиальной патологии. Наиболее частыми являются следующие варианты изменений ЭКГ:
а) увеличение амплитуды положительных зубцов Т в различых отведениях (высота зубца Т больше 5 мм);
б) увеличение амплитуды зубца U (амплитуда зубца больше 1,5 мм);
в) слияние зубцов Т и U с образованием единого зубца Т+U (гигантского положительного или гигантского отрицательного с широким основанием) (рис. 158);
Рис. 158. ЭКГ при нарушении мозгового кровообращения (широкие и глубокие сливные зубцы T + U).
г) появление отрицательных зубцов Т, иногда большой глубины, которые обычно сочетаются с удлинением интервала QT, зубец Т может быть сглаженным;
д) дислокация сегмента ST;
е) регистрация патологических зубцов Q.
Вышеуказанные признаки встречаются как в сочетании, так и самостоятельно. Наиболее часто они отмечаются в I, aVL, V4–V6 отведениях. Могут регистрироваться различные нарушения ритма: синусовая бради- и тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости и др.
ЭКГ при миокардиодистрофиях
Поражения миокарда невоспалительного и некоронарогенного характера, обусловленные обменно-метаболическими нарушениями в отечественной литературе принято называть миокардиодистрофиями. Другое название этой патологии — вторичные симптоматические кардиомиопатии.
Алкогольная миокардиодистрофия характеризуется неспецифическими нарушениями конечной части желудочкового комплекса в виде изменений зубца Т и сегмента RS-T. На раннем этапе заболевания отмечается высокий остроконечный зубец Т в грудных отведениях. При развитии выраженных дистрофических поражениях миокарда отмечается снижение сегмента RS-T ниже изоэлектрической линии и появление сглаженного или отрицательного зубца Т. Нередко наблюдаются аритмии: синусовая тахикардия, синусовая аритмия, экстрасиситолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и др. Характерным изменением ЭКГ у больных алкоголизмом являются признаки гипертрофии правого предсердия.
Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Легкие степени тиреотоксикоза на ЭКГ отражаются активацией симпато-адреналовой системы: синусовой тахикардией, увеличением амплитуды зубцов Р и Т во 11 и 111 стандартных отведениях, увеличением зубца Т в грудных отведениях. При прогрессировании заболевания в миокарде, в первую очередь в предсердиях, развиваются дистрофические изменения, которые выражаются в уширении и расщеплении зубца Р. В далеко зашедших случаях при значительном поражении не только предсердий, но и желудочков, на ЭКГ наблюдаются смещение сегмента RS-T ниже изолинии и сглаженные, двухфазные или отрицательные зубцы Т в нескольких отведениях. Характерно развитие мерцательной аритмии.
Климактерическая и дисгормональная миокардиодистрофии. Изменения ЭКГ при этой патологии неспецифичны. Обычно выявляются следующие признаки: формирование высокого положительного, двухфазного или отрицательного зубца Т и реже снижение сегмента RS-T, которые чаще наблюдаются в грудных отведениях. Сходство с таковыми при ишемической болезни сердца требует дифференциальной диагностики, в том числе с использованием функциональных нагрузочных проб.
ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов
При передозировке сердечных гликозидов изменения ЭКГ обусловлены электролитными сдвигами в миокарде (выходом ионов калия из клетки и, наоборот, увеличением содержания внутриклеточного кальция). Это отражается изменениями конечной части желудочкового комплекса — сегмента RS-T и зубца Т. Как правило, наблюдается корытообразное смещение сегмента RS-T ниже изолинии — переход в двухфазный (-+) или отрицательный асимметричный зубец Т, что обусловлено уменьшением содержания внутриклеточного калия. Увеличение концентрации кальция в клетке ведет к некоторому укорочению интервала Q-T. Важным электрокардиографическим признаком дигиталисной интоксикации являются разнообразные аритмии: желудочковая экстрасистолия, нередко в виде различных вариантов аллоритмии (бигеминия, тригемения, квадригемения), пароксизмальная желудочковая тахикардия, предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой, мерцание (фибрилляция) желудочков и др. Повышение тонуса блуждающего нерва, возникающее под действием сердечных гликозидов, способствует возникновению синусовой брадикардии и замедлению атриовентрикулярной проводимости, чаше I реже II и III степени. Может наблюдаться синдром Фредерика — сочетание полной атриовентрикулярной блокады и мерцания предсердий.
Задания в тестовой форме для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. К ЭКГ ПРИЗНАКАМ ТРОМБЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТНОСЯТСЯ:
1) появление зубца S в I и aVL отведениях и зубца q (Q) в III, AVF
2) подъем сегмента ST в III, aVF отведениях и его депрессия в I и aVL отведениях
3) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях
3) наличие D волны на восходящем колене R
4) высокий T в грудных отведениях
2. К ПРИЗНАКАМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ТРОМБЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ОТЛИЧИЕ ОТ ЗАДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ОТНОСЯТСЯ:
1) отсутствие патологического зубца q во II стандартном отведении
2) зубец q в отведении aVF малой амплитуды
3) выраженный зубец S в I отведении
4) длительная динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца T во II, III и aVF отведениях
5) признаки острой перегрузки левых отделов сердца
3. К ПРИЗНАКАМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ПЕРИКАРДИТА В ОТЛИЧИЕ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА ОТНОСЯТСЯ:
1) подъём сегмента ST в большинстве отведений в сочетании с высоким зубцом T
2) конкордатное смещение сегмента ST
4) зубец T всегда положительный
5) незначительная амплитуда отрицательных зубцов T
6) патологический зубец Q