Пароксизмальные тахикардии — приступы учащения сердечного ритма более 140 в 1 мин с внезапным началом и окончанием в результате импульсов, исходящих из центров, расположенных вне синусового узла.
Согласно топической классификации, пароксизмальные тахикардии делятся на наджелудочковые (предсердные, из АВ-соединения) и желудочковые.
Предсердная пароксизмальная тахикардия
При этом нарушении ритма источник частой патологической импульсации находится в предсердиях.
Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии (рис. 95):
1) ЧСС 160–220 в 1мин;
2) ритм правильный;
3) эктопическая волна Р¢ предшествует комплексу QRS и может быть +, –, изоэлектрична;
4) комплекс QRS не изменен.
Рис. 95. Пароксизмальная предсердная тахикардия.
Иногда Р¢ наслаивается на Т и тогда нельзя отличить предсердную пароксизмальную тахикардию от среднеузловой пароксизмальной тахикардии. В таких случаях говорят о наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Атипичные формы предсердной пароксизмальной тахикардии
А. Экстрасистолическая форма (типа «Repetetive»). В отличие от классической формы предсердной пароксизмальной тахикардии экстрасистолическая характеризуется наличием непродолжительных приступов, состоящих из 5–20 и больше наджелудочковых экстрасистол, разделенных одним или несколькими нормальными сокращениями (рис. 96).
Рис. 96. Экстрасистолическая форма пароксизмальной предсердной тахикардии, при V = 25 мм/с.
Б. Политопная или хаотическая предсердная пароксизмальная тахикардия.
Электрокардиографические критерии хаотической предсердной тахикардии (рис. 97):
1) различные по форме с неправильным ритмом и частотой 100–250 в 1 мин эктопические волны Р¢;
2) изоэлектрический интервал между волнами Р¢;
3) часто варьирующий по длине интервал Р¢–Р¢ и наличие АВ-блока различной степени с непроведенными в желудочки волнами Р¢. Это вызывает неправильный желудочковый ритм с частотой 100–150 в 1 мин.
Рис. 97. Хаотическая предсердная тахикардия. Э — экстрасистолы.
В. Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой. Электрокардиографические критерии предсердной тахикардии с АВ-блокадой (рис. 98):
1) эктопические волны Р¢ с частотой 150–250 в мин;
2) АВ-блокада II степени, чаще всего 2:1, с частыми периодами без АВ-блокады;
3) наличие изоэлектрической линии между отдельными эктопическими волнами Р¢;
4) различная морфология эктопических волн Р¢ в сравнении с Р.
Рис. 98. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2:1.
Г. Предсердная пароксизмальная тахикардия с предшествующей постоянной блокадой ножек пучка Гиса или деформированными желудочковыми комплексами вследствие наличия WPW.
Отличить данное нарушение ритма от желудочковой пароксизмальной тахикардии помогает только наличие волны Р¢ перед каждым желудочковым комплексом (рис. 99).
Рис. 99. Предсердная пароксизмальная тахикардия с блокадой ПНПГ.
Д. Предсердная пароксизмальная тахикардия с преходящей функциональной блокадой ножек пучка Гиса (желудочковая аберрация).
Так же, как и в предыдущем случае, отличить данное нарушение ритма от желудочковой тахикардии помогает обнаружение связи волны Р¢ с желудочковым комплексом.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия
При АВ-тахикардии эктопический очаг расположен в АВ-соединении.
Электрокардиографические критерии АВ пароксизмальной тахикардии (рис. 100):
1) ЧСС 120–220 в 1 мин;
2) ритм правильный;
3) Р¢ (–) регистрируется перед, после QRS или наслаивается на этот комплекс.
Рис. 100. АВ-пароксизмальная тахикардия.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
При этом нарушении ритма источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков — ПГ, ветвях ПГ, волокнах Пуркинье.
Электрокардиографические критерии желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис. 101):
1) ЧСС 150–200 в 1мин;
2) ритм правильный;
3) QRS уширен, деформирован (экстрасистолический);
4) волны Р не зависят от желудочковых комплексов (АВ-диссоциация), не фиксированы.
Рис. 101. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Классическими электрокардиографическими критериями желудочковой пароксизмальной тахикардии являются:
1) АВ-диссоциация;
2) желудочковые захваты;
3) наличие перед или после приступа желудочковых экстрасистол.
Выделяют следующие разновидности желудочковой пароксизмальной тахикардии:
А. Экстрасистолическая или обычная форма (рис. 101).
Б. Двунаправленная тахикардия (рис. 102). Она связана с поочередной активацией желудочков двумя эктопическими очагами с одинаковой частотой импульсации.
Рис. 102. Двунаправленная пароксизмальная желудочковая тахикардия.
В. Желудочковая тахикардия с полиморфными желудочковыми комплексами (рис. 103).
Рис. 103. Желудочковая тахикардия с полиморфными желудочковыми комплексами.
Трепетание предсердий
Это значительное учащение сокращений предсердий (до 200–400 в 1 мин) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.
Электрокардиографические критерии трепетания предсердий:
1) ЧСС желудочков различна (от 70 до 180 в 1 мин);
2) ритм правильный при ассоциированной форме и неправильный –при неассоциированной форме;
3) вместо Р волны F, переходящие друг в друга с частотой 200–400 в 1 мин;
4) отсутствует изоэлектрическая линия между желудочковыми комплексами;
5) почти всегда имеется частичная АВ-блокада (чаще всего 2:1);
6) комплекс QRS обычно имеет правильную форму.
На рис. 104 представлена ассоциированная (правильная) форма трепетания предсердий, а на рис. 105 неассоциированная (неправильная) форма трепетания предсердий.
Рис. 104. Ассоциированная форма трепетания предсердий.
Рис. 105. Неассоциированная форма трепетания предсердий.
Мерцательная аритмия
Мерцание предсердий или мерцательная аритмия — нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 600 в мин) беспорядочное, хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является своеобразным очагом импульсации.
Электрокардиографические критерии мерцательной аритмии (рис. 106):
1) отсутствует зубец Р и имеются волны f с частотой 350–600 в 1 мин;
2) ритм неправильный;
3) альтернация желудочковых комплексов QRS (разная высота и глубина зубцов R и S в одном отведении);
4) различают тахисистолическую форму мерцательной аритмии (ЧСС > 90 в мин), нормосистолическую (60 < ЧСС < 90) и брадисистолическую форму (ЧСС < 60 в мин).
Рис. 106. Мерцательная аритмия.
Трепетание желудочков
Трепетание желудочков — это частое (до 200–300 в мин) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, характеризующееся частым (200–500 в мин), но беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон.
Электрокардиографические критерии трепетания желудочков
(рис. 107):
1) ЧСС 200–300 в мин;
2) ритм правильный;
3) волны широкие, почти одинаковые, в них нельзя различить отдельные детали желудочковых комплексов (QRS, ST и Т).
Рис. 107. Трепетание желудочков.
Электрокардиографические критерии фибрилляции желудочков:
1) волны имеют низкую амплитуду, различную высоту, форму, ширину;
2) расстояние между волнами различное (частота 150–500 в мин);
3) нет изоэлектрической линии.
Различают крупноволновую форму (рис. 108) и мелковолновую форму (рис. 109) фибрилляции желудочков.
Рис. 108. Крупноволновая форма фибрилляции желудочков.
Рис. 109. Мелковолновая форма фибрилляции желудочков.
Трепетание и фибрилляция желудочков соответствуют состоянию клинической смерти и требуют неотложных реанимационных мероприятий.
Задания в тестовой форме для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. АРИТМИЯМИ НАЗЫВАЮТСЯ
1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний
2) нерегулярность ритма сердца любого происхождения
3) изменение локализации водителя ритма
4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца
5) правильно 2) и 3)
2. К НОМОТОПНЫМ АРИТМИЯМ ОТНОСЯТСЯ:
1) синусовая аритмия, тахикардия, брадикардия
2) миграция суправентрикулярного водителя ритма
3) пароксизмальная тахикардия
4) экстрасистолия
5) синдром слабости синусового узла
3. К ЭКТОПИЧЕКИМ РИТМАМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ПРЕОБЛАДАНИЕМ АВТОМАТИЗМА ЭКТОПИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ, ОТНОСЯТСЯ:
1) медленные эктопические комплексы или ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые)
2) миграция суправентрикулярного водителя ритма
3) ускоренные эктопические ритмы (предсердные, из АВ — соединения, желудочковые)
4) пароксизмальная тахикардия
5) фибрилляция предсердий
4. К ЭКГ КРИТЕРИЯМ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ ОТНОСЯТСЯ:
1) зубец P синусового происхождения, имеет постоянную форму в каждом отведении
2) интервал PQ в норме (0,12-0,20 с)
3) зубец P имеет разную форму в одном отведении
4) ЧСС от 45 до 100 в 1 мин
5) различия в интервалах R-R < 0,16 с
5. СССУ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ НА ОСНОВАНИИ
1) стойкой синусовой брадикардии
2) внезапного исчезновения синусового ритма и замена его другими эктопическими ритмами
3) периодического появления синоаурикулярной блокады
4) стойкой брадисистолической формы мерцательной аритмии
5) политопной экстрасистолии
6. ЭКГ КРИТЕРИИ ПРЕДСЕРДНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ
1) ЧСС 160-220 в 1мин
2) разные расстояния между R-R
3) эктопическая волна P' предшествует комплексу QRS
4) комплекс QRS изменен
5) ритм правильный
6) комплекс QRS не изменен
7. ЭКГ КРИТЕРИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ
1) ЧСС 150-200 в 1мин
2) ритм правильный
3) QRS уширен, деформирован
4) разные расстояния между R-R
5) волны P не зависят от желудочковых комплексов
6) волны P зависят от желудочковых комплексов
8. ЭКГ КРИТЕРИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ
1) отсутствие зубца P и наличие волн f с частотой 200-400 в 1 мин
2) отсутствие зубца P и наличие волн f с частотой 350-600 в 1 мин
3) разное расстояние между зубцами R-R
4) альтернация комплексов QRS
5) почти всегда имеется частичная АВ-блокада (чаще всего 2:1)
6) комплекс QRS уширен, деформирован
9. К ЭКГ КРИТЕРИЯМ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ОТНОСЯТСЯ:
1) ЧСС желудочков различна
2) вместо P волны F, переходящие друг в друга с частотой 200-400 в 1 мин
3) отсутствие зубца P и наличие волн f с частотой 350-600 в 1 мин
4) наличие частичной АВ-блокады (чаще всего 2:1 )
5) комплекс QRS обычно имеет правильную форму
6) комплекс QRS уширен, деформирован
10. К ЭКГ КРИТЕРИЯМ ТРЕПЕТАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ОТНОСЯТСЯ
1) ЧСС 200-300 в мин
2) ритм правильный
3) волны широкие, почти одинаковые, в них нельзя различить отдельные детали желудочковых комплексов (QRS, ST и Т)
4) нет изоэлектрической линии
Глава 5
Электрокардиограмма при нарушениях
функции проводимости
Проведение импульса возбуждения может быть замедлено или прервано в различных участках проводящей системы. В зависимости от места, где это происходит, различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады.
Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада
Синоаурикулярная блокада представляет собой замедление или полное прекращение проведения импульсов от СУ к предсердиям.
Блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульсов от СУ к предсердиям и с помощью обычной ЭКГ не выявляется. Для ее диагностики нужен тест электрической стимуляции предсердий или запись потенциалов СУ.