Рис. 63. Варианты зубцов ЭКГ в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях при различных типах гипертрофии ПЖ.
Резко выраженная гипертрофия ПЖ, когда он по массе больше ЛЖ (R-тип):
Выраженная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ, и возбуждение в нем протекает замедленно (rSR¢ — тип):
Умеренная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ (S-тип):
Наряду с указанными, основными признаками гипертрофии ПЖ, следует учитывать и такие, как:
а) отклонение ЭОС вправо или направление ЭОС типа SI–SII–SIII;
б) наличие в отведении aVR позднего зубца R, в связи с чем ЭКГ принимает вид QR или rSR¢;
в) увеличение времени активации ПЖ в V1, V2 более 0,03 с;
г) смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений (V1–V2).
В распознавании гипертрофии ПЖ могут использоваться также количественные признаки (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973; Орлов В.Н., 1983). К ним относят:
1) RV1> 7 мм;
2) SV1, V2 < 2 мм;
3) SV5 > 7 мм;
4) RV5,V6 < 5 мм;
5)RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм;
6) RaVR > 4 мм;
7) Отрицательный TV1 и снижение STV1, V2 при RV1 > 5 мм и отсутствие коронарной недостаточности.
Помимо указанных выше критериев в диагностике гипертрофии ПЖ могут быть использованы и косвенные признаки, которые могут позволить заподозрить данную патологию, но поскольку встречаются и у практически здоровых людей, то требуют дополнительного обследования (клинического, рентгенологического, эхокардиографического и др.):
1) R в V1, V2 высокий и больше S в V1, V2, а S в V5, V6 имеет нормальную амплитуду или вообще отсутствует. Однако высокий R в V1, V2 изредка регистрируется у здоровых людей, особенно у детей;
2) S в V5, V6 глубокий, а R в V1, V2 имеет нормальную амплитуду;
3) S в V5,V6 > R в V1, V2;
4) поздний RaVR,особенно если больше 4 мм или RaVR > Q(S)aVR;
5) отклонение ЭОС вправо, особенно если Ð a > 110°;
6) ЭОС типа SI–SII–SIII;
7) полная или неполная блокада ПНПГ;
8) на ЭКГ признаки гипертрофии ПП;
9) на ЭКГ признаки гипертрофии ЛП;
10) крупноволновая форма МА;
11) время активации ПЖ в V1 > 0,03 с;
12) феномен ТI > ТII > ТIII, часто сочетающийся со снижением S во II и III отведениях.
Электрокардиографические заключения при гипертрофии ПЖ
1. Если при наличии признаков гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, то принято давать заключение о гипертрофии ПЖ (рис. 64).
Рис. 64. ЭКГ при гипертрофии ПЖ.
2. Если при электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в этих же отведениях, то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой, реже используют термин гипертрофия ПЖ с дистрофией миокарда (рис. 65).
Рис. 65. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой.
3. Если при гипертрофии ПЖ высокий R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т не только в этих отведениях, но и других (например, с V1 пo V4), то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженных изменениях миокарда (рис. 66).
Рис. 66. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженными изменениями миокарда.
Гипертрофия обоих желудочков
Электрокардиографическая диагностика гипертрофии обоих желудочков (комбинированная гипертрофия) представляет большие трудности. Это обусловлено тем, что признаки гипертрофии одного желудочка нивелируются признаками гипертрофии другого. Однако, если использовать следующие электрокардиографические признаки, то можно распознать гипертрофию обоих желудочков.
1. В отведениях V5, V6 регистрируется высокий зубец R (часто RV5,V6 > RV4) обусловленный гипертрофией ЛЖ. В отведениях V1, V2 зубец R также высокий и больше 5–7 см, что указывает на гипертрофию ПЖ.
2. При гипертрофии ПЖ комплекс QRS в отведениях V1, V3 имееет вид rSR’ с глубоким зубцом S, который обусловлен возбуждением гипертрофированного ЛЖ. При этом часто отмечается, что RV5,V6 > RV4.
3. Четкая картина гипертрофии в отведениях V5, V6 в сочетании с признаками полной или неполной блокады ПНПГ в V1, V2.
4. Сочетание четких признаков гипертрофии ЛЖ и отклонение ЭОС вправо, что обычно связано с сопутствующей гипертрофией ПЖ.
5. Сочетание явных признаков гипертрофии ПЖ с отклонением ЭОС влево, что указывает на наличие гипертрофии ЛЖ.
6. При достоверной гипертрофии ПЖ регистрируется выраженный зубец q в V5, V6, что указывает на гипертрофию левой части межжелудочковой перегородки и, следовательно, на сопутствующую гипертрофию ЛЖ. Указанный признак часто сочетается с высоким зубцом R в V5, V6.
7. При достоверных признаках выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в V1 и V2 отсутствуют зубцы S в левых грудных отведениях, что характерно для гипертрофии ЛЖ.
8. При выраженной гипертрофии ЛЖ с высоким R в левых грудных отведениях зубец S в правых грудных отведениях имеет малую амплитуду. Нередко это сопровождается увеличенным зубцом R в V1 и V2, что вместе с первым признаком указывает на гипертрофию ПЖ.
9. При наличии четких критериев гипертрофии ЛЖ наблюдается глубокий зубец S в левых грудных отведениях.
10. При выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в правых грудных отведениях отмечается в этих же отведениях глубокий зубец S. При этом имеется нормальный или увеличенный зубец R в левых грудных отведениях.