Аннулирование — защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек бессознательно нейтрализует неприемлемое желание или действие, исполняя другое действие.
Реактивное образование — защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек противостоит своим неприемлемым желаниям, избирая такой жизненный стиль, который прямо противоположен его нежелательным импульсам.
Не все сторонники психодинамической теории соглашаются с объяснениями Фрейда. Например, многие считают, что агрессивные импульсы людей, страдающих этим расстройством, уходят корнями скорее в блокированную потребность в безопасности, чем в некий опыт приучения к туалету (Erikson, 1963; Sullivan, 1953; Homey, 1937). Однако и эти психологи согласны с Фрейдом в том, что люди с подобным расстройством обладают сильными агрессивными импульсами и таким же желанием контролировать их. В основном, различные психодинамические теории не имеют экспериментальных подтверждений (Fitz, 1990).
<Известность не является защитой. Когда легендарный миллиардер Говард Хьюз (Howard Hughes) совершал полет вокруг света, устанавливал рекорды, открывал международную авиакомпанию и управлял одновременно несколькими предприятиями, никто не мог предположить, что однажды он окажется скован навязчивым страхом заражения и многочисленными очищающими ритуалами.>
Психодинамические методы терапии. Психоаналитики стараются помочь людям с обсессивно-компульсивным расстройством раскрыть и преодолеть их скрытые конфликты и защиты, используя технику свободных ассоциаций и интерпретации терапевта. Однако исследования не приводят особых доказательств того, что психодинамический подход приносит много пользы (Salzman, 1980). Существует даже мнение, что психодинамическая терапия может добавить трудностей пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством (Salzman, 1980). Свободные ассоциации и интерпретации могут усиливать их тенденцию слишком много размышлять (Nooman, 1971). Поэтому теперь некоторые психоаналитики предпочитают лечить таких пациентов, используя методы краткосрочной психодинамической терапии, которые являются более четкими и ориентированными на действие, нежели классические техники (Salzman, 1985, 1980) (см. главу 2).
<Вопросы для размышления. В отрывке, приведенном ниже, представитель парковой комиссии города Нью-Йорка высказывает свое мнение об актах вандализма в уборных. Могут ли сторонники психодинамической теории иметь иное мнение на этот счет? — «Вы не поверите, с какой свирепостью люди нападают на туалеты. Они ломают унитазы, разбивают их вдребезги. Они звереют. Я могу понять, почему люди наносят ущерб школам и другим местам, где у них были какие-то трудности, но мне непонятно, отчего они настолько недоброжелательны к уборным.»>
Бихевиористская модель
Бихевиористы уделяли теории формирования и методам лечения навязчивых действий больше внимания, чем навязчивым идеям. Хотя сама по себе бихевиористская теория формирования навязчивых действий получила сравнительно небольшую поддержку клиницистов, бихевиористские методы терапии оказались весьма успешными и помогли изменить неблагоприятный прогноз в случае этого заболевания.
Бихевиористская теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Бихевиористы предполагают, что люди приобретают навязчивые действия случайно. Так получается, что в ситуации тревоги они начинают мыть руки, говорить или одеваться определенным образом. Когда угроза проходит, больные связывают улучшение ситуации с этим особенным действием. После нескольких случайных совпадений люди начинают верить, что это действие приносит им удачу или действительно меняет ситуацию, так что они снова и снова в схожих ситуациях осуществляют это действие. Этот акт становится ключевым методом избегания или снижения тревоги (Steketee et al, 1996).
Известный клиницист и исследователь Стэнли Рэчмен со своими коллегами продемонстрировал, что навязчивые действия, похоже, способствуют снижению тревоги. Например, в одном из экспериментов двенадцать человек с навязчивым мытьем рук контактировали с объектами, которые они считали зараженными (Hodgson & Rachman, 1972). Как и предсказывали бихевиористы, ритуал мытья рук у этих людей, казалось, снижает их тревогу. Конечно, хотя подобные исследования означают, что навязчивые действия в конце концов подкрепляются снижением тревоги, они не доказывают, что навязчивые действия приобретаются прежде всего как результат этих снижений.
Бихевиористские методы терапии. В середине шестидесятых, когда В. Майер (V. Meyer) проводил терапию двух пациентов с хроническим обсессивно-компульсивным расстройством, он дал указания персоналу больницы тщательно следить за ними и удерживать их от исполнения навязчивых действий. Компульсивное поведение пациентов заметно улучшилось, и улучшение сохранялось по прошествии четырнадцати месяцев. В семидесятых годах Стэнли Рэчмен отказался от надзора персонала: он просто предписывал пациентам стараться воздерживаться от исполнения своих навязчивых действий (Rachman, 1985; Rachman & Hodgson, 1980).
<Вопросы для размышления. Если случайные связи между определенными действиями и снижением тревоги бывают в жизни каждого человека, почему тогда лишь у некоторых людей образуются навязчивые действия?>
Прием Рэчмена получил название метода погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий. Клиентов несколько раз вводят в контакт с объектами или ситуациями, вызывающими тревогу, навязчивые страхи или навязчивые действия, но при этом им дают инструкции сопротивляться желанию произвести действия, которые, как кажется этим людям, они обязаны совершить. Поскольку людям очень сложно остановиться, терапевты зачастую подают им пример. Находясь под наблюдением клиентов, терапевты взаимодействуют с объектами, не осуществляя никаких навязчивых действий, и затем воодушевляют клиентов делать то же самое.
Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий — бихевиористский метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкиваются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуществления своих навязчивых действий.
Нейтрализация — попытка устранить нежелательные мысли с помощью других мыслей и поведения, «исправляющих», компенсирующих неприемлемые мысли.
В настоящее время многие бихевиористы используют метод Рэчмена. Некоторые из них к тому же заставляют клиентов выполнять дома самостоятельную работу (техники самопомощи) (Knox, Albano & Barlow, 1996; Emmelkamp, 1994). Они дают клиентам задания на дом по погружению и предотвращению ответных действий. В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, полученного женщиной с очищающими навязчивыми действиями:
— Не мойте пол вашей ванной комнаты в течение недели. После этого протрите его за три минуты обыкновенной шваброй. Используйте эту же швабру и для других работ, предварительно не очищая ее.
— Купите пушистый мохеровый свитер и носите его неделю. Снимая свитер на ночь, не убирайте с него катышки шерсти. Неделю не убирайте в доме.
— Вы, ваш муж и дети не должны снимать обувь, входя с улицы. Не убирайте в доме в течение недели.
— Уроните печенье на грязный пол, поднимите и съешьте.
— Бросьте простыни и одеяла на пол, а затем постелите их па кровати. Неделю не меняйте это постельное белье. (Emmelkamp, 1982, р. 299-300)
В конце концов женщина смогла установить приемлемый порядок уборки дома и очищения самой себя.
Погружение (экспозиции) и предотвращение ответных действий применялись в индивидуальной и групповой терапии. У 60-90 % клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством было обнаружено заметное улучшение при использовании этого подхода (Albucher, Abelson & Nesse, 1998; Riggs & Foa, 1993) (см. диаграмму 5-3). Кроме того, у них улучшилась личная, социальная и деловая жизнь. Эти изменения наблюдались на протяжении нескольких лет (Bolton, Luckie & Steinberg, 1995; Marks & Swinson, 1992).
Эффективность данного метода позволяет предположить, что люди с обсессивно-компульсивным расстройством подобны суеверному человеку из старого анекдота, который щелкал пальцами, отгоняя слонов. Когда кто-то указывал ему на то, что никаких слонов поблизости нет, человек отвечал: «Вот видите? Это работает!». В одном обозрении было такое заключение: «Оглянувшись назад, можно увидеть, что человек, страдающий навязчивыми мыслями, щелкал пальцами, и до тех пор, пока он не остановился (удержание от ответных действий) и не огляделся вокруг (экспозиция), он не мог узнать о слонах ничего ценного» (Berk & Efran, 1983, p. 546).
Несмотря на производимое впечатление, этот подход имеет определенные ограничения. У некоторых клиентов, проходивших лечение, исчезли все симптомы, но у четверти клиентов не было никакого улучшения (Marks & Swinson, 1992; Greist, 1990). К тому же этот подход мало полезен тем, кто страдает навязчивыми мыслями, а не навязчивыми действиями (Jenike, 1992). Наконец, наилучшие результаты были получены в результате терапии очищающих и проверочных навязчивых действий. Насколько эффективен этот подход при лечении других видов навязчивых действий или множественных навязчивых действий, неизвестно (Ball, Baer & Otto, 1996).
<Вопросы для размышления. Попробуйте вспомнить те моменты в своей жизни, когда вы инстинктивно использовали упрощенную версию погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий, желая предотвратить возможное появление шаблонов поведения. Были ли успешными ваши усилия? Исходя из этого, что можно сказать о пользе систематического и, возможно, контролируемого применения этой техники?>
Рисунок 5.3. Успешное лечение очищающих навязчивых действий. В процессе терапии экспозицией и удержанием от ответных действий клиент демонстрирует устойчивое снижение частоты ежедневных ритуалов мытья рук и общего количества времени, затраченного на них. (Rachman, Hodgson & Marzillier, 1970, p. 390, адаптировано.)
Когнитивная модель
Когнитивисты разработали многообещающие теорию формирования и методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Поскольку их теория и терапевтические техники тоже используют принципы бихевиоризма, многие обозреватели предпочитают описывать этот подход как когнитивно-поведенческий.
Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства начинается с указания на то, что у каждого человека имеются повторяющиеся, нежелательные, назойливые мысли. У каждого могут быть мысли о причинении вреда другим, об участии в неприемлемых сексуальных актах, о заражении вирусами, но большая часть людей легко отбрасывают их или игнорируют (Salkovskis et al., 1997, 1996; Salkovskis, 1989, 1985). Тем не менее те, у кого сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, обычно винят себя за такие мысли и предполагают, что произойдет что-то ужасное.
Такие люди находят нежелательные мысли настолько отвратительными и создающими такое напряжение, что стараются устранить или избегать их. Они нейтрализуют — думают и ведут себя таким способом, который предназначен исправить происходящее внутри них, возместить неудобные мысли. Нейтрализация включает в себя требование особого одобрения со стороны других, сознательное создание «хороших» мыслей, мытье рук или проверку возможных источников опасности (Freeston & Ladouceur, 1997).
Когда нейтрализующее усилие приносит временное снижение дискомфорта, оно подкрепляется и, очевидно, используется снова. В конце концов нейтрализующие мысли или действия используются так часто, что становятся, по определению, навязчивыми идеями или навязчивыми действиями. В то же время люди все больше и больше убеждаются в опасности назойливых мыслей, которые были у них первоначально. Ощущение угрозы и беспокойства, вызываемое этими мыслями, возрастает, в результате чего такие мысли все чаще приходят на ум, таким образом тоже становясь навязчивыми. Нежелательные мысли бывают у каждого, но лишь у некоторых развивается расстройство. Почему они находят обыкновенные мысли такими тревожными, что начинают формировать у себя расстройство? Исследователи обнаружили, что такие люди (1) имеют большую тенденцию к депрессивности, чем другие (Clark & Purdon, 1993; Conway et al., 1991); (2) имеют чрезвычайно высокие стандарты поведения и морали (Rachman, 1993; Rachman & Hodgson, 1980); (3) считают, что их назойливые негативные мысли могут причинить вред им или другим людям и чувствуют ответственность за предотвращение воображаемой опасности (Ladouceur, Rheaume & Aublet, 1997; Freeston, Rheaume & Ladouceur, 1996); (4) в большинстве случаев верят, что могут и должны строго контролировать свои мысли и действия (Clark & Purdon, 1993; Rachman, 1993).
Другие аспекты когнитивной теории также получили научную поддержку. Некоторые исследователи обнаружили, например, что люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют действительно больше назойливых мыслей, чем другие люди (Clark, 1992). К тому же исследования подтвердили, что люди, у которых сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, по крайней мере иногда, пытаясь остановить свои нежелательные мысли, прибегали к более продуманным и сложным нейтрализующим техникам, чем другие, (Freeston et al., 1992) и, по-видимому, эти нейтрализующие техники на время снижали их дискомфорт (Roper, Rachman & Hodgston, 1973).
Когнитивные методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для терапии людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, иногда использовались подходы, сочетающие когнитивные и бихевиористские техники (Freeston et al., 1996; van Oppen & Arntz, 1994). Терапевты, использующие тренинг адаптивности ( habituation training ), стремятся снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли. Они предполагают, что благодаря интенсивной экспозиции эти мысли уже не будут казаться столь угрожающими, тревога, вызываемая ими, понизится, и таким образом уменьшится число вновь возникающих навязчивых мыслей или навязчивых действий (Salkovskis & Westbrook, 1989; Rachman & Hodgson, 1980).
В одном из вариантов тренинга адаптивности клиентов просто инструктируют вызывать в уме навязчивые мысли или образы и некоторое время их удерживать. В другом варианте клиенты один или два раза в день в течение часа слушают свои собственные голоса, записанные на пленку и подтверждающие их навязчивые мысли снова и снова.
Тренинг адаптивности (наводнение) — терапевтическая техника, в которой терапевт старается снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли, предполагая, что в результате такие мысли утратят свое угрожающее значение и это станет причиной снижения тревоги.
Терапия людей, страдающих только навязчивыми мыслями, часто заключается лишь в тренинге адаптивности (Rachman & Hodgson, 1980). Однако лечение других людей терапевты могут дополнять техникой скрытого предотвращения ответа ( covert response prevention ): они учат клиентов удерживаться или отвлекаться от исполнения навязчивых действий, которые могут возникать во время тренинга адаптивности. Пока что основную поддержку этот подход получил на основе результатов изучения клинических случаев (James & Blackborn, 1995; Ladouceur et al., 1995).
Биологическая модель
Отчасти благодаря тому, что обсессивно-компульсивное расстройство в прошлом так плохо поддавалось объяснению, исследователи постоянно пытались отыскать скрытые биологические факторы, которые могут быть с ним связаны (Zaleman, 1995; Jenike, 1992). В последние годы их усилия были вознаграждены разработкой многообещающих биологических методов терапии.
Биологическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Многообещающими выглядят две линии научного объяснения биологических причин обсессивно-компульсивного расстройства. Одна из них указывает на аномально низкую активность медиатора серотонина, другая — на аномальное функционирование некоторых ключевых зон головного мозга у людей, страдающих этим расстройством (Gross-Isseroff et al., 1996; Swoboda & Jenike, 1995).
Серотонин, как ГАМК и норэпинефрин, является химическим соединением, которое переносит информацию от нейрона к нейрону. Его связь с обсессивно-компульсивным расстройством была установлена благодаря обнаружению действия антидепрессантов. Клинические исследователи открыли, что два препарата из группы антидепрессантов, кломипрамин (Anafranil) и флуоксетин (Prozac), снижают обсессивные и компульсивные симптомы (Klerman et al., 1994; Rapoport, 1991, 1989). Исходя из того, что эти препараты также повышают активность серотонина, некоторые исследователи заключили, что обсессивно-компульсивное расстройство является результатом низкой активности серотонина (Altemus et al., 1993; Flament et al., 1985). Действительно, только те антидепрессанты, которые повышают активность серотонина, помогают в случаях обсессивно-компульсивного расстройства; антидепрессанты, которые влияют в основном на другие медиаторы, не дают подобного эффекта (Jenike, 1992).