Количество полных часов от начала работы –7 часов.
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Общество с ограниченной ответственностью «Пример».
683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. ОКВЭД 20.3
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя
физического лица)
Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех
3. Организация, направившая работника нет
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель ген.директора;
Члены комиссии: Петров Б.Е. - Инспектор отдела кадров
Кожин В.В.- Столяр-станочник
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Пузырев Виктор Николаевич
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 10 января 1975 года
профессиональный статус наемный работник
профессия (должность) столяр-станочник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7лет 8 месяцев
,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 9 месяцев
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж не проводился
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
не проводился
(число, месяц, год)
| Стажировка: | с “ | ” | 200 | г. по “ | ” | 200 | г. |
не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: | с “ | ” | 200 | г. по “ | ” | 200 | г. |
не проводилось
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Несчастный случай произошел в деревообрабатывающем цехе (далее – цех), арендуемом по договору субаренды нежилого помещения № 11 от 15.03.2005 года Обществом с Ограниченной Ответственностью «Пример» у ООО «Площадь» и расположенном по адресу: г. Петропавловск-Камчатский, ул. Виноградная, 10.
Длина цеха – 15,9 м, ширина – 7,2 м.
В цехе установлен фуговальный станок (далее - станок), тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. Фуговальный станок предназначен для строгания пиломатериалов, зона обработки имеет режущий инструмент - ножевой вал. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования), которое во время прохождения обрабатываемого материала должно отводиться и открывать ножевой вал, а после прохождения материала - возвращаться в исходное положение. Защитное устройство принудительно заблокировано в открытом положении деревянным клином, исключающим его нормальное функционирование.
В цехе имеется обрабатываемый материал – доски из сырой лиственницы в количестве 31 шт., длиной - 2.0 м, шириной – 0,20 м, толщиной – 0.05 м (далее - доска).