Сообщение о несчастном случае
1. Наименование ДОУ, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого находится дошкольное образовательное учреждение.
2. Дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое занятие (мероприятие) и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, классификация несчастного случая.
3. Число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются).
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших).
5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно).
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность передавшего сообщение, дата и время (местное) сообщения.
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность принявшего сообщение, дата и время (местное) получения сообщения.
Приложение №2
Схема сообщения
о групповом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом
_________________________________________________________________
(вышестоящий орган управления образованием)
1. Учреждение _________________________________________________________________
(наименование ДОУ)
2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и его причины.
3. Число пострадавших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).
5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
Приложение № 3
Протокол
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица,
проводившего занятие (мероприятие)
________________________ «___» ________ 202__ г.
Опрос начат в ______ час. _____ мин.
Опрос окончен в ______ час. _____ мин.
Комиссией в составе:
председателя комиссии по расследованию несчастного случая в детском саду
______________________________________________________________________________,
(ФИО заведующего/учредитель)
членов:
______________________________________________________________________________,
______________________________________________________________________________,
(ФИО членов комиссии)
образованной распорядительным актом ____________________________________________
(указываются реквизиты распорядительного акта)
_______________________________________________________________________________
(должность, ФИО председателя комиссии/члена комиссии, производившего опрос)
в помещении _______________________________________________
(указать место проведения опроса)
произведен опрос очевидца несчастного случая, должностного лица ДОУ:
1) ФИО ____________________________________________________________________
2) Дата рождения ___________________________________________________________
3) Место рождения* _________________________________________________________
4) Место жительства и (или) регистрации _______________________________________
5) Телефон* ________________________________________________________________
6) Место работы или учёбы* __________________________________________________
7) Должность* ______________________________________________________________
8) Иные данные о личности опрашиваемого _____________________________________
_____________________________________
(подпись, ФИО опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________________
(ФИО лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с воспитанниками, законные представители)
По существу несчастного случая, происшедшего «___» ________ 202__ г., могу сообщить следующее: ____________________________________________________________________
(ФИО пострадавшего)
_______________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
_____________________________________
(подпись, ФИО опрашиваемого, дата)
_____________________________________
(подпись, ФИО лица, проводившего опрос, дата)
_____________________________________
(подпись, ФИО иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен _____________________________________
(подпись, ФИО опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _____________________________________
(подпись, ФИО лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол опроса составлен _____________________________________
(должность, ФИО председателя комиссии или иного лица, производившего опрос, подпись, дата)
____________________
*Заполняется при наличии таких данных
Приложение № 4
Протокол
осмотра места несчастного случая,
произошедшего в дошкольном образовательном учреждении
_______________________________________________________________________
(ФИО пострадавшего)
________________________ «___» ________ 202__ г.
(место составления)
Опрос начат в ______ час. _____ мин.
Опрос окончен в ______ час. _____ мин.
Комиссией в составе:
председателя комиссии по расследованию несчастного случая с воспитанниками
______________________________________________________________________________,
(ФИО заведующего ДОУ/учредитель)
членов:
______________________________________________________________________________,
______________________________________________________________________________,
(ФИО членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом ____________________________________________
(указываются реквизиты распорядительного акта)
произведен осмотр места несчастного случая, произошедшего _________________________
(указывается дата несчастного случая)
в _____________________________________________________________________________
(указывается наименование ДОУ)
_______________________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность)
с _____________________________________________________________________________
(ФИО пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ________________________________________________ (ФИО других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с воспитанниками)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
______________________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай ________________________________ (точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения)
3. Описание части оборудования, материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травмы)*
_______________________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных сооружений и других средств безопасности*
_______________________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов)
5. Наличие и состояние СИЗ, которыми пользовался пострадавший*
_______________________________________________________________________________
(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и её состояние*
_______________________________________________________________________________
7. Состояние освещенности и температуры*
_______________________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилось _____________________________________________________
(фотографирование, видеосъемка, прочее)
С места происшествия изъяты*: __________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу прилагаются: _______________________________________________________ (схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре __________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены _____________________________________
(подписи, ФИО участвовавших в осмотре лиц, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен _____________________________________ ______________________
(должность, ФИО председателя (члена) комиссии по расследованию несчастного случая с воспитанником и лицом, проводившего осмотр, подпись, дата)
__________________
*Заполняется при наличии таких данных
Приложение № 5
АКТ №___
о расследовании несчастного случая
происшедшего "____" __________ 202_ г. в ______ час. ______ мин. с …
(фамилия, имя, отчество пострадавшего),
(группа, наименование ДОУ,
вышестоящего органа управления образованием)
Комиссия, назначенная
(приказ руководителя управления)
в составе председателя
(фамилия, имя, отчеств)
(занимаемая должность, место работы)
и членов комиссии
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "_____" ___________ по "____" __________ 202_ г.
специальное расследование и составила настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)
Фамилия, имя, отчество, год рождения, группа в ДОУ, время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).
II. Обстоятельства несчастного случая.
Несчастный случаи с …
(фамилия, имя, отчество)
Произошел при …
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекала воспитательно-образовательная деятельность, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.