8.Видимые слизистые: Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Задача 1.

Пациент 55 лет доставлен в ОРИТ в тяжелом состоянии. Со слов семьи, около 1 часа назад пострадавший жаловался на сильную, сжимающую боль за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которая длилась более 20 минут и не купировалась нитроглицерином. После чего состояние пострадавшего заметно ухудшилось.

Объективно: сознание спутанное, пациент заторможен,кожные покровы бледные, холодные и влажные конечности,тоны сердца глухие, ритмичные. Ps= 130 в 1 минуту, нитевидный, аритмичный,артериальное давление 60/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, частое, олигурия.

Задание:

1)Предположительный диагноз

2)Сестринский процесс

Ответ:

1)Инфаркт миокарда, кардиогенный шок.

2)Сестринский процесс

I этап: Сестринское обследование

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: Семья

Жалобы со слов семьи: сильная, сжимающая боль за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которая длилась более 20 минут и не купировалась нитроглицерином.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

около 1 часа назад пострадавший жаловался на сильную, сжимающую боль за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которая длилась более 20 минут и не купировалась нитроглицерином. После чего состояние пострадавшего заметно ухудшилось.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Рос и развивался соответственно возрасту.

Наследственность: отец и мать умерли от инфаркта миокарда

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания семья отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания семья отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

1.Оценка общего состояния: тяжелое.

2. Оценка сознания: сознание спутанное

3. Положение в постели: пассивное.

4. Телосложение: нормостеническое

5. Рост:169 Вес: 68

6. Тип конституции:нормостенический.

7. Состояние кожи:кожные покровы бледные, холодные и влажные конечности

Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, "сосудистых звездочек" и язв нет.

8.Видимые слизистые: Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

9. Жировая клетчатка: отеков нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос: не затруднено.

Изменения голоса: не изменен.

ЧДД 24 в мин

Характер дыхания: брюшной

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пульс:нитевидный, аритмичный

Частота: 130 в мин

Артериальное давление на обеих руках правой , левой : 60/30 мм рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистые полости рта:Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

-Живот:обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание:каплями

Моча: 18 мл/ч

Эндокринная система:Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: Пациент заторможен

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

1.Нарушенные потребности:

1.Дышать

2. Двигаться и поддерживать нужное положение

3. Спать и отдыхать

4.Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде

5. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей

6.Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции,мнение

7.Быть здоровым.

8.Выделять из организма продукты жизнедеятельности

2. Проблемы пациента

А) Настоящие:сильная, сжимающая боль за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке,тахикардия, тахипноэ,низкое АД

Б) Потенциальные: летальный исход

Приоритетная проблема.

3.Цели

Краткосрочные: Улучшение состояния пациента,предотвращение осложнений.

Долгосрочные: к моменту выписки пациент отметит улучшение состояния.

План сестринских вмешательств.

Зависимые вмешательства:

По назначению врача:кардиотонические препараты и кортикостероидные гормональные средства для устранения артериальной гипотензии; антикоагулянтные, фибринолитические и антиаритмические препараты для инъекций, оксигенотерапия.

Независимые вмешательства:

1)Обеспечение полного покоя пострадавшему. Вызвать врача.

2)Улучшение притока крови к головному мозгу за счет поднятия нижних конечностей выше уровня головы.

3)Освобождение от сковывающей одежды. Обеспечение притока свежего воздуха в помещение.

4)Купировать болевой приступ

5)Сердечно-легочная реанимация в случае потери сознания. Проводится только при наличии нужных навыков.

6) Приготовить все необходимое для оксигенотерапии

7)При неэффективности нитратов,анальгетиков, нейролептанальгезии, купировать боль с помощью наркоза.

6)Контроль пульса, АД, ЧСС,ЧДД, состояния зрачков, слизистых оболочек, кожи, дыхания, часового диуреза.

8)С целью устранения артериальной гипотензии приготовить: кардиотонические препараты и кортикостероидные гормональные средства

9)Приготовить: антикоагулянты, фибринолитические и антиаритмические препараты для инъекций

10)Наблюдение за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначения врача.

Оценка эффективности ухода: к моменту выписки пациента не беспокоит боль за грудиной , нормализовалось АД.

Задача 2

Через 1,5 часа после употребления в пищу фруктов пациент 17 лет пожаловался медсестре на беспокойство, ощущение жара, зуд и покраснение кожи,головную боль,боль в животе,сыпь,насморк,отек губ, одышку. Просит помочь. В ходе сестринского обследования медсестра выяснила, что ухудшение состояния наступило после употребления в пищу цитрусовых, на которые у пострадавшего имелась аллергическая реакция.

Объективно: пациент заторможен, беспокоен,кожа бледная, отек губ, на коже туловища и конечностей обильная крупнопятнистая сыпь, АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения, ЧДД 22 в мин.

Задание:

1)Предположительный диагноз

2)Сестринский процесс

Ответ:

1)Анафилактический шок

2)Сестринский процесс

I этап: Сестринское обследование

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент

Жалобы: на беспокойство, ощущение жара, зуд и покраснение кожи,головную боль,боль в животе,сыпь,насморк,отек губ, одышку.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Ухудшение состояния наступило через 1,5 часа после употребления в пищу цитрусовых.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Рос и развивался соответственно возрасту.

Наследственность: у отца бронхиальная астма.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания семья отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: Цитрусовые употребляет редко. Первую аллергическую реакцию отмечает месяц назад, когда появились: зуд, сыпь и покраснение. После приема лоратадина признаки аллергии прошли.

Непереносимость лекарственных средств не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

1.Оценка общего состояния:

2. Оценка сознания: ясное

3. Положение в постели: активное.

4. Телосложение: нормостеническое

5. Рост:169 Вес: 67

6. Тип конституции:нормостенический.

7. Состояние кожи:кожные покровы бледные,

Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен.

На коже туловища и конечностей обильная крупнопятнистая сыпь,покраснение,зуд

8.Видимые слизистые: Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Отек губ

9. Жировая клетчатка: отеков нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос: не затруднено.

Изменения голоса: не изменен.

ЧДД 22 в мин

Характер дыхания: брюшной

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пульс: слабого наполнения и напряжения

Частота: 120 в мин

Артериальное давление на обеих руках правой , левой :80/40 мм рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистые полости рта:Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

-Живот:обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание:свободное

Моча: светло- желтого цвета, без примесей

Эндокринная система:Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: Пациент заторможен, обеспокоен

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

1.Нарушенные потребности:

1.Дышать

2. Спать и отдыхать

3.Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде

4.Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции,мнение

5.Быть здоровым.

2. Проблемы пациента

А) Настоящие:беспокойство, ощущение жара, зуд и покраснение кожи,головную боль,боль в животе,сыпь,насморк,отек губ, одышку.

Б) Потенциальные: летальный исход

Приоритетная проблема.

3.Цели

Краткосрочные: Улучшение состояния пациента,предотвращение осложнений.

Долгосрочные: к моменту выписки пациент отметит улучшение состояния.

План сестринских вмешательств.

Зависимые вмешательства: по назначению врача ингаляция кислорода, ИВЛ, инфузия коллоидных растворов, плазмы, альбумина, натрия гидрокарбоната,эуффиллин в/в 6 мг/кг на случай бронхоспазма, кортикостероиды (преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 100-200 мг),антигистаминные препараты (димедрол 1% до 5,0 ,супрастин 2%-2,0)

Независимые вмешательства:

Расположение пациента на ровной поверхности.

Поднятие нижних конечностей над уровнем головы с помощью валиков или одеяла.

Вызвать врача.

Обеспечение притока свежего воздуха в помещение.

Восстановление сердечной и дыхательной функции (при необходимости).

Согревание больного с помощью грелок (прикладываются к конечностям) или одеяла.

Контроль пульса, АД, ЧСС,ЧДД, состояния зрачков, слизистых оболочек, кожи, дыхания, часового диуреза.

Адреналина гидрохлорид в/в или сублингвально 0,2-0,5 мг

Оценка эффективности ухода: к моменту выписки пациента не беспокоит боль за грудиной , нормализовалось АД.