Типологическая классификация электроэнцефалограммы
сна в скорректированном возрасте 1 мес у детей с
перинатальными постгипоксическими поражениями ЦНС
| Тип ЭЭГ | Основные характеристики |
| 1-й тип «норма» | Идентифицируются фазы спокойного и активированного сна, фаза неопределённого сна отсутствует или продолжается менее 1 мин. Начало сна в спокойной или активированной фазе. Паттерн спокойного сна соответствует скорректированному возрасту, или с отдельными признаками незрелости: ● амплитуда дельта-активности - 50–150 мкВ; ● зональные различия дельта-активности правильные, или сохранены, но несколько сглажены, без грубой межполушарной асимметрии; ● рудиментарный сигма-ритм с топическим максимумом в центрально-теменных отведениях; ● пароксизмальная активность отсутствует или слабо выражена; ● аномальные графоэлементы отсутствуют либо единичные |
| 2-й тип «задержка созревания» | Идентифицируются фазы спокойного и активированного сна, фаза неопределённого сна более 1 мин. Начало сна в активированной фазе, удлинение латентного периода спокойного сна. Паттерн электроэнцефалограммы спокойного сна без выраженных изменений, но с признаками незрелости: ● амплитуда дельта-активности - 50–150 мкВ; ● дельта-активность с сохраняющейся тенденцией к альтернации; ● зональные различия дельта-активности сохранены, но несколько сглажены, без грубой межполушарной асимметрии; ● рудиментарный сигма-ритм отсутствует или видны единичные ритмические последовательности; ● пароксизмальная активность от слабо выраженной до умеренной; ● аномальные графоэлементы отсутствуют либо единичные |
| 3-й тип «нарушение созревания» | Идентифицируются фазы спокойного и активированного сна, длительная фаза неопределённого сна. Начало сна в активированной фазе, удлинение латентного периода спокойного сна. Паттерн электроэнцефалограммы спокойного сна с выраженными изменениями или с признаками глубокой незрелости: ● амплитуда дельта-активности варьирует в пределах 10–100 мкВ и шире, или стойкая межполушарная асимметрия при нормальной амплитуде; ● дельта-активность с тенденцией к альтернации или явная альтернация; ● зональные различия дельта-активности сглажены или отсутствуют, но не извращены; ● рудиментарный сигма-ритм отсутствует или единичные ритмические последовательности; ● пароксизмальная активность от слабо выраженной до выраженной; ● количество патологических графоэлементов от единичных до умеренного |
| 4-й тип «патология» | Идентификация фаз спокойного и активированного сна затруднена, основное время сна занимает фаза неопределённого сна. Паттерн электроэнцефалограммы спокойного сна с грубыми изменениями: ● амплитуда дельта-активности варьирует в пределах 10–100 мкВ и шире, или устойчивое снижение амплитуды менее 30 мкВ; ● дельта-активность альтернирующая; ● зональные различия дельта-активности отсутствуют или нестойкое извращение; ● возможна стойкая межполушарная асимметрия при нормальной амплитуде; ● рудиментарный сигма-ритм отсутствует; ● пароксизмальная активность от слабо выраженной до выраженной; ● количество патологических графоэлементов от умеренного до выраженного |
| 5-й тип «угнетение биоэлектрической активности» | Идентификация фаз спокойного и активированного сна затруднена или невозможна, основное время сна занимает фаза неопределённого сна. Паттерн электроэнцефалограммы спокойного сна с грубыми изменениями: ● амплитуда дельта-активности варьирует в пределах 10–100 мкВ и шире, или устойчивое выраженное снижение амплитуды менее 10–15 мкВ; ● дельта-активность представлена паттерном «вспышка–подавление активности» или общая депрессия активности (10–15 мкВ и менее); ● зональные различия дельта-активности извращены или отсутствуют; ● возможна стойкая межполушарная асимметрия; ● пароксизмальная активность от слабо выраженной до выраженной; ● количество патологических графоэлементов от умеренного до выраженного, возможны множественные разряды условно эпилептиформной активности |
| Приложение 1 |
ПРИМЕРЫ ТИПИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ
Примеры типичных клинических гемодинамических ситуаций,
соответствующих перенесенной асфиксии разной степени
при рождении (протоколы №№ 1-5)
Протокол №1
| Клиническая ситуация | Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий акроцианоз, ЧД<60 в 1 мин, ЧСС 120-150 ударов в 1 мин, АД-N* | |
| Особенности анамнеза | Отсутствие серьезных отягощений | |
| Патогенетические механизмы | Компенсация проявлений гипоксии | |
| Лабораторные признаки | В капиллярной крови рН>7,2 рО2 >45 рСО2 <50; глюкоза крови >2,6 ммоль/л | |
| Данные дополнительного обследования | Сократительная функция миокарда (СФМ) N. Сердечный выброс (СВ) -N, возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизни. | |
| Инфузия в первый час жизни | Нет показаний к проведению инфузионной терапии | |
| Возможная динамика | Отсутствие отрицательной динамики, мочится. | Клинико-лабораторные признаки гипогликемии |
| Инфузия в возрасте 2-6 часов | Нет показаний к инфузионной терапии | Внутривенно струйно в течение 2-4 минут ввести 10% раствор глюкозы в дозе 2 мл/ кг, затем 10% раствор глюкозы внутривенно медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час, до стабилизации состояния ребенка. При судорогах следует начать с введения 20% раствора глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем перейти на капельное введение 10% раствора глюкозы |
Протокол № 2
| Клиническая ситуация | Нерезко выражена мраморность, акроцианоз, возможны тремор, гипервозбудимость | ||
| Особенности анамнеза | Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по шкале Апгар на первой минуте >4 баллов. | ||
| Патогенетические механизмы | Компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс | ||
| Лабораторные признаки | В капиллярной крови рН>7,2, рО2 >45, рСО2<50, глюкоза крови N или <2,6 ммоль/л | ||
| Данные дополнительного обследования | СФМ-N CB-N Индекс сосудистой резистентности (RI) в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен | ||
| Инфузия в первый час жизни | Использовать периферическую вену. Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник Стартовый препарат - глюкоза 10% со скоростью 3-5мл/час | ||
| Возможная динамика | Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния | Нет динамики | Усиление проявлений гиповолемии |
| Инфузия в возрасте 2-6 часов | Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки - 40-60мл/ кг, начать кормление | Увеличить скорость инфузии до 5-8мл/час. | Перейти к инфузии коллоидов, предпочтительнее инфукол 6%. При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни - ввести фуросемид 1мг/кг |
Протокол № 3
| Клиническая ситуация | Вялость, умеренные бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД - N. Периферический пульс ослаблен, симптом «белого пятна» >3 сек, | ||
| Особенности анамнеза | Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение). | ||
| Патогенетические механизмы | Компенсированная гиповолемия | ||
| Лабораторные признаки | В капиллярной крови рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс** <3 | ||
| Данные дополнительного обследования | СФМ - N, СВ - N или умеренно снижен, RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен. | ||
| Инфузия в первый час жизни | Использовать центральную или периферическую вену. Начать инфузию сразу после поступления в отделение. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник Стартовый раствор Инфукол 6% 10 мл/кг (при его отсутствии - натрия хлорид 0,9%), скорость 5-8мл/час | ||
| Возможная динамика | Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния | Нет динамики | Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока |
| Инфузия в возрасте 2-6 часов | После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 60-80мл/кг сутки | Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки | Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80 мл/кг сутки. Показаны кардиотоники |
Протокол № 4
| Клиническая ситуация | Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» >3 сек, АД сн., ЧСС 150 уд. в мин., периферический пульс не определяется. | ||
| Особенности анамнеза | Указания на кровопотерю. | ||
| Патогенетические механизмы | Резкое снижение объема циркулирующей крови | ||
| Лабораторные признаки | В капиллярной крови рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс>=3 | ||
| Данные дополнительного обследования | СФМ-N CB-↓↓ RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание | ||
| Инфузия в первый час жизни | Срочное введение катетера в пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Стартовый раствор - инфукол 6%, 20 мл/кг. При его отсутствии - раствор натрия хлорида 0,9%. 1/2 дозы внутривенно струйно медленно, 1/2 дозы - со скоростью 5-8 мл/час. Детям массой менее 1750г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь. | ||
| Возможная динамика | Нормализация АД, цвета кожи | Нет динамики АД | Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции |
| Инфузия в возрасте 2-6 часов | После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 60-80мл/ кг сутки | Ввести вторую дозу инфукола - 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки. Показаны кардиотоники | Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки. Показаны кардиотоники. |
Протокол № 5
| Клиническая ситуация | Кардиогенный шок Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» >3 сек, АД ↓, ЧСС>150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин. Периферический пульс не определяется. Резкая глухость сердечных тонов. | ||
| Особенности анамнеза | Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении. | ||
| Патогенетические механизмы | Ишемия миокарда и другая кардиальная патология | ||
| Лабораторные признаки / | рН<7,1, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс>=3 (при брадикардии не информативен) | ||
| Данные дополнительного обследования | СФМ-↓↓↓, СВ – ↓↓↓ RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание | ||
| Инфузия в первый час жизни | Срочное введение катетера в пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Раствор натрия хлорида 0,9% 10мл/кг внутривенно струйно медленно, затем 10 мл/кг - со скоростью 5-8 мл/час. Показано применение кардиотоников. Детям массой менее 1750г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь. | ||
| Возможная динамика | Нормализация АД, цвета кожи, с-м «белого пятна < 3 сек. | Нет динамики АД | Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции |
| Инфузия в возрасте 2-6 часов | Перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 2/3 суточной потребности | Постепенно повышать дозу кардиотоников При неэффективности - ввести инфукол – 10 мл/кг. Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС. | Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС. На фоне постепенного повышения дозы кардиотоников (возможно сочетание допамина, добутамина и адреналина) начать инфузию 10мл инфукола 6%. Улучшение расценивать как признак гиповолемии, ввести инфукол в суммарной дозе 20мл/кг, отсутствие улучшения или ухудшение является показанием к отмене инфукола, назначении глюкозы 10%, снижению скорости инфузии до З мл/кг и дальнейшему повышению дозы кардиотоников. |
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. При любой из перечисленных гемодинамических ситуаций при присоединении геморрагического синдрома перейти к инфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10 мл/кг.
2. . Нормальным считать среднее АД в том случае, если оно не ниже, чем гестационный возраст в неделях +5.
3. Шоковый индекс вычисляется по формуле: ЧСС/ АД сист. Нормативное значение - 0,5-1,0.
4. Сократительная функция миокарда (СФМ) - норма 28% и более. Вычисляется по формуле:(КДР - КСР)/КДР х 100%, где КДР- конечный диастолический объем, КСР - конечный систолический объем.
5. Сердечный выброс (СВ) - норма 200-300 мл/кг/мин :(Vcp х ЕТ х S)/ М рожд, где Vcp (см/сек ) - средняя скорость кровотока; ЕТ(см) - длительность систолы; S (см2) - площадь поперечного сечения аорты, М рожд - масса при рождении в кг.
6. Показатели почечного кровотока: Индекс сосудистой резистентности (RI) - норма 0,70 - 0,85 (Vs - Vd)/Vs, где Vs - максимальная систолическая скорость (см/сек), Vd - конечная диастолическая скорость (см/сек). Объемный кровоток - усредненная по времени максимальная скорость кровотока (см/сек) - норма 11 см/сек и более (в первые сутки).