1. Какими способами эта тема влияет на ваши установки, поведение, взаимоотношения с другими?
2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы; каким способом?
3. Как тема препятствовала или способствовала улучшению вашей жизни или жизни членов других семей?
4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы или ее прекращение?
5. Будет ли эта тема существовать у ваших детей? Как вы это осуществляете?
6. Если вы хотите сменить «пластинку», то с чего вы начнете?
7. Чем будет отличаться ваша жизнь, если вы измените тему?
8. Чем будут отличаться последующие поколения при смене темы?
Это упражнение проясняет работу с темой. Интерес к историческому происхождению темы, эмпатия к опыту предыдущих поколений, вовлеченность в изменение темы или сценарий становятся очевидностью.
Следующий прием нарративного подхода служит для разбора текущего случая..
1. Какие убеждения или установки поддерживаются членами семьи, которые влияют на настоящую проблему?
2. Какая ежедневная картина общения отражает ответ на эти убеждения?
3. Какая центральная тема вытекает из этой картины?
4. Используя генограмму, задайте вопросы, ориентированные на выяснение темы и следите за повторениями темы между поколениями.
5. Наблюдайте как тема проявляется в других контекстах вне семьи.
6. Придумайте сеть вопросов для критики или изменения темы.
7. Подумайте о возможных вмешательствах относительно темы.
Рисунок 1. Генограмма семьи Андрея Б.
1.
Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками, злоупотребляющими психоактивными веществами (ПАВ). Обобщая лучший зарубежный опыт психопрофилактики наркоманий, отечественные психологи постепенно приобретают собственный, учитывающий особенности российских семей (Кулаков С.А.,2000, Ваисов С.Б.,2000)
| Комментарий супервизора. Симптом (наркомания) — показатель наличия проблемы у всей семьи. Подросток с отклоняющимся поведением выполняет определенную функцию в семье («козла отпущения»). Реакция членов семьи (недоверие, вина) может мешать борьбе подростка с зависимостью от ПАВ. Можно выделить следующие общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия в комплексной реабилитации подростков-наркоманов. 2. Определить наркоманию как семейную проблему. 3. Выявить, какие факторы в семье поддерживают злоупотребление ПАВ подростком. 4. Уменьшить сопротивление семьи к лечению. 5. Прервать повторяющиеся конфликты между членами семьи. 6. Восстановить влияние родителей на подростка( семейную иерархию). 7. Найти ресурсы семьи и подростка, способные усилить сопротивляемость стрессу. 8. Подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений. Разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом (зависимость от ПАВ). |
Другой трудностью является создание мотивации к лечению. Типичные ошибки: отсутствие собственной мотивации на лечение, игнорирование заключения договора с родителями о параллельной работе (с созависимостью), невнимание к информации и психотерапевтическому материалу или неправильная ее трактовка.
Предварительная подготовка к тренингу является важным этапом вовлечения семьи наркозависимого в терапию. Мотивация к тренингу возрастает, когда родители начинают признавать наркоманию семейной проблемой, и у них появляется желание разобраться с причинами их «вовлеченности» в процесс наркотизации ребенка («созависимостью»). Один из таких приемов — тестирование до и после тренинга участников группы по методике «Шкала созависимости». Приводим текст методики.
Шкала созависимости
Ф.И.О., дата заполнения:
Варианты ответа: 0 — нет 1 — иногда 2 — да.
Примечание: «член семьи» — это любой член семьи, злоупотребляющий наркотиками, алкоголем; «другие люди» — все окружающие Вас люди, в первую очередь близкие.
| ВОПРОС | 0 | 1 | 2 |
| 1. Тревожитесь ли Вы о проблемах других людей, направляете ли свою энергию на решение проблем других людей? | |||
| 2. Теряете ли Вы сон из-за проблем и поведения других людей? | |||
| 3. Думаете и чувствуете ли Вы, что ответственны за других людей — за их чувства, мысли, действия, выбор, желания, потребности, благополучие, судьбу? | |||
| 4. Чувствуете ли Вы злость, когда Ваша помощь оказывается неэффективной? | |||
| 5. Пытаетесь ли Вы доставлять удовольствие другим, вместо того, чтобы самим получать удовольствие от жизни? | |||
| 6. Даете ли Вы советы другим, когда они не просят Вас об этом? | |||
| 7. Считаете ли Вы себя жертвой, неоцененной людьми, которым помогали? | |||
| 8. Чувствуете ли Вы вину, если тратите деньги на себя? | |||
| 9. Боитесь ли Вы отвержения близких людей? | |||
| 10. Испытываете ли Вы часто чувство вины? | |||
| 11. Боитесь ли Вы позволить себе быть естественными? | |||
| 12. Боитесь ли Вы позволить другим людям быть теми, кто они есть? | |||
| 13. Беспокоитесь ли Вы о том, нравитесь ли Вы другим, любят ли Вас другие люди? | |||
| 14. Разрешаете ли Вы событиям течь естественным путем? | |||
| 15. Переносите ли Вы оскорбления, чтобы удерживать рядом с собой людей, которых любите? | |||
| 16. Можно ли сказать, что Вы не умеете говорить «нет»? | |||
| 17. Избегаете ли Вы говорить о себе, о своих проблемах, чувствах и мыслях? | |||
| 18. Поддерживать ли Вы такие отношения, в которых люди причиняют Вам страдания? | |||
| 19. Боитесь ли Вы вызвать чувство гнева у других людей? | |||
| 20. Стараетесь ли Вы подавлять свои чувства? | |||
| 21. Испытываете ли Вы трудности в сексе, не решаясь просить сделать партнера то, что Вам приятно? | |||
| 22. Испытываете ли Вы финансовые затруднения из-за того, что член семьи употребляет наркотики? | |||
| 23. Приходится ли Вам говорить неправду, чтобы покрывать наркотизацию близкого человека? | |||
| 24. Есть ли у Вас ощущение, что наркотики для вашего члена семьи значат больше, чем вы сами? | |||
| 25. Думаете ли Вы, что наркотизация члена вашей семьи связана с тем, что он дружит с определенной компанией? | |||
| 26. Высказываете ли Вы угрозы, например, такого содержания: «Если ты не бросишь наркотики, я выгоню тебя из дома!» или другие угрозы? | |||
| 27. Боитесь ли вы огорчить члена семьи из страха, что это спровоцирует срыв? | |||
| 28. Не кажется ли Вам, что из-за наркотизации члена семьи Вы не можете уехать куда-то надолго, оставив его одного дома? | |||
| 29. Не приходилось ли Вам думать о вызове милиции из-за плохого поведения члена семьи в наркотическом опьянении? | |||
| 30. Приходилось ли Вам искать спрятанные наркотики? | |||
| 31. Есть ли у Вас такое чувство, что если бы член семьи Вас любил, то он прекратил бы употреблять наркотики, чтобы доставить Вам удовольствие? | |||
| 32. Испытываете ли Вы иногда чувство вины, что контролируете жизнь наркотизирующегося члена семьи? | |||
| 33. Думаете ли Вы, что если бы член семьи прекратил бы употреблять наркотики, то ваши другие проблемы были бы разрешены? | |||
| 34. Угрожали ли Вы когда-нибудь нанести себе повреждения с тем, чтобы добиться от наркомана таких слов, как «прости меня», «я люблю тебя»? | |||
| 35. Относились ли Вы когда-либо к людям (детям, сослуживцам, родителям) несправедливо только потому, что злились на кого-то, кто употребляет наркотики? | |||
| 36. Есть ли у Вас такое чувство, что никто на свете не понимает Ваших трудностей? | |||
| 37. Приобрели ли Вы какую-нибудь болезнь (эмоциональную, психическую или физическую) в связи с проживанием с человеком, зависимым от психоактивных веществ? | |||
| 38. Пробовали ли Вы разорвать взаимоотношения с людьми, которые Вас неоднократно обижали? | |||
| 39. Избегали ли Вы контактов со специалистами, сообщавшим вам о необходимости собственного изменения? | |||
| 40. Прочее (дописать свою ситуацию) | |||
| СУММА |
Считается, что суммарный показатель (единиц и двоек) более 12 баллов является высоким. Положительный прогноз имеют те родители, у которых обнаружено снижение показателей по «шкале созависимости» после проведения занятий. Высокие показатели в наглядной форме демонстрируют родителям необходимость им включаться в реабилитацию своих детей.
Частые ошибки психодиагностики: Акцент на диагностику поведения ребенка, игнорирование роли микросоциального окружения — обвинение родителей в воспитании при присоединении к подростку — слишком структурированное интервью — перегрузка тестированием без показаний — игнорирование обсуждения результатов тестирования- вера в данные тестирования без учета истории жизни подростка- поспешность в рекомендациях по психологической коррекции, основанные только на данных тестирования. Нижеследующий пример является тому подтверждением.
Наблюдение 10. Максим Х. 17 лет, страдает героиновой наркоманией, ВИЧ-инфицированный. Впервые попробовал героин в 14 лет. Имеет старшего брата Евгения, 25 лет. Отец — Владимир, 47 лет, работает водителем, страдает алкоголизмом. Отношения с отцом очень слабые, «последнее время папу в семье не слышно». Про родственников отца рассказывает не охотно, «там вообще болото». Два сводных брата и сестра (дети сестер отца) также страдают героиновой наркоманией. Мать — Светлана, 47 лет, работает медицинской сестрой, страдает головными болями, постоянно опекала младшего сына. «По маминой стороне все нормально, по сравнению с отцовскими родственниками». В прошлом Максим серьезно занимался хоккеем, имел хорошие результаты, даже случалось играть за границей. Со слов матери, лечиться долгое время не хотел, «зачем мне лечиться все ровно скоро умру». Перед тем как попасть в реабилитационный центр, полтора месяца Максим провел в реанимации из-за сепсиса. Инициатором направления в реабилитационный центр была мать.
Для диагностики мотивации в реабилитации был предложен метод цветовых метафор. Были включены следующие понятия, характеризующие разные виды деятельности, разные потребности и жизненные ценности, разные эмоциональные переживания, разных людей (в том числе членов семьи), включая и самого клиента, а также различные периоды времени и события: Успех, Неудача, Общение, Воздержание от наркотиков, Радость, Выгода, Свобода, Знания, Мой отец, Люди, Каким (какой) я хочу быть, Любовь, Моя работа, Конфликты, Угроза, Моя мать, Труд, Власть, Образование, Медицина, Мое настоящее, Мой друг (подруга), Семья, Мое прошлое, Какой я на самом деле, Перемены, Печаль, Мой дом, Мое увлечение, Неприятности, Интересное занятие, Дети, Страх, Болезнь, Мое будущее, Творчество, Материальное благополучие, Раздражение, Моя карьера, Моя профессия, Наркотики, Здоровье, Секс, Жизнь, Реабилитационный центр, Одиночество, Доверие, Моя учеба, Признание окружающими, Психология, Персонал реабилитационного центра, Смерть, Моя вина, Алкоголь, Моя ответственность, Удовольствие.
При выполнении методики цветовых метафор обозначил понятия следующими цветами см. Приложение 1.
После выполнения теста в процессе беседы с испытуемым выяснилось, что основным мотивом к воздержанию от наркотиков является мама, а также желание иметь семью и детей. Но при этом он не видит реализации этого в будущем. Будущее он связывает с реабилитационным центром, который вызывает некоторое раздражение. Прошлое пытается вытеснить и не думать о нем. Обсуждая понятия, попавшие в последний столбец, испытуемый выстроил такую цепочку из карточек с понятиями: мое прошлое, неудача, наркотики, болезнь, моя вина, смерть. При вопросе "на что похожа вина?" ответил, что не знает. После, немного подумав, сказал: "она большая". Максиму было предложено нарисовать эту вину, он пару минут размышлял, после чего нарисовал большой овал или эллипс (почти на весь лист). Немного помолчав, сказал: "вина как волк, который меня поедает". Далее он подрисовал шею и голову с большой раскрывшейся пастью и зубами, сказав: "Сколько волка не корми, все ровно в лес смотрит. Я как лес, моя вина его (волка) кормит. Чтобы я не делал, волк всегда возвращается, большой, сильный, с зубами". На вопрос: "Что надо сделать, чтобы волк тебя не поедал?" испытуемый ответил: "Надо волка завалить, избавиться, чтоб не видеть (зрительная модальность). Самое основное у него голова, которой он думает, глазами смотрит". После этого Максим нарисовал топор, который перерубает шею волка, прокомментировав: "вина уходит с головой волка". В завершении психолог спросил: "что ты хочешь сделать с рисунком". Немного подумав, клиент свернул его несколько раз и порвал. Сделал он это очень бережно и аккуратно.
Размышляя над результатами сессии, психолог предположил, что визуальная модальность является своего рода "пусковым механизмом", но только в чем (возможно в срыве ремиссии с сопровождающимся чувством вины). Обозначая свою вину — волком, он эту же вину подкрепляет ("кормит") собственной виной, которая приближает его к смерти. Здесь хорошо видна аутоагрессия и саморазрушающие тенденции испытуемого. Изображение пасти с зубами дает возможность сделать предположение о регрессе на оральную стадию развития клиента, точнее орального каннибализма. Только поедает он сам себя. Хотя результаты теста цветовых метафор указывают на неразрешенность эдипальных отношений. Испытуемый символично выгнал отца из дома, не поместив понятие "мой отец" в одну группу с понятием "мой дом", в которую вошли понятия: "моя мать" и "моя семья". Понятие "мой отец" вошло в одну группу с понятием "каким я хочу быть". Спросив у испытуемого, хочет ли он походить на своего отца, он ответил, что нет, и переставил понятие "каким я хочу быть" в одну группу с "моим домом".
Психолог выделил несколько терапевтических "мишеней": коррекция мотивации и «вручение» ответственности за реабилитацию клиенту; более детальная проработка чувства вины и осознание клиентом саморазрушающих тенденций; найти зрительные образы — "пусковой механизм" в срыве ремиссии, с последующей заменой "картинок"; позитивное проектирование будущего; выяснить истинное отношение клиента по отношению к отцу и обязательная семейная терапия с присутствием всех членов семьи.
Приложение 1. Протокол метода цветовых метафор, Максим Х., 17 лет.
| Номера цветов, ранжированные по степени их привлекательности | |||||||
| 4 | 3 | 2 | 0 | 5 | 6 | 1 | 7 |
| Радость Воздержание от наркотиков Дети Семья Моя мать Мой дом Жизнь Доверие Люди Свобода | Любовь Моя работа Каким (какой) я хочу быть Мой отец Успех Материальное благополучие Признание окружающими Интересное занятие Перемены Моя профессия Персонал реабил-го центра Моя учеба Психология Общение | Выгода Образование Страх Творчество | Труд Власть Раздражение Мое будущее Секс Реабилитационный центр Удовольствие Мое настоящее | Какой я на самом деле Печаль Моя карьера Моя ответственность | Угроза Конфликты Мой друг (подруга) Неприятности | Знания Здоровье Одиночество | Медицина Моя вина Неудача Мое прошлое Болезнь Наркотики Алкоголь Смерть Мое увлечение |
Комментарий супервизора. Психолог в целом выбирает адекватную тактику в индивидуальной реабилитации, но делает ряд стратегических ошибок.
В данном случае специалист как бы не доверяет информации, полученной клиническим методом, и избыточно придает значение данным психосемантического метода цветовых метафор. Вряд ли эта методика позволяет судить об оральной фиксации, если тому нет подтверждения при сборе анамнеза. Вместе с тем альтернативной гипотезой могло бы быть игнорирование экзистенциальных факторов: смерть, одиночество, выбор, вина, которые часто встречаются у наркоманов. Кроме того, мать, будучи «созависимой», не включена в реабилитацию.