Комментарий супервизора. Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий
Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) — один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений клиента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени.
Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или подростком. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист — «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений. Вот несколько направлений анализа.
общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время;
прошлый опыт обращения за психологической помощью;
влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.
Наблюдение 9.В октябре 2001 года в реабилитационный детско-подростковый центр обратилась мать Андрея Б. 14-ти лет с желанием разобраться, как помочь её сыну. С её слов в течении нескольких лет с ним занимались психотерапевты, но каких-либо результатов достигнуто не было. Решено было провести заочную супервизию данного случая в виде консилиума специалистов центра. Основу консультирования матери составил метод интервью по генограмме
Из анамнеза. Ребёнок родился от сожительства матери со студентом старшего курса. Когда биологический отец узнал, что подруга беременна, он оставил её. По её описанию характер её друга был не предсказуемый с частой сменой настроения. О его родителях
никаких данных у неё нет. Ребёнок родился с асфиксией. С первых лет жизни наблюдался невропатологом. В два года наблюдались истерики, во время которых ребёнок терял сознание. Обращались к невропатологам, которые ни каких рекомендаций не давали и назначали только валериану. Со слов матери, её жизнь была «выключена» так как ребёнок требовал постоянного внимания из-за частых заболеваний и избыточной подвижности. Долгое время она переживала чувство стыда, что родила ребёнка вне брака. Со временем она с этим чувством справилась, но к психиатру боялась обратиться из — за возможного раскрытия семейной тайны. С трех лет ребёнок начал посещать детский сад, характеризовался воспитателями живым, интересным. С четырёх лет начал читать, однако не мог заниматься длительно одним делом, отвлекался, не убирал свои игрушки. Когда ребёнку было пять лет, мать познакомилась с мужчиной и через полгода вышла за него замуж. От этого брака родилась дочь, которой сейчас восемь лет. Первый год совместной жизни прошел спокойно, затем жена начала предъявлять к нему требования, что он не выполняет мужские обязанности. С годами ссоры усиливались и нарастали, муж грозил застрелиться, повеситься, скандалы происходили на глазах у детей. Мать мужа забирала к себе внучку считая её своей «кровинушкой», баловала её, а про сына невестки говорила, что он «придурок». Развод происходил драматически с разделом имущества, какой-то период он проживал на территории бывшей жены приводя любовниц. Официальный развод состоялся когда мальчику было 12 лет. В этот период Андрей получил перелом позвоночника в бассейне, проигнорировав предупреждение тренера. После лечения в стационаре был направлен на реабилитацию в гастроэнторологический санаторий, так как при фиброгастроскопии была обнаружена зарубцевавшаяся язва луковицы двенадцатиперстной кишки. До этого жаловался на боли в эпигастральной области, но родители не обратили на это внимание. В санатории совершил первую кражу, взяв часы. В начале от содеянного отказывался, затем под давлением фактов признался и принес эти часы. Психотерапевт санатория провела с ним несколько сеансов индивидуальной терапии, заключавшихся в релаксации и рациональной психотерапии. В школе учился средне, наблюдались трудности сосредоточения внимания. Весной мать повторно выходит замуж, отношения с новым мужем хорошие. Летом следующего года опять провел сезон в санатории, занимался психотерапией с прежним врачом, затем осенью продолжил психотерапию в амбулаторных условиях с другим психотерапевтом. По описанию данная психотерапия носила характер поведенческой, с акцентом на жетонную систему. Не обнаружив искомого количества ресурсов, требуемых психотерапевтом, подросток отказался с ним работать.
Через неделю после этого украл деньги у своих родителей, долго не признавался. Когда отчим с ним строго поговорил, под нажимом фактов признался в краже, но вскоре после этого устроил истерику, заперся в соседней комнате. Когда мать открыла с трудом комнату и вскрыла шкаф, то увидела его висевшего на ремне. Как он потом признался, он хотел таким образом напугать родителей.
После этого драматического эпизода нарушения поведения увеличиваются. Время проводит в компьютерных клубах, поздно возвращается домой, один раз пришел пьяным. Была повторная кража денег, на которые купил своему другу недостающие детали к компьютеру. К психотерапевту и наркологу подросток отказывается идти на прием.
У матери до сих пор сохраняется чувство вины, что она мало сделала для своего ребенка, в тоже время в последнее время она потеряла возможность управлять им.
На вопрос матери, не наркоман ли ее сын, был единодушный вердикт: мальчик страдает несколькими зависимостями: табакокурение с 3 класса (мать не связывала это с другими нарушениями), компьютерная зависимость, зависимость от алкоголя. Возможно, к данному набору может присоединиться и героиновая зависимость. Все эти симптомы проходят на фоне других нарушений поведения, т.е. налицо феномен коморбидности.
Обсудив без «идентифицированного пациента» некоторые клинико-психотерапевтические подробности этого случая, специалисты пришли к следующему выводу. Психотерапия, проведенная с юношей, основывалась на специфической модели. Ни один из лечивших подростка психотерапевтов не собрал семейный анамнез. Подросток в течение всей своей жизни проживает в дисфункциональной семейной системе. Симптомы зависимости регистрируются с детства, у подростка сформировалась хроническая беспомощность и имеется большой набор девиаций поведения, регистрируется коморбидность по психосоматическому заболеванию.
Матери было предложено на базе Центра пройти семейную психотерапию вместе со своим мужем по следующему алгоритму: индивидуальная работа с семьей без участия подростка, включение матери в тренинг родительской компетентности, затем проработка личностной проблематики в индивидуальной работе с психотерапевтом. Специалисты исходили из системной гипотезы, что изменение одной подсистемы, возможно, приведет к изменению другой — детской.
Литературная справка. Интервью по генограмме
Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суждениях о взаимоотношениях и далее, к циркулярным гипотезам о семейном функционировании. Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы. Сбор информации касается следующих областей.
Состав семьи