Заявка на участие в региональном этапе Всероссийского конкурса

«Лидер XXI века» в Самарской области

 

 

Группа Ф.И.О. конкурсанта Наименование организации Статус конкурсанта в общественном объединении
Лидер детского/молодежного общественного объединения от 14 до 15 лет      
Лидер детского/молодежного общественного объединения от 16 до 17 лет      
Лидер молодежного общественного объединения от 18 до 23 лет      
Лидер молодежного общественного объединения от 24 до 30 лет      
Руководитель детского общественного объединения от 18 до 23 лет      
Руководитель молодежного общественного объединения от 18 до 23 лет      
Руководитель детского общественного объединения от 24 до 30 лет      
Руководитель молодежного общественного объединения от 24 до 30 лет      

 

_________________дата _________________подпись

 

 

Приложение №2

к Положению о Конкурсе

 

Анкета участника регионального этапа Всероссийского конкурса

«Лидер XXI века» в Самарской области

 

Сведения об участнике

Номинация Строго в соответствии с п. 4.4. Положения о Конкурсе.
Фамилия, Имя, Отчество  
Дата рождения  
Паспортные данные (Серия, номер, кем и когда выдан)  
Домашний адрес (с указанием индекса)  
Контактный номер телефона (рабочий, мобильный)  
E-mail  
Место работы (учёбы, службы), должность  
Образование, годы обучения  
Опишите ключевые результаты Вашей общественной деятельности (наименования общественных инициатив, реализованных проектов, дата их проведения, место проведения, ваша роль)    
Напишите результаты Вашего участия в общественной жизни (награжден грамотами, благодарственными письмами, почетными знаками и тд.)  
Аккаунты в социальных сетях (vk.com, instagram, twitter, facebook)  

Сведения об общественном объединении, которое представляет участник

Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)  
Статус участника в объединении (лидер, руководитель)  
Фактический адрес местонахождения объединения  
Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)  
Факс  
E-mail  
Сайт  
Руководитель объединения (Фамилия, Имя, Отчество)  
Контактный номер телефона руководителя  
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года)  
Дата заполнения  
Личная подпись заявителя  

 

 

С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.

 

Подавая заявку на Конкурс, даю согласие на обработку
своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом
«О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ.

 

_________________дата _________________подпись