Персональных данных, разрешенных субъектом

ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

 

 

Я,___________________________________________________________________________,

ФИО полностью учащегося старше 14 лет

 

Паспорт серия ___________ № __________________ выдан «_____» _________________________________,

 

_____________________________________________________________________________________________,

(кем выдан)

зарегистрированный по адресу__________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________,

 

И/ИЛИ

Я, _________________________________________________________________________,

ФИО полностью законного представителя учащегося до 18 лет

 

законный представитель _______________________________________________________,

ФИО полностью учащегося до 18 лет

 

Паспорт серия ___________ № __________________ выдан «_____» _________________________________,

 

_____________________________________________________________________________________________,

(кем выдан)

зарегистрированный по адресу__________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________,

 

согласно статье 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю муниципальному казенному учреждению культуры «Пудостьский культурно-спортивный комплекс» (Рейзинский сельский клуб) (адрес: 188352 д. М.Рейзино, д. 7а) согласие на распространение персональных данных (моих и (или) несовершеннолетнего) с целью их размещения на официальном сайте учреждения: http://пудостьский-кск.рф (в связи с участием в фестивале чтецов «Живое слово»).

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата рождения;

- сведения о месте учебы;

- сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах конкурса;

- фотографии и видео конкурсных прослушиваний и выступлений.

 

Настоящее согласие действует с момента его представления оператору (учреждению) до отзыва в установленном законом порядке. Согласие может быть отозвано в любое время путем подачи заявления в простой письменной форме.

    _________________________________________     _______________________
(Ф.И.О) (подпись)

 

«_____» ____________________ 20 ___ г.