Персональных данных, разрешенных субъектом
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Я,___________________________________________________________________________,
ФИО полностью учащегося старше 14 лет
Паспорт серия ___________ № __________________ выдан «_____» _________________________________,
_____________________________________________________________________________________________,
(кем выдан)
зарегистрированный по адресу__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
И/ИЛИ
Я, _________________________________________________________________________,
ФИО полностью законного представителя учащегося до 18 лет
законный представитель _______________________________________________________,
ФИО полностью учащегося до 18 лет
Паспорт серия ___________ № __________________ выдан «_____» _________________________________,
_____________________________________________________________________________________________,
(кем выдан)
зарегистрированный по адресу__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
согласно статье 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю муниципальному казенному учреждению культуры «Пудостьский культурно-спортивный комплекс» (Рейзинский сельский клуб) (адрес: 188352 д. М.Рейзино, д. 7а) согласие на распространение персональных данных (моих и (или) несовершеннолетнего) с целью их размещения на официальном сайте учреждения: http://пудостьский-кск.рф (в связи с участием в фестивале чтецов «Живое слово»).
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- год, месяц, дата рождения;
- сведения о месте учебы;
- сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах конкурса;
- фотографии и видео конкурсных прослушиваний и выступлений.
Настоящее согласие действует с момента его представления оператору (учреждению) до отзыва в установленном законом порядке. Согласие может быть отозвано в любое время путем подачи заявления в простой письменной форме.
_________________________________________ | _______________________ |
(Ф.И.О) | (подпись) |
«_____» ____________________ 20 ___ г.