Медицинская документация в экспертизе
трудоспособности.
План лекции:
1.Правила заполнения и выдачи документов, подтверждающих временную нетрудоспособность.
2. Отпуск по болезни и увечью; по уходу за больными членами семьи; для санитарно-курортного лечения.
3. Порядок выдачи и оформления справок при заболевании вследствие опьянения и бытовых отравлений.
4. Порядок направления больных на медико-социальную экспертизу.
Приложение №2
1.Правила заполнения и выдачи документов, подтверждающих временную нетрудоспособность.
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации.
Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:
· освобождения от работы в случае ВН (юридическая функция);
· начисления пособия по ВН (финансовая функция).
· предписания определенного вида лечебно-охранительного режима (медицинская функция) ;
· является первичным документом для анализа заболеваемости с ВУТ (статистическая функция).
Для того, чтобы листок нетрудоспособности выполнял эти функции, необходимо точно соблюдать правила оформления листа.
Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях — средним медицинским работником).
Оборотная сторона — администрацией предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.
Записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся синими, фиолетовыми, черными чернилами, на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью ЛПУ. На бланке допускается не более двух исправлений.
На бланке листка нетрудоспособности записывается:
— название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии);
— фамилия, имя, отчество (полностью), пол, возраст пациента;
— полное наименование места работы.
В корешке листка нетрудоспособности записывается:
— фамилия, имя, отчество пациента (полностью);
— возраст;
— домашний адрес;
— место работы;
— фамилия лечащего врача;
— дата выдачи листка нетрудоспособности;
— подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности.
В зависимости от того, выдается листок нетрудоспособности впервые или является продолжением, в корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается соответствующая запись («первичный» или «продолжение листка»). При выдаче «продолжения» в нем указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности и дата выдачи первичного листка нетрудоспособности.
С целью сохранения врачебной тайны, графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются
В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже записывается: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовый или послеродовый отпуск) и дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках.
В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: «стационарный», «амбулаторный», «домашний», «постельный», «санаторный».
В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид:
— несоблюдение предписанного режима;
— несвоевременная явка на прием к врачу;
— алкогольное опьянение;
— выход на работу без выписки врачом;
— самовольный уход из ЛПУ;
— выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;
— отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.
В случае продолжения нетрудоспособности у пациента продление листка (справки) осуществляется со дня явки на прием к врачу; если пациент признан трудоспособным, в графе «приступить к работе» отмечается «явился (дата) трудоспособным», а при отказе от направления на МСЭК — «от освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией отказался».
В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами с какого числа, месяца, года и прописью по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставятся их подписи.
В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующие днем после осмотра и признания пациента трудоспособным.
Указываются другие случаи, завершения листка нетрудоспособности; дата смерти, дата регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности. Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.
В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка, в котором (в корешке и в верхней части бланка) подчеркивается «продолжение листка нетрудоспособности №» и указывается номер первичного листка.
При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку не выплачено. В верхнем углу бланка записывается «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя ЖУ по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности с указанием № и серии утерянного листка нетрудоспособности.
Печать ЛПУ (для иногородних гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правом верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продолжении листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом ЖУ соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях - тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.