Ряд методов поведенческой психотерапии — позитивное подкрепление, угашение, некоторые аверсивные приемы — основаны на модели оперантного обусловливания.
СКРЫТОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе. В процедурах С. о. пациенту предлагается представить то поведение, которое он считает нежелательным, затем его последствия или уменьшение негативных последствий такого поведения. Существует несколько разновидностей процедур С. о.: скрытая сенситизация (Cautela J. R., 1967), скрытое подкрепление (Cautela J. R., 1970), скрытая изоляция (Cautela J. R., 1970), скрытое отрицательное подкрепление (Cautela J. R., 1976), скрытое моделирование (Bandura A., 1970). Они являются аналогами оперантного обусловливания таких приемов, как наказание, положительное подкрепление, игнорирование, отрицательное подкрепление и др., лишь воспроизводимых мысленно.
СНОВИДЕНИЯ И РАБОТА С НИМИ В ПСИХОТЕРАПИИ. Еще в глубокой древности сновидениям придавали особое значение, что отразилось в многочисленных историях, мифах и сказках. Изучение сновидений с научной точки зрения началось лишь в XX в. До Фрейда (Freud S.) крупные исследования проблемы сновидений проводили (на это, в частности, указывает В. М. Лейбин, 1990) Шуберт (Schubert G., 1814, «Символизм сновидений») и Шернер (Scherner R., 1861, «Работа сновидений»). В физиологических концепциях отмечалось, что все особенности сновидений вытекают из хаотической деятельности мозга, погруженного в сон и реагирующего в этом нейродинамическом состоянии на различные внешние и внутренние раздражители. Психологические теории объясняли сновидения как продолжение дневной психической деятельности во время сна вплоть до трактовки сновидений как освобождения души от оков чувственного мира, из-под гнета внешней природы.
Проблемой сновидений серьезно интересовался Крепелин (Kraepelin E.). Под его руководством была подготовлена диссертация «Исследование глубины сна» (1890), а в 1910 г. Крепелин представил работу о структурных изменениях речи во сне. В отечественной психиатрии систематическое научное изучение сновидений длительное время не предпринималось. Важный вклад в эту проблему внес В. Н. Касаткин (1967, 1983), представивший описание феноменологии сновидений, в частности при различных нервно-психических нарушениях. В работах М. И. Рыбальского (1983, 1989) приводится психопатологический анализ сновидений у психически больных.
Особое значение в изучении сновидений приобрела известная книга Фрейда «Толкование сновидений» (1900), в которой он впервые изложил целостную научную теорию возникновения сновидений, их биологическую, психологическую и социальную сущность. Фрейд раскрыл адаптивный смысл биологической функции сна для человека как способа восстановления психического равновесия через катарсическое действие сновидений, способствующих разрядке нереализованных и аффективно заряженных желаний, заменяющих действие. Психоанализ, в отличие от искусства толкования сновидений в древности, не сосредоточен на предвидении будущего, а стремится раскрыть прошлое с целью более глубокого понимания проблем человека в настоящем. На основе онтогенетического подхода Фрейд вначале сосредоточил внимание на анализе сновидений ребенка как более доступных и простых. В результате их изучения он пришел к выводу о том, что «сновидение — это как бы неизжитое желание».
При попытке понять смысл сновидения, объяснить его Фрейд применил разработанный им метод свободных ассоциаций. При анализе необходимо разложить сновидение на элементы, с тем чтобы пациент мог отдаться свободным ассоциациям по каждому элементу сновидения. Во время анализа собираются воедино мысли, которые возникают при свободном ассоциировании в отношении каждого из элементов сновидения при соблюдении определенных правил: а) не обращать внимания на явное содержание — оно не является препятствием для анализа; б) анализировать каждый элемент сновидения, не связывая его сразу с другими или со всем сновидением; ждать, пока скрытое не возникнет в сознании. Фрейд относит само сновидение к явному содержанию, а материал в результате анализа — к содержанию скрытому. Процесс переработки скрытого содержания в явное он назвал работой сновидения.
Работа сновидения по превращению мыслей в образные ситуации проводится посредством драматизации, а по преобразованию связных, явных мыслей и образов в бессвязные осуществляется с помощью механизма сгущения (наложение друг на друга различных составных частей приводит к выдвижению на первый план общих элементов и взаимному уничтожению контрастирующих деталей). Сновидения посредством сгущения создают смешанные лица, образы и композиции, и лишь с помощью анализа можно отыскать эти составные черты, слитые в одном объекте. Как от каждого элемента сновидения идут нити ко многим скрытым мыслям, так и каждая скрытая мысль сновидения выражается обыкновенно не одним, а несколькими элементами сновидения. Наряду с драматизацией и сгущением третьим существенным механизмом работы сновидения Фрейд называл смещение, или переоценки, психических ценностей. В результате работы смещения волнующий материал превращается в нейтральный, интересный — в безразличный. При смещении акцента с главного на второстепенное важнейший скрытый элемент представляется в явном содержании сновидения весьма отдаленными и незначительными намеками. Следующим механизмом работы сновидения является вторичная обработка, проявляющаяся в перегруппировке и связывании элементов явного сновидения в более или менее гармоничное целое. Значительно реже отмечается так называемая истолковывающая переработка, делающая сновидение понятным, как бы хорошо сочиненным. Логические отношения между скрытыми мыслями в сновидении выражаются различными средствами. Сновидение соединяет все части скрытых мыслей в общую ситуацию, оно выражает логическую связь сближением во времени и пространстве. Прямое превращение во сне одного предмета в другой указывает, по мнению Фрейда, на отношение причины к следствию. Противоречащие друг другу представления выражаются во сне преимущественно одним и тем же элементом. Противоположность двух мыслей и инверсия проявляются в сновидении через последовательное превращение одной части сновидения в свою противоположность. Переживание в сновидении затрудненного движения выражает противоречие между импульсами. В работе сновидения используются отношения подобия и общности как опорные пункты для сгущения сна и связи в новое единство всего, что обнаруживает такое согласование. Нелепость в сновидении означает противоречие, насмешку, издевку в скрытых мыслях. Повторяющиеся сновидения часто отражают какое-то фрустрирующее событие. Связь содержания сновидения с реальными событиями вытесняется из сознания.
По существу, все сновидения представляют собой, как полагает автор психоанализа, детские сны, работают над инфантильным материалом, над детскими душевными движениями и при помощи детских психических механизмов. С точки зрения исполнения желаний сновидения бывают трех родов. Во-первых, сновидения, представляющие вытесненные желания в незамаскированном виде; это преимущественно детские сновидения, они редко встречаются у взрослых. Во-вторых, большинство сновидений, которые выражают вытесненные желания в замаскированном виде. В-третьих, сновидения, представляющие вытесненные желания, но без или с недостаточной маскировкой их. Так называемые страшные (кошмарные) сновидения изображают откровенное исполнение вытесненного желания. Так как сновидению при этом не удается «исполнить» желания спящего, то часть мучительного аффекта сновидения сохраняется в его явном содержании. Иногда до полного осуществления дело не доходит, так как человек просто пробуждается, т. е. цензура сновидения использует вместо искажения последнее оставшееся в ее распоряжении средство — прервать сон под влиянием нарастающего страха перед напором бессознательных желаний. Бывают и ясные сновидения со страшным содержанием, но без чувства страха. Однако они представляют хорошо замаскированное исполнение вытесненных желаний.
Толкование сновидения, т. е. обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна, осуществляется с помощью ассоциативной техники и знаний о символике сновидений. Постоянное (повторяющееся) отношение между элементом сновидения и его значением Фрейд называл символическим, а самый элемент сновидения — символом, соответствующим бессознательной мысли сновидения. Однако он подчеркивал, что символическое толкование может быть только дополнением ассоциативной техники. В сновидении образно выражаются только определенные элементы скрытых мыслей. Психоаналитику важно не вложить в чужое сновидение свой собственный смысл. Фрейд выделил четыре вида взаимоотношений между элементами сновидения и их действительным значением: часть вместо целого, намек, олицетворение и символика. Фантазия взрослых в сновидениях располагает необъятным символическим материалом ассоциаций и воспоминаний. Количество объектов, изображаемых символически в сновидениях, невелико: человеческое тело в целом, родители, дети, братья и сестры, рождение, смерть, нагота и др. Элементы сексуальной жизни — гениталии, половые процессы и сношения — изображаются при помощи разнообразной и богатой символики.
В соответствии со взглядами Фрейда сновидение является искаженным представлением (репрезентацией) скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, в силу чего оно цензурируется, т. е. искажается так, чтобы сознание его «не узнало». Работа сновидения — это процесс отбора, сгущения, искажения, трансформации, инверсии, перемещения, наглядного изображения мыслей и высказываний, символизации, вторичной обработки и других модификаций первоначального желания. Сновидение представляется «царской дорогой» (via regia), большой дорогой, связывающей подсознательную жизнь с сознательной.
Методика анализа сновидений совпадает с психоаналитической. Во время анализа связываются воедино «случайные» мысли, которые возникают в процессе свободного ассоциирования по каждому элементу сновидения при соблюдении основного правила психоанализа. В контексте психоанализа психотерапевт помогает пациенту интерпретировать сон, чтобы облегчить ему обнаружение бессознательного материала. Прежде всего важно развить способность больного использовать компоненты сновидения как отправную точку для относительно свободного ассоциирования. В начальной фазе интерпретации сновидений психотерапевт обычно концентрирует внимание на поверхности пережитого пациентом, на так называемых «остатках дня», недавних событиях, послуживших материалом для явного содержания сновидений. Это позволяет больному узнать, что сновидения можно исследовать и пытаться понять. По мере осознавания пациентом действия механизмов сопротивления, защиты и переноса он обретает способность раскрывать все более бессознательные значения сновидения, отражающие вытесненные желания и страхи. Некоторые сновидения вообще не поддаются полной интерпретации во время лечения. Так как они проистекают из совокупности еще не знакомого до этого момента психического материала, то понять их можно только по окончании лечения.
Значительный вклад в изучение сновидений и в дело их использования в психотерапии внес Юнг (Jung С. G.). Он отверг теорию сновидений Фрейда как исполнения желаний, выделяя вместо этого функцию компенсации в бессознательных процессах и теологический характер последних. Каузальная точка зрения Фрейда на сновидение, по мнению Юнга, ведет к единообразию смысла и интерпретации, фиксированному значению символа, в то время как теологическая точка зрения «постигает в образе сновидения выражение измененной психологической ситуации и не признает фиксированного значения символа». В широком смысле Юнг определяет сновидение как «спонтанное самоизображение действительной ситуации в бессознательном, представленное в символической форме».
Юнг считал комплексы (отколовшиеся образования личности) «архитектором сновидений и царской дорогой к бессознательному». Он уделял особое внимание сновидениям в случаях возникновения затруднений в ходе аналитической психотерапии. По мнению Юнга, если достаточно долго и основательно размышлять над содержанием сновидения, то всегда что-то обнаружится для понимания проблем пациента. Нередко сновидения обращены к прошлому и напоминают о забытом и утраченном. В этом случае они могут помочь преодолеть застой, продемонстрировать возможности развития личности, сновидения могут также указывать на проблемные, конфликтные текущие жизненные ситуации, которые в таком аспекте никогда не воспринимались сознанием данного пациента. Юнг считал, что сновидение ничего не скрывает — мы просто не понимаем его языка непосредственно. При анализе сновидений он использовал филологический метод и логический принцип, называемый амплификацией (расширением), т. е. поиск параллелей. С помощью амплификации происходит увязывание личностного контекста сновидений с универсальными образами. Амплификация предполагает использование исторических, мифических и культурных параллелей, для того чтобы прояснить метафорическое содержание символов сновидения. Этот подход к интерпретации сновидении позволяет сновидцу понять как уникальность проявлений бессознательного, так и его универсальный смысл, увидеть свою личность как синтез индивидуального и коллективного начал. Поэтому Юнг считал осведомленность в вопросах психологии первобытных народов, мифологии, археологии и сравнительной истории религий важной для психотерапевта, так как в этих областях находятся аналогии, которыми можно обогатить идеи пациентов. Психоаналитик старается помочь больному разобраться в действенных моментах его сновидений и сделать для него ясным общий смысл содержащихся в них символов. Если сновидение основано на личностном материале, то и ассоциации носят индивидуальный характер, но если сон мифологичен по структуре, то его язык универсален и любой интерпретатор может использовать параллели для конструирования текста. Когда в сновидениях проявлялись архетипические фигуры, Юнг объяснял пациенту, что его случай не уникален и его психика функционирует на уровне, близком к общечеловеческому. Психическое страдание нередко изолирует человека от общества, и здесь немалую роль играет понимание или, как считал Юнг, вера в то, что конфликт не индивидуальная трагедия, а одновременно страдание всех, общая ноша времени. Эта точка зрения поднимает человека над собой и объединяет со всем человечеством. Возведение болезни на общий, более высокий и безличный уровень имеет значительный лечебный эффект.
Юнг подчеркивал, что сновидения являются своеобразным творением бессознательного и их нельзя истолковывать только в качестве симптома вытеснения. Он полагал, что сны являются каналами связи с бессознательной стороной психики, они передаются символическим языком, но совсем не обязательно обусловлены желаниями или представляют тот или иной способ скрыть неприемлемое. Чаще всего сновидения дополняют сознательную дневную жизнь, компенсируя ущербные проявления индивида. В ситуации невротического расстройства сновидения могут предупреждать о «сходе» с правильного пути. Юнг предпочитал анализировать не единичные сновидения, а серии их, так как это позволяет выделить устойчивые информативные признаки. Обычно он спрашивал пациента о каждом элементе сновидения: «Каким образом эта вещь могла возникнуть в поле вашего сознания?» или «А каковы ваши ассоциации с... (например, с этим домом)?». Юнг часто предлагал больным нарисовать то, что явилось им во сне или в фантазии, считая, что материальное оформление образа вынуждает к длительному рассмотрению его во всех деталях, благодаря чему он может полностью проявить свое воздействие.
Таким образом, интерпретация сновидений по Юнгу (Samuels A., Shorter В., Plaut F., 1994) включает следующие положения: 1) интерпретация должна привнести нечто новое в сознание, но не повторяться и не морализировать; она может уловить компенсаторно-психологическое намерение процесса сновидения; 2) интерпретатор должен принимать во внимание личный контекст жизни индивида и его психобиографического опыта; эти факторы наряду с влиянием его социального окружения (которое иногда называют коллективным сознанием) выявляются путем ассоциации; 3) символическое содержание сна — вне зависимости от его сюжета — становится более ценным, если сравнивается с типичными культурными, историческими, мифологическими мотивами; они обогащают личный контекст сновидения и связывают его с «коллективным бессознательным»; подобные сравнения подразумевают трудоемкую работу по амплификации; 4) интерпретаторам следует «оставаться верными образу сна», держаться как можно ближе к содержанию сновидения; ассоциация и амплификация рассматриваются как способы придания изначальному образу большей живости, значения и доступности; тем не менее образ сна принадлежит самому сновидцу и его следует соотносить с его собственной психической жизнью; 5) основной критерий «плодотворности» интерпретации — делает ли она возможным сдвиг в позициях сознания сновидца. Кроме того, Юнг считал, что большинство снов может интерпретироваться на субъективном уровне (подразумевается «глубина», или уровень, интрапсихического изменения личности) или на объективном уровне (предполагается выход на поверхностный уровень, в мир реальных жизненных событий).
В связи с появлением новых возможностей представляет интерес работа со сновидениями в психодраме. Если психоанализ различает две категории сна, т. е. явное и скрытое содержание сновидения по Фрейду, или значение сновидения на объективном и субъективном уровнях по Юнгу, то в психодраме принимается во внимание третья категория — экзистенциальное содержание сновидения, или содержание действия по Морено (Moreno J. L.). В нем скрытое и явное содержания сновидения совпадают. При психодраматической переработке сновидения оно не истолковывается на уровне рационального, а проясняется в процессе игры благодаря мореновскому синтезу действия и речи, предсознательного и сознательного в близком ко сну, но все же сознательном психическом состоянии пациента. Все толкования исходят от самого протагониста, но к ним он подводится не через размышление, а непосредственно путем спонтанного действия и эмоционального переживания образов сновидения. Лейтц (Leutz G. А., 1994) пишет, что, опираясь на свой огромный опыт психодраматической работы со сновидениями, Морено утверждал следующие постулаты: 1) человек глубже всего способен почувствовать нечто на уровне психодраматического действия, потом на уровне реальности и только затем — на вербальном уровне непсиходраматической психотерапии; 2) «вызывание» и осознавание в процессе психодрамотерапии важных событий из прошлого и настоящего, сновидений и фантазий находится в прямо пропорциональном отношении с глубиной переживания, которой пациент достигает в психотерапии; 3) психотерапевтического изменения личности и стойкого исцеления можно достичь только на уровне действия. При психодраматической работе со сновидениями ведущий просит протагониста представить на сцене, например, в соответствии с содержанием сновидения, реальную спальню. Там, где стоит его кровать, протагонист ложится на пол. Сцена слегка затемнена. Протагонист закрывает глаза. Он сосредоточивается на приснившемся образе и описывает увиденное. «Сновидца» просят изобразить сон на сцене. Пациент выбирает из группы тех участников, которые будут действующими лицами его сновидения, затем расставляет на сцене воображаемые декорации и приступает к воспроизведению сна в психодраме. Сновидение или его продолжение в виде сна наяву может выйти на уровень реального или оставаться в символической форме. После воспроизведения сна осуществляется ролевая обратная связь протагониста и партнеров. Они описывают чувства, пережитые ими в процессе изображения персонажей из сновидения. Психодраматическая работа со сновидением состоит из трех частей: воспроизведения самого сна, его продолжения и спонтанной актуализации латентного желания, или обращения необратимого события.
Преимущество психодраматической работы со сновидениями по сравнению с психоанализом заключается в возможности символической драматизации продолжения сновидения, которое обычно прерывается в кульминационной точке конфликта или затруднительного положения. Для протагониста это психодраматическое продолжение представляет собой полемику со скрытым образом сновидения, которая почти всегда приводит к разрешению конфликта, пережитому в эмоциональном действии.
В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии сновидения не интерпретируются — они «проигрываются» и используются для интеграции личности. Перлс (Perls F. S.) считал, что различные части сна являются фрагментами личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части личности и скрытые тенденции, которые проявляются в сновидении. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено содержание сновидения через его переживание, а не посредством анализа. Каждый элемент сновидения рассматривается как потенциальный источник содержания, связанного с определенным аспектом реального существования пациента. Сущность работы над сновидением состоит в оценке его как актуального, а не прошедшего, явления и как формы действия, а не основы для интерпретации. Поскольку идентификация представляет собой противоположность отчуждению, отождествление с отдельными элементами сновидения благоприятствует наиболее полному контакту с отделившимися фрагментами собственной личности, способствует их ассимиляции и, таким образом, приводит к росту интеграции личности.
В ситуации, когда сновидения больного бедны, его можно научить видеть сны в гипнотическом трансе или — с помощью постгипнотического внушения — во время нормального сна. Посредством внушения содержание сна можно связать с теми или иными общими или частными проблемами. Если желаемого удается добиться хотя бы однажды, обычно оказывается, что пациент обретает способность видеть сны и вне гипноза. Гипноз можно использовать также для воспроизведения забытых элементов сна, выяснения деформаций, цель которых состоит в сокрытии значения сна («вторичная обработка»), и для того, чтобы облегчить пациенту постижение (через значение снов) его отношения к другим людям и компонентам его повседневного бытия. Гипноз может спонтанно актуализировать те сны, которые оказались забытыми, поэтому он показан больным, которые не могут запомнить свои сны. Сновидения в гипнотическом состоянии бывают спонтанными и отражают неосознаваемые установки, воспоминания, чувства и конфликты. Они также могут раскрыть пациенту значение пережитого в гипнотическом состоянии, а также деформацию его отношения к психотерапевту, обусловленную тем, что он путает последнего с авторитетными лицами из собственного прошлого.
Таким образом, различия в понимании сновидений представителями разных направлений доказывают сложность и многосторонность этого удивительного феномена человеческой психики, необходимость дальнейшего его изучения и раскрытия возможностей использования в психотерапии.
СОКРАТОВСКИЙ ДИАЛОГ. В предисловии к своей книге «Психоневрозы и их психическое лечение» Дюбуа (Dubios P., 1912) писал: «...рациональная психотерапия представляет собой "перевоспитание", с помощью которого "нужно" развить и укрепить ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их представления. Для этого нет другого средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно было бы назвать сократовским методом».
С. д. можно даже представить в виде своеобразной интеллектуальной борьбы, в ходе которой корригируются непоследовательные, противоречивые и бездоказательные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг за шагом подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики С. д. Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным.
Обосновывая эффективность психологических воздействий, в основе которых лежит убеждение, Кречмер (Kretschmer E., 1928) вслед за Дюбуа характеризовал методы переубеждения посредством диалектики, настойчивого уговаривания и доказательства с выдвижением убедительных логических доводов как «метод древнего Сократа». При ноогенных неврозах Франкла (Frankl V. E.), связанных с утратой смысла жизни, в процессе логотерапии также используется методика С. д., позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Большую роль при этом играет личность самого психотерапевта, однако навязывание им своего понимания смысла жизни недопустимо.
Среди методик эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнов (1989) называет рациональную психотерапию в виде С. д. Во время эмоционально насыщенной беседы врач умело поставленными вопросами подводит больного к осознанию необоснованности своих опасений. Стойкий психотерапевтический эффект в немалой степени связан с тем, что пациент полагает, будто он сам пришел к новым для себя суждениям и выводам и они соответствуют его системе личностных установок.
Г. Б. Геренштейн в своей книге «Введение в практическую психотерапию» (1927) приводит пример психоаналитического лечения, где в беседах с пациенткой описывал фрагмент разговора, который вполне может отразить прием С. д. В нем врач пытается убедить больную, что невротический симптом исчезнет после того, как она осознает его смысл. «Скажите, — говорю я ей, — к какому разряду жизненных явлений вы относите наши, например, сновидения — сознательных или бессознательных?» — «Ну конечно, бессознательных». — «Так. А вам снятся кошмарные сновидения?» — «Как же, я иногда так мучаюсь во сне». — «То есть как это вы мучаетесь?» — «А очень просто: мне бывает иногда так тяжело и я так кричу от боли, что просто задыхаюсь и просыпаюсь вся в поту». — «И все это от сновидения, обусловленного игрой бессознательного?» — «Ну да». — «Ну, вообразите теперь, что я, врач, наблюдаю, как вы страдаете от такого кошмарного сновидения, когда вы мечетесь, кричите от боли, задыхаетесь и т. п., что я, по-вашему, должен был бы сделать: впрыснуть вам морфий или положить компресс на сердце?» — «Да просто меня разбудить». — «А для чего же вас будить?» — «А для того, чтобы мне стадо понятно, что это был сон». — «Так вот что! Значит, для того чтобы освободить вас от страданий, обусловленных бессознательным, вы предлагаете вас разбудить, то есть подвергнуть их контролю сознания, и тогда, поняв, что это только кошмарный сон, вы от этих страданий избавитесь. Точно так же и здесь, поскольку вы не понимаете, откуда у вас это... вы и страдаете, как от кошмарного сна; лишь только вы поймете, какими мотивами оно обусловлено, — вы от него избавитесь. Допускаете это?» — «Да, теперь для меня ясно».
Описанный выше пример показывает, что С. д. может быть элементом различных личностно-ориентированных психотерапевтических методов, задачей которых является вовлечение пациента в сотрудничество и расширение сферы его сознания.
СОМАТО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАУРЕР. Разработана Маурер (Maurer I., 1986) — директором Института сомато-ориентированной психотерапии в Цюрихе. Под этим методом автор понимала интегративный психотерапевтический подход, в котором учитываются не только психосоциальные и личностные факторы, но и телесная форма функционирования человека.
Целью метода является развитие адекватного осознания пациентом реальности, самосознания и самопонимания, а также осознания взаимосвязей между его духовной и соматической сферами.
При проведении С.-о. п. п. М. большое значение придается способности психотерапевта к многомерному мышлению, целостному восприятию поведения больного на его психологическом, социальном, экологическом, соматическом и трансцендентном уровнях, умению устанавливать эмпатическую коммуникацию и находить общий язык в речевом взаимодействии с пациентом. В процессе С.-о. п. п. М. выделяется ряд этапов: установление эмоционального контакта; интеграция в сознании психотерапевта разрозненных впечатлений; осознание им того состояния пациента, которое должно быть достигнуто в результате психотерапевтических воздействий; непосредственная переработка больным психотерапевтических вмешательств; интеграция переработанного материала в собственное содержание психики пациента; осуществление пациентом спонтанных действий, связанных с уже приобретенной в результате психотерапии новой ориентацией в собственной личности и жизни.
В системе психотерапевтических приемов С.-о. п. п. М. используются внутренние диалоги, психогимнастика, релаксация и медитация, тренировка в общении, двигательная терапия и др. Специфическим приемом С.-о. п. п. М. является применение визуальных изображений рисунков (соматографии — изображения собственного тела и тимографии — проекции глубинного психического содержания — как метода актуализации и осознания пациентом внутренних психических состояний, отражающих взаимосвязь личностной и соматической сфер). Тем самым достигается осознание и контроль пациентом соматически и сенсорно обусловленных чувств, связанных с его заболеванием. Рекомендуется использовать этот метод в рамках индивидуальной, групповой и семейной форм психотерапии.
Основу теоретических предпосылок С.-о. п. п. М. составляет эклектический подход, сочетающий главным образом модели психоаналитической и экзистенциальной психотерапии. Механизмы развития психических расстройств трактуются в рамках психодинамической и гуманистической теорий личности, дополнением к которым является представление о целостности психофизиологической организации человека и о целостном понимании симптоматики. Опыт применения С.-о. п. п. М. позволяет считать ее вполне релевантной в системе лечения больных с пограничными психическими расстройствами и соматическими жалобами.
Этот подход к целостному пониманию больных и их психотерапии в некоторых аспектах сходен с принципами и техническими приемами разрабатываемой в нашей стране интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, особенно в отношении больных с так называемыми «органными» неврозами и психосоматическими расстройствами. По отношению к пациентам с соматической концепцией во «внутренней картине болезни» наиболее эффективен специфический психотерапевтический подход, учитывающий при выборе методов психотерапии и ее проведении единство психической и соматической сфер функционирования больных, приобретение ими умения противодействовать замыканию переживаний на соматической сфере. С учетом доминирующего у этих пациентов кинестетического способа восприятия и переработки информации при психотерапевтических воздействиях важен акцент на телесном «Я», а также активное использование невербальных методов психотерапии.
СОМНАМБУЛИЗМ (от лат. somnus — сон, ambulo — ходить). Снохождение (лунатизм), совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна или гипноза.
С. может быть патологической формой сна, сопровождающейся двигательными проявлениями, а также наиболее глубокой степенью гипнотического состояния. Сомнамбулическая стадия гипноза характеризуется, как правило, амнезией и выполнением не только гипнотических, но и постгипнотических внушений (см. Постгипнотическая суггестия). Она вызывается примерно у 10% всех гипнотизируемых. С помощью гипнотических внушений в этой стадии можно вызвать у гипнотизируемого галлюцинации, заставить выполнять его различные действия в соответствии с внушенной ситуацией, отвечать на вопросы, добиться потери чувствительности к болевым раздражителям, выключения функции любого анализатора (внушить глухоту, слепоту, утрату обоняния, вкуса).
Как редкое осложнение гипнотерапии встречается спонтанный С. Он развивается преимущественно у истерических лиц и проявляется потерей раппорта гипнотизирующего с гипнотизируемым, у которого наблюдается сомнамбулическое состояние с галлюцинациями и сложными формами поведения.
СОМНОПСИХОТЕРАПИЯ ПО ПЕРЕЛЬМУТЕРУ. Суггестивный метод, заключающийся в том, что внушение или беседа проводятся с больным, находящимся в состоянии глубокого медикаментозного сна. Глубиной сна этот метод отличается от наркогипноза, наркосуггестии и наркоанализа. Факт внушения больной забывает. М. М. Перельмутер (1949) исходит из положения, сделанного им на основании клинических наблюдений, что возможен контакт с лицами, находящимися в состоянии, имеющем все признаки бессознательного. Даже факт амнезии, по мнению автора, не может свидетельствовать определенно, категорично, находился ли человек в бессознательном состоянии или в состоянии измененного сознания.
Наркотический сон вызывается гексеналом (10 мл 10% раствора внутривенно), выбор которого обосновывается его безопасностью при медленном внутривенном введении, исключительно быстрым наступлением сна, чрезвычайно сходного со сном физиологическим. Больному, находящемуся в состоянии глубокого наркотического сна, делаются внушения различного содержания (например, бездеятельным — читать, работать; беспокойным — вести себя спокойно; отказывающимся от еды — есть самостоятельно и т. д.). Внушение относится лишь к одному действию или к подавлению, торможению одного действия, стремления, влечения. Суггестия проводится в императивной форме и в форме рационального, мотивированного внушения. Курс включает 3-5 сеансов сомнопсихотерапии.
Метод применялся при лечении шизофрении, реактивных состояний, психопатий, циркулярного психоза.
СООБЩЕСТВО АНОНИМНЫХ АЛКОГОЛИКОВ (АА) И ЕГО ПРОГРАММА «12 ШАГОВ». Сообщество АА возникло после встречи в г. Акроне, штат Огайо (США), двух «безнадежных» — биржевого маклера Билла (Уильям Гриффит Вильсон, 1895-1971) и хирурга Боба (Роберт Хальбрук Смит, 1879-1950). Билл прошел курс лечения уже в десятках наркологических заведений, а Боб не мог больше оперировать. Благодаря Сообществу АА оба они отказались от алкоголя до конца жизни.
Датой рождения Сообщества АА принято считать 10 июня 1935 г. Основы движения АА были заложены несколько раньше членами научно-религиозной Оксфордской группы. Одним из идеологов этой группы был Юнг (Jung С. G.), идеи которого нашли отражение в принципах работы групп АА. В 1953 г. Сообщество АА насчитывало 111 000 членов, объединенных в 5000 групп (в основном в США и Канаде), однако в 1988 г. оно охватывало уже 1,7 млн. человек (свыше 83 000 групп). В настоящее время программа АА используется в 140 странах и насчитывает более 3 млн. членов. Гербом Сообщества АА является круг и вписанный в него треугольник. Круг означает всемирное значение Сообщества АА, стороны треугольника символизируют выздоровление, единство и помощь.
Основой существования АА является анонимность, которая выполняет две разные, но одинаково важные функции:
— на уровне личного общения анонимность позволяет членам сообщества предотвратить разглашение того факта, что они больны алкоголизмом — болезнью, порицаемой обществом;
— при контактах с прессой, радио, телевидением анонимность подчеркивает равенство всех членов сообщества, пресекая тем самым возможность воспользоваться своим членством в нем для достижения признания власти, обогащения и других личных выгод.
Устав АА запрещает какую-либо рекламу Сообщества. АА готово предоставить любую информацию о своей деятельности всем желающим, но никогда активно не вовлекает в него. Член группы АА может в любой момент выйти из него и вновь вернуться в любую группу.
Добровольность принятого решения имеет очень сильный психотерапевтический эффект и мобилизует больного алкоголизмом с большей ответственностью относиться к собственному лечению — выздоровлению.
В 1939 г. была издана первая книга «Анонимные Алкоголики», в которой алкоголизм описывался с точки зрения самих больных алкоголизмом, были сформулированы основные духовные идеи и 12 шагов (ступеней) программы АА, которые предлагались как программа выздоровления.
Предлагаемая Сообществом АА программа выздоровления изложена в «12 шагах» . Для поддержания единства Сообщества АА служат 12 традиций. Основная существенная информация о Сообществе АА содержится в так называемой «Преамбуле АА»: «Анонимные Алкоголики являются сообществом мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силой и надеждой с целью решить свою общую проблему и помогать другим выздороветь. Единственным условием членства является желание бросить пить. В Сообществе АА нет членских взносов и билетов. Оно само обеспечивает себя путем добровольных взносов. Сообщество АА не связано ни с какой сектой, с вероисповеданием, партией или организацией; оно не вступает ни в какие полемики, не занимает никакой точки зрения в каких бы то ни было спорах. Нашей первейшей целью является сохранение трезвости и помощь другим алкоголикам в ее достижении».
Первое знакомство с содержанием «12 шагов» может вызвать подозрение, что тебя пытаются заманить в какую-то организацию или секту. Так могут рассуждать только те, кто знаком с программой поверхностно и потому не знает, что от членов Сообщества АА никто не требует признания одной-единственной концепции Бога («силы большей, чем мы сами»). При более внимательном изучении содержания «12 шагов» легко можно заметить, что любой член Сообщества АА сам определяет свою «Высшую силу», т. е. Бога «как он Его понимает», и никто из остальных членов не вправе что-либо диктовать. Один из основателей сообщества АА, Билл, в книге под названием «АА достигают зрелости» по этому вопросу писал: «Атеистам и агностикам скажи четко, что они вовсе не обязаны принимать Бога в нашем понимании. Пусть вместо Бога признают какую-либо свою разумную правду. Самое важное, чтобы все они поверили, что существует какая-то сила, более великая, нежели они сами».
Программа практически доступна для любого алкоголика, невзирая на его возраст, образование, общественное положение, религию. Она позволяет взглянуть на суть болезни (зависимости) и на самого себя, проанализировать свои межличностные контакты, помогает познать и обогатить потенциальные возможности собственного «Я», а также дает ориентиры для достижения трезвости. Трезвость в Сообществе АА понимается значительно шире, чем сама абстиненция, поскольку она подразумевает другой, измененный способ мышления, восприятия себя и других, а также способность зрело и «трезво» жить и функционировать. Сформулированные в «12 шагах» цели реализуются отдельными членами групп по-разному, а «шаги» лишь предлагают очередность анализа собственных переживаний и опыта и достижения перемен. То, что происходит с человеком, добросовестно выполняющим программу «12 шагов», весьма тождественно происходящему с ним во время психотерапевтического процесса (Woronowicz В. Т., 1990, 1992). Обязательные нормы, формы работы и языковые обороты заметно разнятся между собой, но тем не менее процесс самопознания и знакомства со своими проблемами, проявление готовности к личностным изменениям и самих изменений поведения очень сходны. Рассмотрим под этим углом зрения отдельные шаги.
1-й шаг — «Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признались в том, что потеряли контроль над своей жизнью» — является началом всех действий, способствующих прекращению алкоголизации. Подчеркивается необходимость признания собственного бессилия по отношению к алкоголю и неизбежность своей капитуляции, без чего не может начаться процесс выздоровления. Это очень важный шаг, ибо только осознание своего бессилия и потери контроля над собственной жизнью, а также убеждение в окончательном поражении могут вызвать у алкоголика потребность обратиться за помощью.
2-й шаг — «Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могучая, чем наша собственная, может вернуть нам здоровье» — призывает к умалению своего «Я», ибо вера в «Силу более могучую» несовместима с чувством собственной исключительности, своего всемогущества. Опора на «Силу более могучую» осуществляется посредством как признания существования Бога («как мы Его понимаем»), так и обращения за помощью к другому человеку (к терапевту, супругу, спонсору Сообщества АА) или коллективу. 2-й шаг позволяет алкоголику избавиться от чувства «центра мироздания» и связанных с ним гнетущих обязанностей.
3-й шаг — «Приняли решение перепоручить нашу волю и нашу жизнь Богу как мы Его понимаем» — это начальный шаг, поскольку он опирается на действия, ограничивающие собственную волю и чувство силы. В трудные моменты жизни поддержкой для лиц, прорабатывающих этот шаг, может служить молитва о душевном покое, «позаимствованная» членами Сообщества АА у римского императора Марка Аврелия: «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество — изменить то, что могу, и мудрость — отличить одно от другого».
4-й шаг — «Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения» — это призыв взглянуть на себя честно, без обмана, отмечая как свои недостатки, так и достоинства, осознавая причины происшедшего. Добросовестный и искренний анализ («с нравственной точки зрения») дает верный диагноз ситуации, что, в свою очередь, позволяет предпринять меры, направленные на достижение желаемых изменений.
5-й шаг — «Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу своих заблуждений» — можно сравнить с исповедью, освобождающей человека от чувства одиночества, позволяющей надеяться на прощение со стороны другого человека и тем самым примирение с самим собой. Избавление от чувства изоляции и вины и вместе с тем обретение реалистичного образа самого себя — вот очередные действия по пути к достижению состояния внутреннего покоя, дающего возможность выздоровления (трезвости).
6-й шаг — «Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков» — предлагает приготовиться к дальнейшим изменениям. Готовность к избавлению от всех своих слабостей является условием совершенствования. Однако совершенство для большинства людей недостижимо. Тем не менее можно стремиться к заданной цели, постоянно самосовершенствуясь.
7-й шаг — «Смиренно просили Его исправить все наши недостатки» — создает фундамент полной капитуляции, подготовка к которой проводилась ранее. Особо подчеркивается необходимость смирения (не смешивать с унижением) и изменения жизненных условий. Многолетний опыт показывает, что ни один алкоголик не способен сохранить трезвость, забывая о чувстве смирения.
8-й шаг — «Составили список всех тех, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними».
9-й шаг — «Лично возместили причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому» — это шаг конкретных действий, которые позволяют упорядочить свои отношения с окружающими. Предлагается произвести огромную работу в эмоциональной сфере, без чего невозможно собственное перерождение и изменение отношений с другими людьми. Составление списка тех, кому мы причинили зло, и возмещение причиненного ущерба позволяет в конечном счете избавиться от чувства вины и согласиться с последствиями имевшей место ранее несправедливости. Совершение этого акта, как и при психотерапии, позволяет продолжать процесс выздоровления.
10-й шаг — «Продолжали самоанализ, и когда допускали ошибки, сразу их признавали» — учит подводить итоги, ежедневно отмечать свои как хорошие, так и слабые стороны характера, признаваться в них, исправлять их «на ходу». Шаг предохраняет от возврата к старым представлениям и поведению, которые могли бы затормозить процесс выздоровления и спровоцировать возврат к употреблению алкоголя.
11-й шаг — «Стремление путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом как мы Его понимаем, моление лишь о знании Его воли, которую нам следует исполнить, и о даровании силы для этого» — в очередной раз укрепляет смирение и довершает капитуляцию, а также подчеркивает «духовный» аспект программы.
12-й шаг — «После духовного пробуждения мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах» — является допингом для тех, кто, будучи трезвым, живет «новой жизнью». Они понимают, что для закрепления временного успеха необходимо делиться своим опытом с другими. «Нести послание» путем оказания помощи другим дает удовлетворение и одновременно воспитывает чувство уважения к самому себе, без чего алкоголик не в состоянии достичь полной трезвости.
Нетрудно заметить, что 1-й шаг способствует замене образа человека, контролирующего количество выпитого алкоголя, на образ личности, которая это делать не в состоянии. Поскольку опыт многочисленных проб самостоятельного решения алкогольной проблемы учит, что возврат к здоровому образу жизни без внешнего воздействия невозможен, необходимым является поиск Высшей Силы, которая могла бы в этом помочь (2-й шаг). Очередным действием должно быть согласие воспользоваться этой помощью (3-й шаг). Следующие действия — это анализ ситуации, вызывающей страх и чувство вины (4-й шаг). Затем следует поделиться своими проблемами с Высшей Силой и с другими людьми, т. е. избавиться от чувства одиночества и получить надежду на прощение (5-й шаг). После соответствующей подготовки (6-й шаг) следует обращение к Высшей Силе с просьбой о помощи в совершении перемен (7-й шаг). Составление списка обиженных (8-й шаг) позволяет исправить и забыть содеянное зло (9-й шаг), 10-й шаг — это совет систематического повторения 4-го и 5-го шагов для сохранения эмоционального равновесия, что обеспечивает непрерывность процесса выздоровления. Во время прорабатывания 11-го шага укрепляется фундамент, заложенный в 3-м, т. е. вера в помощь Высшей Силы. 12-й шаг — это венец всех пройденных шагов, он воспевает жизнь и бескорыстное даяние.
Программа Сообщества АА «12 шагов» определяет направление и этапы процесса психотерапии и, подобно ей, позволяет устранить признаки болезни, а также добиться положительных изменений в состоянии здоровья и поведения при помощи психологических средств.
Наиболее компетентными людьми в этой области являются специально подготовленные терапевты-консультанты, бывшие алкоголики, не употребляющие алкоголь в течение нескольких лет и являющиеся членами Сообщества АА.
Программа «12 шагов» после небольшой адаптации нашла применение в сотнях других групп самопомощи. В мире существуют, например, группы Анонимных наркоманов (с 1953 г.), Анонимных азартных игроков (с 1957 г.), Анонимных обжор (с 1960 г.), Анонимных лиц с эмоциональными проблемами (с 1971 г.), Анонимных должников (с 1976 г.), Анонимных кокаинистов (с 1982 г.), Анонимных никотинистов (с 1985 г.), а также группы Взрослых детей алкоголиков (с 1984 г.). Кроме того, существуют группы Анонимных астматиков, Страдающих мигренью, Суицидентов, людей, имеющих семейные проблемы, и т. п. Эти факты однозначно говорят об универсальности и популярности программы «12 шагов».
В Большой книге, которую также называют Библией Анонимных Алкоголиков, содержатся 30 личных историй болезни, в которых алкоголики честно рассказали о своем алкогольном прошлом и о своем возвращении к трезвому образу жизни. Книга «Анонимные Алкоголики» стала основным текстом сообщества и до сих пор является таковым. Быстрый рост движения АА в США после публикации этой книги вызвал множество проблем с членством, деньгами, личными взаимоотношениями, руководством группами и т. д. Чтобы преодолеть возникшие в ходе развития АА проблемы, в 1946 г. были опубликованы и затем одобрены на I международном съезде АА в Кливленде в 1950 г. 12 традиций:
1. Наше общее благополучие должно стоять на первом месте; личное выздоровление зависит от единства АА.
2. В делах нашей группы есть лишь один высший авторитет — любящий Бог, воспринимаемый нами в том виде, в котором Он может предстать в нашем групповом сознании. Наши руководители всего лишь облеченные доверием исполнители, они не приказывают.
3. Единственное условие для того, чтобы стать членом АА, — это желание бросить пить.
4. Каждая группа должна быть вполне самостоятельной, за исключением дел, затрагивающих другие группы или АА в целом.
5. У каждой группы есть лишь одна главная цель — донести наши идеи до тех алкоголиков, которые все еще страдают.
6. Группе АА никогда не следует поддерживать, финансировать или предоставлять имя АА для использования какой-либо родственной организации или посторонней компании, чтобы проблемы, связанные с деньгами, собственностью и престижем, не отвлекали нас от нашей главной цели.
7. Каждой группе АА следует полностью опираться на собственные силы, отказываясь от помощи извне.
8. Сообщество Анонимных Алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать работников, обладающих определенной квалификацией.
9. Сообществу АА никогда не следует обзаводиться жесткой системой управления; однако мы можем создавать службы или комитеты, посредственно подчиненные тем, кого они обслуживают.
10. Сообщество Анонимных Алкоголиков не придерживается какого-либо мнения по вопросам, не относящимся к его деятельности; поэтому имя АА не следует вовлекать в какие-либо общественные дискуссии.
11. Наша политика во взаимоотношениях с общественностью основывается на привлекательности наших идей, а не на пропаганде; мы должны всегда сохранять анонимность во всех наших контактах с прессой, радио и кино.
12. Анонимность — духовная основа всех наших традиций, постоянно напоминающая нам о том, что главным являются принципы, а не личности.
Сообщество АА издает информационные брошюры, переиздает основные книги: «Анонимные Алкоголики», «12 шагов и 12 традиций», «Жить трезвым».
Один из видных деятелей АА Виктор О., отвечая на вопрос, есть ли методы и программы более эффективные, чем АА, сказал: «Да, несомненно, есть — это содружественная работа АА и профессионалов». Подходы, найденные в сообществе АА, лежат в основе лечебных программ многих реабилитационных центров для наркозависимых.
Первые группы АА в нашей стране организованы в 1988 г. (в Ленинграде — группы «Алмаз» и «Нева», в Москве — группа «Московские начинающие»). В настоящее время движение АА в России ширится, группы АА имеются практически во всех крупных городах.
СОПРОТИВЛЕНИЕ. Фрейду (Freud S., 1900) принадлежит лаконичное и образное определение С., данное им в работе «Толкование сновидений»: «Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является С.».
С. — как специальный термин (Райкрофт Ч., 1995) — является противодействием превращению бессознательных процессов в сознательные, возникающим во время психоаналитического лечения. Считается, что пациенты находятся в состоянии С., если они препятствуют интерпретациям аналитика. Они оказывают сильное или слабое С. в зависимости от того, насколько им легко или трудно позволить аналитику понять их. С. связано с проявлением защиты (исключение, возможно, представляет «сопротивление бессознательного, вынужденное повторение»).
Когда пациенты обращаются за помощью, то они, как правило, мотивированы стремлением облегчить невротические симптомы и, кроме того, на рациональном уровне хотят сотрудничать с психотерапевтом. Однако любой пациент, независимо от того, насколько сильна и реалистична его мотивация, проявляет амбивалентность в своем желании вылечиться (Ursano R. J. et al., 1992). Те же силы, которые вызывают симптомы у пациента, действуют с целью предотвращения сознательной реконструкции воспоминаний, чувств и импульсов. Эти силы противодействуют намерениям терапии, которая стремится вернуть эти болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. Фрейд (1917) характеризовал это таким образом: «Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения... С. чрезвычайно разнообразно, в высшей степени утонченно, часто трудно распознается, постоянно меняет форму своего проявления».
Понятие С. было введено очень рано («Исследования истерии», 1893-1895), можно даже сказать, что оно сыграло важную роль в основании психоанализа. Первоначально причиной возникновения С. Фрейд считал угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. До создания метода свободных ассоциаций Фрейд использовал при лечении гипноз и пытался преодолеть С. пациентов настойчивым противодействием и убеждением. Позже он понял, что С. само дает доступ к вытесненному, поскольку при С. и при вытеснении действуют одни и те же силы (Greenson R.R., 1967).
Фрейд полагал, что воспоминания располагаются как бы концентрическими кругами вокруг патогенного ядра, причем чем ближе к центральному ядру мы подходим, тем сильнее оказывается С. С этого момента Фрейд трактовал С. как силу, направленную Эго против мучительных представлений: эта сила проявляется в ходе терапии из-за необходимости воспоминания. Он, по-видимому, видел источник С. в силе отталкивания, порождаемой вытесненным как таковым, в трудностях осознания и особенно полного приятия вытесненного субъектом. Таким образом, здесь присутствуют два различных объяснения:
1) сила С. зависит от степени удаленности вытесненного;
2) С. выполняет защитную функцию.
В работах по технике психоанализа Фрейд (1911-1915) подчеркивал, что все достижения в этой области связаны с более глубоким пониманием С., или, иначе говоря, того клинического факта, что рассказать пациенту о смысле его симптомов не достаточно для того, чтобы избавить его от вытеснения. Фрейд настаивал на том, что истолкование С. и истолкование переноса — это главные особенности аналитической техники. Также он считал, что перенос, при котором повторение действий заменяется рассказом о воспоминаниях, — это тоже С.; кроме того, С. использует перенос, хотя само по себе его и не порождает.
Вступление психоанализа во вторую фазу (с момента отказа от травматической теории неврозов (1897) до начала 20-х гг. и создания структурной модели психического) и признание значения внутренних импульсов и желаний в появлении конфликта и мотивации защиты не внесли существенных изменений в понятие С. Однако теперь С. стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания бессознательных неприемлемых импульсов (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).
В структурной модели (Ид, Эго, Супер-Эго) акцент сдвигается на тот момент С., который связан с защитой, причем эту защиту, как подчеркивается в ряде текстов, осуществляет Эго. «Бессознательное, или, иначе говоря, "вытесненное", не оказывает никакого С. усилиям врача. Оно фактически лишь стремится освободиться от давящей на него силы и проложить путь к сознанию или же к разрядке действием. С. во время лечения возникает в тех же самых высших слоях и системах психики, которые в свое время вызвали вытеснение». Ведущую роль защиты и защитную функцию С. Фрейд подчеркивает в работе «Торможение, симптом, страх» (1926): «...механизмы защиты от прежних опасностей начинают действовать в форме С. излечению. Это происходит потому, что "Я" видит в излечении новую опасность». А. Фрейд (Freud A., 1936) считает, что с этой точки зрения анализ С. целиком совпадает с анализом постоянных защит Эго, проявляющихся в аналитической ситуации. С., первоначально оценивавшиеся как помеха в терапии, сами становятся источником понимания душевной жизни пациентов.
Таким образом, в психоаналитической ситуации защиты проявляются как С. Несмотря на тесную связь между защитой и С., рядом авторов подчеркивается, что С. не является синонимом защиты (Гринсон, 1967; Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996, и др.). В то время как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, С. представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате терапии. Концепция С. (Томэ Х., Кёхеле X., 1996) принадлежит теории техники лечения, в то время как концепция защиты связана со структурной моделью психического аппарата. Явление С. можно непосредственно наблюдать (молчание, опоздания, перенос и т. д.), в то время как защитные механизмы необходимо логически выводить. Синонимичное употребление терминов «С.» и «защита» может привести к неправильному выводу, что само по себе описание представляет собой объяснение функций С.
Гринсон (1967) указывает, что концепция защиты включает два момента: опасность и проектирующую деятельность. Концепция С. состоит из 3 составляющих: опасности; сил, побуждающих к защите (иррациональное Эго), и сил, толкающих вперед (преадаптивное Эго).
К 1912 г. Фрейд различал два вида С. — С.-перенос и С.-подавление (вытеснение). В 1926 г. он предлагает типологию С., использующуюся до настоящего времени. Фрейд выделяет 5 форм С., 3 из них связаны с Эго. 1) С.-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает С., и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с помощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента. 2) С.-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли как реакция больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых больной пытается защититься. В этом случае задача психоаналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. 3) С.-выгода — результат вторичных преимуществ, предоставляемых болезнью, нежелание пациента расстаться с ними. 4) С.-Ид — представляет собой С. инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид С. требует для своего устранения «проработки», в процессе которой необходимо обучение новым паттернам функционирования. 5) С.-Супер-Эго, или С., обусловленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Как наиболее интенсивную форму С. Супер-Эго можно рассматривать негативную терапевтическую реакцию.
Классическая типология Фрейда впоследствии была расширена. Выделяют также: 1) С., возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранной тактики. 2) С., связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например в семье, в основе которой был невротический выбор супруга. 3) С., возникающее из-за боязни закончить лечение и потерять в результате этого возможность общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место. 4) С., связанное с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента, например в случае появления у него чувства стыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства. 5) С. из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том числе от невротических симптомов, и, наконец, С., связанное с попытками изменить проявления называемого Райхом (Reich W.) «защитного панциря характера», т. е. «фиксированных черт характера», которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов (Сандлер и др., 1995).
Шпотниц (Spotnitz H., 1969), осуществляя психоанализ шизофренических пациентов, выделяет присущие им формы С., которые в некоторых случаях можно обнаружить и у пограничных пациентов: 1) С. аналитическому прогрессу — нежелание узнать, как продвигаться вперед, оно выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается шизофреническими индивидами как действительно рискованное предприятие. 2) С. совместной работе — пациент может казаться неосознающим важность вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того, что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. 3) С. окончанию — шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения терапии. Эта категория С. также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его С. к нему является длительным процессом.
В условиях психоаналитической терапии аналитик постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов С. Первые признаки С. могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. С. может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутриличностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь отдельные его действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному С. Наряду с вышеописанными очевидными С. в лечебной практике встречаются и другие его формы. Латентные С. могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, аналитик особо интересуется, и др. С. может проявиться даже через «бегство к здоровью», и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли. В психоанализе и психоаналитической терапии С. преодолевается с помощью интерпретации и проработки.
Многие виды С. исходят из характерологической структуры пациента. Райх связывал феномен С. с так называемой «телесной броней» и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапии Грофа (Grof S.) специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов переживания в условиях сильного С. является использование психоделических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражнения, рольфинг и другие методы подобного рода). В традиционной гипнотерапии С. преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии С. применяется для индукции гипнотического транса и терапевтической его утилизации.
Перлс (Perls F. S.) отмечал проявление С. в невербальном поведении и с целью его преодоления использовал прием «преувеличения», при котором происходит ослабление С. и осознание подавленных переживаний (например, по указанию врача пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с излагаемой им ситуацией). В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова С. оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, С. обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. С. выражается в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т. д. Выраженность С., противодействие психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над С. состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь психотерапевта в «невротические маневры» и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полезным может быть эмпатическое вмешательство, позволяющее пациенту не только ограничивать С., но и в более оптимальных условиях осознавать его.
СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Задача С. п. — с помощью психотерапевтических воздействий не только лечить болезни, осуществлять психогигиенические и психопрофилактические мероприятия, но и улучшить социальное поведение индивида. При этом не делаются различия между психически больными, преступниками, лицами с отклонениями в поведении и т. д. Методы психотерапии рассматриваются как адекватные способы коррекции всех форм отклонений и делинквентного поведения.
Интерес к С. п. возрастает по мере все большей интеграции психотерапии в различные области медицины и социальной практики человека. Если иметь в виду такое понятие, как уровни системы интеграции, то можно говорить об интеграции психотерапии в общество, в медицину, в лечение болезни с учетом ее биопсихосоциальной сущности и др.
Не вызывает сомнений наличие тесной связи между «социальным» и «медицинским» (в том числе психическим) здоровьем общества. Пример тому — нынешняя ситуация в нашей стране. Значительная общественно-политическая трансформация общества у многих людей вызывает чувство неуверенности, неопределенности, незащищенности, растерянности, ощущение потери опоры, что выражается в напряженности, а часто и агрессивности. На этом фоне возрастает значение психотерапевтической службы, ее интеграции в общественную жизнь, что вызвано ростом нервно-психической напряженности здорового населения, увеличением частоты пограничных нервно-психических расстройств. Одновременно наблюдается усиление «магического настроя», всплеск интереса к мистике, оккультизму, возникновение альтернативной психотерапии в невиданных ранее масштабах. Одна из наиболее популярных ее разновидностей — телевизионная психотерапия (с учетом возможностей передачи информации одновременно десяткам миллионов людей). В странах западного типа эту функцию выполняет церковь, стремящаяся к гармонизации общества, преодолению в нем кризиса веры и укреплению взаимопонимания.
Говоря об интеграции психотерапии в общество, можно вспомнить уже имеющие свою историю попытки решить его социальные проблемы с помощью поведенческой психотерапии и несколько позже — гуманистической психотерапии.
Наиболее ярким примером С. п. является проблема «модификации поведения» путем использования прежде всего поведенческих методов психотерапии, наиболее полно разработанная в трудах Скиннера (Skinner В. Р.), особенно в его известной книге «По ту сторону свободы и достоинства» (1971). Однако и до работ Скиннера отрицание Уотсоном (Watson J. В.) и другими бихевиористами таких понятий, как психические процессы, сознание, мышление, и понимание ими поведения как определяемого исключительно внешними условиями означало перечеркивание и отрицание творческого, самостоятельного начала в человеке и в результате приводило к заключению, что поведением можно руководить и манипулировать. Для этого более всего подходил специально подготовленный психотерапевт, исполняющий функции «социального инженера» и являющийся источником наказаний и поощрений.
Перенаселение и угроза голода, не устраненная опасность ядерной войны, загрязнение окружающей среды, агрессивность, преступность и другие проблемы человечества — это реальность. Несмотря на значительные достижения в этой области, положение, по Скиннеру, становится все хуже, и мы с разочарованием обнаруживаем, что сама технология оказывается все более несостоятельной. Социальное зло порождено самим поведением людей и нашей неспособностью эффективно на него воздействовать. Ответственность за катастрофические последствия стихийного развития общества Скиннер возлагает на индивидуализм. Отстаивая свою свободу и достоинство, индивидуалист отказывается действовать ради других. Он не обеспокоен тем, выживет или нет его цивилизация, и ему безразлично, как долго она будет существовать после него. Он непоколебим в своих эгоистических убеждениях и поведении и не поддается каким-либо рациональным доводам о благе грядущих поколений. Индивидуализм, эгоизм личности, считал ученый, в конечном счете подрывает сами основы цивилизации. Автор разрабатывал идею управления поведением и создал технологию поведения, целью которой является разрешение социальных проблем путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля.
Если иллюзорный, механистический характер взглядов Скиннера вызвал резкую критику и у нас, и в западных странах, то возложение экзистенциально-гуманистическими психотерапевтами на человека всей ответственности за свое благополучие, их утверждение, что человек «держит судьбу в собственных руках», вполне отвечают социальным нормам современного западного общества. Упор в экзистенциально-гуманистических концепциях психотерапии на выработку у индивида аутентичных установок и контактов с окружающими его людьми в условиях повседневной жизни, при наличии фрустрирующих ситуаций, ситуаций неискренней и условной коммуникации чаще всего приводит лишь к видимости зрелости, к разочарованию и «псевдоинтеграции». Возникает иллюзия возможности решить все проблемы современного человека с помощью психотерапии (Leder S., 1990). Однако сохранения нервно-психического здоровья не удается достичь только путем все большего охвата населения теми или иными формами психотерапии. Решение проблем по линии «человек—общество» лежит в иных плоскостях, чем это предлагается в экзистенциально-гуманистической психотерапии, прежде всего в реализации морально-этических ценностей общества, воспитательно-педагогических систем, социальных мер государства, направленных на улучшение жизненных условий, и др.
Вместе с тем, как отмечает Ледер, во многих развитых странах в определенных кругах значительно возрастают ожидания относительно роли и возможностей психотерапии. Не находя ответов на вопросы, вызванные развитием цивилизации и обострением социально-политических, экономических и национальных противоречий в религии и идеологии, люди ищут их в сфере иррационализма или психологии. Учитывая эти ожидания и потребности, многие психотерапевты выдвигают цели, которые не совпадают с целями оказания помощи больным, а касаются совершенствования личности, межчеловеческих отношений, семейных, микро- и макросоциальных структур. Психотерапию действительно можно использовать для достижения ложных целей, применяя методы, не отвечающие общественным нормам и требованиям, она становится, таким образом, еще одним инструментом управления людьми даже вопреки их воле. Однако психотерапия может играть также и важную положительную роль — с ее помощью можно не только уменьшить страдания, но и способствовать совершенствованию социального окружения человека, разрешению им проблемы смысла жизни.
СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ. Термин, введенный представителями бихевиоризма и обозначающий приобретение организмом новых форм реакций путем подражания поведению других живых существ или наблюдений за ними С. н. объясняется при этом исходя из основных понятий бихевиоризма (стимул, реакция, подкрепление) и экспериментально изучается на животных.
С. н. у человека — это путь приобретения им общественно-исторического опыта через усвоение содержательных компонентов человеческого поведения (побудительно-мотивационных и операциональных). Реализуется оно в двух основных направлениях — приобретение организмом новых форм реакций: 1) путем подражания (так же, как и у животных) поведению других людей; 2) путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира» (Бандура (Bandura A.)). Последнее сопряжено непосредственно со значением знаков, усвоенных в прошлом опыте индивида, т. е. обусловливается ранее использованной им структурой знакового обучения. С. н. в первом варианте практически полностью сводится к процессу подражания, но следует учитывать, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы. В младенческом возрасте подражание движениям и звукам голоса взрослого представляет собой попытки установить первый «содержательный» контакт. Подражание в дошкольном возрасте — путь проникновения в смысловые структуры человеческой деятельности. Оно проходит ряд ступеней и преобразуется вместе с изменением основного занятия этого возраста — сюжетно-ролевой игры: первоначально ребенок подражает наиболее открытым для него сторонам взрослой деятельности, моделируемой в игре, и лишь постепенно — тем сторонам, которые реально отражают смысл ситуации. Подражание в подростковом возрасте направлено на внешнюю (а иногда и внутреннюю) идентификацию себя с некоторой конкретной значимой для подростка личностью либо с обобщенным стереотипом поведенческих и личностных характеристик. Подражание у взрослых выступает элементом научения в некоторых видах профессиональной деятельности (спорт, искусство и др.).
С. н., основанное на «внутренней модели внешнего мира», по сути, представляет собой сенсорное научение на когнитивном уровне, которое перерастает в познание существенных объективных свойств реальности, их классификацию в категориях опыта человечества и обобщение обнаруженных связей с помощью языка. Поскольку познанные связи закрепляются в языке, то такое научение превращается в знаковое обучение.
Сущность знакового научения — в формировании у обучающегося информационных отношений типа «предмет—знак— значение». Содержание знакового научения включает отражение и закрепление информационных отношений, характеризующих реальный мир и целесообразную деятельность людей, в знаках и их значениях.
Предпосылкой знакового научения человека является способность абстрагирования действий от условий, в которых эти действия совершаются, а также возможность абстрагирования самих информационных отношений, существенных для тех или иных сторон общественной практики.
Условиями знакового научения являются создание и использование соответствующего языка, понятного обучающимся, а также построение таких структур учебных материалов, которые решают проблемы посильности и доступности обучения, т. е. обеспечивают оптимальные соотношения составляющих новой и релевантной учебной информации.
Основой знакового научения являются не ассоциации, не отбор и выделение значений, а деятельность по формированию информационных отношений, кодированию, переработке и хранению учебных материалов.
Механизмы формирования информационных отношений при знаковом обучении могут быть описаны с помощью теории поэтапного формирования умственных действий. На первом этапе знакового обучения важные признаки предмета предъявляются ученику в знаковой, материализованной форме, а операции по выделению этих ориентиров осуществляются в форме предметных действий по правилам ведения и исключения знаковых выражений педагогической семиотики, т. е. идет процесс кодирования учебной информации. На втором этапе материализованные ориентиры предметных операций убираются и заменяются речевыми обозначениями и действиями, т. е. преобразуется материал знаков учебной информации. На третьем этапе словесные действия заменяются мыслительными операциями, опять преобразуется материальный носитель знаков, происходит перекодирование и сверка учебной информации. Знаковое научение принципиально отличается от сенсорного и моторного тем, что обучающее воздействие на организованную систему оказывает не изучаемый предмет и его свойства, а искусственно созданный знак изучаемого предмета. При этом организованная система реагирует не на свойства предмета — знака, не на его материал, а на то, что он означает, т. е. на информационные отношения, передаваемые с помощью знака. Информационные отношения — это уже совершенно иные отношения по сравнению с ассоциативными связями типа «вещь—вещь», «свойство—свойство», «вещь—действие», «свойство—действие» и т. д. Информационным отношением является отношение «предмет—знак—значение», возникшее в результате познавательной деятельности и вне ее объективно не существующее. Информационные отношения нельзя ни обнаружить, ни усвоить с помощью ассоциаций, поскольку они не основаны на физической смежности их составляющих. Значение, являясь психической категорией, не находится в физическом времени и пространстве. Здесь нет ни логической смежности, так как знаки (например, слова) не являются ни видом, ни родом того, что они обозначают, ни психической смежности, т. е. нет сходства и различия ее отдельных элементов. Нет, наконец, здесь и функциональной смежности, поскольку данный знак, в том числе слово, не является ни причиной, ни следствием, ни целью, ни свойством обозначаемого предмета. Поэтому информационное отношение «предмет—знак—значение» отражает не ассоциативную связь, а смысловую. Смысловая связь может быть полностью описана структурой поля функционирования знаков (знаковой ситуацией), так как является одной из составляющих семантического механизма, присущего только информационным процессам.
Знаковое научение как процесс понимания информационных отношений не находит удовлетворительного объяснения ни с позиций ассоциативных теорий обучения, ни с позиций бихевиоризма, гештальт-психологии и психоанализа. Ответ на вопрос о том, как в процессе обучения формируются информационные отношения, как обучающийся усваивает учебный материал, дает теория познания: человек обнаруживает и закрепляет информационные отношения только через практику, через свою активную деятельность. Первые попытки описания механизма принадлежат Н. И. Жинкину, который для психологического анализа феномена понимания значения знаков использует идею логической семантики, в частности различение смысла (содержания) и значения (денотата). Рассматривая эту проблему, Б. В. Бирюков показывает, что в объяснении акта понимания чисто логические теории семантики знаковых выражений выполняют лишь вспомогательную функцию. «Феномен речевого общения людей — процессы их языковой коммуникации, особенно коммуникации интеллектуальной — определяется пониманием человеком сообщений. Но феномен понимания не может быть описан средствами одной лишь логики или логической семантики (хотя логико-семантические исследования тут весьма полезны). Здесь необходима более широкая точка зрения семиотики, действующей совместно с психологией».
Установление информационных отношений не имеет ничего общего и с «инсайтом» («озарением») немецкого психолога Кёлера (Kohler W.), утверждающего, что после множества неудачных попыток установить информационные отношения обучающегося внезапно «озаряет», наступает «инсайт», в результате которого вдруг целиком реализуется правильное действие. Это действие закрепляется с первого раза и затем всегда верно используется в подходящих ситуациях.
Установление информационных отношений не объясняется и теорией некоторых американских психологов, утверждающих, что одновременно с научением всегда идет отучение. Каждое сочетание какого-либо стимула с новой ответной реакцией разрушает связь этого стимула с реакциями, образовавшимися в предыдущих попытках, поэтому мы заучиваем то последнее, что делаем в данной ситуации, а от всего остального отучаемся. Следовательно, попытки и упражнения нужны не для научения, а для отучения.
Утверждения гештальт-психологии о том, что информационные отношения прямо «усматриваются» человеком благодаря работе врожденных механизмов мозга, которые по своим законам организуют поток ощущений, поступающий от органов чувств, и преобразуют его в соответствующие структуры, никак не могут пояснить понимание значения знаков. Ведь «усмотрение» может обнаружить лишь такие отношения, которые отражаются в структуре ощущения, а информационные отношения ни физической, ни психической смежностью не обладают и поэтому в структуре ощущений непосредственно не отражаются. «Усмотрение» невидимого, обнаружение информационных связей, которые не даны непосредственно в ощущениях, является результатом познавательных действий обучающегося.
Рассмотренные варианты С. н., т. е. основанные преимущественно на подражании и на реализации в первую очередь когнитивных процессов, условно можно разделить на низший и высший уровни научения. Принципиальным отличием высшего уровня С. н. является его знаковый характер, что делает этот вид научения исключительно человеческим.
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Один из методов активного обучения и психологического воздействия, осуществляемого в процессе интенсивного группового взаимодействия и направленного на повышение компетентности в сфере общения.
В отечественной литературе авторы, освещающие теоретические и практические проблемы С.-п. т., используют этот термин очень широко и обозначают им, по сути, целую отрасль прикладной социальной психологии. Рассматривая С.-п. т. как «психологическое воздействие на уровне группы в рамках оказания помощи психически здоровым людям» (Петровская Л. А., 1982), они относят к нему тренинг сенситивности, группы личностного роста и др. Такое расширение понятия С.-п. т. если и оправдано методологически (всякий групповой процесс является социально-психологическим феноменом, методические и технические приемы заимствуют друг у друга различные виды тренинга), то вряд ли целесообразно, поскольку вносит терминологическую путаницу. Устоявшийся у нас в стране термин С.-п. т. введен немецкими психологами для обозначения программ, направленных на приобретение социально-психологического опыта и повышение социально-психологической компетентности в процессе группового взаимодействия. Групповые методы такой ориентации имеют и другие названия: активная социально-психологическая подготовка, активное социальное обучение, лабораторный тренинг и др. Общая цель С.-п. т. — повышение компетентности в сфере общения — конкретизируется различными решаемыми в его процессе задачами. В зависимости от приоритета задач, на которые направлен С.-п. т., он может приобретать различные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 больших класса: 1) ориентированные на приобретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например коррекция, формирование и развитие установок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно воспринимать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.
Процесс приобретения новых навыков и опыта осуществляется при активном участии членов группы. Принцип активности, реализующийся в С.-п. т., предполагает не усвоение готовых знаний и приемов, а самостоятельную выработку более эффективных навыков общения. Другой важный принцип С.-п. т. — принцип обратной связи, на котором строится приобретение нового перцептивного, эмоционального и когнитивного опыта. В практике С.-п.т. эмпирически выделены условия, являющиеся необходимой предпосылкой конструктивной обратной связи, например описательный, а не оценочный характер обратной связи, ее неотсроченность, специфичность, релевантность потребностям и получающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. С.-п. т. проводится в группах по 8-12 человек под руководством психолога, прошедшего специальную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30-50 часов, однако продолжительность его можно варьировать в зависимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непродолжительные занятия (менее 20-24 часов) не позволяют в полной мере реализовать программу С.-п. т. и снижают его эффективность. Занятия могут проводиться с интервалами в 1-3 дня (со средней продолжительностью каждого занятия 3 часа). Но более эффективной формой организации работы является марафон (несколько занятий подряд по 8-10 часов). В процессе С.-п. т. применяются различные методические приемы: групповая дискуссия (базовый методический прием), ролевые игры, невербальные методики и др. Использование в ходе занятий видеозаписи существенно повышает эффективность С.-п. т., предоставляя участникам наряду с обратной связью, полученной от других членов группы, объективную обратную связь.
С.-п. т. получил широкое распространение в первую очередь как составная часть подготовки специалистов различного профиля — руководителей, педагогов, врачей, психологов, работников торговли и др. Подготовка специалистов в области психотерапии, предполагающая использование активных методов обучения в групповых формах, также включает С.-п. т. Компетентность в общении является одним из существенных компонентов успешной профессиональной деятельности психотерапевта. Умение установить эмоциональный контакт, организовать пространство общения, идентифицировать эмоциональное состояние по экспрессивным характеристикам поведения, создать благоприятный «климат общения», выслушать и понять пациента, контролировать собственное экспрессивное поведение (позу, мимику, жестикуляцию), аргументированно высказать свою точку зрения, разрешать конфликтные, проблемные ситуации — таков неполный перечень необходимых психотерапевту навыков. Овладение ими и приобретение опыта более эффективного их применения на практике и является задачами С.-п. т. для психотерапевтов. На групповых занятиях с помощью ролевых игр могут выявляться и анализироваться ошибки, допускаемые в общении с пациентом, приобретается опыт ведения клинической беседы, осуществляется коррекция эмоционального состояния. Не менее важная задача С.-п. т., проводимого в системе подготовки психотерапевтов, — выявление поведенческих стереотипов, свойственных участникам группы. Очевидно, что стереотипы, затрудняющие успешное общение, мешают профессиональной деятельности психотерапевта, однако и стереотипы, в обычном общении способствующие успеху, должны быть отрефлексированы, так как в профессиональной деятельности могут оказаться нежелательными. Наряду с осуществлением специфических для С.-п. т. задач в таких группах, как и при других видах тренинга, в процессе непосредственного группового взаимодействия приобретаются знания в области психологии личности, группы, общения, взаимоотношений, складывающихся между людьми, развиваются способности адекватно и полно воспринимать себя и других людей, повышается чувствительность к групповым процессам и вырабатываются навыки использования этого опыта в своей профессиональной деятельности.
СОЦИОДРАМА. Специальный вид психодрамы, предложенный также Морено (Moreno J. L.). С. направлена на раскрытие, анализ и переработку индивидуальных представлений и межличностных отношений. Предмет же С. — отношения между различными группами людей и коллективные представления.
При создании методов психодрамы и С. автор исходил из того, что каждый человек имеет свой «частный мир» с присущими ему личными ролями. Однако эти «частные миры» содержат общие, совпадающие элементы, которые могут рассматриваться в качестве коллективных. Каждая роль представляет собой сочетание, комбинацию личных и коллективных элементов. Хотя психодрама направлена на раскрытие и проработку личных элементов, личных ролевых конфликтов, индивидуальных представлений и особенностей, внутриличностной проблематики пациента, она может быть центрирована не только на протагонисте (индивиде), но и на коллективе. В таком случае она обращена к проблематике, затрагивающей всех членов группы, созвучной их личному опыту (например, какие-либо конкретные аспекты семейных взаимоотношений участников группы), либо к межличностным эмоциональным отношениям между членами группы и возникающим в связи с этим общим проблемам, т. е. к проблемам группы (например, неблагоприятной групповой динамике). С. же не ограничивается проблемами отдельного человека или конкретной группы (психотерапевтической, психодраматической). Она обращена к проблемам, порожденным тем или иным социумом, той или иной культурой и характерным для значительного числа людей, больших групп (социальных, этнических и пр.), и направлена на раскрытие коллективных элементов роли, ролевых конфликтов, представлений, опыта, отношений между различными группами людей. В центре ее внимания находятся коллективные ролевые паттерны, репрезентирующие коллективные представления и опыт, переживания, обусловленные различными социокультурными особенностями и проблемами (социальными, этническими, расовыми, профессиональными, половыми, этическими и пр.). Морено писал, что «С. обращается к глубинным социальным реальностям, еще не приукрашенным искусством и не выхолощенным интеллектуализацией».
В техническом плане С. принципиально не отличается от психодрамы. Можно указать на такие ее особенности, как значительно большее количество участников, четкую направленность и ориентацию на группу, а также возникновение в ходе С. таких специфических феноменов, как коллективная идентификация (в отличие от идентификации между зрителями — участниками группы и актером-протагонистом в психодраме) и коллективный катарсис (в психодраме индивидуальный и групповой). В процессе проведения С. предоставляется возможность исследования распространенных ролевых конфликтов, обусловленных социокультурными факторами, а также различных причин одного и того же коллективного феномена, который рассматривается с разных точек зрения, в разных ситуациях, что способствует осознанию и проработке коллективных представлений, опыта и ролевых конфликтов и в конечном счете возникновению взаимопонимания между различными группами людей. Морено полагал, что С. «открывает двери к новым когнитивным и экспериментальным возможностям преобразования, к социодраматическому тренингу спонтанности и креативности и прокладывает пути к переустройству общества».
СОЦИОТЕРАПИЯ. Понятие С. в литературе многозначно. Одни авторы используют его как синоним терапии средой, другие понимают под этим терапевтическую активность социальных работников и социальных терапевтов, третьи — совокупность терапевтических приемов из области терапии занятостью, трудотерапии и реабилитации. Основой всех концепций С. является представление о том, что социальное окружение в больнице и дома имеет важнейшее значение для течения психических заболеваний и что социальные мероприятия могут влиять позитивно и негативно на симптоматику болезни (Кабанов М. М., 1985). Социотерапевтические концепции при этом весьма разнообразны: от простого требования человечности и дружественности терапевтической среды до комплексной системы терапевтического сообщества (Jones М., 1959; Heim E., 1984). Взлет С. в 70-е гг. нашего столетия связан с многочисленными клиническими наблюдениями, психологическими исследованиями и экспериментальными данными, выявившими отрицательную сторону длительной госпитализации, включающей в себя в той или иной степени элементы депривации и приводящей к явлениям «госпитализма».
Проведение С. включает в себя реализацию следующих условий: образование по возможности «нормальной», дружеской и открытой больничной среды; более гибкую организацию неизбежного ограничения свободы; структурирование и организацию дня, проведенного в психиатрическом учреждении (время занятости и досуга отличаются друг от друга); предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах; ориентацию пациентов на внешний мир; обеспечение контактов с родственниками; предоставление регулярных отпусков и прогулок. Пациент должен быть мотивирован по возможности на самообслуживание, при этом приходится считаться с тем, что его помощь требует больше времени и не так эффективна, как он того желает. Кроме того, выделяют специфические мероприятия, основанные на концепции С.: трудотерапия, терапия занятостью, реабилитация, домашние тренировки и др.
С. способствует усилению интереса пациента к нормальному, здоровому, ко всему, что не связано с болезнью. В той мере, в какой пациент узнает и проверит свои реакции на неопределенные, неформальные, общие ситуации, предполагающие обыденные, определенные, банальные реакции, в той мере состоится С. С., психотерапия и соматотерапия не исключают, а дополняют друг друга. При этом С., как правило, общая, трудновыделяемая основа лечения, в то время как психотерапия и соматотерапия специфичны в своих методах и определяются характером болезни и теоретическими концепциями.
СТИЛИ РУКОВОДСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ГРУППАМИ. Левин и др. (Lewin K. et al., 1939) провели классические исследования стилей руководства в малых группах. Они выделили авторитарный, демократичный и попустительствующий стили руководства и связали их с продуктивностью решения групповой задачи и удовлетворенностью участников групповым опытом. Авторитарный руководитель определяет и направляет групповое поведение; демократичный руководитель формирует групповое поведение через групповую дискуссию; при попустительствующем он устраняется от руководства, отдает всю власть членам группы. (Различия между тремя стилями руководства представлены в таблице.) Исследования показали, что демократичный руководитель предпочтительнее, чем авторитарный, стремящийся к жестким способам управления, чем попустительствующий, отказывающийся от управления. Демократичный стиль руководства (как и авторитарный) связан с решением главных задач в группе. Стиль руководства в терапевтических группах можно также рассматривать в диапазоне от попустительствующего, центрированного на участнике и неструктурированного до авторитарного, центрированного на руководителе и жестко структурированного.
Таблица 11. Основные стили руководства
| Авторитарный | Демократичный | Попустительствующий |
| Все виды поведения определяются руководителем | Поведение определяется групповой дискуссией при содействии руководителя | Полная свобода индивидуальных и групповых решений при минимальном участии руководителя |
| Каждый шаг в деятельности группы директивно продиктован руководителем | Групповые цели намечаются в ходе групповой дискуссии. Две (или более) альтернативные процедуры группового занятия часто предлагаются руководителем | Материалы для групповых занятий предоставляются руководителем, хотя информация предлагается им только в ответ на запрос |
| Руководитель определяет индивидуальные задачи и партнеров для работы | Определение задачи и выбор партнеров для их решения — дело группы | Руководитель устраняется от руководства |
| Руководитель «субъективно» хвалит или критикует отдельных участников, оставаясь в стороне от участия в групповом процессе | Руководитель «объективно» хвалит и критикует членов группы, постоянно стараясь быть участником группы | Руководитель редко комментирует действия участников и не пытается оценивать или регулировать ход событий |
На групповых психотерапевтов может оказать воздействие предварительная подготовка в плане конкретного направления психотерапии. Обучающие (тренировочные) программы, со своей стороны, преднамеренно или косвенно формируют психотерапевта как лидера в соответствии с определенными теоретическими положениями данного подхода. И наоборот, индивидуальные особенности характера психотерапевта могут влиять на выбор теории, наиболее соответствующей его установкам и взглядам на человеческую природу.
В основе социально-психологической характеристики стилей руководства лежит ряд допущений, касающихся личностных особенностей человека. Макгрегор (McGregor H., 1960) постулировал теорию X и теорию Y.
Теория X рассматривает людей как слабо побуждающих себя к активности и стремящихся избежать ответственности. Теория Y полагает, что люди творчески и ответственно контролируют и направляют себя в достижении своих целей. В жестко структурированной группе, центрированной на руководителей, участников рассматривают как неспособных помочь самим себе в разрешении своих конфликтов, поэтому руководитель направляет, ведет группу и контролирует взаимодействия в ней.
Основные разногласия современной групповой терапии касаются вопроса о том, насколько руководитель должен принимать участие в группе. Бах (Bach G., 1954) считает, что структурированный подход усиливает начальную кооперацию, понижает тревожность и сопротивление руководителя и участников, конкретизирует их ожидания и, таким образом, предоставляет им возможность сконцентрироваться на проблемах отдельной личности и целях группы. Социально-психологические исследования дают основание полагать, что, на ранних стадиях развития группы, чем слабее структурирована группа, тем больше участников привлекает центрированная на руководителе ориентация (Goldstein A. et al., 1966).
В психотерапевтических группах руководители обычно играют четыре основные роли: эксперта, катализатора, дирижера, эталонного участника (на поведенческом уровне). Почти в каждом групповом взаимодействии у руководителя есть возможность комментировать один из многих одновременно возникающих процессов на уровне одного или нескольких участников или группы в целом. Функция руководителя по прояснению смысла трансакций (называемых «процессом») может варьировать от комментирования простых поведенческих актов — через наблюдение нескольких актов и их последствий — до более сложных рассуждений о направленности, мотивации и паттернах сходства между поведением участников в группе («здесь и теперь») и за пределами группы («когда-то и там»), во внешнем мире (Yalom I., 1975). Комментарии руководителя помогают участникам объективно оценить свое поведение, наглядно увидеть, как оно действует на других, и в конечном счете понять, как оно влияет на содержание их образа «Я» и на сложившиеся обстоятельства. Однако если руководитель чрезмерно увлекается информированием, ответами на вопросы и ролью эксперта, нарушаются групповые процессы и психотерапевтическая группа становится похожей на класс. В этом контексте групповому психотерапевту следует оптимально использовать время каждого занятия и проявлять (в известном смысле) сдержанность. Независимо от стиля руководителя (авторитарного, демократического, попустительствующего) к основным способам воздействия на пациента в психотерапевтической группе относят следующие (Кратохвил С., Ташлыков В. А., 1983).