См. также Систематическая десенсибилизация.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

РЕШЕНИЕ-ФОКУСИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Традиционные подходы к решению проблем человеческого взаимодействия основаны на идее, что попытке их разрешения должен предшествовать анализ. Риск проблемно-фокусированного подхода в том, что он создает конфликт между людьми. Это происходит потому, что анализ проблем почти неизбежно продуцирует объяснения, которыми пытаются точно установить ответственность. Такие объяснения почти всегда воспринимаются как неоправданные обвинения. Переживая их, люди защищаются, пытаются ретироваться или свалить вину на кого-либо еще.

Получающаяся в результате атмосфера подавляет сотрудничество между людьми, наносит ущерб творчеству и уменьшает энергию и энтузиазм, полезные для осуществления текущей психотерапевтической работы.

Р.-ф. п. (solution focused therapy) первоначально разработана Шезером (De Shazer S.) и Берг (Berg I. K.) в 80-х гг. в Центре краткосрочной семейной психотерапии в Милуоки (Висконсин, США). Ориентация на решение — систематический метод помочь людям направить свою энергию к созданию целей и изобретению средств их достижения. В противном случае их энергия может быть израсходована на анализирование проблем. Ориентация на решение фокусируется на том, что работает, а не на том, что не работает. Акцент скорее на будущем, чем на прошлом, скорее на ресурсах и способностях, чем на проблемах, и скорее на успехах, чем на неудачах. Это подход, который передает уважение и увеличивает сотрудничество и творчество. Ориентация на решение порождает настроение, которое благоприятствует позитивному развитию и поощряет обнаружение решений.

Таблица 10.

В нашей стране наиболее близким психотерапевтическим подходом является краткосрочная позитивная психотерапия (консультирование, ориентированное на решение). Р.-ф. п. и краткосрочная позитивная психотерапия совпадают по целому ряду принципиальных мировоззренческих позиций, но последняя является более поздним подходом с рядом дополнений и отличий.

В течение двух последних десятилетий метод обнаружил свою полезность во многих областях человеческих коммуникаций, включая образование, спорт, бизнес и организационное развитие (см. Ритиминг). Это в значительной мере больше, чем просто метод помощи людям. Ориентация на решение — способ создания и усиления сотрудничества в осуществлении желаемого изменения.

РИТИМИНГ (reteaming) представляет собой серию решениеориентированных программ, предназначенных помочь людям решить свои проблемы, улучшить качество жизни и достичь определенных целей. Эти программы основываются на решениеориентированной концепции изменения и отвечают идее, что изменение — не только психологическое, но и социальное явление (см. Краткосрочная позитивная психотерапия, Решениефокусированная психотерапия).

Различные программы Р. разработали и усовершенствовали психиатр Фурман (Furman В.) и социальный психолог Ахола (Ahola Т.) в Институте краткосрочной психотерапии в Хельсинки, Финляндия. Термин «Р.» первоначально возник, чтобы говорить о программе подготовки реорганизованных и вновь сформированных команд в ряде ведущих компаний Финляндии, где происходили большие организационные изменения. Последующий опыт работы показал, что Р. может применяться и более широко.

В настоящее время существуют следующие программы Р.:

1) ориентированное на цель создание команды и программа организационного развития;

2) личный P. (Personal Development), партнерская решениеориентированная программа личностного развития;

3) Р. с детьми (Kids Can Do), обучающая и веселая программа помощи детям в решении поведенческих проблем;

4) Р. с супружескими парами и семьями (ReFamilying), программа улучшения взаимоотношений и функционирования семьи;

5) возможная жизненная цель (Mission Possible), программа для молодежи и для тех, кто молод душой.

Процедура Р. состоит из последовательности заданий, выполняемых как под руководством психотерапевта, так и самостоятельно. В части программ важным элементом Р. является хорошо оформленная рабочая тетрадь с последовательными заданиями, четкими инструкциями и заранее подготовленными местами для их выполнения. Р. — решениеориентированный процесс, который проходит через четыре различные фазы: кристаллизация целей, создание возможности (поиск и определение ресурсов), содействие позитивному развитию. В начальной фазе программы согласовывается направление действий и усиливается мотивация к ее достижению. Затем цель максимально конкретизируется и описываются подробные промежуточные шаги. Во второй фазе создается возможность позитивного продвижения к избранной цели. Для этого оцениваются сильные стороны личности, определяются доступные внешние ресурсы и собираются практические идеи о том, что для этого может быть сделано. В третьей фазе предпринимаются конкретные шаги, которые способствуют позитивному продвижению по направлению к избранной цели. Уделяется активное внимание событиям и эпизодам, которые служат признаком терапевтического прогресса. Четвертая фаза Р. посвящена усилению полученных результатов.

Во время этой фазы производится смотр позитивных изменений и признается вклад других людей. Резюмируется любое полезное понимание, приобретенное во время Р.-процесса, и обсуждается план дальнейших действий. Возможно повторение части цикла.

РОДЖЕРС Карл Рэнсом (Rogers С. R., 1902-1987). Получил образование в Университете Висконсина (1924), Теологической семинарии и Колумбийском университете; степень магистра присвоена в 1928 г., доктора — в 1931 г. Создал психотерапевтическую систему, уступающую по популярности только психоанализу Фрейда (Freud S.). Его метод психотерапии, называемый по-разному: недирективное консультирование, недирективная психотерапия, клиент-центрированная психотерапия, личностно-центрированная психотерапия, широко используется психотерапевтами в Америке и Европе.

Для метода Р. характерен неавторитарный подход к пациенту, которого он называет клиентом, подчеркивая его равенство с психотерапевтом.

Психотерапевтический метод Р. концентрируется на субъективном или феноменологическом опыте пациента. Р. считал, что люди обладают тенденцией к самоактуализации, которая способствует здоровью и росту. Психотерапевт действует как помощник в устранении эмоциональных блоков или препятствий к росту и способствует большей зрелости и усвоению нового опыта. С устранением препятствий высвобождаются силы роста и открывается путь для самолечения.

Р. начал свою карьеру в Институте детского воспитания в Нью-Йорке в 1927 г. Через год поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, штат Нью-Йорк. С 1940 г. — профессор психологии в Университете штата Огайо. Работая там, привлек внимание к своей системе, особенно после издания в 1942 г. книги «Консультирование и психотерапия: новые концепции в практике». С 1945 г. в Чикагском университете был исполнительным секретарем в консультационном центре. После Чикаго Р. возвратился в свою alma mater — Университет Висконсина. В 50-х гг. известность Р. растет. В 1951 г. он издает книгу «Клиент-центрированная терапия: современная практика, смысл и теория», а через 10 лет — следующую: «Становясь личностью: взгляд терапевта на психотерапию».

Р. занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966 г. Р. работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.

РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. В соответствии с современной концепцией организации психотерапевтической помощи в здравоохранении врач-психотерапевт — это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание необходимости двойной подготовки врачей-психотерапевтов знаменует собой окончание научной дискуссии, которая развернулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотерапии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России показал, что в условиях территориально организованного здравоохранения, ориентированного на профилактику, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, т. е. полностью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (Назыров Р. К.). Такое понимание специальности врача-психотерапевта обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития психотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии убедительно свидетельствуют о целостности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2. 07. 92 № 3185-1 явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обращающихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь пациентам, по своему состоянию принадлежавших к «большой» и «малой» психиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психотерапевт — это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психотерапии и фармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоятельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатрией. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и психологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает еще недавнюю практику, когда врач-психотерапевт мог специализироваться на каком-либо одном методе, например гипнотерапии (при этом имели место случаи обращения подобных психотерапевтов в органы управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных специальностей особую специальность «врача-гипнотизера»). Если учесть, что врач-психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения организуются по территориальному принципу), то представляется естественным, что он должен иметь дело с пациентами с различными заболеваниями. В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то после установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов, таких как классическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия, психосинтез и др. Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии «сплава» клинических и личностных проявлений, более показанным будет включение в индивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентированных методов — например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзистенциально-гуманистической направленности (клиент-центрированной психотерапии, гештальт-терапии и др.). В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комплексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социоориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная психотерапия. Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты групповой психотерапии. Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культурные особенности, и тогда индивидуальная психотерапевтическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при недостаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента применение динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем специализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделения, психотерапевтического центра, специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.

Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

Ниже представлены рекомендации по проведению психотерапевтической работы врачами-психотерапевтами в психотерапевтическом кабинете, обслуживающем различные контингенты, а также в других подразделениях — психотерапевтическом отделении и психотерапевтическом центре.

Как показывает имеющийся опыт и сложившаяся практика работы ведущих учреждений России, для организации психотерапевтической деятельности необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психотерапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диагностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психогигиенические мероприятия для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических нарушений. Совместно с основным лечащим врачом (психиатром, интернистом) в качестве консультанта или участника терапевтической бригады врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

По критериям (МКБ-10) к таким показаниям относятся следующие.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4), включая тревожно-фобические расстройства (F-40); другие тревожные расстройства (F-41); обсессивно-компульсивные расстройства (F-43); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F-43); диссоциативные (истерические) расстройства (F-44), за исключением (диссоциативного ступора F-44.2); соматоформные расстройства (F-45); другие невротические расстройства (F-48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5), включая расстройства приема пищи (F-50.0); нарушения сна неорганической природы (F-51); половую дисфункцию, не обусловленную органическим расстройством или заболеванием (F-52); психические и поведенческие нарушения, связанные с послеродовым периодом и неклассифицируемые в других разделах (F-53), за исключением тяжелых психических и поведенческих расстройств, возникающих в послеродовом периоде и неклассифицируемых в других рубриках, в том числе послеродового психоза (F-53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках (F-54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F-55).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-6), включая специфические расстройства личности (F-60); смешанное и другие нарушения личности (F-61), хронические изменения личности, не обусловленные повреждением или заболеванием мозга (F-62), расстройства привычек и влечений (F-63), расстройства половой идентификации (F-64), расстройства сексуального предпочтения (F-65), психологические и поведенческие нарушения, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F-66), другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-68).

Противопоказанием для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, нуждающиеся в стационарном лечении в больнице и требующие постоянного специального ухода; все венерические заболевания в острой стадии; все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения; злокачественные новообразования; кахексия любого происхождения.

Как показывает практика работы лицензионных комиссий, в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территориальных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психотерапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, психотерапевтических центрах со стационаром. С учетом этого контингенты пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, условно можно разделить на следующие.

Профилактический — пациенты психотерапевтических кабинетов профилакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты обращаются здоровые люди с психологическими проблемами и реакциями дезадаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии.

Санаторный — пациенты психотерапевтических кабинетов санаториев с различной, чаще хронической, патологией. Обычно они страдают соматическими заболеваниями, а в качестве сопутствующих у них выступают невротические расстройства, патологические реакции на болезнь, а также разного рода вегетативные нарушения. Особенностью этого контингента являются чрезвычайно сжатые сроки проведения лечения. Поэтому в целом в этих кабинетах проводится краткосрочная и симптомо-ориентированная психотерапия; предпочтение отдается когнитивно-поведенческим тренингам и интегративному подходу при психосоматических расстройствах (например, программы по снижению алекситимии путем использования телесно-ориентированной психотерапии, поведенческих тренингов, тренингов саморегуляции).

Реабилитационный — пациенты психотерапевтического кабинета реабилитационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррекции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического кабинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, например нозофобий у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким пациентам показана симптомо-ориентированная психотерапия, краткосрочная психотерапия, тренинги саморегуляции.

Поликлинический — пациенты психотерапевтических кабинетов территориальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах оказывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психотерапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообразием, включающем весь спектр психотерапевтических методов.

Полустационарный — пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, пациенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводиться интенсивная личностно-ориентированная психотерапия, в частности в групповой ее форме, семейно-супружеская психотерапия, терапия средой, социотерапия.

Стационарный — пациенты с пограничной патологией психотерапевтических отделений. В зависимости от места организации психотерапевтического отделения стационарные контингенты также могут различаться по своей специализации (отделение психотерапии в многопрофильной больнице, отделение психотерапии психиатрической больницы и др.). Здесь используется широкий арсенал психотерапевтических методов и мероприятия, обеспечивающие создание терапевтической среды и психотерапевтического сообщества. Концепция «терапевтического поля» предполагает вовлечение пациента в широкие психотерапевтические программы, рассчитанные на большую часть времени пребывания пациента в отделении. В таких отделениях обязательными являются вспомогательные элементы психотерапии: мероприятия по самоорганизации пациентов; терапия занятостью, организация «социальной семьи», направленной на реадаптацию в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирование времени, планирование жизни. Это представляется чрезвычайно важным из-за опасности формирования в отделениях, где большинство больных составляют пациенты с невротическими расстройствами так называемой «антитерапевтической среды». Последняя представляет собой ряд взаимосвязанных и устойчивых социально-психологических феноменов с тенденцией формирования общественного сознания и установок, препятствующих полноценному участию в психотерапии, и склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать раскрывающей психотерапии и принятию ответственности за участие в лечебном процессе.

Различия в контингентах обслуживания являются основой для ориентации психотерапевтического учреждения (подразделения) на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

При ведении обратившегося к нему пациента врач-психотерапевт проводит консультативно-диагностические мероприятия, психотерапевтическое лечение, осуществляет меры реабилитационного, психопрофилактического и психогигиенического характера.

Консультативно-диагностические мероприятия особенно необходимы в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. На этом этапе врач-психотерапевт, поскольку он одновременно является специалистом в области психиатрии, в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», обладает правом психиатра на установление психиатрического диагноза. В этих случаях врач-психотерапевт использует клинико-психопатологические методы исследования, т. е. проводит подробное изучение жалоб, анамнеза, уточняет особенности структуры и динамики психического состояния лица, обратившегося за психотерапевтической помощью. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента врачом-психотерапевтом (см. выше перечень расстройств, являющихся показанием для направления в психотерапевтический кабинет) последний осуществляет составление и реализацию индивидуальной психотерапевтической программы. При необходимости врач-психотерапевт поручает медицинскому (клиническому) психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий дает клиническую оценку состояния пациента по своей специальности, учитывая в клиническом диагнозе клинико-синдромальные, психологические и социальные особенности случая.

При диагностике психического заболевания в острой форме принимает решение о направлении пациента для дальнейшего ведения к участковому психиатру. В необходимых случаях врач-психотерапевт принимает решение об оказании психиатрической помощи (госпитализации) в недобровольном порядке. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательством, врач-психотерапевт обязан обеспечить соблюдение этико-деонтологических норм и правил.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение врач-психотерапевт уделяет созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Индивидуальная психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий врач-психотерапевт поручает другим сотрудникам кабинета или другого психотерапевтического подразделения — медицинскому (клиническому) психологу, специалисту по социальной работе (социальному работнику). При сотрудничестве с ними врач-психотерапевт пользуется методическими и нормативными документами, в частности методическими рекомендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки этого важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений.

Это — первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности психотерапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. По данным литературы, из числа обратившихся за помощью в территориальные поликлиники от 20 до 60% пациентов страдают пограничными расстройствами или нуждаются в консультации психотерапевта. Важной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого синдрома «эмоционального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинга, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.

2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачом-психотерапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России, Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное его время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 минут. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут врач-психотерапевт, следовательно, принимает ежедневно 1 -2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 минут. Перерыв после работы с группой — 15 минут. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского (клинического) психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельности, и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организационными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при условии тщательного планирования и соблюдения бригадного стиля работы психотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1) Консультативно-диагностический этап.

- Первая встреча.

- Психологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.

- Консультация невропатолога.

- Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2) Терапевтический этап.

- Обсуждение психотерапевтического контракта — 1 встреча.

- Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — 5 встреч через день.

- Групповая психотерапия — 18 трехчасовых занятий, продолжительностью 7 недель, 3 занятия в неделю. Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

- Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии — 6 встреч 1—2 раза в неделю.

- Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Общая продолжительность лечения 4 месяца.

3) Реабилитационный этап.

- Занятия в группе арттерапии — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.

- Группа коммуникативной практики — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.

- Встреча совместно с женой через 3 месяца после окончания терапии (проводят совместно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).

РОЛЬ КАТАМНЕЗА В ПСИХОТЕРАПИИ (catamnesis — от греч. katamnemoneno — запоминать). Совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установления диагноза и выписки из стационара или завершения лечения. Термин «катамнез» предложил немецкий психиатр Хаген (Наgen W.). Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный (получение сведений через год). В психиатрии при сборе катамнеза пользуются данными, полученными в беседе с больным во время катамнестического осмотра (в стационаре, амбулаторно, на дому), а также сведениями, полученными от родных, знакомых, сослуживцев, из различных медицинских документов, в случае надобности — при проведении повторных лабораторных (в том числе психологических) исследований.

Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Большое значение катамнестический метод имеет при оценке эффективности различных видов психотерапии, прежде всего личностно-ориентированных. Это относится и к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями, степенью осознания пациентом психологических механизмов своей болезни, степенью изменения нарушенных отношений личности, степенью улучшения социального функционирования пациента (Федоров А. П., 1977; Кайдановская Е. В., 1982, Карвасарский Б. Д., 1990). Достигаемые в ходе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии личностные изменения, связанные с перестройкой нарушенной системы отношений больного неврозом, ведут в катамнезе к устойчивому и часто возрастающему клиническому улучшению через реализацию этих изменений в реальной жизни пациента, что находит свое отражение в повышении социально-психологической адаптированности больных неврозами.

Метод катамнеза не только позволяет более объективно оценивать эффективность непосредственных и отдаленных результатов различных видов психотерапии (Абабков В. А.), но и адекватно решать вопросы о целесообразности проведения поддерживающей психотерапии.

_С_

САЛЛИВАН Гарри Стэк (Sullivan H. S., 1892-1949). Родился в Нью-Йорке. В начале своей профессиональной деятельности в качестве психиатра работал с больными шизофренией, позднее — с пациентами, страдающими неврозами. Основатель так называемой Вашингтонской психиатрической школы. Автор нескольких книг. В монографии «Концепция современной психиатрии» (1947) обобщил некоторые свои идеи о взаимосвязи межперсонального поведения и патологии. После смерти С. его ученики и коллеги опубликовали рукописи и заметки С., которые при жизни не были изданы, в книге «Межличностная теория психиатрии» (1953). Эти работы представляют собой отдельные доклады, в которых взгляды С. не систематизированы. Сложный язык значительно отличает их от рассчитанных на более широкий круг читателей публикаций Фромма (Fromm E.) и Хорни (Horney K.).

Основное значение трудов С. состоит в акцентировании внимания на межличностных отношениях. Болезнь и здоровье, норма и патология в работах С. понимаются в контексте отношений между людьми. Возникновение патологии во многом обусловлено нарушением межличностных отношений, и, следовательно, целью терапии является их восстановление, приводящее к излечению. В последних своих докладах С. практически отказался от диагностических категории и постановки клинического диагноза. Взгляды С. во многом определили формирование динамического направления в американской психиатрии. Акцентируя важность межличностного взаимодействия, стремясь понять роль искаженных контактов пациента, С. обосновывал терапевтическую необходимость коррекции межличностного взаимодействия в диаде «врач—больной». Эта коррекция практически осуществляется в рамках взаимообучения на модели реальной ситуации общения.

См. также Интерперсональная психотерапия Салливана.

САМОАКТУАЛИЗАЦИЯ. Процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его собственного личностного потенциала. С. способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Термин С. является центральным для гуманистической психологии, рассматривающей личность как уникальную целостную систему, представляющую собой не нечто заранее данное, а открытую возможность С., присущую только человеку. Потребность в С. выступает как высшая человеческая потребность, главный мотивационный фактор. Одним из основателей гуманистической психологии Маслоу (Maslow A. H.) была предложена иерархическая модель мотивации, включающая следующие фундаментальные потребности: 1-й уровень — физиологические потребности (пища, вода, сон и пр.); 2-й уровень — потребность в безопасности (обеспеченность, стабильность, порядок); 3-й уровень — потребность в любви и принадлежности (семья, дружба); 4-й уровень — потребность в уважении (самоуважение, признание); 5-й уровень — потребности С. (развитие способностей). Согласно этой концепции, высшие потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены более низшие: движение к высшей цели — к С., психологический рост не могут осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать существенное негативное влияние на С. С. и психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к усилению потребности в безопасности и возврату к старым, безопасным стереотипам. Роджерс (Rogers С. R.) рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к С., которую он понимал как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности, «полное функционирование» (и психическое здоровье), с точки зрения Роджерса, характеризуются: открытостью по отношению к опыту, стремлением в любой отдельный момент жить полной жизнью, способностью прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувством свободы, высоким уровнем творчества. Жизненный опыт человека оценивается им с точки зрения того, в какой мере он способствует С. Если он помогает С., то человек оценивает его как положительный, если нет — то как негативный, которого следует избегать. В общем виде в рамках гуманистического направления невроз и психологическая неприспособленность рассматриваются как следствие невозможности С., результат блокирования этой потребности. В соответствии с этим основной задачей психотерапии является помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности.

САМОАНАЛИЗ. Анализ индивидом собственных суждений, переживаний, потребностей и поступков. В отличие от близкого по смыслу понятия рефлексия (от позднелат. reilexio — обращение назад, отражение) — самонаблюдение, размышление над своими переживаниями и мыслями — понятие С. в большей степени концентрирует внимание на процессуальном аспекте собственной психики, отличается целенаправленностью и произвольностью процесса этого анализа.

С. является неотъемлемой частью любой психотерапии. Уже во время первых бесед психотерапевт знакомится с С. пациента, так как его обращению к врачу, как правило, предшествуют попытки анализа собственного психического состояния. На первых занятиях врач не только знакомится с больным, но и составляет первичное представление о причинах его заболевания. По словам В. Н. Мясищева (1958), сделать это иногда весьма затруднительно, и в таких случаях особенно важно, чтобы пациент играл активную роль, а врач при выявлении причин болезни в значительной мере опирался на его С. В большинстве случаев в рассуждениях и оценках больного таятся заблуждения и ошибки, ведущие его в тупик, самостоятельно выбраться из которых он не в состоянии. Перед психотерапевтом стоит задача направить С. пациента по психотерапевтически продуктивному пути.

Психотерапия, как система лечебного воздействия на психику и через психику, направлена на изменения всех ее основных сфер: эмоциональной, когнитивной и поведенческой. Особую роль когнитивного компонента в процессе таких изменений отмечают многие авторы. Только осознанные изменения в психике больного гарантируют, по их мнению, эффективность психотерапевтических воздействий и стабильность их результатов. Больной как объект такого воздействия, являясь одновременно и субъектом, активен и целостен по своей природе. Любая информация, вступающая в противоречие с самосознанием, должна быть интериоризирована личностью для сохранения своей целостности. В процессе психотерапии С. пациента обычно соответствует концепции, которой придерживается психотерапевт.

Удельный вес С. в процессе психотерапии неодинаков в различных ее методах. В суггестивной психотерапии С. играет второстепенную роль. Но и здесь он является необходимым звеном при знакомстве с пациентом, при подготовке больного к применяемым методикам, в беседах между сеансами внушения, в оценке результатов внушения (Лебединский М. С., 1959). Существенно более важное место С. занимает не в симптомо-ориентированной, а в направленной на значительные изменения личности психотерапии, где активность пациента приобретает особое значение. В зависимости от базовой теоретической ориентации и применяемого метода психотерапевт фокусирует С. пациента на тех сторонах его психики, которые рассматриваются в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения.

В методах поведенческой психотерапии, основное внимание которой сосредоточивается на обучении пациента новым, более адекватным нормам поведения, предметом С. больного являются его связи с социальной средой преимущественно на уровне поведения.

В рациональной психотерапии, сущностью которой является логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (поскольку, согласно Дюбуа (Dubois P.), психогения — это следствие ошибочных суждений, обусловленных недостатком верной информации), предметом анализа становятся логические построения, конструкции, поиск логических ошибок.

В психоанализе, способствующем переходу бессознательных, вытесненных из сознания, представлений в сознание, психотерапевт направляет внимание больного не на реальность, не на актуальную ситуацию, а на переживания раннего детства, на сексуальные влечения. Вытесненные из сознания и проявляющиеся в свободных ассоциациях пациента, в сновидениях, описках, оговорках, они становятся предметом работы психоаналитика. Подразумевается, что пациент по-новому оценит события своей жизни, осознает роль давно пережитого и вытесненного, что и приведет к выздоровлению.

Целью клиент-центрированной психотерапии, недирективной по своему характеру, является увеличение конгруэнтности пациента, открытости опыту, повышение уровня реалистичности и объективности восприятия себя и окружающих. Психотерапевт лишь создает доброжелательную обстановку, пациент же сам формулирует свои проблемы и ищет выход из неблагоприятных ситуаций. С. здесь направлен на чувства, выражение которых в процессе психотерапии становится все более свободным, на распознавание и дифференцирование своих чувств и восприятий, включающих собственное «Я», окружающих лиц и взаимоотношения между ними.

В патогенетической психотерапии Мясищева и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, целью которых является осознание пациентом противоречивых потребностей и мотивов, нарушенных отношений, приведших к невротическому срыву, и в итоге — регуляция потребностей, формирование сознательного отношения и разрешение психотравмирующей ситуации, задача психотерапевта состоит в том, чтобы направить С. пациента не только на его субъективные переживания и оценки, но также и на внешние условия его социальной среды, ее особенности, взаимоотношения с окружающими его людьми.

Первостепенную роль С. также играет в разговорной психотерапии, направленной на понимание и самостоятельное изменение пациентом тех сторон своей личности, которые препятствуют самоактуализации. Характерное понятие в системе разговорной психотерапии — самоэксплорация (Helm J., 1978), т. е. мера, в какой больной включает в беседу свое собственное поведение и свои личностные эмоциональные переживания, анализирует их и делает на этой основе выводы для себя. Основная задача психотерапевта здесь заключается в вербализации, отражении переживаний и чувств пациента, которая не должна выходить за рамки их осознания, что способствует активной роли больного в психотерапевтическом процессе.

В гештальт-терапии, целью которой является увеличение личностного потенциала, мобилизация собственных ресурсов пациента, на первый план выступает переживание контакта с самим собой, повышение степени осознания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость, а также осмысление их значения и функции в настоящем. Задача психотерапевта состоит в создании ситуаций для проведения пациентом поиска и эксперимента, в котором он сам проверяет, что может быть для него ценным и подходящим, а что вредит. Анализ переживаний основан на принципе «здесь и теперь» — больного просят анализировать, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту, делая акцент на осмыслении того, «что и как» происходит.

В трансактном анализе, направленном на помощь больному в удовлетворении потребности в оптимальном контакте, психотерапевт знакомит пациента с основными понятиями трансактного анализа (3 состояния «Я»: Родитель, Ребенок, Взрослый), объясняет механизмы поведения и его расстройств. В процессе психотерапии больной обучается самостоятельно анализировать ситуации с позиций Взрослого, т. е. проверять и оспаривать иррациональные и чрезмерные требования Ребенка и Родителя, предвидеть последствия ошибочных шагов, а также рационально решать проблемы, с которыми сталкивается в жизни.

В групповой психотерапии С. пациентов имеет сложный характер. Содержанием его становятся не только собственные переживания и поступки каждого участника группы, но также и его взаимоотношения с другими членами коллектива и главным образом то, каким, как ему кажется, его видят эти другие. Таким образом, С. в групповом процессе — своеобразное двойное зеркальное отражение индивидами друг друга, взаимоотражение, содержанием которого является субъективный внутренний мир партнера по общению, который, в свою очередь, отражает внутренний мир самого рефлексирующего.

По ходу С. пациент сталкивается со значительными трудностями, но они имеют и свое позитивное значение. Прибегнуть к С. как к одному из видов самопомощи в нашем собственном развитии — это путь далеко не легкий. От индивида он требует большой решимости и самодисциплины. В этом отношении С. не отличается от других житейских ситуаций, которые способствуют личностному росту.

В психотерапевтическом процессе, в котором участвуют, как минимум, двое — пациент и психотерапевт, С. происходит у каждого из его участников. Психотерапевт, вырабатывая ту или иную психотерапевтическую стратегию и тактику, опирается на анализ собственных чувств, суждений относительно своего пациента. В некоторых психотерапевтических направлениях С. психотерапевта играет существенную роль. Так, например, в психотерапии психоаналитического направления анализ контрпереноса является важнейшим элементом работы психотерапевта.

САМОВНУШЕНИЕ. С., или аутосуггестия, — это процесс внушения, адресованный самому себе. С. позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

Сущность С., по И. П. Павлову, заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. В исключительных случаях при С. даже уничтожение организма может происходить без малейшей физической борьбы с его стороны.

Действие С., согласно теории А. А. Ухтомского, объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, т. е. возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы.

В. Н. Куликов (1974) отмечает, что С. формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается гетеросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризуется, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Л. С. Выготского и его учеников — А. Н. Леонтьева и др.

Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Бернштейн Н. А., 1961; Анохин П. К., 1975, и др.).

В разработку метода лечебного С. внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. И. Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии С. на непроизвольные функции организма. Я. А. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию С. для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний. В. М. Бехтерев (1911), рекомендуя лечить С. в состоянии бодрствования, считал, что «наиболее подходящим временем для С. является период перед засыпанием и период, следующий за пробуждением». Он полагал, что «для каждого отдельного случая должна быть выработана определенная формула С., которая должна произноситься от своего имени, в утвердительной форме и в настоящем, а не будущем времени». Произносить формулы С. следует вполголоса «по нескольку раз... и притом с полным сосредоточением». В. М. Бехтерев ценил эффективность С. при неврозах, а также включил его в систему лечения алкоголизма в качестве третьей части триады (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Одним из наиболее популярных приемов аутосуггестии считается методика С. по Куэ. С. является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологической обратной связи, медитации, йоги, релаксации.

С. успешно применяли многие отечественные и зарубежные психотерапевты. Н. В. Ивановым (1959) разработана методика мотивированного С., предназначенная для лечения больных алкоголизмом. После беседы об алкоголизме психотерапевт погружает группу в 10-15 человек в гипноз и проводит мотивированное лечебное внушение. Первые сеансы, которые проводятся 2 раза в неделю, успокаивают, вселяют уверенность. С 5-6-го сеанса больным предлагается систематически 2 раза в день на 2-3 минуты волевым усилием концентрированно сосредоточить внимание на круге мыслей о том, что теперь решение длительно сохранять воздержание станет постоянным качеством: «Я сумею сказать себе активно и повелительно "нет" в любой соблазняющей обстановке».

И. К. Шхвацабая и др. (1983) для коррекции невротических расстройств у больных гипертонической болезнью предложили методику, основанную главным образом на лечебном действии С. Вначале пациенты обучаются запоминанию комплекса ощущений («образа релаксации»), испытываемых во время занятий аутогенной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом (самостоятельно или в группе), чтобы связать «образ релаксации» с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии («фигура релаксации»). В ситуациях эмоционального психического напряжения больной воспроизводит в течение 1 -2 минут «образ релаксации», вспоминая или представляя себе «фигуру релаксации».

Лечение С. почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз и аутогенная тренировка не дают достаточного эффекта и могут сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью С. («Не должно случиться припадка!») может «отодвинуть» или не допустить его.

САМОВНУШЕНИЕ ПО БЕХТЕРЕВУ. Описанная В. М. Бехтеревым в 1890-1892 гг., эта методика относится к суггестивной психотерапии и представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадиях гипноза) .

Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленного на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности «воспроизведя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение».

Позднее, в 1911 г., В. М. Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемого перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал скорее как вспомогательный при лечении методом внушения, но в ряде случаев считал его эффективным и при самостоятельном применении.

Метод самовнушения в начальных стадиях гипноза оказался эффективным при неврастении, истерии, затяжных постинфекционных астенических состояниях.

САМОВНУШЕНИЕ ПО КУЭ. Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857-1926), названная им «школой самообладания путем сознательного самовнушения». Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял «силой воображения» больных. Он стал учиться технике внушения и гипноза у Льебо (Liebault А. А.) и Бернгейма (Bernheim Н.), а в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Об этой методике он читал лекции на родине и в Англии, которые позднее издал небольшой книгой. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. Главный тезис неонансийской школы, во главе которой стояли Куэ и Бодуэн (Baudouin Ch.): нет внушения, есть только самовнушение. Куэ стал учить своих пациентов, называя их «учениками», поскольку не был врачом, сознательно пользоваться самовнушением, этой «врожденной силой природы». Прежде всего (что представляется чрезвычайно важным для терапевтического успеха) он убеждал «ученика» в силе самовнушения несколькими приемами: выпрямившись, вообразив себя доской, сохранив подвижность лишь в голеностопных суставах, «ученик» внушал себе падение назад, вперед («Я падаю назад», «Я падаю вперед»); скрестив пальцы рук, внушал себе, что не может «разжать» руки («Я не могу, я не могу»); внушал себе, что не может разжать кулак. Всюду в данном случае, как полагал Куэ, «внушение руководителя только возбуждает самовнушение». Когда «ученик» убеждался, какая самовнушающая сила содержится в нем, он, по словам Куэ, «уподоблялся обработанному полю, на котором семя может взойти и произрастать; до того он был похож на необработанную почву, на которой семя не взошло бы». Затем «ученику» предлагалось закрыть глаза, чтобы не отвлекали окружающие предметы, и в случае, например, «болезни живота» внушать себе, шевеля губами, внятно, чтобы слышались слова, что у него будет спокойный, глубокий сон без тяжелых сновидений и каждое утро будет стул, хороший аппетит. При всякой болезни, утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами, сосредоточившись на том, что говоришь, Куэ рекомендовал внушать себе: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше». Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, «как молитву». При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов). Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями. «Применение самовнушения не заменяет медицинского пользования, — замечал он, — но является ценным вспомогательным средством как для больного, так и для врача».

Методику Куэ развил и аргументировал Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Бодуэн рекомендовал, как считает М. Е. Бурно (1974), учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте), на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью — «внедрением» терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступает релаксация (освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует «обнажению» подсознательного, и теперь легко «втолкнуть» в подсознательное терапевтический приказ.

Куэ и Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ — Бодуэну приобрело в 20-е гг. широкую популярность. В нашей стране «куэизм» подвергался критике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного.

Положительной стороной работ Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного («Я здоров» вместо «Я не болен»). Благодаря этим положительным сторонам метод С. п. К. был одобрительно встречен В. М. Бехтеревым.

САМОКОНТРОЛЬ. Это процессы, посредством которых человек оказывается в состоянии управлять своим поведением в условиях противоречивого влияния социального окружения или собственных биологических механизмов, в частности при склонности к навязчивым влечениям, подверженности импульсивным порывам и сильной зависимости от внешних влияний. Исследователи последних лет понятие С. применяют к ситуациям, в которых человек пытается изменить первоначальные мотивы своего поведения (контролируемое поведение), приводящего к конфликтным или нежелательным последствиям, при этом стремятся трансформировать те переменные, от которых функционально зависит это поведение. На действия такого индивида могут оказывать влияние изменения окружающей среды, биологические сдвиги, самопоощрение и самонаказание и др., причем таким образом, что изменяется вероятность появления контролируемого поведения. С. определяется как специфическое поведение индивида в конфликтной ситуации, влияющее на те события или действия, которые приводят к конфликту. Но понятие С. не может быть наполнено одним поведенческим содержанием. Необходимо также знание из предыдущей жизни индивида об имеющихся у него возможностях выбора в данной ситуации. Пациентов надо обучать ряду приемов, которые помогают изменить окружение или собственное поведение в различных конфликтных ситуациях.

Поведенческий аспект предполагает, что С. является переходным процессом, пригодным для ограниченного набора ситуаций, имеет неоднозначную эффективность и зависит от биологических и психических свойств субъекта, а также от влияния социальной среды. Выделяют 2 вида С. К первому относится поведение индивида, направленное на преодоление влечения к непосредственно действующему успокоительному средству или привлекательному внутреннему или внешнему раздражению для избежания долговременных отрицательных последствий, например в случае курения, воровства, нарушения социальных запретов, сексуального и агрессивного влечения. Второй вид С. — это стремление терпеливо пережить, преодолеть неприятную, тягостную ситуацию для достижения долговременного положительного эффекта, например при необходимости переносить боль во время медицинского вмешательства, выполнении скучной работы, оказании помощи другим и т. п.

Выделяют следующие компоненты С.:

1) индивид должен взять ответственность по изменению ситуации, поскольку перемена может привести к явно положительным для него последствиям, при этом ее достижение через контролируемое поведение рассматривается как желаемая и оправданная цель;

2) он должен следить за своим поведением и владеть им в конфликтных ситуациях;

3) он должен соотносить свое поведение на данный момент с определенным критерием, который выступает как цель изменения поведения;

4) индивид должен оценивать успех или неудачу в достижении этого критерия с помощью самопоощрения или самокритики.

Процесс С. заканчивается при стабилизации альтернативного поведения, важной в конфликтных ситуациях, например когда бывший курильщик спокойно реагирует на влечение к табаку или на запах и вид сигареты. При изменении поведения с помощью самоуправления для ослабления напряженности важна поддержка извне, усиливающая положительную мотивацию в достижении цели посредством С. Поскольку С. представляет только одну детерминанту конфликтного поведения, его эффективность определяется как биологическими изменениями, так и изменениями окружающей обстановки. Например, утомление, воздействие лекарственных и наркотических средств, а также влияние друзей или другого социального окружения иногда меняют вероятность контролируемости поведения.

Самоконтролируемое поведение различается длительностью, т. е. периодом времени, когда приходится действовать под строгим С. Если решение принято, за ним следуют события, которые могут уже не контролироваться принявшим решение лицом. Так, например, обстоит дело с решением подвергнуться операции, отправиться в центр противонаркотической и противоалкогольной реабилитации, взвалить на себя общественные обязанности. Такое решение, пусть даже на время, выводит индивида из конфликтной ситуации. Контролируемое поведение действует при этом только до принятия данного решения.

При устойчивом С. индивид непрерывно находится в конфликтной ситуации и ему приходится выдерживать контролируемое поведение достаточно долгое время, чтобы уменьшить вероятность срыва контролируемых действий. Так, к примеру, необходимо вести себя человеку при прохождении курса похудания, подавлении агрессивных эмоций и действий в обстановке враждебности или при напряженной психотерапевтической программе.

Варианты базовой поведенческой модели С. различаются в основном ролью, которая отводится познавательным факторам, действующим опосредованно по отношению к факторам внешним. Некоторые авторы подчеркивают важное значение процессов познавательного плана (логических), таких как внимание, предвидение различных последствий поведения, решение проблем или разработка планов и стратегий. Другие же решающим считают последовательность вновь усвоенных оперативных образов поведения. При сугубо поведенческом подходе обе концепции отвергаются с аргументацией, что всякое поведение можно свести к контролю переменных окружающей среды. Последние исследования подчеркивают сложность концепции С. и предлагают изучать влияние на его эффективность следующих факторов: готовность человека к столкновению с различными контролируемыми образами поведения; масштабы поддержки социального окружения для обеспечения самоконтролируемого поведения; мотивация достижения поставленной цели; значение контролируемого поведения и достижение способности к самоуправлению для повышения самооценки; взаимоотношения и взаимовлияние факторов окружающей среды и биологических факторов.

Исследования показали, что в процессе контроля за поведением важную роль играют обязательства индивида, постановка целей, самонаблюдение и самоподкрепление. Помимо управляемой извне программы модификации поведения решающее значение имеет то обстоятельство, что пациент должен почувствовать себя способным к С. и ответственным за процесс перемен. В клинической практике успешно зарекомендовали себя следующие приемы С.: самонаблюдение, договор с самим собой, самоподкрепление, самопоощрение и самокритика, самостоятельный контроль стимулов, самостоятельная мобилизация и релаксация, методика скрытой настройки. Методы С. используются для терапевтических целей при психозах и неврозах взрослых, а также детей и подростков. Некоторые компоненты С. были успешно интегрированы в программу лечения детей с эмоциональными нарушениями и взрослых с психическими расстройствами. Кроме того, методы С. нашли клиническое применение при лечении психосоматических расстройств, депрессий, панических и фобических состояний, нарушений работоспособности, никотинизма, алкоголизма и булимии. Методы С. используются также для снижения утомляемости пациентов при лечении, формировании мотивации и для закрепления терапевтических успехов после окончания лечения.

САМОМОДЕЛИРОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ВИДЕОЗАПИСИ. Применяется в 2 вариантах: программы занятий для самомоделирования (аутоэкземплификации) составляются преимущественно самими пациентами, непосредственно участвующими в отборе видеосюжетов, в сотрудничестве с психотерапевтом или психотерапевтом самостоятельно. Достоинство первого варианта состоит в том, что самомоделирование выполняет одновременно 2 функции: пациенты незаметно для себя вовлекаются в то, что фактически и является целью и содержанием лечебной процедуры. Этот прием помогает преодолеть психологическую защиту пациентов, снижающую эффективность самомоделирования. Первый вариант можно назвать активным, второй — пассивным. В числе недостатков пассивного варианта следует отметить исключительно монопольный характер отбора психотерапевтом адаптивных образцов поведения пациента. Психотерапевт в таком случае вынужден руководствоваться лишь собственными представлениями о наиболее целесообразных (адаптивных) способах поведения своих больных. Этим могут быть обусловлены возможные искажения в структуре самовосприятия пациента.

Основные различия между самомоделированием и видеообратной связью (см. Видеообратная связь в психотерапии) сводятся к следующему: 1) при самомоделировании отбираются только положительные примеры (лучшие образцы собственного поведения) для побуждения пациента к повторению аналогичных успешных действий и акцептации соответствующих поведенческих стереотипов; при видеообратной связи нет отмеченных ограничений; 2) при самомоделировании уровень стресса от первичного знакомства больных с собственным изображением (отражением на мониторе своего поведения) минимизирован за счет демонстрации каждому пациенту лишь вариантов его успешной деятельности; при видеообратной связи эмоционально-аффективные реакции больных в аналогичных ситуациях значительно интенсивнее. Они проявляются в различных вегетативных реакциях (покраснение или побледнение кожных покровов, усиленное потоотделение, слезливость, парэстезии), в ощупывающих жестах (потирание ладонью лица, шеи или волосистой части головы), а также в демонстративном поведении (закрывание глаз, опускание головы, отворачивание головы и корпуса в сторону или внезапные резкие выходы из кабинета во время сеанса). Совокупность перечисленных реакций принято называть видеошоком (Кульгавин Л. М., Подсадный С. А.).

В структуре моделирования и самомоделирования основополагающая категория — пример. К основным характеристикам примера, отличающим его от других средств воздействия, относят: явность, очевидность, большое количество связей с другими, возможность сравнения, убедительность воздействия, множественность критериев.

САМОРАСКРЫТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ПАЦИЕНТОМ (self disclosure). Прием, описанный в 1958 г. Джурардом (Jourard S. М.), заключается в раскрытии психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы.

Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер (Weiner M. F., 1972) приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта: 1) чувства — в данном контексте они означают эмоциональную реакцию «здесь и теперь» на конкретного пациента или событие (например: «Вы мне нравитесь»); 2) аттитюды (к определенным явлениям) — повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях («Мне нравятся блондинки»); 3) мнения — суждение о пациенте или явлении («Вы можете нравиться»); 4) формулировки — обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией («Вы нравитесь потому, что...»); 5) ассоциации — мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом («Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о...»); 6) фантазии — более сложные формы ассоциаций («Мысленно я представляю вас и его (ее) и то, как вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете...»); 7) пережитый опыт — реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой («Это напоминает мне то, что я пережил...»); 8) тело — мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их; 9) история («Я родом из Нью-Джерси»); 10) отношение к окружающим («Я реагирую так же, когда моя жена... »); 11) окружающие («Моя жена...»).

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если «Я» больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.

С. п. п. п. используется для углубления психологического контакта с пациентом на относительно поздних этапах психотерапевтического процесса. Для оценки степени самораскрытия психотерапевта в психотерапевтическом отношении с определенным пациентом разработаны специальные психодиагностические инструменты. Наиболее известен опросник Джурарда (1958).

САМОУПРАВЛЯЕМАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА (self-help group, consciousness-raising group). Группа, проводящая занятия без руководителя-профессионала.

Можно выделить 3 типа С. п. г.:

1. Группы, возглавляемые лидером-непрофессионалом, претендующим на роль психотерапевта и учителя-гуру. Нередко занятия в таких группах сопровождаются негативными эффектами для участников, в том числе и для лидера. В нашей стране игнорирование групповой динамики в таких группах зачастую сочетается с некритичным использованием восточно-ориентированных приемов.

2. Группы с лидером-непрофессионалом или без лидера (liderless group), не ставящие перед собой психотерапевтических целей и объединенные общей проблемой. Типичным примером являются организации «Анонимных алкоголиков». Подобные группы могут объединять женщин с трудностями в семейных отношениях или эмигрантов с проблемами адаптации. Они эффективно выполняют функцию социотерапевтических клубов и групп поддержки, могут способствовать психопрофилактической подготовке или развитию общегуманистических ценностей участников (типичный пример — групповые встречи).

Интересным примером реализации психопрофилактических целей являются группы ко-консультирования (co-consulting). Зародившиеся в США по инициативе менеджера Джекинса (Jackins H.), в настоящее время сообщества ко-консультантов-непрофессионалов существуют в 65 странах. Обучение ко-консультированию проводится в группе в течение 10 недель, в дальнейшем формируются пары, встречающиеся регулярно каждую неделю несколько лет. Во время встреч партнеры попеременно в течение часа выступают в качестве ко-консультанта. Применяемые катарсические и парадоксальные гештальт-приемы способствуют эмоциональной разрядке и переоценке жизненных стереотипов и событий прошлого. Интерпретации и советы не используются. Центральная гуманистическая идея ко-консультирования может быть иллюстрирована цитатой из Джекинса: «Каждый человек в любой момент прошлого всегда делал все, что от него зависело, и поэтому не заслуживает ни упреков, ни обвинений ни от кого, включая самого себя».

3. Перемежающиеся встречи (alternate meeting, coordinated meeting) — планируемые или регулярно включаемые в расписание работы психотерапевтической группы встречи без психотерапевта, перемежающиеся с встречами, проводимыми им. Такой порядок встреч, как существенный элемент групповой психотерапии, был впервые предложен Вольфом (Wolf A.). Надо отметить, что большинство отечественных групповых психотерапевтов настороженно относятся к встречам группы без их участия и скептически — к опыту работы групп без профессионального ведущего.

СВОБОДНЫЕ АССОЦИАЦИИ. При использовании в качестве специального термина «С. а.» означает способ мышления пациента, поощряемый предписанием аналитика подчиняться «основному правилу», т. е. свободно, без утаивания высказывать свои мысли, не пытаясь при этом сосредоточиться; отправляясь либо от какого-то слова, числа, образа сновидения, представления, либо самопроизвольно (Райкрофт Ч., Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

Правило С. а. является опорой всей психоаналитической техники и часто определяется в литературе как «основное, фундаментальное» правило. Точно указать дату этого открытия невозможно. Фрейд (Freud S.) шел к нему постепенно — между 1892-1898 гг. — и различными путями. Фрейд (1931) в письме Цвейгу (Zweig S.) отметил, что техника С. а. рассматривалась многими как самое важное достижение психоанализа. Джонс (Jones E., 1954) считает разработку метода С. а. «одним из двух величайших деяний научной жизни Фрейда; другим является самоанализ, благодаря которому он научился исследовать сексуальную жизнь ребенка, включая знаменитый эдипов комплекс».

Ассоциации рассматриваются в качестве индикаторов этих целенаправленных идей и фантазий, которые не могут быть постигнуты пациентом без интерпретирующей помощи аналитика, так как они находятся в психодинамическом бессознательном. Фрейд использовал два немецких слова, «Einfall» и «Assoziation», очень различных по смыслу, но которые обычно переводятся на английский язык как «association» (ассоциация), а часто и в немецком употребляются как синонимы. Хорошая «Einfall» (внезапно возникшая мысль, идея) содержит в себе творческое начало, в то время как слово «Assoziation» подчеркивает связь. По крайней мере в субъективном опыте «Einfall» является выражением мыслительного процесса, который ведет к новой конфигурации. «Assoziationen» пациента, однако, собираются в единое осмысленное целое аналитиком. «Einfall» обладает интегрирующей функцией, которая близко подводит к инсайту.

Техника С. а. (Райкрофт Ч., 1995) основывается на трех положениях: а) мысль склонна следовать в направлении того, что значимо; б) потребности пациента в лечении и осознание, что его лечат, направят его ассоциации на то, что значимо, за исключением тех ситуаций, когда действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. Именно принятие Фрейдом техники С. а. позволило ему отказаться от гипноза и проводить аналитическую работу с сопротивлением, проявляющимся во время аналитических сессий как неспособность пациента свободно ассоциировать. Обычно работа со С. а. начинается после того, как предварительное интервью будет завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго пациента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более развитыми функциями Эго, требующими понимания аналитических вторжений, ответов на прямые вопросы и резюмирования каждодневной жизни в конце сеанса (Томэ X., Кёхеле Х., 1996).

Контекст, в котором пациент инструктируется о правиле С. а., требует специального внимания. Часто формальные моменты, связанные с лечением, а именно ограничительные соглашения об оплате, времени сеансов и выходных днях (обычно не вызывающие у большинства особенно приятных чувств), обсуждаются одновременно на одном и том же сеансе, что и фундаментальное правило. И фактически различные аспекты соглашения так тесно связываются, что правило С. а. очень часто ошибочно воспринимается почти как эквивалент контракту, подобно договоренностям о гонораре и процедуре, которой придерживаются в случае перерывов и пропуска сеансов. Тревога, уже имеющаяся у пациента, усиливаются из-за непривычной необходимости раскрывать свои самые главные тайны незнакомому человеку.

Фрейд (1916-1917) пытался с помощью анекдота пояснить, почему пациенту никогда нельзя позволять в виде исключения сохранять свои тайны: если бы возле церкви Св. Стефана было создано убежище для венских бродяг, то именно там они и оставались бы. Он не разрешал делать никаких исключений из фундаментального правила и заставлял своих пациентов соблюдать абсолютную честность. По его мнению, практика подтверждает, что делать исключения не имеет смысла.

А. Фрейд (Freud А.) считала решающим то, как пациент переживает правило С. а. Это переживание, очевидно, не предварительно существующая величина, а величина ситуативная и процессуальная: чем более священным выступает фундаментальное правило, тем сильнее противодействие. «Таким образом, нас интересует не соблюдение основного правила анализа ради него самого, а порождаемый им конфликт. Лишь тогда, когда наблюдение направлено поочередно то на Оно, то на "Я", а интерес раздвоен, охватывая обе стороны находящегося перед нами человека, мы можем говорить о психоанализе, отличающемся от одностороннего гипнотического метода» (Freud А., 1937).

Призыв к С. а., казалось бы, ведет к дилемме. В той мере, в какой пациент делает сознательные попытки свободно принимать решения, он может что-то сказать. Правило должно поощрять его отбросить сознательную селекцию в пользу спонтанной свободной игры мысли. Если же описываемые пациентом чувства и мысли рассматриваются с точки зрения их детерминации, они кажутся несвободными в том смысле, что они мотивированы. Пациент не может контролировать латентное содержание мотивации, так как развертывание бессознательных и предсознательных мыслей и желаний нарушается так называемой цензурой. Интерпретативная помощь в преодолении цензуры позволяет пациенту осознать свою зависимость от бессознательных желаний, так же как и обогащение своих мыслей, в результате того, что он вновь получил к ним доступ. Таким образом, С. а. ведет к настоящему, кажущемуся даже неразрешимым логическому парадоксу, хотя она, конечно, отражает противоречия, присущие напряжению между зависимостью и автономией. Правило можно даже рассматривать как символ противоречия: мы становимся свободнее, когда примиряемся с нашей зависимостью от нашего тела, его потребностей и от близких и пр. (Томэ, Кёхеле, 1996).

Думающий пациент, у которого возникла случайная ассоциация, будет, когда говорит, отбрасывать или задерживать случайное слово или неясную мысль. Задержанный материал не потерян для С. а.; однако поведение весьма амбивалентного компульсивного больного неврозом показывает, что правила могут быть доведены ad absurdum. Действительно, две различные мысли не могут быть выражены одновременно.

Помимо влияния индивидуальной патологии пациента на понимание фундаментального правила важно рассмотреть, что вносит в понимание ими этого правила аналитик. Многие пациенты понимают С. а. как требование бессвязного, неупорядоченного или нелогического мышления или как их собственный монолог в присутствии молчащего аналитика.

Томэ, Кёхеле (1996) показывают, что знакомство с фундаментальным правилом часто приводит к недоразумениям, нуждающимся как в прояснении, так и в интерпретации. Если пациент реагирует на стимулирование аналитика монологом, то следует спросить, чем аналитик вызвал такую реакцию. Существуют анекдоты на эту тему. Лоуэнштейн (Loewenstein R.) сообщает о пациенте, который сказал: «Я собирался свободно ассоциировать, но я лучше скажу вам, что я на самом деле думаю». Способность пациента к С. а. может возрастать по мере продолжения лечения. Айсслер (Eissler K., 1963) указывает все же, что «сомнительно, чтобы кто-нибудь добивался соответствия этим требованиям полностью». Томэ, Кёхеле (1996) продолжают: «Мы даже не решаемся утверждать, что в конце лечения все пациенты будут давать более творческие и спонтанные ассоциации, чем в начале. Большая внутренняя свобода может проявляться по-разному в молчании, в речи и в действиях».

В ознакомлении пациента с фундаментальным правилом одной из напрашивающихся техник является использование метафор, которые могут увести от строго обязательного «вы должны сказать все» к внутренне свободному «вы можете сказать все». Насколько метафоры могут выполнить эту функцию, зависит от многих факторов, и не в последнюю очередь — от их семантического содержания.

Фрейд использовал метафору о путешествии на большое расстояние. «Вопрос "С какого материала начинать лечение?" в целом не имеет значения — будет ли это история жизни пациента, или история его болезни, или воспоминания детства. Следует позволить пациенту говорить и самому свободно выбрать, с какого места начать. Поэтому мы говорим ему: "Прежде чем я смогу что-то сказать вам, я должен многое о вас узнать. Пожалуйста, расскажите о себе". Единственное исключение — пациент должен соблюдать фундаментальное правило психоаналитической техники. Это следует сообщить ему в первую очередь: "Еще одна вещь, прежде чем вы начнете. То, что вы расскажете мне, должно в одном отношении отличаться от обычной беседы. Как правило, вы стараетесь провести связующую нить через все ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второстепенные темы, которые могут у вас возникнуть, чтобы не отойти слишком далеко от сути. Однако сейчас вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе рассказа будут появляться различные мысли, которые вы хотели бы отложить в сторону из-за критического к ним отношения и потому, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что то или иное не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмысленно и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться этой критической установке, наоборот, несмотря на нее, вы должны сказать это именно потому, что чувствуете отвращение к этому. Позднее вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, единственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что бы ни приходило вам в голову. Действуйте так, как будто вы путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, никогда не забывайте, что вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно"» (Freud S, 1913).

Эта метафора показывает, что подразумевается под словом «свободная», а именно не исключать чего-либо сознательно или намеренно. Большинство аналитиков не считают легким делом перевести «священное правило» (Фрейд, 1916-1917) в продуктивную светскую форму. Каким образом пациент воспринимает то, что сказал аналитик, зависит от выбора как времени, так и слов. Чем больше Супер-Эго, тем меньше свободного ассоциирования.

Именно исходя из этой формулы целесообразно знакомить пациента с правилами шаг за шагом, уделяя особое внимание выбору времени, слов и прежде всего реакциям пациента. Все высказывания аналитика по поводу правил важны для трансферентных отношений, и то, как он реагирует на вопросы пациента, особенно о фундаментальном правиле, влияет и на перенос, и на рабочий альянс.

СЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЙЧА. Основным принципом предложенной Дойчем (Deutsch F., 1949) модели психотерапии с ограниченными целями является работа над неосознаваемыми факторами, влияющими на реальные аспекты, а не на саму ситуацию. Психотерапия фокусируется на ограниченных аспектах всей проблемы с целью достижения адаптации пациента в тех сферах жизни, с которыми он до этого не мог совладать. Используются искусственно вызванный положительный перенос и ассоциативный анамнез вместо свободных ассоциаций. Психотерапевт, разговаривая с больным, сосредоточивается преимущественно на симптомах и конфликтах, выделяет ключевые слова и фразы, сказанные пациентом и отражающие его базисные проблемы, подхватывает некоторые из них, использует их в беседе и наблюдает за реакцией больного. Эти ключевые слова и фразы, примененные врачом в качестве стимулирующего материала, обычно вызывают ответную реакцию в форме свободных ассоциаций. Задача психотерапевта — направлять эти ассоциации и поддерживать их постоянство. С помощью подобных приемов симптомы и актуальные конфликты приводятся в связь с более глубоко лежащими проблемами. Постоянные конфронтации психотерапевта в какой-то мере служат целям, на которые обычно направлены интерпретации: оживляются воспоминания, при этом привычные ассоциативные цепочки разъединяются и заменяются новыми. С помощью такой беседы психотерапевт направленно учит больного проводить различия между прошлым и настоящим его «Я», стимулируя его к коррекции своих защитных установок.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).

В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» (Маляревский И. В., 1886; Smith Z., 1890) различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось «семейное воспитание» — прообраз современной С. п.

Потребность населения в С. п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. Р., Bell N. W., 1959), а в СССР — в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С. п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Костерева В. Я., 1979; Трегубов И. Б., 1987; Бабин С. М., 1996; Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994; Чаева С. И., 1992; Haley J., 1976; Minuchin S., Fishman H. С., 1981; Palazzoli М. S. et al., 1981; Burnham G., 1991), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом (Freud S.) случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживаний сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта — осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.

Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии — около 60% от общего числа участников. Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.

В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V.): «Сколько будет длиться семейная психотерапия?», она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной». Вначале С. п. проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3 недели.

Часто в С. п. выделяются 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1989):

1) диагностический (семейный диагноз),

2) ликвидация семейного конфликта,

3) реконструктивный,

4) поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983). Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием «робот-манипулятор». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс С. п., обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. В. Юстицкису, понятие «этап С. п.» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления. К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в С. п., относятся следующие (Мишина Т. М., 1983):

1) эффективное использование молчания,

2) умение слушать,

3) обучение с помощью вопросов,

4) повторение (резюмирование),

5) суммарное повторение,

6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта,

7) конфронтация,

8) проигрывание ролей,

9) создание «живых скульптур»,

10) анализ видеомагнитофонных записей (Perrez M., 1979).

Сторонники расширенного понимания содержания С. п. считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов С. п. (Bach О., Scholz M., 1980; Kratochvil S., 1985). Это допущение оказывается справедливым, если, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, «следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом» (Столин В. В., 1981). Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о «круговой причинности» в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи — с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi М., 1980). С. п. является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.

СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. С. к. является разновидностью семейной психотерапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и объем интервенции. С. к. развивалось параллельно с семейной психотерапией, и они взаимно обогащали друг друга.

С. к. ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие С. к. от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектов ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации — «веера решений». Многообразие приемов и методов С. к. обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.) и др.). Э. Г. Эйдемиллер (1994) приводит основные принципы и правила С. к.

1. Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, приемов мимезиса, синхронизации дыхания консультанта и «заявителя» проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор. Субъективизации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: «Чего вы хотите?», «Какого результата вы хотите достигнуть?», «Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы "не", терминами положительного результата».

3. Обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть С. к. признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности С. к. и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний — за собственную активность, искренность, желание изменить свое ролевое поведение и др. Затем участники С. к. договариваются о продолжительности работы (в среднем общее его время 3-6 часов) и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно вначале 1 раз в неделю, далее 1 раз в 2-3 недели. Важной стороной в С. к. является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько С. к. может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг в процедуре С. к. — уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и определение ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: «Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?», «В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?».

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: «Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы». С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: «Что, по вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?» Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения — «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А вы так смогли бы поступить?», «Что вам поможет совершить такой же поступок?». Можно использовать приемы визуализации: клиенты, находясь в трансе (а этому способствует «точное следование по маршруту проблемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг С. к. называется «экологической проверкой» (Bandler R., Grinder J., 1995). Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению С. к., консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер Э. Г, 1994; Haley J., 1976). Хейли с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства — открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». При этом Хейли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то во вред. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг «странного» консультанта.

В настоящее время С. к. является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения семейные консультанты появились в системе образования — в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

СЕМЕЙНЫЕ МИФЫ. Термин, предложенный Феррейрой (Ferreira A. J., 1966), означает определенные защитные механизмы, используемые для поддержания единства в дисфункциональных семьях.

Синонимами С. м. являются понятия «верования», «убеждения», «семейное кредо», «ролевые экспектации», «согласованная защита», «образ семьи, или образ "Мы"», «наивная семейная психология» и др. (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999).

С. м. исследуются клиническим и экспериментально-психологическим методами в рамках психоаналитического понимания защитных механизмов, теории ролевого взаимодействия, когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Т. М. Мишина (1983) первой ввела понятие «образ семьи, или образ "Мы"», под которым имела в виду целостное, интегрированное образование — семейное самосознание. Одной из наиболее важных функций семейного самосознания является целостная регуляция поведения семьи, согласование позиций отдельных ее членов. Адекватный образ «Мы» определяет стиль жизни семьи, в частности супружеские отношения, характер и правила индивидуального и группового поведения. Неадекватный образ «Мы» — это согласованные селективные представления о характере взаимоотношений в дисфункциональных семьях, создающие для каждого члена семьи и семьи в целом наблюдаемый публичный образ — С. м. Цель такого мифа — закамуфлировать те неудовлетворенные потребности, конфликты, которые имеются у членов семьи, и согласовать некие идеализированные представления друг о друге. Для гармоничных семей характерен согласованный образ «Мы», для дисфункциональных — С. м.

Под С. м. многие авторы понимают определенное неосознаваемое взаимное соглашение между членами семьи, функция которого состоит в том, чтобы препятствовать осознанию отвергаемых образов (представлений) о семье в целом и о каждом ее члене. Выделяются такие мифы, как «проекция», «отказ», «расщепление», некоторые когнитивные селективные сценарии, описанные в «наивной семейной психологии», определенного содержания С. м., которые особенно часто встречаются в дисфункциональных семьях современной России (Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Механизм психологической защиты — «расщепление» выступает в 2 формах. Первая встречается, когда супруги имеют сходные личностные проблемы. При этом «отвергаемые стороны» представлений о себе каждого из супругов проецируются ими за пределы семьи и солидарно не принимаются обоими супругами. Например, супруги с вытесняемыми сексуальными импульсами, испытывающие неосознаваемое беспокойство в связи со своими сексуальными потребностями, склонны создавать миф «мы чистые, идеальные люди», а других людей считать грязными, распущенными и распространять эту оценку на моральные устои всего общества. При второй форме расщепления речь идет о ситуации, когда один из супругов ищет в другом те качества индивида, которые бессознательно воспринимаются им как символ подавленных аспектов собственной личности. Суть взаимного запретного соглашения состоит в том, что каждый из партнеров неосознанно поддерживает в своем супруге проявление тех качеств, которые он как бы не признает в себе. Из-за этого вместо гармоничного согласия, в частности по вопросам сексуальной приемлемости, у одного из партнеров возникает стремление поощрять другого партнера на те формы поведения, которые он сам боится реализовать. В этой ситуации поиск путей к удовлетворению своих сексуальных потребностей сопровождается переживанием неуверенности, тревоги и вины.

Когнитивные аспекты восприятия членами семьи, создание согласованных представлений о семейном функционировании, базирующихся на когнитивных семейных сценариях, с помощью которых поддерживается семейное единство, рассматриваются в рамках когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии (Ellis A., 1977, 1981, и др.). Когнитивные семейные ситуации — довольно долго существующий, динамичный и резистентный к интерференции образец деятельности или реагирования у лиц в определенном семейном контексте. Он развивается сам благодаря дифференциации и интеграции уже имеющихся элементов (установок, предписаний и убеждений, эмоционально-поведенческих реакций и др.) и может быть актуализирован по потребности при меняющемся характере взаимодействий двух индивидов, личности и требований, семьи и среды.

По Э. Г. Эйдемиллеру (1995), наиболее частыми в дисфункциональных семьях являются следующие С. м.: «Мы такая отличная семья, но другим не дано этого понять», «Он такой поганец (о своем ребенке), что не стоит нашей заботы», «Он очень чувствительный (ребенок, больной член семьи) и требует особого отношения; мы живем для него». Подобные С. м., предъявляемые окружающим (учителям, знакомым, психотерапевту), предполагают и определенную структуру семейных ролей: «семья с кумиром», «семья с больным членом», «козел отпущения» и др. В основе этих мифов лежат неосознаваемые эмоции, определенным образом соединяющие членов семьи: вина, эмоциональное отвержение, страх перед ответственностью выступать в определенной семейной роли. Адекватный образ «Мы» способствует целостной регуляции поведения членов (элементов) в динамичной системе семейного контекста, а неадекватный принимает форму С. м., способствующую поддержанию дисфункциональных отношений в семье, в результате чего потребности ее членов в росте и изменении, в самоактуализации и кооперации оказываются неудовлетворенными, а семья в целом ригидно воспроизводит свой прошлый опыт, мало учитывая изменения в большой системе — обществе.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наряду с каузальной (причинной, патогенетической) психотерапией С. п. является неотъемлемой частью индивидуальных психотерапевтических программ. К С. п. относятся направления, методы, формы и технические приемы, ориентированные непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания. Этим С. п. отличается, например, от личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, позволяющей реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни, а также других методов каузальной психотерапии (рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивной психотерапии, психоаналитической психотерапии, классического психоанализа и др.).

По целям проведения С. п. может быть ориентирована на устранение ключевого симптома заболевания, на улучшение общего состояния пациента, на установление контроля над физиологическими функциями и управление ими, на оптимизацию поведения. Другие виды С. п. предполагают большую центрированность ее методов на различные сферы личностного функционирования, например С. п., направленная на когнитивные компоненты личности, в большей степени затрагивающая эмоциональные процессы, влияющие на поведение.

В качестве С. п. могут выступать самостоятельные методы, технические приемы различных методов психотерапии и их сочетания, ориентированные в системе конкретной индивидуальной психотерапевтической программы на симптоматическое воздействие.

Для устранения основных симптомов заболевания или улучшения общего состояния в практике российских психотерапевтов традиционно применяются различные варианты гипнотерапии, косвенного и вооруженного внушения (иглорефлексотерапия, методика «маска»), плацебо-терапия, аутогенная тренировка.

В последнее время значительное распространение получили нейролингвистическое программирование и психосинтез.

Для С. п., предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, используется рациональная психотерапия, целью которой является логическое переубеждение пациента, а также различные варианты разъяснительной психотерапии (Давиденков С. Н., 1956).

К группе методов С. п., центрированных на эмоциональной стороне личности, можно отнести различные варианты катарсической психотерапии, методики внушения наяву и в гипнотическом состоянии, гипносуггестивную эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова, приемы и техники гештальт-терапии и др.

К методам, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг биологической обратной связи, поведенческое моделирование с использованием видеообратной связи, техники нейролингвистического программирования, социодрама и др. В наркологии используются специфические методики аверсивной и условно-рефлекторной психотерапии.

Выбор методики С. п. определяется особенностями личности пациента, его мировоззрением и предпочтениями, внутренней картиной болезни, характером течения заболевания, а также этапом его развития, возможностями психотерапевтической службы, содержанием индивидуальной психотерапевтической программы.

При неврозах С. п. проводится в сочетании с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, что отражает интегративный характер современной психотерапии, когда оба подхода взаимно дополняют друг друга.

При других пограничных состояниях, а также алкогольной зависимости С. п. из-за неясности патогенеза этих заболеваний зачастую является значимым направлением психотерапии и может сочетаться с биологической терапией и другими мероприятиями.

Все более важную роль С. п. играет при лечении психических заболеваний. Задачей ее в этих случаях является стабилизация ремиссии, содействие в реабилитации пациентов.

СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СГОРАНИЯ. Специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с клиентами и пациентами, при оказании профессиональной помощи.

Термин «burnout» («эмоциональное сгорание») был предложен американским психиатром Фрейденбергом (Freidenberg H. G.) в 1974 г. При переводе английского термина «burnout» на русский язык отечественными авторами использовались два варианта перевода: «эмоциональное перегорание» и «эмоциональное сгорание».

В. В. Бойко указывает, что С. э. с. — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. Маслах (Maslach S.), одна из ведущих специалистов по исследованию С. э. с., детализирует проявления этого синдрома:

1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде);

2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к пациентам);

3) негативное самовоспитание в профессиональном плане — недостаток чувства профессионального мастерства.

После того как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в С. э. с. — личностном, ролевом и организационном.

_Личностный фактор._ Проведенные исследования показали, что такие переменные, как возраст, семейное положение, стаж данной работы, не связаны с уровнем С. э. с. Так, показано, что у женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин, отсутствует связь мотивации и развития С. э. с. (удовлетворенность оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности («сверхконтролируемые») более подвержены «сгоранию».

Фрейденберг описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и — одновременно — неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Махер (Maher E.) пополняет этот список «авторитаризмом» и низким уровнем эмпатии. В. В. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию С. э. с: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности.

_Ролевой фактор._ В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и «сгоранием». Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие С. э. с., а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию С. э. с. те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

_Организационный фактор._ Развитие С. э. с. связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития С. э. с. — дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, наличие конфликтов как в системе «руководитель—подчиненный», так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий С. э. с., — наличие психологически трудного контингента, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (тяжелые и умирающие больные, работа с тяжелыми психическими отклонениями, эмоциогенный характер работы с детьми, страдавшими различными заболеваниями).

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах С. э. с., которые рассматриваются с позиций стресса Селье (Selye H.).

I фаза — «напряжения». Наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании С. э. с. и сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, по данным Н. В. Козиной (1998), отмечено у 50% врачей-психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие С. э. с., у врачей-психотерапевтов установлены прежде всего профессиональные факторы: это трудноизмеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственных для работы психотерапевта. Наличие таких личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для врачей-психотерапевтов, по-видимому, могут способствовать увеличению напряжения как «запускающего» механизма формирования С. э. с.

При рассмотрении отдельных симптомов этой фазы наиболее высокими являются показатели по симптому «переживания психотравмирующих обстоятельств». Данный симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимает симптом «тревога, депрессия». Этот симптом обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию как средству психологической защиты.

II фаза — «сопротивления». Действие этой фазы прослеживается с момента появления напряжения, как только человек начинает осознавать его наличие, он стремится избежать действия эмоциональных факторов с помощью полного или частичного ограничения эмоционального реагирования в ответ на конкретные психотравмирующие воздействия.

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечены у 81,2% врачей-психотерапевтов, причем у 25% из них наблюдалась сформировавшаяся фаза сопротивления, т. е. близкая к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии неадекватной «экономии эмоций», ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса общения между врачом-психотерапевтом и пациентом.

Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом «неадекватного избирательного реагирования». Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом «редукции профессиональных обязанностей» также достаточно выражен у врачей-психотерапевтов, т. е. для них характерно использование в профессиональной деятельности упрощения процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

III фаза — «истощения». Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме С. э. с. становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения отмечено у 18,7% врачей-психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения («эмоциональное сгорание») — у 6,2% врачей-психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе не было.

Установлена положительная зависимость между уровнем эмпатии и симптомом «переживания психотравмирующих обстоятельств», между уровнем эмпатии и симптомом «тревоги и депрессии». Следовательно, наличие таких личностных качеств, как склонность к сочувствию, гуманность, сенситивность, увлеченность и одновременно неустойчивость, импульсивность, характерные для лиц с высокой эмпатией, являются предрасполагающими к формированию С. э. с. Напротив, симптомы «эмоционально-нравственной дезориентации», т. е. отсутствие нравственных чувств, ориентация на личные предпочтения свойственны лицам с низкой эмпатией. Высокий уровень эмпатии отрицательно коррелирует с синдромом «личностной отстраненности», не позволяя личности профессионально «очерстветь».

Таким образом, для врачей-психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов совладания им удается избежать появления эмоционального истощения.

В различных направлениях психотерапии для оптимизации процесса взаимоотношения врача-психотерапевта и больного в последние десятилетия получили распространение разные виды тренинговых методов подготовки и совершенствования психотерапевтов: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовские группы, котерапевтическая и супервизорская модели.

Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы врачей-психотерапевтов личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде С. э. с.

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Понятие, которое встречается в психотерапевтической литературе, в частности в книге «Психотерапия» известного чешского психотерапевта Кратохвила (Kratochvil S., 1987). Он сближает это понятие с комплексной, интегративной психотерапией, подчеркивает его значение в эмпирическом и научно-познавательном планах. Эмпирический подход вытекает из практики психотерапевтической деятельности, использующей в лечении пациента все доступные знания разных школ. Научный подход стремится к синтезу уже существующих и научно разрабатываемых методов психотерапии. Здесь мы встречаемся с рядом гипотез:

1) при всех подходах есть общий изначальный фактор, который следует выявить и синтетически квалифицировать;

2) при различных подходах могут быть и разные изначальные факторы, которые могут привести к одной цели разными путями;

3) существуют различные изначальные факторы, которые необходимо учитывать в исследовании определенных признаков и проблем у конкретного пациента, но которые малопригодны в других случаях, когда требуется выявление и учет иных факторов.

Эти 3 гипотезы друг друга не исключают. Разработка понятия С. п. требует опоры на знание основных неспецифических признаков, имеющихся в различных психотерапевтических направлениях. В описании их Кратохвил ссылается на работу Франка (Frank J. D., 1973). Последний указывает 4 таких признака:

1. Взаимоотношения пациента и психотерапевта в контексте диадных отношений. Важной чертой их является вера пациента в знания психотерапевта и в его возможность помочь ему. Пациент должен верить, что психотерапевт заботится о нем и о выполнении стоящих перед ним задач. Это не обязательно «согласие» врача с пациентом, а скорее намерение психотерапевта оказывать помощь пациенту независимо от состояния последнего. Психотерапевт должен внушить больному уверенность в том, что он справится со своими проблемами и что он (психотерапевт) принимает пациента таким, каким он может стать.

2. Раздел терапии, направленный на усиление ожиданий пациента. Лечебные процедуры проводятся в специальных помещениях, в местах, имеющих «подлинную ауру», «провоцирующую» пациента на активизацию терапевтического сотрудничества с психотерапевтом. Пациент волен выражать свои чувства, эмоционально участвовать в лечебной процедуре, он должен постоянно быть уверен в том, что его никто не принуждает к тому, что он будет делать во время лечения.

3. Разъяснение понятий «здоровье» и «болезнь», «нормальное» и «болезненное состояние». Эти разъяснения помогают пациенту разобраться в своих симптомах. Такой вид помощи с позиций «философии жизни» квалифицируется как частично оптимистический, а не как ведущий к деморализации больного.

4. Подход к теории. Некоторые подходы детально направляют деятельность пациента, другие поощряют его инициативу. Хорошо, если пациент признает свои ошибки и постарается их исправить, что потребует от него определенных усилий и обязательств. Активное участие психотерапевта и пациента в этом процессе служит основой их отношений и влияния врача на лечебный процесс. Их деятельность при каждом подходе может быть специфически разной, однако функции их неизменны.

Указанные 4 признака психотерапии, по Франку, влияют на пациента несколькими путями:

1) усиливают стремление к научению на когнитивном и бытовом уровнях, способствуют детальному объяснению затруднений; психотерапевт (а в группе — и ее члены) служит образцом альтернативных способов преодоления проблемы, а пациент познает различия собственных результатов и реальности, своей деятельности и деятельности других, своей оценки других людей и их оценки себя;

2) увеличивают надежды на улучшение, в том числе и у психотерапевта в отношении своего метода;

3) закладывают основы успеха, который возрастает в зависимости от способности каждого справиться со своей проблемой;

4) помогают преодолеть деморализующее влияние посторонних.

То обстоятельство, что общие факторы психотерапии обусловливают эффективность разных ее форм, не означает, по Франку, что все формы психотерапии взаимозаменяемы. Одни подходы эффективнее применительно к одним пациентам, другие — к другим. Он считает, что представители различных школ должны продолжать разрабатывать собственные взгляды и гипотезы, сколь эклектичными они бы ни казались. Способности и работа психотерапевта помогут пациенту обрести уверенность в себе, что зависит и от возможностей последнего к овладению нужной схемой и приемами.

Отмечаемое многими авторами отсутствие существенных преимуществ в эффективности психотерапии, осуществляемой представителями разных направлений с помощью различных методов, позволило Люборски и др. (Luborsky L. et al., 1975) оценить этот факт словами «Алисы в стране чудес» Л. Кэрролла: «Все выигрывают, и каждый заслуживает награды». Но сказанное выше не означает, что нет путей усиления психотерапевтического воздействия на пациента с учетом особенностей его личности и клинических проявлений заболевания. Так, исследования Ледера (Leder S., 1992) показали, что у больных экспериментальных групп, где дополнительно к стандартной терапевтической программе (индивидуальная и групповая психотерапия, социотерапия) применялись также гипноз или медитация (у пациентов с доминирующими соматическими симптомами), педагогическая ролевая терапия и тренировка социальных навыков (у пациентов с доминирующими поведенческими нарушениями) и поведенческая психотерапия (у пациентов с доминирующими психическими симптомами), отмечалась большая степень симптоматического улучшения, чем у пациентов, которых лечили только по стандартной терапевтической программе.