Информация о ребенке

Дата: 2025-06-14; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Полное имя ребенка___________________________________________________________________

Имя, которым вы его называете____________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)_____________

Диагноз_____________________________________________

Врач, который поставил диагноз_____________________

Когда был поставлен диагноз________________________________________

Сопутствующие диагнозы______________________

Есть ли программа по работе с нежелательным поведением ребенка______________

Какие развивающие/образовательные центры посещает ребенок_______________

Проводил ли ребенок когда-либо более 2 ночей вне дома_______да__________нет

Что ему помогало?_____________________________________________________________________

Какой раз ваш ребенок участвует в программах «Звездного дождя»___________________________________________

Информация о посещении других программ отдыха (не «Звездного дождя») ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Как Вы узнали о программе?

□ Друзья

□ Интернет

□ Семья

□ Другое______________

Пол ребенка_________________ Рост__________________ Вес___________________

Медицинская форма

У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________

Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при возможности учесть ваши данные.

Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:

ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для участников месте в специальных контейнерах и выдаваться ребятам по мере необходимости медицинским работником программы.

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть безопасным и успешным в школе или при выходе в общество, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.

Коммуникация, общение

1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?

___ Использует полные предложения____________________________________________________

___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________

___ использует отдельные слова________________________________________________________

___ использует вокализации, звуки и т.д._________________________________________________

___ использует язык жестов___________________________________________________________

___ использует объекты для общения_____________________________________________________

___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________

___ плачет или хнычет________________________________________________________________

___ использует фотографии____________________________________________________________

___ использует карточки со словами______________________________________________________

___ использует специальную систему связи, такие как доски__________________________________

___ пишет/печатает_____________________________________________________________________

Дополнительная информация:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?

___ используете полные предложения_____________________________________________________

___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________

___ используете отдельные слова_______________________________________________________

___ используете жесты или точки________________________________________________________

___ используете фотографии___________________________________________________________

___ используете язык жестов____________________________________________________________

___ используете объекты______________________________________________________________

___ Ребенок читает:____ полными предложениями____ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова

Дополнительная информация:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? _____Да _____Нет

Когда расписание используется?_________________________________________________________

Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ Да _____Нет

Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?

___ Написанное расписание

___ Расписание с Фото

___ Расписание с Объектами

___ Полный день

___ ½ дня

___2-3 события одновременно

___1 событие

Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:

___ Да ___ Нет: Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_____________________________

___ Да___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?_______________

___ Да ___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?___________________

___ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Навыки самообслуживания

1. Прием пищи

___ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.

___ ребенок может использовать: ___ вилку ___ ложку ___ нож

___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи

___ ребенок жует и глотает без проблем

___ ребенок имеет плохой аппетит

___ ребенок имеет излишний аппетит

Пожалуйста, опишите типичную процедуру приема пищи вашего ребенка (в том числе поведение, наблюдаемое во время еды):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие любимые продукты и напитки вашего ребенка?_____________________________________ ____________________________________________________________________________________

Какие продукты ваш ребенок не ест?__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Как много времени обычно занимает процесс приема пищи у вашего ребенка?___________________

2. Туалет

___ ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно

___ ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании

___ ребенок нуждается в помощи, используя туалет

___ ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет

___ ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете

___ ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?____________________

Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?______________________________ ____________________________________________________________________________________

Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время ...)?___________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Одевание и раздевание

___ ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания

___ ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где чистая)

___ ребенок может выбрать одежду, соответствующую погоде

___ ребенок может одеваться самостоятельно

___ ребенок нуждается в помощи в одевании: ___ футболки ___ брюк ___ носок ___ белья

___ ребенок может самостоятельно закрепить: ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии

___ ребенок может: ___ одеть обувь ___ завязать шнурки

___ ребенок может полностью раздеться

___ ребенок может раздеться частично

___ ребенку требуется много помощи в раздевании

Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?______________________

Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании и / или раздевании:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Уход за собой

___ ребенок самостоятелен в уходе за собой

___ ребенок нуждается в помощи в вычесывании/расчесывании волос

___ ребенок нуждается в помощи с женской гигиеной

___ ребенок нуждается в помощи в чистке зубов

___ ребенок нуждается в помощи в бритье

Как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода?______________________

Пожалуйста, опишите, в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается:______________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Купание

___ ребенок охотно принимает душ

___ ребенок принимает душ, но не будет инициировать сам /нужно напомнить

___ ребенок сопротивляется приему душа

___ ребенок принимает только ванны

Обратите внимание: ванны не доступны (опишите альтернативные способы купаться)

___ ребенок нуждается в помощи в принятии душа купании

___ ребенок нуждается в помощи в мытье волос

___ ребенок нуждается в помощи в сушке волос

___ ребенок является полностью самостоятельным при купании

Отметьте, как часто ребенок моет голову _________________________________________________

Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило?_______________

Пожалуйста, опишите типичную процедуру купания вашего ребенка, в том числе время дня и специальную помощь, которая может быть нужна:______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Сон

___ ребенок засыпает без проблем

___ ребенок засыпает с трудом, но хорошо спит до утра

___ ребенок не спит крепко до утра

___ ребенок мало спит, часто просыпается ночью

___ ребенок часто встает с постели в ночное время

___ ребенок спит со включенным светом

___ ребенок делает много шума в ночное время

___ ребенок может бродить по ночам

Как много времени обычно требуется, чтобы уложить ребенка спать?_________________________

Нужно ли, чтобы ваш ребенок был доставлен в туалете в течение ночи? ___ Да ___ Нет.

Если да, то как часто?_________________________________________________________________

Что вы делаете, если ваш ребенок мочит постель?________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка?___________________________________ _____________________________________________________________________________________

Общее поведение

Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.

Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:

Поведение

Пример: Ребенок бросает предметы

Реакция

Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общие социальные / эмоциональные реакции

___ ребенок предпочитает быть в одиночестве

___ ребенок не любит, когда к нему прикасаются

___ ребенок плачет без видимой причины

___ ребенка беспокоит чрезмерный шум

___ ребенок цепляется за других людей

___ ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности

___ ребенок смеется без всякой видимой причины

___ ребенок чрезмерно тревожный

Объясните вышестоящие позиции:____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, темноты):______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стимуляторы

Стимуляторы/мотиваторы/подкрепление

___ В виде пищи или напитка

___ Устные (похвала)

___ Жетоны

___ Особые предметы

___ Любимая деятельность

___ Совместная деятельность

___ Другое

Пожалуйста, опишите, как, когда и какие подкрепления вы используете (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сенсорные реакции

Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:

Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие сенсорные ощущения помогают успокоить ребенка?____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уровни активности

___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста

___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания

___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию

___ ребенок гиперактивный

___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.

Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п.:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Деятельность в помещении

Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.

___ Книги

___ Журналы

___ Рукоделие

___ Живопись

___ Прослушивание музыки

___ Кроссворды

___ Пазлы

___ Поиск слова

___ Игра на муз. инструментах

___ Судоку

___ Рисование

___ Написание писем

___ Настольные игры: Любимые______________________________________________________

___ Карточные игры: Любимые______________________________________________________

___ Другое:______________________________________________________________________

___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми

___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным

Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Разное

Какие любимые занятия вашего ребенка?_______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы сильные стороны вашего ребенка?______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?_________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летней программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.

Подпись____________/______________________ Дата___________