См. также Психотерапия зависимых от психоактивных веществ.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

ПСИХОТЕРАПИЯ И ИНТЕРНЕТ. Интернет объединяет более 50 тыс. компьютерных сетей, его использование привело к новому распространению и обмену информацией по психотерапии и дало импульс для поиска новых форм психотерапии с учетом возможностей сети.

В настоящее время наибольшее распространение получили следующие системы, использующие Интернет в качестве транспортного средства: WWW (также World Wide Web, W3, «Всемирная паутина») — глобальная гипертекстовая система, дающая доступ к информации, на характер которой пользователь сети (user) может интерактивно влиять с помощью гипертекстовых ссылок, позволяющих переходить от одного документа к другому независимо от их удаленности и по мере необходимости. Документы в WWW могут быть не только текстовыми, графическими, но и программными, в которые пользователь может вводить свои данные, что делает эту систему интересной не только в качестве источника информации, но и перспективной для тестирования, тренингов и пр.

Chat — текстовый или разговорный диалог двух и более пользователей в реальном времени. Позволяет проводить не только индивидуальную, но и групповую психотерапию с сохранением высокого уровня анонимности. Психотерапия с использованием chat в настоящее время проходит экспериментальную разработку, ведутся суппортивные группы и группы личностного роста.

E-mail — электронная почта, система быстрой передачи текстовых и звуковых сообщений между компьютерами (по сравнению с обычной почтой), применима в психотерапии. В качестве обратной связи используется не только субъективная информация респондента, но и результаты ее семантического анализа. Кроме высокого уровня анонимности дает пациенту время на обдумывание, редактирование, а значит, для дополнительной когнитивной работы над проблемой по сравнению с общением в реальном времени. В настоящее время психотерапия с использованием электронной почты существует на экспериментальной основе.

Usenet — система так называемых «телеконференций», или «группы новостей». Своего рода групповая переписка, растянутая во времени (сообщения задерживаются в каталоге от 5 до 30 дней) с доступом всех пользователей. Каталог представляет собой очень широкий, постоянно пополняемый тематический список. Пользователь, выбравший интересующую его тему (подписавшийся на группу новостей), приобретает доступ к другому списку названий сообщений, упорядоченных по времени и взаимосвязям (иерархии); выбрав название, он получает текст сообщения или может добавить свое. Usenet из-за своего удобства в настоящее время развивается как особое средство распространения и обмена информацией не только между психотерапевтами-практиками и исследователями, но и пациентами, потенциально заинтересованными в обращении к психотерапии, а также имеющими опыт лечения.

Наряду с новыми возможностями, такими как исключительная анонимность не только индивидуальной, но и групповой работы, безграничная доступность, в Интернет-психотерапии существуют следующие проблемы:

— этические, так как психотерапевтическая помощь по сети Интернет рождает специфические, еще не достаточно изученные риски, возможность хакерского вмешательства в переписку и т. д.;

— юридические, связанные с тем, что Интернет — всемирная сеть, выходит за рамки государства, национального законодательства, регламентирующего медицинскую помощь;

— методологические — из-за ограниченных возможностей в диагностике в связи с недостаточной обратной связью, ее в основном текстово-ориентированным характером; необходима дальнейшая разработка принципиально новых, адаптированных для применения в Интернете методик психотерапевтической помощи.

См. также Психотерапия по электронной почте Кузнецова.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ. Реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.

Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и приспособление к жизни и труду после болезни, и личностный подход к больному человеку. В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Реабилитация психически больных (Кабанов М. М., 1978; Воловик В. М., 1979; Кабанов М. М., Вайзе К., 1980, Вид В. Д., 1993, и др.) имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые и др.), на нарушения которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация, по мнению М. М. Кабанова (1985), имеет свои основные принципы (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий) и этапы (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова). Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель — восстановление или сохранение статуса личности, процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку.

Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, служит психотерапия. Изменение проявлений и течения психических заболеваний в сторону их смягчения и значительное расширение возможностей психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом «точкой приложения» психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида бесспорна), а личность пациента и система его отношения к действительности. В этом (если исключить различия в структуре личности и психофизиологической реактивности) кроется общее и отличительное в психотерапии больных неврозами и психически больных.

В первом случае она нацелена в большей мере на причину болезненного состояния, в последнем — на соучаствующие факторы и повышение адаптивных возможностей. Однако и там и здесь решаются сходные задачи реорганизации отношений и укрепления социальных позиций личности. Целесообразность применения при психических заболеваниях различных форм психотерапии (рациональной, суггестивной и др.) не вызывает сомнений. Однако групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах рассматривается как наиболее адекватный метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и психозами. Все большее распространение групповых форм психотерапии связывается, в частности, с растущим пониманием роли межличностных отношений как в развитии неврозов, других пограничных форм нервно-психической патологии, некоторых форм психозов, так и в их лечении. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений — познавательный, эмоциональный и поведенческий; достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, т. е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациентов. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации психически больных.

1. Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах, в которых изменение нарушенных способов поведения и переживания становятся непосредственно предметом обсуждения и сознательной рефлексии. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного (разговорные группы и группы проблемных дискуссий). Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). Это группы, использующие тренировочные техники, игровые и творческие формы занятий (психомоторные, коммуникативные, группы арт- и музыкотерапии). Творческая организация свободного времени наряду с трудом также рассматривается как средство формирования личности. В-третьих, здесь должен быть упомянут бифокальный терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи (семейная психотерапия).

2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы, ориентированные на социальную активацию больных и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи.

Разграничение групповых методов носит в известной мере условный характер, что можно, в частности, проследить на примере коммуникативных групп. Активация и восстановление нарушенного общения больных в этих группах, с одной стороны, требуют тренировки и преодоления неуверенности в себе, с другой — выявления и разрешения личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения.

С косвенной (невербальной) терапией в условиях совместной деятельности непосредственно смыкается терапия занятостью. Уже в занятия пантомимой могут включаться вербальные компоненты. Такое же промежуточное значение занимает методика психотерапевтического рисунка. С помощью этих методов пациент получает возможность выражения своих переживаний, зачастую трудных для воспроизведения.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться по-разному в сторону интенсивности той или другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Во всех этих случаях она служит ценным дополнением групповой психотерапии и социотерапии и необходимой предпосылкой их продуктивности.

В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических (собственно процессуальных) и индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, по-разному ущемлены способности больного к самореализации и к установлению адекватных и межличностных отношений. Соответственно должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре восстановительного лечения, но и сами методы, так же как и те конкретные задачи, которые при этом ставятся. Так, например, в препсихотическом периоде шизофрении, на выходе из затяжного депрессивного состояния в периоде становления ремиссии личностные реакции и изменение системы отношений к действительности (в том числе и вызванные порочными формами психологической компенсации) могут определять состояние и особенности социальной адаптации пациентов. Психотерапевтическое вмешательство приобретает в подобных случаях патогенетический характер и требует включения методов, способствующих раскрытию и осознанию больными сущности и источников конфликта, с одной стороны, и поиску путей его рационального разрешения — с другой. Иными словами, необходимо достижение тех же целей, что и в психотерапии неврозов, с той лишь разницей, что оно не устраняет процессуальной основы болезни. Групповая психотерапия больных с выраженными проявлениями дезинтеграции личности, сниженной психофизиологической и психосоциальной толерантностью на поздних этапах развития процесса имеет иную направленность.

Все это определяет необходимость дифференциации задач групповой психотерапии и соответствующих им методов и одновременно служит основанием для комплексного избирательного использования различных приемов. Выделены несколько уровней такого рода задач:

1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций;

2) выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения и повышение социальной уверенности;

3) формирование правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения;

4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации.

Наряду с этими общими задачами в ходе психотерапии могут решаться и другие, более частные. Их конкретизация требует многомерного учета сомато-биологического, психологического и социального компонентов функциональной недостаточности и ее динамики, в связи с которой могут меняться первоначально сформулированные задачи психотерапии.

Лечебные цели психотерапевтической работы достижимы лишь тогда, когда в достаточной мере учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личность, особенности его непосредственного социального окружения, его доступность санации и индивидуальные жизненные условия, которые в совокупности определяют его реальные возможности. В зависимости от этого должен решаться, особенно в группе психотических больных, непростой вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и о перестройке неэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния (вплоть до появления суицидальных тенденций) при неразумном вскрытии и обсуждении психологических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер.

Таким образом, психотерапия и социотерапия (так же, впрочем, как фармакотерапия, трудовая терапия, терапия занятостью и др.) не могут рассматриваться альтернативно в системе реабилитации психически больных. Они составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления пациентов и оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.

Широко распространено мнение, что применительно к неврозам проблемы реабилитации как таковой не существует, так как психотерапия по своим целям идентична реабилитации и с ее помощью можно решить весь комплекс реабилитационных задач. Справедливо это положение лишь по отношению к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, в особенности к групповой ее форме, направленной на реконструкцию нарушенных отношений личности, а вместе с тем и на восстановление здоровья и полноценного социального функционирования больного. Здесь действительно психотерапия и реабилитация сливаются в единый процесс. Однако поскольку в реальной практике помощь больным неврозами оказывается зачастую путем применения одних лишь симптоматических методов, то при тяжелых, затяжных формах неврозов и невротических развитиях вопросы реабилитации приобретают особое значение и должны быть постоянно в поле зрения врача.

Описанные выше общие принципы реабилитации больных с нервно-психическими заболеваниями и роль в ее осуществлении методов психотерапии оказали существенное влияние в последние десятилетия на разработку и внедрение реабилитационных программ практически во всех областях медицины. Цели, задачи и конкретное их содержание определяются особенностями клинических проявлений болезни, ее течением, прогнозом, соотношением биологических, психологических и социальных механизмов в возникновении и развитии патологических расстройств.

См. также Психотерапия при соматических заболеваниях, Психотерапия в неврологии, Психотерапия в геронтологической практике.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕЛИГИЯ. Со времен первобытного общества медицина и религия были связаны между собой, поскольку во многом именно страдание (болезнь) сформировало у человека религиозное чувство, мысль о Боге. Боги посылают болезнь, и только они могут избавить от нее. Посредником между больным и Богом в эпоху первобытных культур являлся жрец или шаман. Весь жизненный уклад народов, находящихся на низших ступенях общественного развития, их обычаи, ритуалы, приемы воспитания давно уже стали предметом пристального внимания этнологов, психиатров, психотерапевтов и ученых других специальностей и могут служить примером влияния шамана как представителя религии на психическое здоровье своих соплеменников. Изучение традиционных ритуальных празднеств, а также приемов, используемых шаманами в примитивных культурах в самых различных частях света, показало, что за внешне дикой и нелепой формой, в которой они осуществляются, скрывается глубокое содержание, имеющее не только психотерапевтическое, но и психопрофилактическое значение, причем последнее, по-видимому, даже чаще, чем первое.

Современная психотерапия лишь недавно оценила достоинства групповых методов, а между тем в культурно отсталых обществах коллективный характер психотерапевтической практики является едва ли не самой главной отличительной чертой (Семичов С. Б., 1975). На сеанс камлания к шаману, кроме самого пациента, собираются все его домочадцы и другие члены сообщества. Они не просто присутствуют в качестве зрителей, но активно вовлекаются в терапевтический процесс, усваивают толкования шамана, который путем суггестии, оперируя приемами из народного эпоса, добивается перестройки взаимоотношений между членами семьи, предписывает всем и каждому нормы поведения, формирует новую систему ценностей. Более того, так как «злые духи» иногда наказывают не самого виновного, а его родственников и соплеменников, то это значит, что все находятся в ответе друг за друга, и поэтому выздоровление каждого становится делом, в котором все кровно заинтересованы. Ярко выраженный групповой характер носят и различные ритуальные торжества, обычно знаменующие вступление человека, группы лиц или всей общины в какой-то ответственный, кризисный период жизни (церемонии инициации подростков, свадьбы, оргиастические праздники, начало охоты или войны и т. д.).

Важной особенностью психотерапии в широком понимании этого термина в первобытном обществе является то, что представления о болезнях как результате магического воздействия, используемые шаманом в его толкованиях, понятны окружающим, так как полностью соответствуют их уровню развития, собственной картине мира, что делает людей восприимчивыми к психотерапевтическому влиянию. Другой характерной чертой является значительная эмоциональная вовлеченность в терапевтический процесс всех участников, которые отдаются ему полностью, нередко доходя до экстаза. Наконец, третья особенность состоит в отсутствии какого-либо скепсиса: как шаман, так и все остальные участники охвачены фанатичной верой в успех всего мероприятия. Полное совпадение ожиданий шамана и пациентов — одна из отличительных черт подобного партнерства. Все это — и общая для всех участников группы система ценностей, и эмоциональная вовлеченность, и вера в успех — рассматривается и современной психотерапией как необходимые условия, во многом определяющие ее результативность. А высокая степень эффективности магической практики вряд ли вызывает сомнения. В силу того что в первобытном обществе психическое не противопоставляется соматическому, психотерапевтический, «медико-психологический» подход имеет место и при соматических заболеваниях, причем и здесь он оказывается весьма результативным. Одна из причин результативности психотерапии шамана в том, что он чаще имеет дело с теми соматическими заболеваниями, при которых диапазон функциональных нарушений достаточно широк.

В ряду ритуальных праздников, имеющих психопрофилактическое значение, описаны такие, во время которых периодически допускается отступление от некоторых общепринятых правил общежития и свободное выражение эмоций, не сдерживаемое запретами, действующими в другое время. Обычаи, санкционирующие такую непосредственную реализацию желаний, расцениваются современными исследователями как выполняющие функцию «целебного регресса», В особо критические для общины периоды совершается обряд «изгнания зла», когда люди вооружаются палками и с воодушевлением, объединившись, гонят воображаемого злого духа, сбрасывая его с обрыва, в воду и т. д. В результате достигается сплочение всего коллектива, а заодно «изгоняются» подавленные тревога и гнев, после чего «люди дышат легче, спят спокойнее и становятся здоровее». Нередко отдушиной, способом отреагирования нежелательных эмоций служат ритуалы, во время которых участники выступают в чужой роли, надев маски и т. д. Все эти обычаи трактуются современными исследователями как своеобразные формы катарсиса, или отреагирования. Однако существуют также ритуалы, назначение которых состоит в том, чтобы, напротив, повышать толерантность к фрустрации, воспитывать сдержанность. К таковым в известной мере может относиться и процедура исповеди и прощения. При этом исповедь адресуется не столько к шаману, сколько к потерпевшим соплеменникам больного. Сюда же можно отнести и обычай укладывать подростков, проходящих инициацию, в одну постель с женщинами, где они обязаны соблюдать сдержанность.

Своеобразным обычаем, широко распространенным среди многих примитивных народов, является ритуал «козла отпущения». Во время этой церемонии, совершаемой, например, в период засухи, голода или эпидемии, «козел отпущения», которым может оказаться либо животное (обезьяна, корова), либо даже человек, берет на себя всю вину, все злодеяния соплеменников и приносит себя в жертву. Ритуал «козла отпущения», так же как исповедь, способствует снижению уровня тревожности, усиливая «психологические защитные механизмы».

Особый психотерапевтический прием представляет собой так называемое «исцеление через посвящение», когда пациент обнаруживает в себе призвание целителя и в процессе последующего обучения, а затем самостоятельной практики постигает механизмы собственного первоначального заболевания. Психотерапевтическим приемом, недавно открытым исследователями у маори, народа Новой Зеландии, явилась практика временного отшельничества, абсентеизма, к которой туземцы издавна прибегают для восстановления здоровья в состоянии упадка.

То, что ритуалы встречаются во всех примитивных культурах и обычно носят групповой характер, безусловно свидетельствует о жизненно важном значении и того и другого для существования коллектива. Смысл приуроченности обрядов к особо ответственным моментам в жизни человека (например, при вступлении в новую социальную роль) состоит в сведении к минимуму глубины и продолжительности внутреннего конфликта, связанного с таким важным шагом. Роль группы в данном случае заключается в том, что она освобождает человека от груза принятия решения. После психологической обработки индивид возрождается и вступает в ином качестве в совершенно новую жизнь. Коллективный характер ритуалов усиливает чувство безопасности каждого человека через отождествление с группой, включающей не только живых, но также и умерших и обожествленных предков.

Все это указывает на то, что в первобытных культурах существовало определенное «понимание» механизмов возникновения нарушений психического здоровья и были известны способы его поддержания и укрепления. Религия в этом играла ведущую роль.

В дальнейшем сформировались два противоположных подхода к объяснению происхождения болезней и их лечению. Приверженцы первого стремились объяснить причину болезни с эмпирически-рациональных позиций и применять соответствующие каузальные виды терапии. Сторонники религиозно-магического подхода искали причины патологии в сверхъестественных силах и применяли иррациональные лечебные методы, которые основывались на псевдонаучных гипотезах. Оба этих подхода противостоят друг другу до сих пор. Жители и городов и деревень зачастую больше верят собирателю трав и колдуну, чем имеющему надлежащее образование врачу, потому что первые рассматривают свои лечебные функции как искусство, а не как науку. Одаренный целительской силой шаман сравнивается с получившим медицинское образование психиатром по конечному результату: шаман иногда при лечении психозов (например, психогенной природы) достигает больших успехов. В течение столетий люди населяли мифы, сказания, религиозные верования существами, которые обладают сверхъестественной силой и всегда влияют на воображение человека и его фантазии.

Источники магического мышления (Kocova Z., Hausner M., 1979) различны, а именно: бегство из реальности в вымышленную жизнь; богатая фантазия; жажда необычных, сверхъестественных переживаний и впечатлений; стремление к объяснению различных феноменов; ложная интерпретация ранних периодов развития человечества; страх перед сверхъестественными силами и желание заручиться их защитой; объяснение различных явлений влиянием воздействий со стороны человека; стремление достичь счастья с помощью магии и сохранить его для себя; стремление познать будущее и обеспечить себе благополучие в делах и избежать несчастья; прорицательство с истолкованием символов счастья и предостережения; колдовство — создание символов власти, которые могли бы изменить жизненный путь колдующего в его пользу, а врагов покарать и уничтожить; стремление к бессмертию, к вечной молодости или хотя бы к долгой жизни; надежда на необычное, сверхъестественное разрешение проблем; тенденция к претворению в жизнь преданий и вымыслов, а также к внедрению их в сознание детей; стремление к справедливости, вознаграждению добрых и наказанию злых либо здесь, на земле, либо после смерти; корыстолюбие и умышленный обман.

Проявлению магического мышления способствуют следующие переменные: психические и психопатологические процессы; врожденные эйдетические способности; внушение и внушаемость; некритичность и легковерность; переоценка традиций и традиционного мышления и верований; нарушения памяти; мечты наяву и их случайные совпадения с реальными событиями; поверхностное мышление; кататимное и аналогизирующее мышление, неадекватная мыслительная символика, суждения постфактум и на основании отдельных, единичных фактов, эмоциональные, а не объективные аргументы; нарушения ориентировки в представлениях о ценностях, ошибочная переоценка.

Как указывалось выше, элементы групповой психотерапии существовали уже в примитивных древних обществах, и при их изучении подчеркивается значение обычаев и ритуалов. В настоящее время их исследованием занимаются не только этнология и этнография, но также социология, культурантропология, психология, психиатрия, психотерапия и другие научные дисциплины. Показано, что примитивное общество представляло собой первую модель психотерапевтического сообщества, а многие лечебные факторы и технические приемы, использовавшиеся в нем для укрепления психического здоровья, осознанно или неосознанно применяются и в современной психотерапии. В 80-х гг. нынешнего столетия в Чехословакии для лечения психозов использовались некоторые из подобных методов психотерапевтического воздействия: социодрама в рамках ритуальных праздников; психодрама и психомелодрама при психозах; театр кукол (марионеток) при психозах (см. Этнотерапия Гауснера и Кочовой).

Вопросов соотношения П. и р. касались в своих работах многие известные исследователи: Юнг (Jung С. G.), Мей (May R.), Фромм (Fromm E.), Франкл (Frankl V. E.) и др. По мнению последнего, религия — это один из феноменов, с которым сталкивается психотерапия. В принципе для психотерапии религиозность и атеизм — сосуществующие феномены, и психотерапия обязана занимать по отношению к ним нейтральную позицию. Психотерапия должна применяться по отношению ко всем больным, верующим или неверующим, любым психотерапевтом вне зависимости от его мировоззрения. Другими словами, для психотерапии религия может быть лишь предметом, но не почвой, на которой она стоит. Считая этой почвой медицину, Франкл полагает, что ее необходимо разграничивать с теологией.

Цель психотерапии — исцеление души, цель же религии — спасение души. Если, однако, религию, согласно ее исходной направленности, мало волнуют и заботят такие вещи, как выздоровление или предупреждение болезней, тем не менее — не намеренно — она оказывает психогигиеническое и даже психотерапевтическое действие. Это происходит благодаря тому, что она дает человеку беспрецедентную возможность, которую он не в состоянии найти где-либо еще: возможность укрепиться, утвердиться в трансцендентном, в абсолютном. В психотерапии также можно зафиксировать аналогичный непреднамеренный побочный эффект, поскольку в отдельных случаях отмечается, что пациент в ходе психотерапии возвращается к давно утраченным источникам изначальной, подсознательной, вытесненной религиозности. Однако, хотя такое и случается, психотерапевт не вправе ставить себе такую цель. Ведь в этом случае он объединяется с пациентом на почве общей веры и действует исходя из этого, но при этом уже с самого начала обращается с ним не как с больным.

Религию в психотерапии необходимо учитывать по одной простой причине: логос в логотерапии, по Франклу, подразумевает смысл. Человеческое бытие всегда стремится за пределы самого себя, всегда устремляется к смыслу. Тем самым главным для человеческого бытия является осуществление смысла. Если психотерапия будет рассматривать феномен веры не как веру в Бога, а как более широкую веру в смысл, то в принципе она вправе включить феномен веры в сферу своего внимания и заниматься им.

ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни заостряет вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических), психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний.

В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного эффекта при обширном круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) или весьма существенная роль (другие пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияния специфических соматопсихических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные, средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60% врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.

Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. Шапиро и Моррис (Shapiro A., Morris L., 1978) рассматривают в качестве плацебо-эффекта любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего терапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическая связь.

Как отмечает Бейтман (Beitman В. D., 1981), фармакотерапия может усилить реакции переноса аналогично тем, которые имеют место без лекарственной терапии. Требование пациента о назначении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Ниже рассматриваются особенности соотношения психотерапии и фармакотерапии при трех группах заболеваний — неврозах, психосоматических расстройствах и психозах с учетом различной представленности в их патогенезе биологических и психосоциальных воздействий и той роли, которую приобретает в их лечении современная психофармакологическая терапия.

Последовательное рассмотрение неврозов как основной группы психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока еще далеких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него — на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее существует ряд положительных сторон их действия, о которых уже говорилось выше. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения способствует психотерапии, в частности повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем при всей важности и перспективности биологических видов лечения последние, особенно при неврозах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

Необходимо указать на ряд общих особенностей действия психотропных средств при неврозах (Тупицын Ю. Я., 1973; Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993). В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к психотропным средствам в двух планах — биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепромазина (тизерцина), тералена, френолона и др. С другой стороны, врач должен детально знать психические и сомато-вегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Упущение из виду этого обстоятельства нередко «компрометирует» психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных неврозами требует учета как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия (Полторак С. В., 1999). Фармакотерапия может оказывать неспецифическое воздействие, косвенно потенцирующее психосоциотерапевтические мероприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимоотношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворенность врачом, но она проявится в характере несвойственного данному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего, и наоборот.

В клинике неврозов необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах — шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков В. А., 1986). При сомато-центрированном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с психо-центрированным типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается ими как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностными позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также их стремление к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта — не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особенности этих установок в своей терапевтической тактике. Седативный и миорелаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использованы при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии неврозов, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его поведении в противоречие могут вступить роли «психотерапевта» и «фармакотерапевта». Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

Широкий диапазон современных психотропных средств и методов психотерапии дает возможность оптимально сочетать их в зависимости от клинической формы невроза, целей терапии и организационных форм лечебной помощи. Так, в психотерапевтическом кабинете общесоматической поликлиники и психоневрологического диспансера определяющее значение имеют кратковременность и интенсивность психотерапии и практически всегда — сочетание психотерапии с биологической терапией, прежде всего с психотропными средствами. В стационарной комплексной терапии тяжелых, затяжных форм неврозов с частой декомпенсацией больных (при наличии не только субъективно, но и объективно трудной жизненной ситуации) современные психотропные средства часто приобретают важное значение.

Хотя вопрос о совместимости психотерапии и современных психотропных средств все еще дискутируется, в целом отмечается тенденция к более активному дифференцированному применению их в клинике неврозов.

Выбор психотропного препарата в клинике неврозов производится с учетом характера ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния. В целом при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вялотекущих, менее аффективно заряженных, длительных невротических состояниях, при которых отмечается «сплав» невротического с личностью больного, его отношениями, установками, тенденциями. Из всех основных психофармакологических средств — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов — при неврозах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, валиум, апаурин, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам, адумбран, нозепам), медазепам (рудотель, нобриум), лоразепам (ативан), феназепам, тофизопам (грандаксин). В лечебной практике используются также транквилизаторы, не являющиеся производными бензодиазепина, такие как мепротан (мепробамат, андаксин), триметоксазин (триоксазин), клобазам (фризиум), амизил (бенактизин), мебикар, фенибут и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность невротических переживаний, нормализуется процесс засыпания и вегетативные функции, затем ликвидируются депрессивные расстройства, раздражительность и т. д. Помимо транквилизаторов при неврозах используются средства психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического (так называемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (меллерил, сонапакс, терален) и антидепрессивного действия (антидепрессанты: амитриптилин, коаксил, триттико и др.). Традиционно при неврозах применяются лекарственные препараты общеукрепляющего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седативного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФИБС), вегетативные «гармонизаторы» (беллоид, беллатаминал). Арсенал этих средств постоянно пополняется: так, в последние годы при неврозах стали широко применяться церебролизин, ноотропы — аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), фенибут и др.

Применяя транквилизаторы, необходимо помнить о побочных явлениях и осложнениях (Александровский Ю. А., 1993). К их числу относятся, во-первых, миорелаксация, атаксия и связанные с ними жалобы на вялость, слабость, сонливость, неточность моторных реакций и др., затрудняющие выработку необходимой ответственности и активное участие в системе психо- и социотерапевтических мероприятий, во-вторых, вероятность психологического привыкания к «защитному» анксиолитическому действию, опасение его лишиться и страх перед «жизнью без таблеток»; в-третьих, появление физической зависимости от транквилизаторов; в-четвертых, «парадоксальный» психотропный эффект — усиление тревоги, страха и психоаналептического действия.

Соотношение психо- и фармакотерапии при психосоматических заболеваниях (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме и др.) определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в их этиопатогенезе (Губачев Ю.М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981). Представляет интерес соотношение психотерапевтических и лекарственных воздействий при трех вариантах участия психического фактора в развитии данных заболеваний: «ситуационном» (первично-психогенном), «личностном» и «психопатологическом», описанных Ю. М. Губачевым.

При «ситуационном» варианте в центре психотерапии — особенности механизмов психологической защиты, выработка оптимальных форм реагирования в конфликтных ситуациях, характеризующихся абсолютной или относительной неразрешимостью. В связи со сложностью овладения оптимальной стратегией реагирования, требующей длительного психотерапевтического воздействия, целесообразно на первых этапах лечения смягчить патогенное действие эмоционального стресса с помощью психофармакологических средств, увеличивающих адаптационные ресурсы нервной системы. Однако недостаточность фармакологической коррекции эмоциональных расстройств, нежелательность и даже вред длительной редукции эмоциональной сферы требуют проведения дополнительных мероприятий, обеспечивающих защиту вегетативных систем вегетотропными средствами, блокирующими передачу избыточной импульсации на рецепторные аппараты внутренних органов. При втором, «личностном», варианте длительный гипертрофированный или извращенный тип психологического реагирования дисгармоничной личности является причиной развития хронического эмоционального стресса, роль которого в патогенезе психосоматических расстройств является общепризнанной. Наряду с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, а также психотерапией когнитивно-поведенческого плана таким больным показана психотропная и вегетолитическая медикаментозная терапия, смягчающая психоэмоциональное перенапряжение. При «психопатологическом» варианте важным элементом терапии является дифференцированная с учетом регистра психических расстройств психофармакотерапия; цели, задачи и приемы психотерапевтических воздействий в этом случае определяются с учетом таковых при психических заболеваниях.

Нейролептические средства при психосоматических заболеваниях (препараты фенотиазинового ряда: аминазин, трифтазин, тизерцин, эглонил и др.) следует назначать в условиях психомоторного беспокойства, наблюдающегося при остром инфаркте миокарда, церебральных сосудистых расстройствах и заболеваниях, приводящих к развитию острой гипоксии, а также при выраженном страхе и аффективной напряженности. Препараты этой группы потенцируют действие наркотиков, снотворных и анальгетиков, адренолитические, холинолитические и антигистаминные свойства, а также способность блокировать центральные механизмы лихорадочной реакции. Транквилизаторы, не оказывая антипсихотического действия, отличаются высокой степенью активности по отношению к симптомам психической дезадаптапии (чувство страха, тревоги, психической напряженности). Представляют интерес данные об антигипоксическом действии препаратов бензодиазепинового ряда (Закусов В. В., 1976). Антидепрессанты и психостимуляторы показаны больным с депрессивными и астено-депрессивными расстройствами, они устраняют или снижают степень выраженности депрессивного аффекта, оживляют интеллектуальную деятельность, повышают работоспособность, снимают чувство усталости и пр.

Следует трезво оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах становления психосоматической патологии. В функциональной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных, а нередко — и единственных методов лечения. Формирование органического соматического дефекта создает условия для аутокинеза патологического процесса и ограничивает эффективность психотропной терапии, сводя ее к сдерживанию дальнейшего развития болезни. Психотерапевтические воздействия в этом случае играют симптоматическую роль. Это значит, что они в большей степени направлены непосредственно на функциональные «наслоения», на динамические симптомы и в меньшей степени на патогенетические механизмы развития болезни. При решении вопроса о применении психофармакологических средств при психосоматических заболеваниях для коррекции личностных реакций, уменьшения тяжести эмоциональных расстройств и профилактики дезадаптивных нарушений психической деятельности в условиях, требующих напряжения, необходим тщательный выбор психотропных препаратов, а также четкое определение их оптимальных доз (Александровский Ю. А., 1976; Райский В. А., 1988, и др.).

Проблема соотношения фармакотерапии, выступающей в качестве ведущего метода лечения при эндогенных психозах, и психотерапии приобретает все большее значение по мере развития реабилитационного направления в психиатрии (Кабанов М. М., 1985, и др.).

Благодаря фармакологическому ослаблению психотических симптомов, дезактуализации бредовых и других психопатологических образований удается быстрее установить терапевтическую связь с пациентом. Укрепление подобной связи, перерастание ее в психотерапевтический контакт с больным способствует созданию у пациента правильного отношения к лекарственным средствам. Известно, что настороженное, а подчас и негативное восприятие больными используемой терапии, возникшее на фоне каких-либо побочных эффектов фармакологических воздействий, в дальнейшем может зафиксироваться и явиться причиной негативной установки на фармакотерапию вообще, что затрудняет проведение лечения в целом и поддерживающей терапии в особенности.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Р. Я. Вовин и И. О. Аксенова (1982) обращают внимание, что при терапевтически резистентных затяжных депрессивных состояниях помимо истинной резистентности, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выделение), а также особенностями психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать тормозящие влияния личностно-психогенных образований. Эти больные нуждаются в одновременно проводимой квалифицированной психотерапии.

Следует указать также на дополнительный диагностический аспект соотносительной эффективности фармако- и психотерапии при нервно-психических заболеваниях. В клинике нервных болезней на этот факт обратил внимание известный психотерапевт К. И. Платонов. Выраженная эффективность нейролептиков и антидепрессантов у больных с такими распространенными психопатологическими синдромами, как тревожно-депрессивные и обсессивно-фобические, при их резистентности к другим видам лечения, включая психотерапию, должна настораживать в отношении эндогенной природы заболевания.

См. также Психотерапия при психозах, Психотерапия при соматических заболеваниях.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ. Лекарственная зависимость развивается при повторном периодическом или длительном применении препаратов, наносящих вред принимающему его лицу, а нередко и обществу. У такого индивида появляется непреодолимое желание или потребность принять препарат, а в случае воздержания от него наступает болезненное состояние (синдром отмены, или абстиненция).

Лекарственная зависимость включает три основные составляющие:

1) эмоциональная (психическая) зависимость, которая появляется вначале и характеризуется общей эмоциональной лабильностью при воздержании от приема препарата;

2) физическая зависимость, которая следует за эмоциональной и проявляется в нарушениях физиологического состояния при воздержании от приема препарата;

3) толерантность, развивающаяся по отношению ко многим препаратам, в том числе и не вызывающим зависимости.

Попытки дифференцировать длительное регулярное применение препаратов без медицинских показаний на две категории (наркоманию и привыкание) оказались безуспешными. Наркоманию определяли как состояние, при котором желание принять препарат непреодолимо и сопровождается психической и физической зависимостью, оно губительно как для личности, так и для общества. Привыкание к препарату описывали как желание, при котором зависимость носит психический характер, что вредно только для конкретного лица. Но различия оказались несущественными, так как разграничить просто желание и непреодолимое желание часто невозможно, а отсутствие выраженной физической зависимости характерно для пристрастия к таким стимуляторам центральной нервной системы, как кокаин и амфетамин (фенамин), т. е. средствам, вызывающим наркоманию; к тому же вред, наносимый отдельной личности, трудно отделить от угрозы для всего общества.

Экспертный комитет ВОЗ по проблемам лекарственной зависимости предложил объединить определением «лекарственная зависимость» как наркоманию, так и привыкание. Различные формы лекарственной зависимости имеют общие проявления. Важными детерминантами развития зависимости являются особенности личности и социально-экономические условия, а также сам препарат и его доступность. Зависимость не представляет собой проблемы преимущественно фармакологической, так как нередко больные наркоманией заменяют предпочитаемое средство другим. Согласно рекомендации ВОЗ, лекарственную зависимость дифференцируют по принадлежности ее к ряду типов: морфиновому, барбитуратному, кокаиновому, алкогольному, никотиновому, смеси препаратов (например, барбитуратно-фенаминовая смесь, героино-кокаиновая смесь и др.).

Психотерапию проводят дифференцированно с учетом типа лекарственной зависимости, отражающего динамику развития ее основных компонентов (скорость формирования психической и физической зависимости от препарата) и личностных особенностей больных. При «больших наркоманиях» целесообразно применение гипносуггестивной методики в сочетании с глубокой психотерапией (Рожнов В. Е., 1979). Однако, по мнению автора, здесь недостаточно одного лишь внушения, основным средством становится «перевоспитывающая корректировка личности». В случаях привыкания к снотворным средствам (барбитуромании) В. Е. Рожнов рекомендует гипнотерапию по предложенной им методике удлиненных сеансов (1-1,5 часа); полезна гипнотерапия и для устранения расстройств сна, которые развиваются на фоне лишения пациентов снотворного. Аутогенная тренировка при «больших наркоманиях» малоэффективна, хотя у больных с барбитуратными наркоманиями этот вид терапии дает в отдельных случаях положительные результаты. Транквилизирующие приемы аутогенной тренировки, нормализуя сон, оказывают «замещающее» снотворное действие. Однако у некоторых наркоманов аутогенная тренировка провоцирует состояния, сходные с наркотическим опьянением, и обусловливает тягу к наркотику («псевдоабстинентные кризы», по И. Н. Пятницкой, 1966).

Все возрастающее внимание к личности наркомана, роли наркотика в его жизни и понимание того, что лекарственная зависимость является часто выражением личностных проблем пациента, обусловливают более активное использование групповой психотерапии в системе лечения наркомании. Такой метод лечения показан лицам, страдающим от лекарственной зависимости разных типов, особенно из-за постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аффективных нарушений, которые не связаны непосредственно с состоянием абстиненции. Но контакт с этими больными, как правило, затруднен с самого начала, так как, опасаясь лишиться препарата (наркотика), они скрывают сам факт привязанности к нему. Положительный эффект групповой психотерапии больных с лекарственной зависимостью отмечен многими авторами. Но из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов, при наличии выраженной недоверчивости пациента и затруднениях при налаживании контактов, групповой психотерапии нередко предшествует индивидуальная психотерапия в качестве подготовительного этапа работе в группе.

При лечении хронического никотинизма (табакокурения) как одного из типов лекарственной зависимости широко применяют различные методы аверсивной терапий, способствующие выработке условного рефлекса отвращения с помощью различных веществ (апоморфина, эметина, нитрата серебра, медного купороса и др.). В методике А. К. Поплавского (1959) заметная роль отводится гипносуггестивному воздействию. После погружения пациента в гипнотический сон ему внушается связь тошнотно-рвотной реакции и сильного кашля с табачным дымом; после этого пациенту предлагают курить в гипнотическом состоянии. В результате лечения у части пациентов вырабатывается непреодолимое отвращение к курению. Для более дифференцированной психотерапии (в связи с большим медико-социальным значением проблемы хронического никотинизма) целесообразно различать два основных типа курения: 1) нефармакологический, его описывают в двух формах (психосоциальной, которая отражает стремление пациента к самоутверждению, достижению социального доверия, признания; и сенсорно-моторной, когда процесс курения приносит удовлетворение курильщику), 2) фармакологический, он выделяется в трех формах (потворствующей, с целью получить удовольствие; седативной, для облегчения состояния при стрессе; стимулирующей, для сохранения концентрации внимания в напряженной ситуации). Учет специфических особенностей основных типов курения позволяет более эффективно, чем в случае аморфных представлений о никотинизме, осуществлять психотерапевтическое воздействие. Достаточно адекватна система стрессорно-аверсивной терапии (Андрух Г. П., 1979). В ее основе лежит трансформация условного рефлекса патологического влечения к никотину в естественный защитно-оборонительный условный рефлекс отвращения к нему. Эта переделка осуществляется путем аверсионного воздействия на первую сигнальную систему и психотерапевтического стрессорно-аффективного воздействия на вторую сигнальную систему пациента. Основное значение имеет стрессорно-аверсивная терапия, но играет роль и предшествующая психотерапевтическая подготовка (индивидуальная психотерапия, рациональная психотерапия в группе, гипнотерапия, аутосуггестия и др.).

В последние десятилетия, с внедрением в психотерапию современной видеотехники, лечение больных с лекарственной зависимостью можно проводить путем моделирования у них на основе видеозаписи новых форм поведения, которые исключают применение препаратов без медицинских показаний.

См. также Метод мини-интервенции при злоупотреблении психоактивными веществами, Психотерапия злоупотребляющих лекарственными препаратами, Самомоделирование на основе видеозаписи, Терапевтические сообщества наркозависимых.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНО-СРЕДОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО СОЛОЖЕНКИНУ. Система личностно-средового взаимодействия состоит из четырех элементов: «реальные» личность и среда («реальное» личностно-средовое взаимодействие), «идеальные» личность и среда («идеальное» личностно-средовое взаимодействие). Последнее является системообразующим фактором, обусловливающим саморазвитие системы и запускающим механизмы психической адаптации, благодаря которым функционируют все элементы системы (Соложенкин В. В., 1989).

Личностно-средовое взаимодействие является адаптационным процессом, протекающим на трех уровнях: социальном, интрапсихическом и биологическом. Критерием эффективности системы является самоактуализация как трансформация «реального» личностно-средового взаимодействия на пути к «идеальному». Поскольку дистанция между ними всегда сохраняется, механизмы психической адаптации «сглаживают» чрезмерную выраженность тех маркеров, которые свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Такими маркерами являются: на социальном уровне — дефицит социального одобрения или угроза порицания, на интрапсихическом — снижение самоуважения, на психофизиологическом — тревога. Поэтому первый принцип психотерапии в рамках концепции личностно-средового взаимодействия — ориентация психотерапевтических воздействий на повышение уровня социального одобрения, самоуважения, что, в свою очередь, снижает интенсивность функционирования негомеостатических механизмов психической адаптации, и прежде всего психологической защиты. Основными регуляторами личностно-средового взаимодействия являются: контроль, открытость— закрытость, проекция—интроекция и механизмы психической адаптации, которые в условиях патологии направлены на удержание ригидных, дезадаптивных форм функционирования этих регуляторных механизмов.

Динамика психотерапевтического процесса включает: 1) диагностику различных форм обращения за помощью и заключение психотерапевтического контракта на базе принятия данных форм обращения за помощью как основного вида взаимодействия психотерапевта и пациента; это дает возможность больному и врачу оставаться на позиции субъекта контроля, не разрушая взаимодействия; 2) принятие модели личностно-средового взаимодействия пациента с сохранением права психотерапевта на предъявление других моделей, ведущих, на его взгляд, к оптимизации личностно-средового взаимодействия данного пациента; 3) восстановление нарушенных элементов личностно-средового взаимодействия (таких, как аутокоммуникация — психическая и телесная, коммуникация со средой), включающих экспрессивные и импрессивные компоненты; 4) принятие больным альтернативных видов личностно-средового взаимодействия; перестройка аутокоммуникации, личностно-средовой коммуникации делает возможным изменение контракта, и основными «мишенями» психотерапии становятся регуляторные механизмы личностно-средового взаимодействия и механизмы психической адаптации.

В условиях соматического заболевания предметом психотерапевтического взаимодействия становится содержание психических механизмов типов взаимодействия с болезнью и основных механизмов психической адаптации.

Ниже приводится ориентировочная схема (табл. 8) этапов психотерапевтического воздействия и применяемых техник при дисгармоничных типах личностно-средового взаимодействия в соответствии с выделенными автором «мишенями».

Таблица 8

При успешной коррекции дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия у больных с кардиоваскулярной патологией (прежде всего гипертонической болезнью) в случае необходимости групповая психотерапия может быть дополнена различными методами психической саморегуляции (аутотренинг, нервно-мышечная релаксация и др.).

П. л.-с. в. п. С. психосоматических больных является трудоемким и длительным процессом, поскольку попытки проведения упрощенных экспресс-методов вмешательства приводят к усилению негомеостатичных механизмов психической адаптации и способствуют фиксации дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия из-за нарастания аффективного напряжения.

Психотерапевтический процесс представляет собой систему работы с индивидуальной мифологией пациента, тесно связанной с макросоциальными мифами, что во многом определяет не только стратегию, но и тактику, в частности выбор «языка» взаимодействия и разнообразие психотерапевтических техник, эклектичность которых нейтрализуется за счет функционирования в рамках единой концепции.

ПСИХОТЕРАПИЯ МИРОСОЗЕРЦАНИЕМ ПО МАРЦИНОВСКОМУ. Метод психотерапии, разработанный немецким врачом Марциновским (Marcinowski J.). В книге «Нервность и миросозерцание» (1913) автор определил свой метод как «просветительно-воспитательное лечение», суть которого состоит в формировании у пациентов целительного идеалистического миросозерцания с целью «создания личности сильной, внутренне свободной и независимой от своей участи... преисполненной высоких и чистых идеалов и нравственных требований». В основе описательной концепции П. м. п. М. лежит представление о целебном влиянии личностной одухотворенности и схваченности идеалами в истинно идеалистически-философском понимании. В процессе психотерапевтического воспитания пациент поднимается в душе над своей страдающей, обремененной проблемами личностью, начинает видеть себя частицей более важного, чем отдельная личность, целого, частицей человечества, всего живого и вообще всей Природы. В результате духовного миросозерцания открывается и индивидуальный смысл жизни отдельной личности — части процесса природного движения. Он заключается в признании идеи мирового (вселенского) развития (в котором законы природы лишь средство) и покорном принятии своего предназначения быть достойным и посильным вкладом в этот процесс. И когда одухотворенный и чувствующий себя «живым выражением общей божественной мысли не для того, чтобы потеряться в ее беспредельности, но для того, чтобы найти себя в ней в более чистом и освобожденном виде», пациент возвращается к решению своих реальных проблем, он перестает мерить свое страдание «меркой собственных близоруких решений». В состоянии такой одухотворенности исчезают раздражительность, нервность, тревожность и «все телесное улаживается само собой». Таким образом, смысл теоретической концепции П. м. п. М. состоит в возвращении личности страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание своей индивидуальности и приобщенности к процессу мирового движения, а также самоценности своего существования. Марциновский признавал необходимость духовного целительства личности, однако различие религиозного деятеля и психотерапевта видел в том, что для последнего религиозная идеология является лишь средством для приобщения к духовным идеалам и не служит какой-либо определенной религии. Признавая существование Бога, автор считал, что тот не так «мелочен, чтобы требовать веры в себя в виде какой-то определенной религии». Он предлагал психотерапевту при работе с верующими пациентами «уметь с одинаковой горячностью говорить... на языке христианства и свободомыслия, на языке учений Древней Индии». Последствием такого эмоционального взаимодействия пациента и психотерапевта становится теплая и открытая атмосфера, располагающая пациента к доверительному общению и готовности получить от врача критику некоторых своих представлений, от которых он сам и страдает, и дойти вместе с ним до «того единого целого, что все ищут и благодаря чему могут быть устранены все раздоры и ссоры».

Какой-либо последовательности в решении указанных задач и реализации целей не предполагается. Психотерапия строится на эмоционально насыщенных беседах, в ходе которых психотерапевт постепенно продвигает пациента в сторону принятия духовных идеалов и развития способности к миросозерцанию. Содержанием бесед могут быть сравнение личных переживаний и желаний с более глобальными процессами (в семье пациента, обществе, человечестве и природе) и интроспекции, способствующие раскрытию реальных затруднений и критике представлений пациента, лежащих в их основе. Психотерапевт в П. м. п. М. является активной действующей фигурой, использующей для аргументации широкий запас знаний и личного опыта; он, по сути, выступает как представитель более общего и глобального, по сравнению с отдельной личностью, сообщества, и конфронтация с пациентом осуществляется им с этих позиций.

Сравнивая П. м. п. М. с некоторыми современными психотерапевтическими подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным подходом в психотерапии. Важным элементом П. м. п. М. является описание особенностей работы с верующими пациентами.

ПСИХОТЕРАПИЯ НОВОГО РЕШЕНИЯ М. ГУЛДИНГ И Р. ГУЛДИНГА. Психотерапия нового решения, созданная американскими психотерапевтами Мэри и Робертом Гулдинг (Goulding М. М., Goulding R. L.), является синтезом трансактного анализа и гештальт-терапии, а также интерактивной групповой психотерапии и десенсибилизации. Обычно проводится в условиях группы и в форме краткосрочной психотерапии продолжительностью от 3 дней до 4-недельного семинара. Авторы разработали теоретическую структуру усовершенствованного ими трансактного анализа. Они не согласны с теоретиками трансактного анализа по двум основным вопросам. Во-первых, с тем, что ранний Родитель (Эго-состояние Ребенка) полностью негативен, и, во-вторых, с провозглашенной Берном (Berne E.) концепцией формирования раннего Родителя (в трансактном анализе большая буква в словах Родитель, Взрослый, Ребенок означает, что речь идет об Эго-состояниях, а не о реальных родителе, взрослом или ребенке). Он был уверен, что ранний Родитель — это склад автоматически накапливаемых всех негативных сообщений, переданных родителями. Родительское вранье, ярость, громкий голос становятся автоматически частью детской интроекции и частью Эго-состояния раннего Родителя раз и навсегда. Авторы, напротив, верят, что ребенок сам фильтрует, выбирает и принимает решения в ответ на подобные сообщения и в определенной мере контролирует то, что впитывает.

В отличие от Берна, который считает, что ребенок в этом отношении беспомощная жертва, авторы полагают, что ребенок принимает участие в создании своего раннего Родителя — либо принимает сообщения, либо против принятия сообщений выстраивает баррикаду с помощью своих ранних Ребенка и Взрослого. Эго-состояние Ребенок имеет наряду со структурным делением и функциональное различие — изначальный «естественный» и «адаптированный» Ребенок. М. Гулдинг модифицировала это деление, показав, что три ранних Эго-состояния (ранние Родитель, Взрослый, Ребенок) присутствуют как у «естественного», так и «адаптированного» Ребенка. Это функциональное различие со структурными элементами демонстрирует терапию новых решений. Адаптированный Ребенок решает принять родительские жизненные правила в самом раннем детстве и, чтобы выжить, подавляет свободного или естественного Ребенка. Позже, во время терапии новых решений, ранний Взрослый в Ребенке принимает новое решение — преодолеть патологическое приспособление и действовать свободно. Те же позиции в отличие от Берна занимают авторы в отношении Эго-состояния Родитель. Люди достраивают своего Родителя, всю жизнь используя как материал и настоящих родителей, и значимых для них людей, и даже людей, созданных своим воображением.

Во время психотерапии авторы используют только прямые трансакции. Парам предлагается не говорить друг о друге, а разговаривать друг с другом. Тогда они узнают, что многое из сказанного относится на самом деле к незаконченным делам с родителями, им предлагают адресовать свои замечания родителям «напрямую». Пациентов просят представить, что мать и отец сидят перед ними, и повторить родителям то, что они только что говорили. Так устанавливается прямая трансакция здесь-и-сейчас между «Я» и «Ты». Пациент мгновенно перемещается в Эго-состояние Ребенок и из него, а не из Взрослого, разбирается с ситуацией. Говоря с родителем и перемещаясь на другой стул, чтобы говорить от лица родителя, он воскрешает поток воспоминаний и о событии, и о чувствах, связанных с ними, и ощущает себя на сцене этого события «здесь-и-сейчас». С позиции своего Ребенка, оживляя сцену и закрывая старые незавершенные дела, пациент получает возможность произвести эмоциональные изменения в своих ранних решениях (принять новое решение).

Авторы отмечают важность выявления предписаний и обратных предписаний. Предписания — это сообщения от родительского Эго-состояния Ребенок, а обратные предписания — это сообщения родительского Эго-состояния Родитель. Примеры предписаний: «не делай», «не взрослей», «не будь», «не сближайся», а обратные предписания: «старайся», «делай все отлично». Чтобы предписания и обратные предписания стали значимыми для развития ребенка, он должен их принять. В отличие от Берна, авторы считают, что ребенок может принять предписания или отбросить их. Ребенок даже придумывает, изобретает и неправильно интерпретирует и, таким образом, сам себе дает предписания. Приводятся примеры некоторых патологических решений, принимаемых ребенком в ответ на предписания. «Не делай этого» — Ребенок может решить: «Я никогда ничего не сделаю правильно», «Я глупый». Или «Не взрослей» — «Ладно, я останусь маленьким», «беспомощным», «недумающим», «несексуальным». Это решение часто проявляется в движениях, манерах, голосе, поведении. Принимая о себе раннее решение, ребенок начинает на его основе планировать жизнь, сценарий, в качестве образца используя иногда сказку (например, «Спящая красавица», «Золушка») или другую историю.

Психотерапевтический контракт сосредоточивает лечение на главной задаче. Пациент решает, что конкретно он планирует изменить в себе для достижения поставленных перед собой целей, используя при этом термины, описывающие убеждения, эмоции и поведение. Над формулировкой контракта пациент работает с психотерапевтом, а заключает его с самим собой. Психотерапевт служит ему свидетелем и помощником. Он заставляет пациента осознать ответственность за свои чувства. Психотерапевт выясняет, какие решения принял пациент в детстве, чтобы выжить в родительском доме.

Психотерапевта интересуют области «ступора» пациента, которые в гештальт-терапии называются «тупиками». Г. Гулдинг делит тупики на три типа, или ступени. Тупик первой ступени — между Родителем пациента и его Ребенком — основан на обратном предписании. Родитель в жизни посылает сообщение от своего Родителя (Эго-состояние), например «Работай усердно». Отец говорит сыну: «Каждую работу надо выполнять на отлично», «Всегда делай на десять процентов свыше». Маленький мальчик, стремящийся завоевать одобрение отца, как маленький Профессор, работает много и тяжело. Он трудится как сумасшедший до 55 лет и, не осознавая этого, все еще пытается угодить своим родителям. В 55 лет он решает снизить темп, поэтому он из своего Родителя строит планы работать по 8 часов 5 дней в неделю и каждый год уходить в отпуск на месяц. Кажется, пишут авторы, что человек вырвался из тупика. Тем не менее принятого «думающим» Взрослым решения бывает недостаточно. Как только он снижает темп, у него начинаются головные боли. Он все еще получает те же самые сообщения от своего Родителя и работает усердно. Человек по-прежнему в тупике, потому что его Ребенок не принял еще другого (нового) решения через своего Родителя. В процессе психотерапии новое решение примет тот же Маленький Профессор, который принял в свое время и первое решение много работать.

При тупике второй степени Маленький Профессор принял решение скорее в ответ на предписание, нежели на обратное предписание. Например, Родитель родителя посылает сообщение «много работай» (тупик первой степени), а Ребенок родителя дает предписание «не будь ребенком». Решение в этом случае может оказаться следующим: «Я никогда больше не буду вести себя как ребенок». Авторы отмечают, что многие психотерапевты, которых они на семинаре учат и лечат, находятся в этом тупике. Они много работают, мало играют, а когда играют, то их игра абсолютно непохожа на свободную, спонтанную, ребячливую игру тех людей, которые не приняли подобного предписания. Для успешного выхода пациент погружается в воспоминания о своих родителях: как они говорили, выглядели, чувствовали. Психотерапевт создает обстановку, в которой пациент переживает те же чувства, что и во время принятия первоначального решения. Пациент должен находиться в состоянии Ребенка, а не Взрослого. Обычно это происходит, когда он погружается в сцену из раннего детства и не только представляет место и участников, но и переживает заново обуревавшие тогда его чувства. Диалог начинается, когда пациент определяет свою цель: «Если я веду себя по-детски, играю, смеюсь и радуюсь, я в порядке». Диалог продолжается, пациент попеременно становится то родителем, давшим предписание, то самим собой, пытающимся выбраться из тупика. Иногда его встроенный родитель отступает быстро, и пациент должен двигаться вперед и принимать новое решение перед лицом неодобрения уже другой части самого себя Родителя внутри Ребенка. Иной раз он встречает одобрение где-то в глубине себя — от встроенного второго родителя, или от дедушки, или от психотерапевта. Иногда пациент вынужден создать в себе нового Родителя, чтобы его Взрослый Ребенка и Родитель Ребенка наконец договорились о принятии нового решения, и в конце концов он говорит, верит и чувствует: «Я играю, ребячусь, смеюсь, наслаждаюсь, я как ребенок, и я в порядке».

Тупик третьей степени — в котором пациент чувствует, что он всегда был плохим, каким себя ощущает. При существовании этого тупика предписания были получены в таком раннем возрасте и/или в неречевой форме, что он просто не осознает их получения. В этом случае решающий диалог — это диалог между двумя сторонами Маленького Профессора: адаптированного и свободного. Здесь пациенту необходимо принимать попеременно обе стороны себя — «Я — мужчина» и «Я — женщина» или «Я умею играть» и «Я не умею и не буду никогда играть» — пока он не почувствует энергию своего свободного Ребенка.

Эффективная психотерапия заключается в том, чтобы помочь пациенту преодолеть ряд тупиков, корни возникновения которых лежат в сообщениях, полученных им в детстве, и в принятых на основе этих сообщений решениях. В процессе работы пациента над преодолением тупиков психотерапевт даст возможность ему самому понять, как его архаичные виды мышления, переживания и поведения соотносятся друг с другом и как они влияют на его сегодняшнюю жизнь. Традиционные гештальт-терапевты не дают подобной познавательной обратной связи; традиционные терапевты трансактного анализа крайне редко используют эмоциональный подход в работе по выходу из тупика.

Авторы рекомендуют проводить психотерапию нового решения в условиях группы. Участники группы обеспечивают друг другу поддержку и одобрение. Пациент может использовать группу как среду для эксперимента по изменению себя. Групповой динамике не придается значения. В терапии новых решений пациент — это ведущий актер в пьесе с победным концом. Психотерапевт является и режиссером и сценаристом некоторых сюжетных ходов. Пациент ощущает детский аспект себя, высвобождает свои детские качества и создает воображаемые сцены, в которых может избавиться от ограничительных решений. Пациент воссоздает травмирующую ситуацию детства, но на этот раз делает ее такой, какой хотел бы ее видеть, поскольку новое решение принимается свободным Ребенком. Например, пациент, находящийся в депрессии, представляет, что он берет себя новорожденного на руки, качает себя и говорит: «Я позабочусь о тебе». Затем пациент представляет себя младенцем, любимым и окруженным заботой. Снова и снова, в печальных или радостных, волнующих или тревожащих сценах пациенты «становятся маленькими детьми», чтобы преодолеть патологию прошлого.

Авторы метода в своем руководстве «Психотерапия нового решения. Теория и практика» представили множество примеров из своей психотерапевтической практики, работая с пациентами, страдающими депрессией, фобиями, навязчивостями, различными проблемами личности. Принятие нового решения, отмечают они, скорее начало, чем конец изменений личности. После нового решения человек начинает по-другому думать, чувствовать и вести себя.

См. также Гештальт-терапия, Трансактный анализ.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Метод разработан Бансоном (Bahnson С. В.) как вспомогательный в общем комплексе психологической помощи больным в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами.

Метод основан на изученной автором специфике психодинамического статуса терминальных больных, вынужденных существовать в условиях постельного режима, т. е. ограниченном пространстве, испытывающих интенсивные боли, в предвидении надвигающейся смерти. При этом меняются состояния сознания, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, кг поверхность сознания всплывают давно забытые события и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Как и при деменциях позднего возраста, переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает ого линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер.

Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется неслучайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга (Jung C. G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.

Наиболее действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, которую оказывает психотерапевт благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОГРАНИЧЕННОГО ВРЕМЕНИ И НЕОГРАНИЧЕННЫХ ЦЕЛЕЙ ПО КНОБЕЛЮ. С тех пор как была опубликована «Психоаналитическая психотерапия» Александера и Френча (Alexander F. G., French Т. М., 1946), возникли методологические различия в рамках психоаналитической теории Фрейда (Freud S.). Согласованный с психоаналитической концепцией, этот новый методологический подход позволил психотерапевту модифицировать отдельные технические приемы, не нарушая фундаментальных принципов психоанализа.

Александер и Френч предложили психотерапевтическую технику, которая, по мнению Кнобеля (Knobel M.), была названа психоаналитической психотерапией благодаря своей пионерской попытке применить в новых исторических условиях подход, отличный от более традиционного подхода Фрейда. Александер и Френч представили две теоретические концепции, которые значительно модифицировали психоаналитическую технику:

1) Принцип гибкости / флексибельности.

2) Принцип коррективного эмоционального опыта.

Любая новая терапевтическая техника кажется возможной только после того, как эти два автора осмелились нарушить табу, обусловленное идеализированным психоанализом. Организованный в соответствии с фрейдовской моделью, традиционный психоанализ превратился в хранилище требований, выдвигаемых психоаналитическими обществами, особенно Международной психоаналитической ассоциацией.

Малан (Malan D. Н., 1963) ясно сформулировал и систематически исследовал то, что он называл «фокальной психотерапией»: психотерапевтическая процедура, которая получила широкое распространение (Кнобель, 1983; Lemgruber V. В., Fiorini H. J., 1984, и др.). Обзор этого направления психотерапевтической мысли был детально выполнен Урсано и Хейелсом (Ursano R. J., Hales R. E., 1986).

С 1965 г. Кнобель использует наиболее доступную краткую психотерапевтическую технику, которая способна обеспечить практические терапевтические результаты. В его публикации «Краткосрочная психотерапия» излагается метод «психотерапии в условиях ограниченного времени и неограниченных целей» (Szpilka J. I., Knobel M., 1968). Позднее этот опыт был представлен в руководстве, в котором сделан акцент на психоаналитической основе этой психотерапии (Кнобель, 1987). Автор не обсуждает сам временной аспект проблемы, ограничившись только тем, что можно говорить об экзистенциальном времени, или времени самом по себе, экспериментальном, хронологическом, концептуальном времени, которое может быть объективизировано. Концепция «краткосрочности» поэтому, полагает он, является очень относительной и применима только для хронологического времени.

С практической точки зрения Кнобель ограничивает время для интеракции «психотерапевт—пациент» в пропорции, какую позволяют это делать конфликты пациента и психопатологические нарушения. С согласия пациента психотерапия направлена на улучшение, а если это возможно, даже на устранение наиболее беспокоящих его проявлений. Это означает, что психотерапевт предлагает вмешаться во внутренний мир пациента, чтобы помочь ему использовать или мобилизовать свои восстановительные, реконструктивные возможности. Метод ориентирован только на помощь. Пациент продолжает придерживаться своего патологического, приносящего страдания жизненного стиля, но при этом научается как облегчать, улучшать и даже преодолевать имеющиеся проблемы. Пациент способен это делать в том соотношении, насколько помощь психотерапевта помогает ему мобилизовать свой внутренний мир, часто принося в сознание то, что оставалось бессознательным.

Возникшая из психотерапевтических знаний и теории психоанализа психоаналитическая техника Кнобеля может быть представлена в 4 основных субпроцессах:

1) перенос и следующее из него возникновение невроза переноса;

2) стимуляция и операциабильность регрессии;

3) аффективная проработка на регрессивных и переносных уровнях;

4) изменение внутренних объектов, в основном за счет проективных и интроективных механизмов.

Сокращенный таким образом психоаналитический процесс позволяет верифицировать, до какой степени история жизни действительно проживалась и/или была в большей степени нафантазирована. Фантазмы имеют жизнь и валидность в безвременном и беспространственном бессознательном. Они связаны, чтобы усилить или затенить структурные конфигурации личности и, следовательно, модельные переживания, чувства, мысли и поведение. Взаимная игра внешних и внутренних объектов стереотипизируется, как только она интенсивно проявляется в психоаналитических терапевтических отношениях в их «традиционном» значении. Учитывая, что краткосрочная психотерапия действительно является терапией «ограниченного времени и неограниченных целей», Кнобель предложил следующие технические модификации, которые представляют результаты того, что было накоплено психоаналитической практикой и более чем 20-летним опытом применения нового подхода самим автором.

1. Перенос является универсальным феноменом и неизбежно возникает в любом терапевтическом процессе. Если мы его систематически интерпретируем, то неизбежно вызываем «невроз переноса», который будет препятствовать сокращению сроков лечения. Поэтому не следует его интерпретировать, удобнее соотносить его с внешним объектным миром пациента и всегда, когда возможно связывать это с внутренним объектным миром, без того чтобы психотерапевт определенно включал себя в один из этих процессов. Когда пациент усиливает перенос (т. е. «Вы не помогаете мне»), психотерапевт может принять подобное высказывание пациента, но с четким намерением немедленно распространить это на мир отношений пациента (т. е. «Это то, что Вы думаете, но Вы уже продемонстрировали, что Вы всегда жалуетесь на тот факт, что никто, даже Ваши родственники и друзья, не помогают Вам»).

2. Не осуществляя интерпретаций в переносе и ослабляя его внешне-внутренним объектным миром пациента, психотерапевт может избежать части регрессивного процесса, который хотя и является важным элементом психоаналитической техники, также несет ответственность за бесконечное продление лечения. Здесь целью является не обретение перспективы развития прошлого пациента и не повторное его переживание в ситуации переноса на каждой сессии. Главное — это апелляция к критическому самонаблюдающему Эго в ситуации «здесь и теперь» каждой сессии и в данном специфическом моменте жизни пациента. Таким путем пациент может осознать, что стереотип его прошлого трансформировался и сжато выразился в данном моменте, в котором существует валидный и активно представленный собеседник, которым оказался психотерапевт. Необходимо сделать это очень ясно, так как теоретически психотерапевт никогда не сможет избежать быть объектом переноса для пациента. Благодаря предложенному операционному процессу пациент сможет открыть свои наиболее адекватные механизмы защиты в рамках своего текущего процесса развития, который требует скорее взрослых отношений.

3. В психоаналитической практике через регрессию и ее регрессивный переносный контекст осуществляется динамический реконструктивный процесс. «Проработка» в основном происходит на глубоком аффективном уровне. В ограниченной временем и неограниченной целями психотерапии Кнобеля процесс «проработки» стремятся преобразовать в более объективный, скорее когнитивный, чем аффективный, скорее рациональный и в то же время глубоко привязанный к сути гипостатического конфликта пациента. Когда психотерапевт проводит интервенцию, он опирается на более развитое Эго пациента, вносящее свой вклад в быстрое осознание внешней и внутренней реальности. Аффективные конфликты пациента не отрицаются, но они должны быть прожиты и вербализованы (не «отреагированы»). Они должны стать «понятными». В безвременном бессознательном эффективная «проработка» могла бы происходить в наиболее подходящем временном определении для каждого индивида.

4. Изменение объекта является, таким образом, прямым следствием предложенной техники, усиленной при помощи концепции, что здесь и сейчас как раз время сменить «ложную» или «бессознательно фальсифицированную» информацию на истинную информацию, или более удобную, объективную или согласованную, которая будет способствовать формированию не только менее конфликтных отношений, но также и использованию защитных механизмов, лучше адаптированных к метапсихологическому равновесию. Это означает психодинамическое проживание с обеих точек зрения, как когнитивной, так и аффективной.

Одна из основных целей психотерапии — способствовать энергичной попытке пациента повторно жить в своем прошлом и трансформировать его в то, чем это и должно быть: опытом из прошлого. Индивид становится активным обладателем своей собственной настоящей истории, которую он все еще может строить или перестраивать, начиная с настоящего момента. Для того чтобы завершить это освобождение, психотерапевт должен обнаружить во внутреннем объектном мире «психотическое ядро», искаженные мысли и точки зрения, которые относятся к инфантильным, до сих пор живым и приковывающим внимание фантазиям, которые актуальный психотерапевтический пересмотр может модифицировать посредством постоянной переоценки бессознательных условий, теперь доступных для взрослого переформулирования.

Для того чтобы познакомиться с этой техникой, как и со многими другими, которые были верифицированы анализом их теоретической и методологической баз, необходимо иметь настоящую терапевтическую предрасположенность и знания феноменологической и метапсихологической диагностики, которая гарантирует адекватный выбор пациентов и глубокое исследование наиболее полезных механизмов защиты для каждого индивида.

В этой технике обстановка не отличается от той, которая была предложена для любого психотерапевтического процесса: подходящее место, удобный распорядок, конфиденциальность. Важно быть гибким и способным на открытое обсуждение ситуации с пациентом. При этом могут возникать экстренные ситуации, различные непредвиденные события и потребность в модификациях, определяемых обстоятельствами и окружением. Где бы психотерапевту ни потребовалось помочь пациенту — при экологической катастрофе или при исходе уличного поединка, — он не может рассчитывать на то, что сумеет применить свои знания исключительно в комфортных условиях своего офиса. В госпитале не раз офис будет занят раненым пациентом, или в Центре здоровья другой врач будет принимать своего пациента. Поэтому необходимо научиться использовать «имеющуюся в распоряжении обстановку». Реальная обстановка — эта та, которая устанавливается уникальной и специфической конфигурацией, которая возникает в каждый момент взаимодействия врач—больной. Стандартизованная обстановка не является совершенно обязательной, хотя это и удобно, если данный институционный контекст будет тем же самым — будь то работа в госпитале, в Центре здоровья, в школе, университете, институте или в другой институционной структуре, в частном офисе или в бедной комнате в трущобах.

В рамках психоаналитической терминологии существует то, что традиционно называется «психотерапевтическим контрактом». Кнобель называет это «соглашением, чтобы попытаться помочь», в котором определяются терапевтические цели (не всегда совпадающие с ожиданиями пациента), время лечения, назначенный час, длительность сессии, так же как соглашение уважать интимность и сохранять максимально строго профессиональную тайну.

Относительно длительности сессии следует объяснить пациенту, что психотерапевт не должен, равно как и не сможет, принять «классический пятидесятиминутный час». Динамика сессии сама по себе такова, что делает ее вариабельной и живой, а время длительности каждой сессии определяется ее содержанием, переживаниями переноса и контрпереноса, которые, как уже говорилось, хотя и не должны интерпретироваться, но принимаются во внимание и оцениваются. Взаимодействие врач—пациент должно осуществляться в обстановке понимания, эмпатии, гибкости. Что действительно важно в этом психотерапевтическом подходе — это достичь понимания того, что происходит на каждой сессии и что время сессии, которое учитывается, — это «операционное время», которое может восприниматься как полезное и не просто хронометрическое соглашение, а заслуживает внимания. Поэтому сессия может быть на 15, 20, 25 минут дольше, если это необходимо.

Опыт и знания — это те элементы, которые будут определять ограничение времени (краткосрочность) лечения — от 10 до 16 сессий, в соответствии с имеющимся опытом. «Адекватное терапевтическое время» возникает из соотношения патологии пациента и теоретических знаний психотерапевта.

Социально-экономический контекст, биологическая и социальная реальность, даже географическое расположение и возможный доступ к имеющемуся в распоряжении месту для психотерапии — все эти элементы играют важную роль. «Адекватное психотерапевтическое время» является результатом биопсихосоциальной реальности, включая того, кто ищет психотерапевтическую помощь, и того, кто способен эффективно ее обеспечить. Психотерапевт должен зачастую преодолевать препятствия и предрассудки, которые его собственная традиционная психоаналитическая структура интроецировала в его Супер-Эго.

Данный психотерапевтический подход позволит психотерапевту определять терапевтическое время и пространство, которое должно быть по-настоящему Эго-синтонным и соответствующе настроенным на по возможности идеальную и осуществимую психотерапию ограниченного времени и неограниченных целей (Кнобель, 1990).

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТЕОРИИ КОНФЛИКТОВ ХАЛЛА, МИЛЛЕРА, ДОЛЛАРДА, Конфликт с позиций бихевиоризма можно определить как одновременное возбуждение двух конкурирующих тенденций реагирования (например, приближение и избегание или два различных способа приближения). Халл (Hull С. L., 1943) и его последователи Миллер (Miller N. Е., 1944) и Доллард (Dollard J. А., 1950) различают 3 основные формы конкурирующих поведенческих реакций:

1) конфликт типа «приближение—приближение»;

2) конфликт типа «избегание—избегание»;

3) конфликт типа «избегание—приближение».

Последняя форма особенно часто была предметом экспериментального изучения; одни работы были основаны на идеях Фрейда (Freud S.), в основе других лежали павловские методы выработки условных рефлексов и необихевиористские теории Халла. Некоторые исследования второй группы касаются так называемого экспериментального невроза.

Поведение избегания и приближения изучалось школой Халла в плане определения градиента этих процессов. Наиболее известными являются работы Миллера (1944, 1959), в основу которых были положены исследования конфликтной ситуации в экспериментах на крысах.

Крысы получали пищу, а затем во время еды подвергались удару тока. Сила тока и степень голода были различными у разных групп животных. Исследовались формы движений крыс при приближении к пище. В целом было установлено, что место остановки животного определяется относительной силой двух потребностей. Чем сильнее голод и слабее ток, тем ближе подходит животное. Конкуренция двух реакций возрастает вместе с силой потребностей. С помощью этого метода Миллеру удалось экспериментально показать приемлемость тезиса Фрейда о том, что отчетливо выраженные проявления страха и избегания могут служить признаком сильных тенденций к приближению.

Доллард и Миллер (1950) стали применять свои концепции и данные в психотерапевтической практике, пытаясь разработать синтетический метод психотерапии, соединяющий бихевиоризм и психоанализ. Ориентируясь на их идеи, Мартин (Martin D. G., 1975) и Перре (Perrez M., 1975) стремились дать объяснение невротическим расстройствам, обусловленным конфликтами, и, соответственно, способу их психотерапии. Рассматривались двуполярные модели, в основе которых лежит конфликт «приближение—избегание», в этом случае невротическое поведение сохраняется, поскольку существует механизм подавления негативных эмоций, таких как страх, тревога и др. Угрожающие психике раздражители устраняются так быстро, что переобучение не успевает произойти. Мартин (1975) в контексте психотерапии занимался конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями, возникающими в процессе мышления, представлений и переживаний. Целью психотерапии являлось преодоление (разрешение) конфликтов, что в ходе психотерапии обеспечивалось 2 параллельными процессами; 1) «стремление к приближению» повышалось при помощи положительных вербальных, а также адекватных эмоциональных стимулов, таких как душевное тепло, понимание, принятие больного таким, каков он есть; 2) наряду с этим возникающие у больного страхи подавлялись, что приводило к ослаблению «стремления к избеганию».

Предполагалось, что успешно проводимый процесс психотерапии позволит ослабить конфликт как раз в точке пересечения соответствующего градиента «приближения—избегания» и создаст импульс в направлении преодоления конфликта. Описанные модели являлись, однако, в известной мере умозрительными. Перре был одним из тех, кто предложил план возможной экспериментальной проверки данной модели.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСРЕДСТВОМ УБЕЖДЕНИЯ ДЕЖЕРИНА. По своим целям, задачам и технике проведения имеет много общего с личностно-ориентированной психотерапией. Дежерин (Dejerine J., 1912) подчеркивал необходимость каузального терапевтического вмешательства при лечении функциональных нарушений. Психотерапия, по его словам, должна быть направлена на устранение не только симптомов и проявлений болезни, но и причин, т. е. на весь «психический фон», «психическую конституцию больного», «нравственный фон», который позволил им установиться. Такую функцию психотерапии не могут осуществлять суггестивные (особенно — гипносуггестивные) методы, которые отвергаются Дежерином по соображениям морального и социального характера. В то же время он не разделял и точку зрения Дюбуа (Dubois P.), противопоставляя рациональной психотерапии, как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, в которой центральное место отводится эмоциональному компоненту, так как, по его мнению, «нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, без доверия, основанного на чувстве». Рассуждение само по себе индифферентно и становится фактором энергии, источником усилий лишь в том случае, если сопровождается эмоциональным воздействием.

Цель психотерапии убеждением Дежерин видит в том, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, «пробудить различные элементы личности», которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Дежерин в то же время делает акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает «обдумать и понять». Роль врача (личность которого, согласно Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии убеждением) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждение не ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний.

Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач:

1) осуществление освобождающего действия;

2) восстановление, реконструирование личности больного.

П. п. у. Д., проводимая в виде бесед врача и больного, может быть дополнена такими вспомогательными методами, как изоляция, покой, усиленное питание.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ КУЗНЕЦОВА. Когнитивно-динамическая психотерапия, основанная на переписке по электронной почте (E-mail), разработана Ю. В. Кузнецовым (2000).

Первоначальной задачей П. п. э. п. К. являлось сравнение субъективных представлений пациента и семантического анализа системы его ценностей с объективно существующими условиями жизни, определяемыми социумом, средой существования. Все проблемы, в том числе и медицинские симптомы, рассматриваемые в ряду прочих феноменов, обусловливаются несоответствием субъективной и объективной систем ценностей и как следствие — ценностной дезадаптацией. В процессе работы раскрывается динамика формирования субъективной системы ценностей, влияния на нее онтогенетических факторов воспитания, воздействия среды, и, параллельно, рассматривается изменение условий жизни, динамика формирования объективной системы ценностей, устанавливаются до того неосознаваемые взаимосвязи их с проблемой пациента. Выявив события, сформировавшие дезадаптивную тенденцию (ценность), пациент ее переоценивает с новых позиций, вследствие чего сам факт утрачивает свое влияние, эмоции, являясь непосредственной оценкой субъектом объекта, приобретают большую адекватность.

Например, если проблема пациента вызвана приоритетом в его сознании социальных ценностей над личностными, эмоции подавляются в угоду определенному имиджу, взгляду со стороны, «общественному мнению», то, установив взаимосвязь этой проблемы с наказанием родителями за «провинность» перед посторонними, за плохие оценки окружения (в том числе в школе), пациент видит их неактуальность, меняет к социальным ценностям свое отношение, понимая, что окружающий мир значительно изменился и необходимым условием существования становится уважение и проявление собственных оценок, эмоций.

Во время переписки психотерапевт-оператор, задавая вопросы, избегает навязывать пациенту свою точку зрения, а также какую-либо теорию, помогает ему решить проблему с его позиции, учитывая собственное мировоззрение пациента, что позволяет избежать ряда этических проблем психотерапевтической помощи по электронной почте.

В противовес существующему мнению, что психотерапия по электронной почте может носить только рекомендательную функцию, в излагаемой методике психотерапии дача советов оператором избегается, пациент наводящими вопросами подводится к решению своих проблем самостоятельно.

Создав в процессе психотерапии по электронной почте устойчивую и адекватную мотивацию на излечение, проработав когнитивно-эмоциональные аспекты проблемы, пациент найдет способ дальнейшего клинического лечения, пользуясь местными возможностями.

К достоинствам психотерапии по электронной почте следует отнести:

— ее актуальность для России, так как значительная часть населения удалена от центров психотерапевтической помощи;

— стопроцентная возможность супервизии, поскольку переписка может сохраняться сколь угодно долго в полном объеме;

— беспрецедентный уровень анонимности обращающихся, т. к. Интернет позволяет открывать анонимные почтовые ящики с вымышленными псевдонимами, что ведет к максимальной открытости пациента;

— особое использование возможностей цитирования как терапевтического инструмента, связанного с автоматизацией этой функции при переписке;

— возможность взаимозаменяемой и коллективной работы психотерапевтов-операторов, экспертов различных направлений, связанных между собой не обязательно непосредственно, а при помощи компьютерной связи в любых точках мира;

— не исключается интеграция индивидуальной и групповой психотерапии, связь только обратившихся пациентов с уже прошедшими курс психотерапии, при необходимости привлечение различных компьютерных тестовых и тренинговых программ.

См. также Психотерапия и Интернет.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1979; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского (1904) и особенно В. М. Бехтерева, развившего предложенный И. В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголизма. В лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголизма, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В. Е. Рожнова (1982), разработанный автором на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1-1,5 часа — сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В. Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.

В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма — добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания, или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915г. В. М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933 г. на основе этой идеи И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался с подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н. В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А. М. Иванов и соавт. (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.

Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, — вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголизма в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной) используются методы поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация и др.

При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Б. М. Гузиков (1982), Б. М. Гузиков, Риббшлегер (Ribbschlager М.), О. Ф. Ерышев и др. (1989), является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. (Зобнев В. М., 1981; Мейроян А. А., 1981, Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Мелик-Парсаданов М. В., 1983, и др.). Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), И. В. Бокий и С. В. Цыцарев для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, является более адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе.