3-е упражнение — ощущение тяжести в обеих руках. «Обе руки отяжелели».
4-е упражнение — переход к ощущению теплоты. «Правая рука теплая (у левши — левая). Левая рука теплая».
5-е упражнение — ощущение теплоты в обеих руках. «Обе руки теплые».
6, 7, 8, 9-е упражнения аналогичны предыдущим — ощущение тяжести и теплоты в ногах.
10-е упражнение — «Сердце бьется спокойно, равномерно».
11-е упражнение — «Я дышу совершенно спокойно».
12-е упражнение — «Мышцы груди, живота, диафрагмы расслаблены».
13-е упражнение — «Мышцы лица расслаблены».
14-е упражнение — «Нижняя челюсть свободно опускается вниз».
15-е упражнение — «Язык становится совершенно свободным, мягким».
16-е упражнение — «Я говорю легко, свободно, без всякого напряжения».
(Можно еще более конкретизировать речевую ситуацию.)
Сеансы проводятся 3 раза в день. Длительность сеанса в начале занятий аутогенной тренировкой — 10-12 минут. Сеанс оканчивается вскидыванием рук со сжатыми кулаками, глубоким вдохом и открыванием глаз. Третий, последний сеанс больной может проводить в постели вечером, без открывания глаз, что позволяет после сеанса аутогенной тренировки спокойно уснуть.
На освоение первого и второго упражнения затрачивается примерно 1-2 недели, после чего можно переходить к следующему упражнению. В этот период время тренировки доводится до 10-15 минут. Постепенно длительность сеанса увеличивается до 20-40 минут. Такова примерно схема проведения сеансов аутогенной тренировки.
Взрослые больные, страдающие заиканием, по степени дезорганизации системы отношений личности приближаются к невротикам (Шкловский В. М., 1976). Уже этот фактор определяет адекватность личностно-ориентированной групповой психотерапии в работе с данным контингентом и показания к ее применению. Специфические черты психотерапевтической группы заикающихся, требующие модифицированных форм работы, состоят в следующем.
1. Длительность заболевания и связанные с ней особенности личностной реакции на дефект речи (история заикания — это история жизни).
2. Отсутствие у больных осознания и понимания связей между системой отношений личности и заболеванием, т. е. восприятие заикания как чистого дефекта речи.
3. Внешнее сходство предъявляемых больными жалоб. На этой основе в психотерапевтической группе создается устойчивая псевдосплоченность, позволяющая участникам избежать конфронтации со своими личностными проблемами и конфликтами. Псевдосплоченность поддерживается относительной половой и возрастной гомогенностью групп заикающихся.
4. Наличие у большинства больных фиксации на дефекте речи, переоценки его тяжести, роли дефекта в коммуникативных неудачах и своей интерперсональной проблематике. Потребность в общении заменяется потребностью в монологической речи, и вся ситуация общения (в том числе в психотерапевтической группе) строится исходя из того, как говорится, т. е. из субъективно значимого признака.
5. Низкая коммуникативная компетентность заикающихся, определяющая их спонтанное взаимодействие в группе. Больные с заиканием не осознают роли невербального поведения в коммуникативном акте, у них нет установки на партнера, им незнакомо ощущение «коммуникативного удовольствия», и в целом они понимают общение как монологическое говорение, вне форм диалога и полилога. Мимика и пантомимика заикающегося отражают, как правило, реакцию не на партнера по общению, а на собственные ощущения, связанные с речевыми трудностями, т. е. носят аутокоммуникативный характер.
6. Стереотип сформировавшихся ожиданий в отношении предстоящего лечения, понимаемого почти исключительно в аспекте логопедической коррекции. Данный стереотип поддерживается прежним опытом лечения, в том числе в группе. У пациентов имеется четкое представление о функции группы в лечении и о роли ведущего (врача, психолога). Группа понимается как пассивная аудитория, необходимая для отработки навыков публичной речи, а ведущий — как абсолютный лидер, взаимодействие с которым носит чисто дидактический характер. Отношения с другими пациентами воспринимаются как малозначимые и находятся на периферии внимания.
Специфические черты контингента больных с заиканием делают неэффективным и в ряде случаев невозможным использование принятых форм групповой психотерапии. Обычные начальные шаги при работе с больными неврозами — сравнение жалоб и проблем отдельных пациентов, предоставление им полной самостоятельности в общении, создание напряжения за счет специально организованной неопределенности — неадекватны для групп заикающихся. В дискуссии происходит подмена содержательной стороны любого вопроса спектром переживаний речевой несостоятельности и «совместного» неуспеха обсуждения. Любые осложнения в групповой дискуссии, которые могли бы быть связаны с конфликтностью, напряженностью или значимостью обсуждаемого, автоматически относятся на счет техники речевого общения.
Таким образом, использование в лечебных целях всего объема взаимодействия и взаимоотношений участников группы невозможно без дополнительной работы, направленной на коммуникативную сферу и коррекцию навыков общения.
При личностно-ориентированной групповой психотерапии дополнительным специфическим аспектом в лечении больных заиканием становится реконструкция механизмов общения и формирование навыков овладения больными формой и сущностью правильного коммуникативного поведения. Психотерапевтическая группа создает наилучшие возможности для моделирования подлинной атмосферы устной коммуникации, введения элементов речевой и языковой игры, тренировки разных составляющих коммуникативного акта, достижения успешности в общении и эффекта «коммуникативного удовольствия». Психотерапевтическая группа представляет собой одновременно среду развертывания различных коммуникативных проявлений и средство воздействия на них.
Специфическими задачами групповой психотерапии при заикании являются: 1) актуализация максимума различий в коммуникативном поведении пациентов, их индивидуализация в глазах группы; 2) создание структуры диалогического общения в группе, привлечение внимания к различным характеристикам взаимодействия с партнером и постепенное формирование нового понимания целей и ценностей общения; 3) преодоление тенденции избирательного и неадекватного восприятия и построения конкретных коммуникативных ситуаций на основе фиксации на дефекте речи, в частности изменение представлений о роли невербальных составляющих в общении; 4) изменение стереотипа восприятия группы пациентов как аудитории и ведущего как формального и абсолютного лидера.
Методы групповой психотерапевтической работы с больными, страдающими заиканием, подробно изложены в работе В. М. Шкловского, Л. М. Кроля и Е. Л. Михайловой (1985).
Наиболее эффективно применение описанных выше методов психотерапии в комплексной медико-психологической системе лечения.
ПСИХОТЕРАПИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ. Имеет сходство с психотерапией зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Это прежде всего апелляция к личности больного и определенная последовательность терапевтических воздействий (детоксикация, общеукрепляющее лечение, поддерживающая психотерапия). Отличительной особенностью является то, что злоупотребляющие легальными лекарственными препаратами, как правило, не совершают антиобщественных действий и уголовных преступлений, употребление ими лекарственных средств связано с самолечением или неправильным назначением фармакологических средств. Они консультируются у врачей, знакомятся с действием лекарственных препаратов по аннотациям, справочникам и учебникам.
Чрезвычайно широк спектр нервно-психических и соматических расстройств, при которых пациенты ищут препараты, способные нормализовать их состояние. Если используемый лекарственный препарат хотя бы в какой-то степени оправдывает ожидания и на какое-то время нормализует состояние, он переходит от эпизодического к систематическому приему лекарства. При этом быстрое симптоматическое улучшение для пациента очевидно, а побочные токсические последствия самолечения отсрочены и обычно полностью игнорируются больным.
Когда привычное лекарственное средство не оказывает желаемого эффекта, ему либо ищут замену, либо обращаются за помощью в медицинское учреждение. В начале лечения необходимо учитывать основные мотивы больного, заставившие его обратиться за медицинской помощью. В дальнейшем следует укреплять установку на отказ от употребления привычных лекарственных препаратов. При этом основной акцент делается не столько на вреде приема лекарств без назначения врача, сколько на необходимости квалифицированного лечения заболевания.
Если пациент реально ощущает возможность нормализации своего состояния без употребления привычных лекарственных препаратов и понимает вред злоупотребления ими, индивидуальная психотерапия, как правило, бывает успешной. При отсутствии благоприятного прогноза исхода лечения злоупотребляющего лекарственными препаратами следует госпитализировать в психотерапевтическое отделение, проконсультировать у врача психиатра-нарколога с целью уточнения диагноза, обеспечить усиленный контроль со стороны медицинского персонала и вовлечь больного в интенсивные психотерапевтические программы, в том числе и в групповые их формы. В случае продолжения злоупотребления лекарственными препаратами пациент может быть госпитализирован в специализированное наркологическое отделение.