Таким образом, само по себе определение П. ц. делает ее более понятной и эффективной. Чаще всего анализ П. ц. проводится в когнитивной психотерапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭКСПЛОРАЦИЯ. Это действие, которым пациент в ходе психотерапии сообщает о себе то, о чем, как правило, умалчивает, выявляет обычно скрываемые отношения. П. э. представляет собой комплекс многоуровневого целенаправленного самораскрытия (самопроявления, самодемаскировки), который называют также транспарентизацией (англ. transparent — ясный, отчетливый).
Основной и самый легкий тип самораскрытия — это изложение фактической информации о себе: описание своих переживаний, воспоминаний или собственный анализ. В зависимости от тона изложения иногда различают «историю из жизни», излагаемую безличностно, рационально, с определенным отчуждением, и «случай из жизни», рассказанный с чувством, с акцентом на эмоциональной стороне пережитого. В психотерапевтической группе эта первая фаза самораскрытия, являющаяся необходимой предпосылкой для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии, имеет форму так называемой биографической трибуны: одна встреча, занятие группы может быть посвящено событиям жизни одного пациента.
Пределы безболезненного самораскрытия для разных лиц различны. На одном полюсе находится человек, охотно излагающий подробности своей личной жизни даже случайным попутчикам в поезде, на другом — строго контролирующий себя интроверт, которому становится не по себе даже при вопросе о возрасте или профессии. В ходе психотерапии эта граница постепенно сдвигается, пациент с облегчением освобождается от одной «тайны» за другой. Записи в дневниках пациентов, проходящих психотерапию, свидетельствуют о том, что уже после анализа биографического материала они испытывают чувства успокоения, высвобождения, а иногда замечают и некоторые положительные изменения.
Следующим шагом на пути к П. э. может быть откровенный рассказ о внутренних позициях, об отношении к самопониманию, об эмоциях, о фантазиях, снах, планах на будущее (у некоторых пациентов эти области могут быть составной частью так называемых проблем). Обычно обнажение сфер внутреннего мира бывает сопряжено с большим чувством робости, стыда, чем сообщение о фактах внешней жизни. Преодоление страха перед самораскрытием и переживание его последствий может породить сильное чувство высвобождения, что составляет часть терапевтической ценности всего процесса П. э. Другим важным элементом является фактор объективизации. При самораскрытии в процессе психотерапии ряд моментов может быть впервые точно сформулирован, а тем самым осознан и внутренне пережит. В ходе их объективизации пациент рассматривает их глазами психотерапевта (или участников психотерапевтической группы), через призму предметного описания, т. е. без кататимного устранения их значения (кататимный — связанный с состоянием, при котором отмечается преобладание низших, более элементарных функций, сочетающееся обычно с заторможенностью речи). Некоторые авторы полагают, что вне П. э. вообще нет иного пути самопонимания, кроме самораскрытия перед другим человеком.
Самое главное содержание П. э. составляет так называемая «область проблем». Сюда относится то, что причиняет человеку боль, что не решено до конца, переживания, связанные с чувством вины, факты, которых человек стыдится, то, что его мучит, вызывает чувство неуверенности, то, чего он боится, т. е. все то, что психотерапевт (в отличие, скажем, от невропатолога) видит за невротическими расстройствами или нарушениями поведения, которые считает психогенными. Существует широкий спектр подобных проблем — от навязчивых идей до трудностей в отношениях с женой (мужем). Практически каждый человек сталкивается с проблемами такого рода, однако есть различия в их интенсивности, а также в том, насколько легко удается рассказывать о них в ходе терапии. Самораскрытие идет, как правило, по системе, которую называют «чисткой луковицы»: от внешних и менее гнетущих субъективных проблем к более горячим точкам. Уже сам факт, что некоторые проблемы считают столь интимными, что говорить о них бывает трудно, свидетельствует об их серьезности и ключевой роли в общем состоянии человека (проблемы, расположенные близко к центру «луковицы»).
Постороннему наблюдателю трудно бывает понять, почему с данным обстоятельством связаны такие эмоциональные нагрузки и почему так нелегко рассказывать о нем. В этом различии между переживанием и взглядом со стороны и заключается одна из причин, по которой будущему психотерапевту важно бывает испытать основные методы психотерапии сначала на самом себе. Процесс самораскрытия составляет первостепенный элемент всех динамически-ориентированных систем психотерапии; очищающий и освобождающий эффект самораскрытия — основа психотерапевтической роли религиозной исповеди. Потребность в выборочном самораскрытии испытывает практически каждый человек. Она проявляется, например, в желании иметь друга, которому можно довериться, в необходимости выговориться перед кем-нибудь в минуты жизненных кризисов. Самораскрытие в психотерапевтической группе бывает более трудным, зато его освобождающее действие более отчетливо, а П. э. более совершенна, чем в индивидуальной психотерапевтической беседе, где откровенность адресована одному лицу, жившему в ином мире и относящемуся часто к другому поколению. Иногда транспарентизацию считают схемой поведения, присущей здоровой личности, а способность к ней входит в число требований, которым должен удовлетворять хороший психотерапевт. Нечто подобное содержалось уже в акцентировании конгруэнтности психотерапевта в концепции Роджерса (Rogers С. R.) — быть самим собой, в разных ситуациях поступать последовательно и аутентично. Так, иногда транспарентизация становится противоположностью неаутентичности, ригидности социальных ролей, позы, стремления импонировать, компенсировать чувство неполноценности. Никто не требует, чтобы психотерапевт каждому рассказывал о своих глубоких личных проблемах, но он должен уметь говорить о них и говорить так, чтобы его тревога, порождаемая самораскрытием, была как можно меньше заметна. Для этого необходимо определенное доверие к себе. По данному вопросу идут споры, и в психоанализе, например, обязательной является совершенно иная модель психотерапевта — он должен быть скорее сдержанным, чем спонтанным и открытым (см. Самораскрытие психотерапевта перед пациентом). Что же касается требования П. э. пациента в ходе психотерапии, то оно представляется очевидным и бесспорным. Некоторые авторы видят причинную связь между неврозом и нарушением способности к самовыражению: пациенты — это люди, которые не раскрылись своему окружению оптимальным способом. Здоровая личность обладает способностью к транспарентизации в отношении хотя бы одного близкого человека.
Основное терапевтическое воздействие П. э. сводится к катарсису, содержащемуся в самом факте откровенного рассказа, и объективизации, сопутствующей упорядочиванию (структурированию) излагаемого материала, составляющего основу сообщения о себе. Кроме того, достоинство П. э. как процесса заключается в том, что она ведет к развитию личности в направлении аутентичности, повышает порог ранимости. Человек, научившийся понимать себя, получает в свое распоряжение энергию, раньше тратившуюся на создание того представления о себе, которое должны были иметь о нем другие, а также поглощавшуюся самоконтролем. П. э. в группе приносит всем ее членам облегчающее переживание универсальности — осознания того, что те же тайны и проблемы, которые беспокоят меня, присущи и остальным. Самораскрытие является обязательным предварительным условием для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОЛИТВЫ. Молитва — обращение верующего к Богу. Слово «обращение», греческое «койнониа», подразумевает определенные отношения между двумя или несколькими лицами. Молитва выражает межличностные отношения человека с Богом и диалогична по своей сути и форме, в этом ее коренное отличие от медитации, с которой она имеет сходство в организации внимания, его концентрации. Структурно молитва включает в себя предписанные религиозными учениями вербальное и невербальное действия, а также необходимые для них соответствующие настрой и установку, т. е. это многогранный процесс, в котором соучаствуют дух, душа и тело. К действию молитвы необходимо отнести желаемые и возможные изменения состояния молящегося, его субъективного соматического и психического самочувствия в контексте достигаемой трансформации личностного мироощущения и миропонимания. С этой стороны молитва, по суждению авторитетного исследователя «умного делания», центром которого она является, архимандрита Киприана (Керн), оценивается как «терапевтика и гигиена души» (1996).
Само понятие «молитва», содержащее емкую и многостороннюю характеристику одного из самых значимых актов религиозной жизни, актуализировано в научно-практической психотерапии необходимостью учитывать и целесообразно использовать максимально полнее все факторы, влияющие на психические и психосоматические процессы. Методологически молитва — главное связующее звено между психотерапией и богословием; практически — между психотерапевтическими и сотериологическими задачами, решаемыми в условиях, когда хотя бы один из участников психотерапевтического процесса является адептом монотеистической религии и вследствие чего обычная коммуникативная диада «врач-психотерапевт — пациент» преобразуется в триаду «врач-психотерапевт — Бог — пациент». Измененная таким образом структура взаимодействия при проведении психотерапии требует внимания к направленности и характеру явных или сокрытых дополнительных коммуникаций, имеющих прежде всего молитвенное содержание.
Наиболее полно учение о молитве и сведения о ней рассмотрены в творениях и трудах по аскетике, согласующихся с фундаментальными положениями церковной антропологии и мистического богословия. По христианской молитве самый полный свод содержится в Добротолюбии (т. 1-5, 1992) и Сборнике о молитве Иисусовой (1994), в которых компилятивно и со строгой методологической практичностью использованы творения Иоанна Кассиана Римлянина и Ефрема Сирина (IV в.), Марка Подвижника и Иоанна Лествичника (V в.), Максима Исповедника и Исаака Сирина (VII в.), Симеона Нового Богослова и Григория Паламы (XII в.), Феофана Затворника и Игнатия Брянчанинова (XIX в.), многих других великих подвижников, испытавших и истолковавших целительную силу деятельной и созерцательной молитвы. Основанием всего аскетического опыта, вершиной которого признан духовный опыт, связанный с молитвой, являются священные тексты с заповедями и иными установлениями, касающиеся наравне со сферой сакрального (богослужения с акцентом на Богоустремленность) и области поведенческой, когнитивной и эмоциональной. Реализм религиозной ортодоксии отражен в подвижнической жизни в ее движении и действии. В монотеистических религиях (иудаизме, христианстве и исламе) внутренний смысл духовного подвижничества «берет свое начало в молитве — важнейшем движителе творческого преображения человека» (Шукуров Ш., 1997).
Самыми адаптированными к психотерапевтическому лексикону являются такие определения молитвы, как «обращение», «беседа», «общение», «диалог». Все они подчеркивают характеристику молитвы как личного и межличностного общения, а направленность молитвы к Богу как к Личности выражает уникальность этого общения. Словарь исихастской антропологии (1995), строящийся на анализе «умного делания», центром которого является построенная по особому чину молитва, определяет, что «молитва есть ответ сознания на присутствие или волю Божию — конечно, такого сознания, для которого его ситуация запечатлена этим присутствием и этой волей». Далее приводятся особенности молитвенного общения, что это «обоюдный, двусторонний процесс, в котором мы предполагаем получить и отклик, ответ. Но если адресат — Бог, то получение от Него ответа — не что иное, как уловление Его энергии, получение Его благодати: акт мистический и крайне отличный от всего, что обычно понимают под диалогом».
Благодать — вненаучное понятие, но жизненный факт, реальное субъективное чувство божественной помощи молящимся, подтверждаемое на протяжении веков многочисленными свидетельствами. В религиозной традиции, включая христианское предание, сила частного примера (исцеление, чудо, житие) обладает приоритетом перед нивелирующей неповторимые личности статистикой, которая не вписывается в концепцию пастырского душепопечения. Практика молитвы и ее эффективность передаются через авторитет благочестия от отцов к детям, от пастыря к пасомым как научение и наставление.
Примером такой передачи фундаментальной истины «о связи между болезнью, молитвой и медицинскими профессиями», по словам католического священника Бенедикта Херона (М. Benedict Heron), является ветхозаветное свидетельство из 38 гл. книги Иисуса, сына Сирахова: «В болезни твоей не будь небрежен, но молись Господу, и Он исцелит тебя», «Оставь греховную жизнь и исправь руки твои, и от всякого греха очисти сердце», «Дай место врачу, ибо и его создал Господь», «В иное время и в их (врачах) руках бывает успех; ибо и они молятся Господу, чтобы Он помог им подать больному облегчение и исцеление». В книге отца Бенедикта Херона «Молитва об исцелении» (1994) изложен практический опыт молитвенного служения в больницах совместно клириков, врачей и мирян из католического движения «Харизматическое возрождение», приведены свидетельства молитвенной помощи.
Корректное отношение к религиозности человека обязывает психотерапевта принимать во внимание религиозную норму, предписывающую молитву, учитывать потенциал молитвы как духовного делания, понимать возможные противоречия между лечебной психотехникой и молитвенными правилами, способствовать гармонизации психического состояния пациента, не игнорируя его положительный духовный опыт, опирающийся на опыт учителей и наставников. Типология молитвы имеет различные варианты, но в основании всегда лежит структура источника молитвы и вектор ее направленности: «Молитва есть теоцентрическое устроение души» (Флоровский Г., 1972). В молитве различают многочисленные виды в соответствии с ее движущим побуждением или настроением, или степени ее как ступени духовного процесса, или действия ее как силы исцеления, преображения и обожения. В духовно-аскетической письменности, как в образной и метафоричной форме, так и в конкретном и методичном виде, отражены все названные стороны молитвы. Для оценки эффективности психотерапии специалисту предстоит мобилизовать свое искусство толкования и понимания коммуникации между пациентом и Богом, которая может быть не только учитываемой, но и рекомендуемой, принимая во внимание мобилизацию участвующих в ней сил.
«Молитва — это есть как обязанность всеобъемлющая, так и средство вседейственное. Ею и истины веры напечатлеваются в уме, и добрые нравы — на воле; но преимущественно оживляется сердце в чувствах своих. Тогда только идут и первые два, когда есть это одно. Потому образование молитвы должно быть начато прежде всего и продолжаемо постоянно, неутомимо, пока не даст Господь молитву молящемуся. Начатки молитвы полагаются в самом обращении, ибо молитва есть устремление ума и сердца к Богу», — наставляет епископ Феофан (Говоров) (1962), опытный педагог и психолог. Этот же автор определяет далее, что первая степень молитвы — молитва телесная, иначе называемая деятельной; она состоит в читании, стоянии, поклонах. Ей могут быть свойственны недостаточная собранность внимания, некоторое нечувствие сердца, слабость желания, и достигается она трудом, терпением и самопринуждением. Вторая степень молитвы определяется как внимательная, или умная; ум начинает привычно собираться в установленный час молитвы и всю ее произносит с сознанием, а внимание проникается писаным молитвенным словом и говорит как свое. Третья степень — молитва чувства, или сердечная; «от внимания согревается сердце, и что там в мысли, то здесь становится чувством. Там — слово сокрушительное, здесь — сокрушение; там — прошение, а здесь — чувство нужды и потребность. Кто перешел к чувству, тот без слов молится, ибо Бог есть Бог сердца. Потому это и есть предел молитвенного воспитания — став на молитву, переходить от чувства к чувству. При сем читание может прекращаться, равно как и мышление, а пусть будет только пребывание в чувстве с известными молитвенными знаками». Последняя степень постигаемой молитвы — молитва духовная, когда молитвенное чувство дойдет до беспрерывности, эта молитва — есть дар Духа Божия, молящегося за нас.
По своему действию подвижническая молитва может рассматриваться с трех сторон, классифицированных архимандритом Киприаном (Керн, 1996) «прежде всего как способ освободиться от страстей, так сказать, замолить грех, умолить освободиться от страстей; затем молитва является средством успокоения души, стяжания внутреннего мира, средством, приводящим к совершенному покою, или исихии; и, наконец, молитва есть и некий метод богопознания, приближения к Источнику Света, к самому Богу», Можно отметить, таким образом, что подвижничество вообще и молитва в частности являются комплексом исправительного, предупредительного, воспитательного и целительного средств. Это сближает молитву с психотерапевтическими задачами.
В образной форме отражены в подвижнических словах и аскетических опытах результаты и возможности молитвы: «обучение сердца, укрощение кичливости, очищение от памятозлобия, исправление нечестия; крепость телу, благоденствие дому; оружие путников; благонадежность бодрствующих; утешение скорбящим, ободрение плачущим» (Ефрем Сирин, 1994), «утверждение мира, примирение с Богом, умилостивление о грехах, мост для перехождения искушений, стена, защищающая от скорбей; источник добродетелей, виновница дарований, невидимое преуспеяние, пища души, просвещение ума, секира отчаянию, указание надежды, уничтожение печали» (Иоанн Лествичник, 1994).
Для того чтобы молитва приводила к результатам, необходимо следовать учению и наставлениям. Современный подвижник архимандрит Софроний (Сахаров) вслед за своими предшественниками выделил в раскрытой форме два условия: «Первое условие — вера во Христа как Бога-Спасителя; второе — сознание себя погибающим грешником. Это сознание может достигать такой глубины, что человек ощущает себя худшим всех других; и это ему предстает как очевидность не в силу внешне соделанных актов, но как увидение своей отдаленности от Бога и себя — как потенциального носителя всякого зла. Чем больше смиряемся мы в болезненном покаянии, тем быстрее молитва наша достигает Бога. Когда же мы теряем смирение, тогда никакие подвиги не помогают нам. Действие в нас гордости, осуждения братьев, превозношение и неприязнь к ближним — далеко отбрасывает нас от Господа» (Софроний (Сахаров), 1994).
В молитве реализуется сплав всего существа: ума, сердца и тела; достигается целостность как противоположность разладу духовности, душевности и телесности. Виды молитв объять невозможно, они многочисленны, как и состояния человека, и подвержены качественной изменчивости, «всякий иначе молится в веселии, нежели когда отягчен бывает бременем печали и отчаяния; иначе, когда укрепляется в духовном преуспеянии, нежели когда утесняется нападениями врага; иначе, когда испрашивает отпущения грехов, нежели когда просит приобретения благодати или какой-нибудь добродетели или уничтожения какого-нибудь порока» (Иоанн Кассиан Римлянин, 1993).
В изложении апостола Павла приведена такая типология: молитвы, прошения, моления, благодарения. При таком делении важно определить, что есть молитва и моление, ибо прошение и благодарение имеют буквальное значение. Так, молитва есть умилостивление за грехи, посредством коего человек кающийся испрашивает прощение или в настоящих, или в прежних своих беззакониях. Моление же соответствует обещанию, обету, зароку.
Известно также деление молитвенного делания на внешнее и внутреннее, первое из которых деятельное, знаковое, упражненческое или выражение ритуальной обязанности, т. е. умственно-телесное, а второе — сердечное, сокрушенное, покаянное, связанное с умосердцем (по современной терминологии), с внутрь-пребыванием. Важно отметить, что умосердце — такая структура, на базе которой становится возможно образование других, возводящих человека далее, энергийных структур. Так свидетельствует об этом святой Феофан Затворник (1994): «Надобно ум соединить с сердцем, и ты получишь руль для управления кораблем души — рычаг, которым начнешь приводить в движение весь твой внутренний мир». Сведение ума в сердце не является психотехникой, оно не достигается обычным человеческим действием, оно предполагает участие благодати. И этот фактор уже принципиально неподконтролен, нерегламентируем и не может быть обеспечен никакой программой действий. Усилия молящегося направлены на стяжание благодати, он готовит себя для ее принятия — получить ответ свыше. Само внутрь-пребывание достигается сведением ума в сердце и собиранием напряжением туда всех сил души и тела. Собирание ума в сердце есть внимание, собирание воли — бодренность, собирание чувства — трезвение; за вниманием — обращение очей внутрь, за бодренностью — напряжение мускулов. Состояние внутрь-пребывания — условия господства человека над собой, истинной свободы и разумности, соединение своей воли с волей Божией.
Молитва и ее качества — развернутый фактор, сопутствующий терапевтике и регулирующий ее. Научный интерес лежит к методике умного делания, но Божья помощь не в разработанной технологии призывания имени Иисусова с регламентированной концентрацией внимания и соответствующей позой, а в сокрушении сердца, во внутреннем покаянном состоянии, в следовании учению, в наличии веры, в состоявшемся диалоге с Богом. Вступающему на поприще борьбы за молитву советуется начинать с устной молитвы, доколе не усвоится она телом: языком, сердцем, мозгом. На время практика молитвы может быть связана с психосоматической техникой, т. е. носить характер ритмического или неритмического произношения молитвы умом посредством вдыхания при первой части молитвы и выдыхания при второй. Такое делание может быть полезным, если не теряется из виду, что призывание имя Иисусова связано с Ним. Если молитва превращается в техническое упражнение, то она обращается в грех.
Психотерапевт не призван диагностировать уровень молитвы по ее ступеням: устная, умная, умно-сердечная, самодвижная, благодатная. Он как врач может учитывать религиозные чувства пациента и принимать как действенное средство коммуникацию пациента с Богом, поддерживая его в этом и соучаствуя по мере своего духовного состояния и мировоззрения.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПСИХОЛОГИИ ЗДОРОВЬЯ. В последние годы в нашей стране и за рубежом формируется новое научное направление — «психология здоровья». Эта отрасль знаний представляет собой синтез психологии и валеологии. Валеология является наукой об индивидуальном здоровье человека и состоит из двух основных частей: валеософии (валео — здоровье, софия — мудрость) — теории здоровья, и валеометрии — науки об измерении здоровья (Петленко В. П., 1996). Психология здоровья выступает в качестве опоры, фундамента валеологии, придерживаясь основного своего принципа: «человек, познай и сотвори себя».
Данное научное направление пока только становится на ноги, поэтому специалистам еще предстоит установить дефиниции, предмет, цели, задачи, классифицировать методы и т. д. Но уже ясно одно, что психология здоровья — понятие значительно масштабнее, чем, скажем, психогигиена или психопрофилактика, чья задача предупреждать возникновение психических расстройств. Психология здоровья опирается на теорию и практику предупреждения развития различных заболеваний, как нервно-психических, так и соматических, однако этим не ограничивается, так как включает в себя мероприятия по фасилитации, созданию личностных условий индивидуального развития, компенсации и адаптации (в необходимых случаях) к требованиям жизненной среды; обеспечивает психологическую адаптацию личности в обществе, для чего развивает личностные качества, которые нужны индивидууму для установления гармоничных социальных связей; способствует самореализации человека, повышению его качества жизни и в том числе оказывает психологическую помощь при завершении жизненного пути и уходе из жизни. Общим для психогигиены и психологии здоровья являются: междисциплинарный характер, т. е. то, что участвовать в подобных мероприятиях призваны как психологи, врачи, так и педагоги, социальные работники, социологи и др.; неспецифичность целей; динамичность методов, их связь с задачами современности, в отличие от стабильности методов профилактики инфекционных заболеваний (Мягер В. К., 1985). И все же психология здоровья имеет более широкое поле теоретических и практических задач и включает в себя не только предупреждение развития психической и соматической патологий.
Психология здоровья — это наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления и развития. Таким образом, в отличие от медицинской парадигмы: движение от патологии к здоровью, валеологическая формирует обратный курс: от здоровья к здоровью, скорее, от «нормы здоровья» к «норме болезни». («Нормальные болезни» — это естественные возрастные болезни, например климакс, болезни по старости (Дильман В. М., 1987). Медицина опирается на тактические задачи — это ретроспективная наука, которая ищет причины уже существующей болезни. Валеология, наоборот, — проспективная наука, опирающаяся на стратегические задачи: сохранение, укрепление и развитие здоровья.
Объектом психологии здоровья является, с известной долей условности, «здоровая», а не «больная» личность, из чего следует, что психология здоровья видит в качестве своей задачи то, как делать не больных людей здоровыми. «Немного переупрощая, можно сказать, что Фрейд (Freud S.) представляет нам больную часть психологии, и мы должны теперь дополнить ее здоровой частью», — призывал Маслоу (Maslow A. H.).
Цель психологии здоровья не может быть окончательно определена (в силу того, что определить — значит установить границы, предел, вместить в какие-то рамки), ибо процесс совершенствования можно, видимо, только направлять, устанавливая границы самого «русла» течения бесконечного обновления человека, познающего и сотворяющего себя. В задачи психологии здоровья входят сохранение, укрепление и целостное развитие духовной, психической, социальной и соматической составляющих здоровья. Цель психологии здоровья выходит за рамки только сохранения здоровья, т. е. представляет собой некую «запредельность». В таком случае само здоровье рассматривается психологией здоровья в качестве оптимальной предпосылки (условий) для выполнения человеком намеченных жизненных целей и задач, его предназначения, в конечном счете, его самоосуществления на Земле. Главный принцип развития здоровья не в том, чтобы только иметь крепкое здоровье, а в том, чтобы реализовать с помощью этого здоровья свою миссию. Таким образом, в понятие «здоровье» сегодня включаются и конкретные формы поведения, которые позволяют улучшать качество нашей жизни, делают ее более благополучной, позволяют достигать высокой степени самореализации. Психология здоровья в своем развитии опирается на холистический подход в науке о человеке, чем подчеркивается важность гармоничного развития всех составляющих человека для достижения полного благополучия. Реализация такого подхода связывается с раскрытием потенциала человека.
Комплексная валеологическая программа развития человека — «цветок потенциалов» — включает в себя основные задачи и методы психологии здоровья. Программа «цветок потенциалов» — есть органично-целостная система теоретико-практических представлений, связанных между собой общим смыслом, идейными целями и технологиями. Программа символически представлена в виде цветка, семь лепестков которого формируют узор взаимоувязанных потенциалов, отражающих различные аспекты душевного, телесного и социального здоровья человека. Каждый потенциал важен сам по себе и влияет на все остальные. Ни одним из них нельзя пренебрегать, если человек стремится к здоровью и благополучию. Цель практической работы в психологии здоровья — максимальное раскрытие каждого из этих потенциалов, а также обучение человека самостоятельно пользоваться отдельными методами саморазвития, самосовершенствования.
1) Потенциал разума (интеллектуальный аспект здоровья) — способность человека развивать интеллект и уметь им пользоваться. Методы: развивающие стратегии обучения, концентрацию внимания, нейролингвистического программирования, методы, направленные на остановку внутреннего диалога (медитация), и др. 2) Потенциал воли (личностный аспект здоровья) — способность человека к самореализации; умение ставить цели и достигать их, выбирая адекватные средства. Методы: гуманистически-ориентированной психотерапии, группы личностного роста, модели построения, реализации целей и перенацеливания. 3) Потенциал чувств (эмоциональный аспект здоровья) — способность человека конгруэнтно выражать свои чувства, понимать и безоценочно принимать чувства других. Методы: сенситивный тренинг, гештальт-терапия, группы личностного роста. 4) Потенциал тела (физический аспект здоровья) — способность развивать физическую составляющую здоровья, «осознавать» и совершенствовать собственную «телесность» как свойство своей личности. Методы: телесно-ориентированная психотерапия, биосинтез, «дыхательные» практики, методы саморегуляции: аутогенная тренировка, саморегуляция по X. М. Алиеву и др. 5) Общественный потенциал (социальный аспект здоровья) — способность человека оптимально адаптироваться к социальным условиям; стремление постоянно повышать уровень коммуникативной компетентности. Методы: социально-психологический тренинг, тренинги профессионального общения, супружеская, семейная психотерапии, сказкотерапия для детей и другие групповые формы психотерапевтической работы. 6) Креативный потенциал (творческий аспект здоровья) — способность человека к созидающей активности, умение творчески самовыражаться в жизнедеятельности, выходя за рамки ограничивающих знаний. Методы: арттерапия, изо-, музыко-, танцтерапия, перформенс, тренинги креативности. 7) Духовный потенциал (духовный аспект здоровья) — способность развивать духовную природу человека, выражать высшие ценности. Методы: трансперсональная психотерапия, потрясающая психотерапия Ананьева, медитация.
К задачам психологии здоровья относят следующие: повышение уровня психологической культуры, под которой понимается степень совершенства, достигнутого в овладении отраслью психологических знаний и психической деятельностью; повышение уровня культуры общения, степени совершенства в области внутренней и внешней коммуникации; определение путей и условий для самореализации, самоосуществления, раскрытия своего творческого и духовного потенциала. Все эти три задачи интегрируются в процессах развития и «обогащения» личности и могут состоять из трех аспектов работы: самопознания, самовоспитания, самоосуществления.
Наличие психической составляющей во всех областях профилактической медицины определяет масштаб мероприятий психологии здоровья. Вектор ее исследований может быть направлен на частные области сохранения и развития индивидуального и общественного здоровья. Представим наиболее важные из них:
1) охрана психического здоровья;
2) физическое здоровье;
3) профилактическая наркология;
4) психосоматическая медицина;
5) питание;
6) семейное здоровье;
7) сексуальное здоровье;
8) перинатальное и половое воспитание;
9) образование и просвещение;
10) труд и отдых;
11) национальное здоровье.
Выделяют следующие направления исследований в области психологии здоровья:
1) роль психологических факторов в сохранении, укреплении и развитии здоровья;
2) внутренняя картина здоровья;
3) методы психологического воздействия в укреплении и развитии здоровой личности;
4) обучение здоровью.
Психология здоровья включает в себя практику поддержания здоровья человека от его зачатия до смерти, представляет собой психологическую базу первичной и вторичной профилактики, а также реабилитации. Психология здоровья в своем становлении продолжает намеченный гуманистической психологией принципиально иной путь развития психологической науки — путь, ведущий к познанию не абстрактного и искусственно сконструированного человека, а реального, подлинного, и, следовательно, к созданию новой науки — «психологии с человеческим и человечным лицом». Таким образом, жизнеспособность психологии здоровья, возможно, определяется не столько анализом глубин человеческого поведения, сколько изучением высот, которых каждый индивидуум способен достичь (Маслоу).
Классификация методов развития личности. Методы психологического воздействия в области развития, совершенствования человека условно дифференцируются в психологии здоровья в зависимости от уровня сознания, на котором производятся позитивные изменения. Наиболее приемлемой для психологии здоровья является классификация, основанная на модели «Спектра сознания» Уилбера (Wilber K., 1980). «Спектр сознания» — это многомерный подход к человеческой личности. Уровни сознания рассматриваются от Верховной Личности, соотносимой с космическим Сознанием, до резко суженной идентификации, ассоциируемой с Эго-уровнем.
Совершенствование на уровне Эго. Дезадаптации на этом уровне возникают тогда, когда образ самого себя подвергается искажению и изображается (истолковывается) неточно. Это может быть результатом разрушения связей между сознанием и бессознательным, и тогда совершенствование будет заключаться в восстановлении точного и, следовательно реального, приемлемого образа себя. Если человек отчуждает какие-то грани своей личности, он обманывает себя, искажает свой образ. Отвергнутые, вытесненные аспекты (т. е. пока «неосознаваемая тень персоны») тем не менее принадлежат ему и, например, с помощью механизмов психологической защиты выходят наружу в виде проекции этих теневых сторон на других людей. Резерв роста личности включает контактирование с «тенью», осознание этих аспектов и принятие их, что расширяет чувство идентификации. Таким образом, человек обретает уточненный и приемлемый образ себя, устраняется разрыв между «персоной» и «тенью». Личность выходит на уровень: «понимаю и принимаю себя со всеми своими достоинствами и недостатками».
Совершенствование на экзистенциональном уровне. Цель этих методов состоит не в том, чтобы воссоздать уточненный образ целостного организма, а в том, чтобы быть целостным организмом. Терапия направлена на актуализацию целостного, полностью проявленного бытия человека, не разорванного на части. На данном уровне основная забота совершенствования состоит в преодолении глубинной двойственности, как-то: субъект—объект, жизнь—смерть. Большинство методов экзистенционального уровня обращено к целостному психосоматическому организму и тем кризисам, которые могут здесь иметь место. В эту группу методов входят преимущественно те, в основе которых лежит ноэтический подход, например экзистенциональная психология, гештальт-терапия, логотерапия, гуманистическая психология и др.
Совершенствование биосоциального слоя. Этот слой относится к верхним пределам экзистенционального уровня. Он хранит в себе объемный массив информации, отобранной из культурного наследия человека. Сформированные поведенческие паттерны этого слоя оказывают всепроникающее влияние как на характер мыслительного процесса, структуру Эго, так и на общее поведение человека. При восприятии и описании мира человек использует фильтры, с помощью которых сортирует информацию о реальности. Фильтры могут быть обусловлены физиологическими, социальными и индивидуальными особенностями конкретного человека. Тот опыт, который не пропущен фильтрами, остается за пределами сознания. Отсюда мир воспринимается и репрезентируется по-своему и является в истинном смысле уникальным для каждого индивидуума. Чтобы осознать реальность, необходимо ее описать с помощью языка, но каждый видит мир по-своему, следовательно, и репрезентирует, описывает его по-своему, на своем языке (будь то язык слов, язык образов или символов). Так язык и логика человека могут изменять и искажать процесс осознания. Поэтому методы развития личности, естественно, адресуются более «глубокому» уровню, чем просто индивидуальные отклонения, вытеснения и т. п. Методы этого уровня более других касаются социального контекста отклонений. К ним относятся все межличностные методы, которые, по выражению Уилбера, «заняты играми, в которые играет Эго». Однако основные методы семейной терапии, нейролингвистического программирования и некоторые другие относятся к этой наиболее важной части.
Совершенствование трансперсонального слоя. Этот слой представляет собой те уровни сознания, которые по природе сверхиндивидуальны. На этом уровне человек не ограничен условными пределами своего организма. Особую роль играют «первообразы», «коллективное бессознательное — архетипы». Здесь происходит примирение двойственности, «перемирие» «персоны» и «тени», Эго и тела. Выход человека в надличностный слой, за пределы своего индивидуального бытия, в метапозицию наблюдателя, способствует решению многих дезадаптаций: страхов и тревог, навязчивостей и депрессий, ибо «Я» становится «свидетелем» этих состояний, а не их участником. Этот сверхиндивидуальный свидетель способен наблюдать поток происходящего, течение событий, происходящих во внутреннем и внешнем пространствах психосоматического организма, оставаясь созерцательно беспричастным, не вмешиваясь и не отождествляясь с этим потоком. Эта позиция есть основание начальной буддийской практики. К этому слою могут относиться методы, направленные на расширение сознания: голотропное дыхание, психосинтез, медитация самонаблюдения, потрясающая психотерапия Ананьева, арттерапия и др. Именно благодаря таким переживаниям человек может коснуться мира метамотиваций, трансцендентных ценностей — другими словами, вступить в духовные области трансперсонального слоя.
Совершенствование уровня существования (MIND). Если на уровне трансперсонального слоя еще есть тонкая грань различия свидетеля и свидетельствуемого, то на уровне MIND эта тонкая грань сливается, т. е. остаточные следы двойственности полностью стираются. На этом уровне свидетель и свидетельствуемое становятся одним и тем же. «...Добиться, чтобы созерцающее, как и требует изначальная его природа, стало подобно созерцаемому, и стяжать ту совершеннейшую жизнь, которую боги предложили нам как цель на эти и будущие времена». Итак, в первом случае (трансперсональный слой) человек свидетельствует реальность (сущее), во втором (уровень MIND) он есть реальность (сущее). Методы этого уровня пытаются избавить человека от дуализма субъект— объект, после чего он становится способным к взаимодействию с внепространственным миром космического Сознания. Выход на уровень MIND достигается с помощью специфических техник, включенных в некоторые формы религиозного мистицизма, таких как буддизм махаяны, даосизм, ведантизм, индуизм, суфизм, православный исихазм и другие.
К описанной выше классификации методов имеется ряд замечаний. Во-первых, все уровни спектра сознания, как и любого спектра, плавно переходят друг в друга и никоим образом не могут быть отделены друг от друга. Причисление различных психотерапевтических школ к одному из уровней или слоев является грубой аппроксимацией. Во-вторых, психотерапевтические школы, конечно, включают в себя работу и на других уровнях. В-третьих, чтобы приступить к работе на каком-либо уровне, патологический опыт нижележащего уровня должен быть устранен. В-четвертых, изменение спектра сознания связано с разотождествлением от организма до Космоса, и поэтому сознание отъединяется от всех блокирующих идентификаций. В-пятых, так как каждый уровень имеет свое ощущение тождества, то он имеет и свои особенности, соотносимые с ним. То есть различным уровням соответствуют различные психосоматические феномены: специфические сны, потребности, симптомы и прочее, поэтому и вносить изменения необходимо различным образом.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ. П. к. является основным структурным подразделением психотерапевтической службы, формой организации психотерапевтической помощи.
В условиях этапной (ступенчатой) психотерапевтической помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами П. к. организуются на базе лечебно-профилактических учреждений, выполняющих функции различных этапов оказания психотерапевтической помощи. П. к. организуются на основании Положения о психотерапевтическом кабинете Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных районных больниц, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения, поликлинических отделений областных (окружных, краевых, республиканских) больниц, психоневрологических диспансеров (диспансерном отделении), в специализированных профильных центрах (отделениях), ведущих амбулаторный прием кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, центрах ВИЧ-патологии, стационарах мощностью не менее 200 коек.
Первичным звеном психотерапевтической службы являются П. к. территориальных поликлиник, участковых больниц, специализированных лечебно-профилактических учреждений. В задачи П. к. в поликлиниках входит: проведение консультативных мероприятий по направлению участковых врачей и врачей-специалистов поликлиники; отбор для психотерапевтического лечения в условиях П. к. пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психических заболеваний в стадии ремиссии и психосоматическими заболеваниями при создании комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в П. к. психоневрологического диспансера или другого специализированного учреждения. Одновременно с этим П. к. осуществляет внедрение принципов медицинской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в работу всего персонала лечебно-профилактического учреждения.
П. к. второго звена психотерапевтической помощи традиционно создавались в районных, городских, областных психоневрологических диспансерах. В настоящее время функцию второго этапа психотерапевтической помощи осуществляют специализированные психотерапевтические кабинеты территориального психотерапевтического центра. Они имеют широкую специализацию, оказывают помощь пациентам, направленным из территориальных поликлиник и специализированных лечебно-профилактических учреждений. В П. к. этого уровня в условиях динамического наблюдения осуществляется более тщательная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов и других форм пограничных состояний, инициальных форм психических заболеваний, лечение психических заболеваний в стадии ремиссии. Здесь же применяются практически все необходимые методы и формы психотерапии больных, страдающих тяжелыми и затяжными формами неврозов с выраженными психопатологическими нарушениями, осуществляется поддерживающая психотерапия, мероприятия по ресоциализации и адаптации больных, страдающих другими пограничными состояниями и психическими заболеваниями.
По штатным нормативам Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в П. к. устанавливаются должности медицинского (врач-психотерапевт, медицинская сестра из расчета по одной должности на 25 тыс. взрослого населения) и иного персонала (клинический психолог, социальный работник также из расчета 1 должность на 25 тыс. взрослого населения). П. к. обеспечивает техническую возможность проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для этой цели материально-техническое оснащение П. к. предполагает наличие специально оборудованных помещений, приборов и аппаратов, медицинского инструментария, предметов ухода за пациентами, медицинской и бытовой мебели (Приказ Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи»). Для деятельности П. к. выделяется три помещения: кабинет для организации приема площадью 14-20 кв. м.; кабинет для индивидуальной психотерапии и групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м.; помещение для клинического психолога и социального работника площадью 22-35 кв. м. Оформление помещений проводится с учетом особенностей контингентов больных, психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную обстановку, уют и комфорт. Рекомендуется для оформления кабинета использовать картины, декоративные растения, приборы бокового освещения и пр. Целесообразно располагать П. к. в отдельных помещениях, пространственно отдаленных от остальной территории лечебно-профилактического учреждения, на базе которого разворачивается психотерапевтическая служба. Значительно облегчают организацию психотерапевтического приема раздельные вход и выход, что способствует обеспечению анонимности посещений. В оснащение П.к. входят также аудиокомплекс, диапроектор слайдов с настенным экраном, компьютер с печатающим устройством, мягкие кресла с высокими спинками (15 шт.), психоаналитическая кушетка (кресло-функциональное) и др.
Хорошие условия работы кабинета обеспечиваются такой организацией территории, при которой в П. к. имеется своя приемная комната. Проведение различных мероприятий П. к. в разных помещениях позволяет осуществить пространственное разделение разных форм работы, что значительно увеличивает их эффективность. Собственная приемная комната позволяет пациенту с первых минут пребывания в П. к. настроиться на иной, по сравнению с общемедицинским, характер отношений между посетителями и медицинскими работниками. Созданию общего контекста начала психотерапевтического воздействия помогает специальное оформление приемной комнаты, в которой могут находиться книга отзывов пациентов, завершивших лечение, квалификационные удостоверения психотерапевтов, цитаты, выдержки из популярной психотерапевтической литературы и др. В кабинете приема, в котором начинается общение, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняются ожидания пациента, касающиеся лечения методами психотерапии. Здесь может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации. Переход в другое помещение для проведения индивидуальной и групповой психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на стиль психотерапевтического взаимодействия. Разделение помещения П. к. на кабинет приема и кабинет психотерапевтической работы становится более актуальным при ориентации на современные, гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и врачом-психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос в выборе модели психотерапии, стиля поведения врача. Наличие отдельного кабинета или зоны для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса. Представляется важным выделение помещения или специальной зоны для симптоматической психотерапии (суггестивной, поведенческой и др.), которая в силу своей специфичности предполагает усиление терапевтического результата с помощью косвенного внушения всевозможных эффектов (цвето-, аудио- и видеовоздействие и др.).
Такие кабинеты или зоны дополнительно могут быть оснащены цветоустановками, позволяющими менять цвет и интенсивность освещения, стереофоническими аудиосистемами для создания необходимого звукового фона (специально разработанные программы классической и «трансовой» музыки, звуки природы), слайдопроекторами для демонстрации изображений, видеосистемами. В последнее десятилетие в кабинетах психотерапии находят применение лазерные установки, различные имитационные приборы для кодирования, воздействия на центральную нервную систему. Наиболее ярким отражением такой тенденции явилось создание кабинетов, оснащенных так называемым пультом психотерапевта, управляющим центром на основе персональных ЭВМ.
Организация работы П. к. определяется условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Техническую документацию ведет средний медицинский работник. Принятые в поликлинической сети на основании приказа МЗ РСФСР № 903 нормативы приема 2,5 человека в час в настоящее время пересматриваются в сторону увеличения времени приема. Рекомендуемое время индивидуального приема составляет 50 мин, с технологическим перерывом 10 мин, групповой и семейной психотерапии — 1,5 часа, с технологическим перерывом 15 мин. Из деонтологических соображений и в целях обеспечения анонимного обращения создается и собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт, амбулаторных историй болезни и др.).
Специализированную помощь оказывают П. к., созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, П. к. в кардиологических диспансерах и центрах специализируются на оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, П. к. в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, П. к. на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в П. к. наркологических диспансеров проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ.
В организации психотерапевтической помощи в настоящее время наблюдаются тенденции к расширению возможностей психотерапевтической и медико-психологической служб путем создания П. к., не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. Организация и методика работы традиционных П. к. в учреждениях санаторной сети практически не отличаются от муниципальных. Растет число П. к. в образовательных учреждениях, на промышленных предприятиях и т. п. Разновидностью П. к. на промышленном предприятии являются кабинеты психологической разгрузки, работа которых в большей мере ориентирована на решение психогигиенических задач. Наблюдается увеличение числа П. к. частнопрактикующих врачей. Еще одну современную тенденцию можно проследить на примере объединения П. к. в территориальные психотерапевтические диспансеры и психотерапевтические центры, которые берут на себя функции координации деятельности психотерапевтической службы, и П. к., работающих на базе различных лечебно-профилактических учреждений. Позитивной стороной процесса интеграции П. к. в центры является возможность оказания более квалифицированной помощи за счет деятельности коллектива психологов и психотерапевтов, а также специализация П. к. и создание, например, детского, подросткового П. к., П. к. для людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др. В психотерапевтических центрах имеются лучшие условия для повышения квалификации работающих в них.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛУБ. В связи с тем, что в течение 1-2-месячного обычного пребывания пациента в специализированном отделении неврозов (пограничных состояний) не всегда удается выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, существуют различные формы поддерживающей психотерапии после выписки больного из стационара. Это могут быть группы амбулаторной поддерживающей психотерапии при том же отделении или в том же учреждении, в котором находился на лечении больной неврозом. Одной из таких форм поддерживающей психотерапии является «клуб бывших пациентов».
Задачей «клуба бывших пациентов» является продолжение начатой в стационаре психотерапевтической работы с целью возможно более полной социально-трудовой реабилитации больных. В условиях клуба сохраняется тесный контакт между больными и врачом-психотерапевтом, который осуществляет все необходимые мероприятия по разрешению имеющихся у пациентов трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов психотерапии, проводившейся на предшествующих этапах лечения.
В «клубе бывших пациентов» в зависимости от характера и клинической картины заболевания могут применяться различные психотерапевтические методики: рациональная психотерапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, различные формы групповой психотерапии, а также общеоздоровительные мероприятия, такие как дыхательная гимнастика, культурно-массовая работа и др. Члены «клуба бывших пациентов» избирают совет клуба, который оказывает помощь психотерапевту в проведении всех реадаптационных мероприятий. Занятия с больными проводятся во внерабочее время 1 раз в неделю. По данным В. А. Киселева (1974), эффективность поддерживающей психотерапии в условиях «клуба бывших пациентов» подтверждается значительным сокращением периода временной нетрудоспособности по невротическому заболеванию среди членов клуба (более чем на треть), а также уменьшением числа приемов у врача психотерапевтического кабинета. «Клуб бывших пациентов» может рассматриваться как звено в социально-трудовой реабилитации больных неврозами и другими пограничными состояниями, которое используется лишь в течение определенного времени, начиная с выписки пациента из стационара до стабилизации нервно-психического состояния и полного восстановления трудоспособности. «Клуб бывших пациентов» представляет интерес и как центр психопрофилактической, медико-педагогической работы не только с больными пограничными состояниями, но и с людьми, их окружающими. Участие больных в работе «клуба бывших пациентов» осуществляется в течение периода (от нескольких месяцев до года), определяемого психотерапевтом исходя из клинических особенностей заболевания и реадаптационных показаний. Само название «клуб бывших пациентов» содержит психотерапевтический компонент. Тем самым подчеркивается, что речь идет о людях практически здоровых, а не о больных, не о лечении, а о закреплении результатов лечебно-восстановительной терапии, проведенной ранее.
Психотерапия в психиатрических клубах — неотъемлемый компонент поддерживающего лечения также психически больных. Эти клубы осуществляют свою работу на основе взаимодействия с другими учреждениями, что выражается в последовательном проведении психофармакотерапии и других видов биологической терапии и в систематической поэтапной психо- и социотерапии, направленной как на самого пациента (оказание эмоциональной поддержки, поощрение к вербализации своих эмоций, уменьшение тревоги и напряженности, повышение социального опыта и др.), так и на гармонизацию окружающей больного среды — семейных отношений, условий быта и производства.
Клубы могут организовываться при различных психотерапевтических учреждениях, психоневрологическом диспансере или психиатрическом стационаре. В терапевтических клубах для психически больных осуществляются различные виды индивидуальной (рациональная психотерапия, поведенческие приемы) и групповой психотерапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТАКТ. Все психотерапевтические направления подчеркивают значение П. к. между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.
П. к. содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. П. к. формирует на основе развития взаимопонимания коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.
Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального П. к., достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом, обращенность корпуса и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом, взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности позы, наличии «преграды» (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем П. к. пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т. д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.
В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме П. к. В психоанализе центральным механизмом П. к. является перенос и контрперенос как проявление активизированных в психоаналитической ситуации детских и неизжитых эмоциональных отношений к родителям. Предполагается, что пациент вновь попадает в зависимость, теперь уже к психоаналитику, и в результате проработки возникшего невроза переноса освобождается от этой зависимости. В клиент-центрированной психотерапии создание эмпатической коммуникации позволяет избежать переноса, и благодаря особым терапевтическим условиям П. к. (триада Роджерса) появляется возможность нового понимания себя и своей жизни, ответственного и самостоятельного решения возникающих проблем. Лечебным механизмом П. к. при проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова является выявление и анализ, в условиях доверительности, эмоционально теплого общения, основного стереотипа в системе отношений личности пациента, нарушающего его самооценку и межличностное функционирование. Своеобразием отличается подход к пониманию П. к. на основе трансактного анализа. Поведение пациента отражает в каждый момент общения с психотерапевтом одну из сторон его «Я»: взрослого «Я», родительского «Я» и «Я» ребенка. Так, если психотерапевт, вместо того чтобы искать причины нарушения пациентом лечебных предписаний, ограничивается критикой или морализированием, пациент реагирует страхом и покорностью или возмущается «наставлением» психотерапевта. В этом случае П. к. строится по типу «родитель— ребенок».
После установления первоначального П. к. между психотерапевтом и пациентом процесс общения приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В. А. Ташлыков (1984) выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в П. к.: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач—пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую, активную позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным, пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется «магическими» качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Социально незрелым пациентам с выраженной зависимостью при слабой мотивации к лечению этот тип контакта полезен, особенно на первом этапе лечения. В амбулаторных условиях при отказе психотерапевта от руководства в отношениях с указанными больными они стремятся прервать лечение и найти другого врача, удовлетворяющего их потребность в зависимости. Психотерапевт при этом применяет методы психотерапевтического воздействия, содержащие успокоение, разъяснение, убеждение, внушение, вселяет надежду, дает советы, рекомендации. П. к. отражает не только социальную (руководство и партнерство), но и эмоциональную дистанцию (эмпатический и эмоционально нейтральный подходы). Психотерапевтическое руководство в сочетании с эмоциональной поддержкой позволяет пациентам посредством подражания и идентификации лучше усваивать воздействие психотерапевта и тем самым вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа П. к. является низкая активность и ответственность больного, а также нередко зависимость от психотерапевта. Наибольшую неудовлетворенность и сопротивление пациентов вызывает руководство при эмоционально нейтральном подходе врача. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, лечебного союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и выражать свои чувства.
Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта часто обусловлены неправильным выбором П. к., ригидным поведением врача и его психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и психотерапевта, отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением больным рекомендаций по лечебному режиму и образу жизни и т. д. С этой точки зрения психотерапевтический контракт представляется наиболее гибким среди различных типов П. к., так как в его основе лежит взаимно согласованное психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ. В различных моделях взаимоотношений «пациент—психотерапевт» находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или иной период общественного развития, в частности, такие их содержательные характеристики, как доминирование—подчинение, независимость—зависимость, дружелюбие— враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).
В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого П. к., или «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт—пациент». С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.
Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, т. е. какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести.
В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.
При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели — участие пациента уже в планировании лечения ограничено. Между тем П. к. требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.
П. к. может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при П. к. лечебных механизмов в эмоциональной сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального П. к., достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при П. к.? Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт болеет за свою работу, искренне ли хочет помочь ему. Его неуверенность может вызываться отчасти существующим неравенством даже при партнерском типе взаимоотношений. Психотерапевт как специалист обладает большим авторитетом (властью), чем пациент, что создает возможности для злоупотребления ею. Поэтому врач должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при которой асимметрия взаимоотношений не ущемляла бы больного, а предоставляла возможность выработки конструктивных навыков уверенного общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы контакт был эмоционально теплым и тесным, но не приобретал свойств симбиозного или фамильярного характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.
Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При П. к. пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.
Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.
П. к. направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР. Специализированное учреждение (функциональное подразделение клинической психиатрической больницы, центра психического здоровья), головное учреждение психотерапевтической службы территории, предназначенное для организации психотерапевтической помощи, проведения консультативно-диагностических мероприятий в рамках психотерапевтической службы, организации и оказания специализированного психотерапевтического лечения.
В настоящее время в Российской Федерации функционирует 17 П. ц. Формы организации П. ц. различны и определяются конкретными условиями развития психотерапевтической службы региона, моделью организации психиатрической помощи и системы охраны психического здоровья на территории. Существуют две основных формы П. ц. — как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение и как функциональное подразделение лечебно-профилактического учреждения, входящего в систему охраны психического здоровья. П. ц. как функциональные подразделения чаще организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, реже при общесоматических стационарах.
П. ц. выступает в качестве ведущего звена ступенчатой системы психотерапевтической помощи. Задачами П. ц. чаще всего являются:
— организационно-методические функции (координация работы психотерапевтических подразделений — кабинетов и отделений, анализ работы психотерапевтической службы, мероприятия по развитию и совершенствованию психотерапевтической помощи, взаимодействие с учреждениями психиатрической службы, органами управления здравоохранения и другими заинтересованными организациями, проведение мероприятий по обучению специалистов, занятых в психотерапевтической помощи, внедрение новых методов психотерапии в клиническую практику);
— консультативно-диагностические функции (проведение консультативных мероприятий для подразделений психотерапевтической службы по организации лечебного процесса, ведению конкретных пациентов, супервизия и проведение мероприятий по обмену опытом работы врачей-психотерапевтов и других специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи, проведение консультаций по направлению смежных специалистов, осуществление углубленной психологической диагностики и др.);
— лечебные мероприятия (организация и проведение специализированной психотерапевтической помощи с пациентами с осложненными формами пограничных психических расстройств, психических расстройств в состоянии терапевтической ремиссии, психосоматических заболеваний различных возрастных групп, проведение различных форм психотерапии (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой), организация психотерапевтический среды).
В соответствии с целями и задачами определяется и структура П. ц. В нем могут выделяться:
— организационно-методическое подразделение, функции которого аналогичны таковым в подразделениях психиатрической службы;
— амбулаторное психотерапевтическое подразделение (в нем могут объединяться психотерапевтические кабинеты, развернутые в общесоматических поликлиниках, других лечебно-профилактических учреждениях). Существует практика, при которой в ряде крупных городов в структуру П. ц. передаются психотерапевтические кабинеты других лечебно-профилактических учреждений, что обеспечивает преемственность и лучшую координацию работы. При этой модели территориально психотерапевтические кабинеты сохраняются в структуре лечебно-профилактических учреждений, но персонал кабинетов находится в штате П. ц.;
— отделение специализированной психотерапевтической помощи. В пределах штатного расписания П. ц. могут создаваться специализированные психотерапевтические кабинеты: например, групповой психотерапии, семейно-супружеской психотерапии, детской психотерапии, подростковой психотерапии, психотерапии для пожилых, арттерапии, телесно-ориентированной психотерапии, гипнотерапии, видеотренинга и др.;
— в структуру П. ц. часто передаются подразделения кризисной психотерапии, кабинет социально-психологической помощи, телефон экстренной помощи («Телефон доверия»);
— лаборатория клинической (медицинской) психологии, в рамках которой организуется работа по различным направлениям психодиагностики;
— отделение психопрофилактики для психологической помощи здоровым, тренинговые лаборатории, клубы бывших пациентов, группы специалистов, реализующие различные проекты в области психопрофилактики и др.
— в некоторых случаях П. ц. имеет в своей структуре стационар и кризисный стационар (см. Психотерапевтическое отделение).
В настоящее время единой структуры П. ц. нет, поскольку опыт их организации лишь обобщается. Вместе с тем как форма организации психотерапевтической помощи П. ц. получают все большее признание, поскольку их создание позволяет оптимизировать материально-технические ресурсы психотерапевтической службы, улучшить координацию психотерапевтической работы на территории обслуживания и за счет объединения специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь в рамках одного учреждения, создать условия для профессионально роста, проведения специализированных форм психотерапевтической помощи, внедрения достижений психотерапии в практику здравоохранения.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим им выбором средств воздействия, т. е. методов.
Термин П. в. может обозначать конкретный психотерапевтический прием (разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, совет и пр.), а также более общую стратегию поведения психотерапевта, тесным образом связанную с теоретической ориентацией (прежде всего с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).
Александрович (Aleksandrowicz J. W.) считает понятие П. в. одной из плоскостей термина «психотерапевтический метод». Наряду с пониманием метода как конкретного психотерапевтического приема (беседа, ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в которых протекает процесс психотерапии (амбулаторные, стационарные, семейные методы), как того или иного инструмента воздействия (индивидуальные и групповые методы), он также рассматривает психотерапевтический метод П. в. либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).
Интерес представляет соотношение понятий «психотерапевтическое вмешательство» и «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство». Медицина и психология используют различные виды вмешательств (интервенций). Все вмешательства, осуществляемые в медицине, могут быть подразделены на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции, в свою очередь, осуществляются прежде всего в педагогике (педагого-психологические вмешательства); в сфере организации труда (производственно- и организационно-психологические вмешательства) и в медицине (клинико-психологические вмешательства). Таким образом, психотерапевтические вмешательства представляют собой психологические интервенции в медицине или клинико-психологические интервенции. Однако термин «клинико-психологическое вмешательство», с точки зрения ряда авторов, является более широким, чем «психотерапевтическое вмешательство». Так, Шмидхен и Бастин (Schmidtchen St., Bastine R.), выделяя три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств (профилактика, терапия и реабилитация), считают, что клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину «психотерапия». Сходной точки зрения придерживаются Перре и Бауманн (Perrez M., Baumann U.), они также выделяют основные характеристики клинико-психологических интервенций: 1) функции — развитие, профилактика, лечение, реабилитация; клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути психотерапевтическими интервенциями, 2) методы — психологические средства, которые выбирает психотерапевт; они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает); типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия; 3) цели — целевая ориентация на достижение определенных изменений; клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (макрорезультат), так и на конкретные, более близкие цели (микрорезультат), однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия; 4) теоретическая обоснованность — обоснованность клинико-психологических интервенций с точки зрения определенных психологических теорий, научной психологии; 5) эмпирическая проверка, в особенности изучение эффективности; 6) профессиональные действия — клинико-психологические интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках, т. е. профессионалами. Авторы подчеркивают, что три последние характеристики являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никакой теории, а также не подвергаются эмпирической проверке.
Исходя из понимания П. в. как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательства.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОПОСРЕДОВАНИЕ И ПОТЕНЦИРОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. В широком понимании — усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, имеющие целью непосредственное воздействие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др.).
Сложность вопросов П. о. и п. б. т. определяется степенью разрешения одной из труднейших проблем современной психотерапии и психологии в целом — соотношения психологического и биологического в человеке. Как известно, современное состояние психологических, философских и медицинских наук однозначного ответа на этот вопрос не дает.
В механизмах П. о. и п. б. т. представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культурные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления, как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействия нельзя не учитывать.
Помимо макропсихологических, на П. о. и п. б. т. влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде «врач—больной». Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии.
Индивидуально-психологические эффекты П. о. и п. б. т. в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и плацебо-эффекты.
Однако П. о. и п. б. т. может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. А. Т. Филатов (1975) указывает основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате; формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению; формирование реакции ожидания лечебного действия препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.
В работах И. З. Вельвовского (1966) и Д. А. Бершадского (1971) приведены обоснования и конкретные методики опосредования и потенцирования лечебных воздействий, в первую очередь физиотерапии, бальнеотерапии, лечебной физкультуры в санаторно-курортных условиях.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. Специализированное учреждение (подразделение стационара), предназначенное для проведения лечения преимущественно методами психотерапии.
П. о. организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, психотерапевтических центрах, реже — в общесоматических стационарах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев ступенчатой системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям П. о. характеризуются режимом, не повторяющим режим «спокойных» отделений психиатрических больниц, и предназначаются для оказания помощи больным неврозами и другими пограничными состояниями. На основании Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психотерапевтической и психиатрической помощи» П. о. создаются органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации по предложению главного психиатра и главного психотерапевта в республиканских, окружных, краевых, областных административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс. человек.
Основными задачами при организации П. о. являются:
— стационарная лечебно-диагностическая помощь при неврозах, других нервно-психических и психосоматических расстройствах, больным с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обострения и нуждающимся в стационарной помощи;
— лечебная помощь, в зависимости от показаний в виде психотерапии симптомоличностно- и социоцентрированной направленности в сочетании с медикаментозным и другими видами лечения. Психотерапия проводится в индивидуальной, семейно-супружеской и групповой формах;
— организация стационарной психотерапевтической помощи населению;
— внедрение в психотерапевтическую практику новейших достижений в области психотерапии.
Основной контингент П. о. — пациенты с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми формами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией, больные, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации, что делает проведение амбулаторной психотерапии затруднительным или даже невозможным (Карвасарский Б. Д., 1990). На практике П. о. сходны по контингенту обслуживания с так называемыми отделениями пограничных состояний, в которых также проходят лечение пациенты с невротическим состояниями и другими пограничными расстройствами. Практика организации П. о. достаточно сложна, поскольку требует соблюдения ряда условий, без которых реализация задач П. о. не представляется возможной:
— в П. о. должны работать специалисты и персонал, имеющие хорошую психотерапевтическую подготовку (врачи-психотерапевты, клинические психологи, социальные работники и др.), а также опыт взаимодействия при реализации психотерапевтических программ;
— в П. о. поступают пациенты, имеющие мотивацию к прохождению психотерапии, не отрицающие роли в качестве основных причин заболевания психологических факторов. Для решения вопросов о госпитализации пациента в П. о. фактор мотивации для участия в психотерапии является не менее важным, чем клинические показания, в противном случае реализация психотерапевтической программы станет невозможной из-за соматоцентрической ориентации внутренней картины болезни пациентов и актуализации психологического защитного поведения, в том числе в виде манипулятивных тенденций;
— обязательным условием работы П. о. является методичная и последовательная организация психотерапевтической среды, в противном случае в психотерапевтическом отделении возможно формирование «антитерапевтической» направленности социально-психологического климата (Назыров Р. К., Исакова С. И., 1997), при котором активная раскрывающая психотерапия становиться невозможной из-за манипулятивного поведения больных;
— для анализа микросоциальных явлений, преодоления «синдрома эмоционального сгорания» специалистов, разрешения трудностей в среде пациентов и персонала должны регулярно проводиться специальные мероприятия, направленные на преодоление этих явлений. В качестве таких мероприятий могут использоваться еженедельные встречи сотрудников отделения для анализа и управления микросоциальными явлениями и выработки стратегии поведения всех сотрудников, а также регулярные групповые обсуждения психотерапевтического ведения пациентов и терапевтических групп.
Ниже приводятся различия между П. о. и отделениями пограничных состояний (табл. 7).
Таблица 7
| Классификационные признаки | Отделение пограничных состояний | Психотерапевтическое отделение |
| Контингент пациентов | Пограничные состояния | Пограничные состояния |
| Отношение пациентов к собственному заболеванию | В качестве причин заболевания рассматриваются внешние по отношению к личности биологические факторы, внешняя ситуация и пр. | В качестве причин заболевания рассматриваются внутриличностные причины — интрапсихический конфликт, неадаптивные психологические стереотипы, психофизический инфантилизм и пр. |
| Отношение пациента к лечению | Лечение осуществляет врач | Лечебные мероприятия являются инструментом осознания причин заболевания и их устранения |
| Цели терапии | Определяет врач | Определяет пациент с помощью врача |
| Мотивация на участие в лечении | Пассивная (меня лечат, а я лишь участвую в лечении) | Активная (я познаю причины заболевания и учусь их преодолевать, лечебные мероприятия в отделении только помогают мне в этом) |
| Госпитализация осуществляется по | Направлению врача с учетом клинического состояния | По решению отборочной комиссии с учетом клинических показаний и мотивации к участию в психотерапии |
| Основные факторы лечения | Основным является биологическая терапия, психотерапевтические и социотерапевтические мероприятия имеют дополнительный характер | Основными являются психотерапия и социотерапевтические факторы; биологическое лечение является вспомогательным |
| Терапевтические потенциал среды | Используется пассивно (например, терапия занятостью) | Используется активно (например, терапия средой, социотерапия) |
| Управление содержанием психотерапевтического процесса и взаимодействия специалистов | Осуществляет лечащий врач и руководитель отделения | Осуществляется всем коллективом отделения (терапевтическим сообществом) на специальных встречах, позволяющих анализировать процесс реализации индивидуальной терапевтической программы, микросоциальные явления, межперсональные трудности в среде пациентов и специалистов и персонала |
| Мероприятия, направленные на анализ и управление микросоциальными процессами | Отсутствуют | Проводятся регулярно |
Месторасположением П. о. определяется специфика направляемых для лечения пациентов. Так, в П. о. для соматических больных основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, обычно «функциональными наслоениями», а в П. о. при психиатрических больницах — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными формами органической патологии центральной нервной системы. Вариантом П. о. являются отделения, специализирующиеся на оказании помощи при так называемых психосоматических заболеваниях, однако они не получили значительного распространения. Стационарная психотерапия в условиях П. о. отличается от амбулаторной своими специфическими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова определяется контингентом больных. В этот основной метод интегрируются необходимые симптомо- и социоцентрированные мероприятия, направленные на смягчение и ликвидацию симптоматики. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Условия специализированного отделения предоставляют возможность значительной интенсификации лечебного процесса по сравнению с амбулаторным. Пребывание больного в П. о. в течение суток позволяет организовать распорядок дня так, чтобы все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом. В условиях отделения стирается грань между психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями, максимально стимулируется активность самих пациентов, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических видов психотерапии за счет формирования психотерапевтического климата. П. о. строится на принципах терапевтического сообщества — особого социума, ориентированного на решение терапевтических задач. Позитивный эффект достигается благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения и больных, включая организацию элементов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Однако создание психотерапевтической среды в П. о. возможно лишь при условии дополнительной подготовки медицинского персонала.
Еще один фактор, значительно усиливающий эффективность психотерапии в П. о., — это использование специализированных режимов. При условии значительного улучшения состояния больного, в целях пробного практического разрешения актуальных производственных и бытовых проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободный режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в П. о. способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений «госпитализма».
Специфика П. о. может быть реализована полностью при наличии необходимой материально-технической базы. Существующие П. о. рассчитаны на 45-60 коек. Отделение обслуживают опытные врачи-психотерапевты, клинические (медицинские) психологи, социальные работники, специалисты по арттерапии, лечебной физкультуре и др., средний и младший медицинский персонал.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в штатах П. о. устанавливаются должности врача-психотерапевта из расчета 1 должность на 15 коек, клинического (медицинского) психолога и социального работника из расчета 1 должность на 20 коек. Штатные нормативы среднего и младшего медицинского персонала устанавливаются на основании Приказа Минздрава России от 13.02.95 №27.
Желательно расположение П. о. за пределами основных корпусов лечебно-профилактических учреждений, по возможности за городом. В дополнение к помещениям терапевтического назначения (кабинеты для индивидуальной психотерапии, комнаты для проведения поведенческой и групповой психотерапии, кабинет психодиагностики, мастерские для арттерапии, видеолаборатории) в П. о., как в санатории-профилактории, должны быть небольшие палаты со всеми бытовыми удобствами, актовый и спортивный залы, библиотека, кафе, помещения для общения пациентов. Важным неспецифическим фактором психотерапии является дизайн интерьера и функциональное использование территории вокруг отделения.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» примерный перечень оснащения П. о. составляет оборудование и оснащение реабилитационных отделений психиатрических больниц, а также дополнительное оборудование, которое включает в себя, в частности, помещение для групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м., помещение для гипнотерапии площадью 30-35 кв. м., помещение для арттерапии площадью 30-40 кв. м., помещение для клуба пациентов площадью 30-40 кв. м., конференц-зал площадью 50-70 кв. м. Отделение дополнительно оборудуется также 50 мягкими креслами.
В качестве варианта организации стационарной психотерапевтической помощи может выступать полустационарное отделение в двух формах: дневной и ночной стационары. От П. о. их отличает режим частичной госпитализации, что предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболевания.
ПСИХОТЕРАПИЯ (от греч. psyche — душа и therapeia — лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. В общих чертах Бастин (Bastine R., 1982) определяет П. как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчеркивая многоплановость П., Ледер (Leder S., 1993) указывает на возможные представления о психотерапии:
1) как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности;
2) как о методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения;
3) как о методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля;
4) как о комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.
Первое определение основывается на медицинской модели, второе связано с психологическими концепциями, третье — с социологическими, четвертое — с философией.
Впервые термин П. введен в конце XIX в. Тьюком (Tuke D. Н.). В опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело» одна из глав так и названа: «Психотерапия». Общеупотребительным термин П. становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза. П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.
Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н. Н., 1982): «Психотерапия — это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения». В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. Для П. с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ».
Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную — философскую и психологическую — модель П., которая основана на первичном значении этого слова — «исцеление душой». Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр.
Об этом свидетельствует содержание Декларации по П., принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации:
1) П. является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.
Трудности с определением предмета П. требуют от авторов описания границ этого понятия через внешние признаки психотерапевтического процесса. Под последним понимается, например, заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента. При таком рассмотрении П. отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе П. с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью П. лечат лиц, страдающих расстройствами психики (Bastine R., 1978; Linsenhoff A., Bastine R., Kommer D., 1980).
В русскоязычной литературе более принятым является определение П. как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. И следовательно, будучи методом лечения, П. традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б. Д., 1985). Разрабатывая содержание и границы П., разные авторы подчеркивают интегративный ее характер, включение в ее научный и практический аппарат и в методологию современных достижений в первую очередь психологии и медицины, а также философии, социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия П. во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи и семейных отношений и др.). П. находит возрастающее признание в общей медицине. В то же время (фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дисциплину) в ней, как это нередко наблюдалось в истории науки, практика опережает теоретическое знание.
Психологические методы воздействия в П. включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий П. входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение.
Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании П. в трех основных сферах общественного сознания: 1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения; 2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах; 3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой П. и помощи в решениях психологических (психических) затруднений. Существование П. в трех указанных сферах определяет процессы ее научного и практического развития, причем если П. в академической и альтернативной сферах является поставщиком моделей, концепций, практических подходов, то П. в интуитивной сфере общественного сознания определяет признание той или иной концепции в обществе, формулирует общественный заказ, стимулирует развитие одних и тормозит развитие других (см. Понятие прогресса в психотерапии). Так, сочетание ряда социокультурных факторов способствовало активному распространению психоанализа в Европе в конце XIX — начале XX в., а также всплеску интереса к П. в альтернативной сфере. Альтернативная психотерапия также способна к формированию течений и методов (например, активно развивающегося в последнее время направления христианской П., П., основанной на практике дзэн, и др.), а также приемов практической работы.
Существование различных моделей П. определяется воздействием разнообразных социокультурных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие П. в современном мире, и заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в П., о ее нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели П. влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, методических приемов и форм организации П. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов, привлечением к этой работе все большего числа специалистов. Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер П. (Карвасарский Б. Д., 1982; Hidas G., 1976; Kratochvil S., 1976; Katzenstein A., 1980, и др.), она, конечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-прежнему первостепенное значение. Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированных) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач.
Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов П. является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная П. и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое число поведенческих приемов, психодрама, разные школы психоанализа и т. п.
Всего в настоящее время насчитывается более 500 самостоятельных методов П. Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, с этим можно было бы согласиться: они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно П. состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе П. причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой ориентации. В связи с этим большое значение на современном этапе развития П. имеет поиск, исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследовалась вовсе, либо не доказана. В этом смысле представляют интерес попытки выделения общих факторов П. К основным из них Мармор (Marmor J., 1978) относит:
1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом — исходная предпосылка, на которой строится П.;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;
3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;
4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) убеждение и внушение, явное или скрытое;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.
При современном уровне развития медицины, широком использовании П. в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного. Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекватное развитие теории и практики П. как общемедицинской специальности.
Ведущие тенденции развития П. в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению П. в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой — интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.
Основная трудность интегративного движения в П. заключается в особенностях ее развития на современном этапе. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношениях медицинских дисциплин, в П. она осуществляется в условиях, по сути, лишь начинающейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.).
Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, П. практически уже распалась на множество субспециальностей.
С учетом основных факторов П. вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной П.: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной П. решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт— пациент». В инструментально-интеракционной модели предпочтение также отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений «психотерапевт — пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель П. интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом П.; в ней существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов П. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели П. и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии (см. Интегративная психотерапия).
Выбор конкретного метода П., постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения П.
Значительное число методов и методик П., разнородные принципы классификации, многозначность понятий затрудняют оценку эффективности ее методов, определение показаний и противопоказаний к П., соотношения П. и других видов лечения. Общепризнанным является применение П. при широком круге расстройств. В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний. П. применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя П. используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний П. может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения.
В русскоязычной литературе все большую популярность в отношении назначения П. завоевывает представление о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная П. осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) П. как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) П. в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в медицине. Четкое определение уровня проведения П. способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей П. негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.
В академической П. распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает Ледер, используются такие термины, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая П. и др.
Не существует единой общепринятой классификации методов П. Попытку проанализировать все многообразие значений, в которых используется понятие метода П., сделал Александрович (Aleksandrowicz J.W., 1979):
1) методы, имеющие характер техник;
2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей П.;
3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса;
4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).
Различаются методы П., раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным на психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Широко распространено разграничение «большой» и «малой» П. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй — рациональную П. (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводится П., и врачебной подготовки психотерапевта различают П., проводимую врачом-специалистом, и П., осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля; кроме того, различают П., проводимую в амбулаторных условиях, и П., осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой П. от индивидуальной (Исурина Г. Л., 1995), поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов (см. Классификация методов психотерапии).
Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта — от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации.
В отечественной литературе использование понятий метода, методики, формы, приема, техники П. носит преимущественно субъективный характер, что не могло не отразиться на их систематике. Положение ухудшалось слабой информированностью и идеологической ориентацией отечественной П., и поэтому в классификационные схемы не включались многие методы, широко применяемые во всем мире. В. Е. Рожнов (1983) разделял П. на общую и частную, или специальную. Общая П. включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом П. является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.). В 1985г. Б. Д. Карвасарский уже подразделял П. на:
1) методы личностно-ориентированной П.;
2) методы суггестивной П.;
3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) П.
Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать П. как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. П., ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления. (См. Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии, Динамическое направление в психотерапии, Поведенческая психотерапия).
В последнее время в России отмечается все большая интеграция П. в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания:
1) психотерапевтический кабинет,
2) психотерапевтическое отделение;
3) психотерапевтический центр.
Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации П. раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь (Назыров Р. К., 1995; Ересько Д. Б., Кондинский А. Г., 1995). Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в России) Федеральным центром по П. Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения П.; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.
Достижения психотерапевтической науки очевидны. В качестве наиболее важных событий для России в области П. последних двух десятилетий можно отметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничества с психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой П. методы и подходы; активно совершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливые шаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ П., с собственной методологией и практикой. Несомненным успехом в области П. явилось введение в конце 90-х гг. преподавания П. и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию П. за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе. Важным событием стало и возникновение большего числа профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являются дальнейшее развитие образования в области П., введение барьера для проникновения в П. неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителями врачебной и психологической П., для серьезных и фундаментальных разработок в П. и смежных с ней научных областях.
ПСИХОТЕРАПИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ. Между состоянием полного здоровья и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функциональные отклонения — неспецифические синдромы и пограничные состояния — хроническая болезнь — декомпенсация (утрата) функций — инвалидность.
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ также располагаются в континууме: аддиктивное поведение (переходная стадия наркомании у подростков, характеризующаяся злоупотреблением одним или несколькими психоактивными веществами в сочетании с другими нарушениями поведения) — употребление с вредными последствиями — злоупотребление психоактивными веществами — зависимость.
Аддиктивное поведение в психологическом плане — своеобразная регрессивная форма психологической защиты, а в более широком, клиническом аспекте может быть отнесено к явлениям психического дизонтогенеза по типу диспропорционального (искаженного) развития. За последнее время увеличилось число синдромов, относящихся к аддиктивному и компульсивному поведению. Под компульсивным поведением подразумевается поведение или действие, предпринимаемое для интенсивного возбуждения или эмоциональной разрядки, трудно контролируемое личностью и в дальнейшем вызывающее дискомфорт. Такие паттерны поведения могут быть внутренними (мысли, образы, чувства) или внешними (работа, игра). Компульсивное поведение предоставляет возможность имитации хорошего самочувствия на короткий период, не разрешая внутриличностных проблем. К компульсивному поведению относятся следующие его разновидности: компульсивное переедание, компульсивное стремление к снижению веса, компульсивное стремление к риску и стрессу, компульсивная потребность быть занятым («работоголики»), компульсивное стремление к достижениям, компульсивная потребность в физических упражнениях, компульсивное стремление к смене сексуального партнера, компульсивная потребность в изоляции, компульсивная потребность покупать или приобретать вещи и, наконец, компульсивное стремление к различным играм (азартным, компьютерным). Такое поведение можно считать патологическим, если оно отражает единственный способ совладания со стрессом (копинг-поведение) или получения удовольствия. Эти виды поведения могут предшествовать или сопутствовать аддиктивному поведению. В психоанализе подобный тип поведения определяется как защитный механизм «отыгрывание» (acting-out).
Разделение психоактивных веществ на наркотические, токсические и алкогольные представляется искусственным, так как в силу полинаркотизма подростков они используются на разных этапах изолированно или в комбинации. Поскольку употребляющих эти вещества объединяет зависимость от них, вполне оправданно рассматривать саму проблему зависимости, или аддиктивного поведения (addiction-пристрастие, addict-наркоман, токсикоман, алкоголик), без разграничения.
Цель психотерапии — создание подросткам условий для тренировки механизмов совладания, повзросления, разрешения внутри- и межличностных конфликтов. Психотерапия наркомании у подростков представляет значительную сложность и чаще всего состоит в комбинации групповой и семейной психотерапии. Групповая психотерапия решает следующие задачи: повышение самооценки; тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов); увеличение чувства ответственности за свое поведение; поиск путей для семейной реадаптации; расширение временной перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты; предотвращение десоциализации подростков. Иными словами, цель групповой психотерапии — научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития. В последние годы краткосрочную групповую психотерапию используют как этап семейной психотерапии.
Считается неизбежным фактом, что почти все подростки зависят от своих семей. Среди этиологических условий аддиктивного поведения дисфункция семейной системы занимает одно из первых мест. Такие связанные с семьей факторы, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, дефекты воспитания, нарушение коммуникативного стиля, хронический супружеский конфликт — все они увеличивают риск возникновения зависимости от психоактивных веществ у подростков. Поэтому без вовлечения семьи в лечение и реабилитацию процент рецидивов будет высок, так как даже после удачно проведенного лечения подросток опять возвращается в прежнюю семейную систему.
Семейная психотерапия наркомании у подростков в России недостаточно разработана, хотя во всех западных странах она составляет немалую долю обязательной реабилитационной программы. В 1983 г. по требованию Национального института исследования наркомании (NIDA) исследовательские проекты были озаглавлены как «Подходы семейной психотерапии в лечении наркомании у подростков», отражая новую эру для семейной психотерапии, а также новое направление в лечении наркомании, внедряя стратегии вмешательства, основанные на семейных моделях. По инициативе NIDA было проведено 3 исследовательских проекта: The Purdue Brief Therapy Project, The Adolescent Drug Treatment Program в Техасском университете и The Adolescent Families Project в университете Сан-Франциско. Они доказали, что модели реабилитации, основанные на вовлечение семьи, могут удержать подростка и их семьи в лечении и характеризуются значительно меньшими срывами в катамнезе, чем изолированное назначение групповой психотерапии.
Среди наиболее частых подходов применяется структурная семейная психотерапия, функциональная семейная психотерапия, стратегическая семейная психотерапия, поведенческая психотерапия стала использоваться реже. В России используется системная семейная психотерапия.
В структурном подходе подросток рассматривается как «носитель симптома», а семья как пациент. Целью структурных вмешательств служит изменение структуры семьи для улучшения функционирования всех ее членов и создание более сбалансированной структуры. Например, в ригидной семье организовать более открытую коммуникацию и переговоры, хаотичной семье помочь выстроить иерархическую структуру, что приведет к родительскому альянсу и сотрудничеству в супружеской подсистеме и обеспечит подходящее руководство семьей и воспитание детей. В разобщенной системе психотерапевт помогает объединению семьи на основе помощи «идентифицированному пациенту» и прояснении возможных выгод для всех членов семьи. Важно отметить, что поставленные цели по изменению семейных структур должны соответствовать темпу семьи. Часто дисфункциональные семьи действуют по правилу «все или ничего» в рассмотрении возможных перемен. Нередко они опасаются, что если в семье будут происходить изменения, то они будут крайними по характеру. Например, передача ответственности подростку в «запутанной системе» может быть затруднена из-за страха матери его полного отделения от семьи и столкновения с супружескими проблемами.
Функциональная семейная психотерапия — другой основанный на использовании семейной модели подход, который был разработан для лечения подростков-делинквентов, но может использоваться и в лечении наркомании, учитывая высокую коморбидность последних с нарушениями поведения. Функциональная семейная психотерапия включает принципы, применимые к любым семьям, техники и приемы индивидуализируются для отдельной семьи. Терапия состоит из 5 основных этапов. На каждом этапе цели развиваются и расширяются. Вначале психотерапевт создает позитивные ожидания в изменениях для каждого члена семьи, анализируются аффективные, поведенческие и когнитивные ожидания. Определяется, какие семейные процессы могут быть изменены. В семьях, имеющих подростка-наркомана, психотерапевт стремится уменьшить негативные установки и восприятия всеми членами семьи этой проблемы, улучшить внутрисемейное функционирование и усилить семейные копинг-механизмы. Шансы на успешное вмешательство предполагают минимальный уровень вовлечения членов семьи.
В стратегической семейной психотерапии основное значение придается анализу неконгруэнтности семейной иерархии. Стратегия, используемая в этом психотерапевтическом подходе, основана на манипулировании властью. Иначе говоря, психотерапевт перераспределяет власть между членами семьи. Считается, что злоупотребление наркотиками и другие поведенческие отклонения ставят молодого человека на более высокую позицию по сравнению с родителями на лестнице семейной иерархии. Последняя определяется неизменно повторяющейся последовательностью, с которой один член семьи сообщает другому, что он должен делать. Порядок сообщений, при котором родители говорят детям, что им следует выполнять, в семьях встречается существенно чаще, чем противоположный. В семьях, где поведению детей присущи серьезные отклонения, психотерапевт сталкивается с такой ситуацией, при которой подростки, продолжая экономически и эмоционально зависеть от своих родителей, отказываются выполнять то, чего от них требуют старшие. Психотерапевтические вмешательства, применяемые этой школой, служат для установления в семье такой иерархии, при которой родители начинают занимать более высокую позицию по отношению к молодым людям. Содержание коммуникаций между родителями и детьми включает сообщения о родительских ожиданиях, обращенных к детям, а также о правилах, на выполнение которых рассчитывают старшие, и, наконец, о мерах, последующих в случае нарушения установленных правил. Когда подросток теряет власть над родителями, он начинает вести себя нормально и становится независимым. Поведенческое направление семейной психотерапии основано на принципах теории научения. Используются приемы и методы классического, оперантного и других видов научения (контракты, жетонная система, тренинг родительской компетентности, проблемно-разрешающий подход).
При сборе семейного анамнеза обращается внимание на изучение следующей информации. Спросить семью, какая перед ними стоит проблема, как они ее видят; получить объяснение, почему возникла проблема. Спросить, что делал каждый член семьи, когда проблема возникла остро. Что предпринималось, чтобы избавиться от нее? Какие отношения были в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту? Связана ли предъявляемая проблема или жалобы члена семьи с нарушениями внутрисемейной системы? Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование? Кто кем работает или в каком классе учится? Хорошо или плохо идет работа и учеба? Отличают ли семью какие-либо особые обстоятельства и беспокойства? Почему семья обратилась сейчас? Кто больше всего расстраивается из-за возникшей проблемы, кого охватывает печаль, тревога, гнев, смущение или растерянность? Кто из членов семьи страдал или страдает из-за подобной проблемы? Кто на кого похож в семье? Кто из родственников включен в проблему и каким образом? Похож ли член семьи, имеющий эту проблему, на кого-либо из этих родственников и не совпадает ли его проблема с тем, что переживают они? Кто в семье стал ближе благодаря проблеме, а кто отдалился? Что должно измениться, чтобы проблема исчезла?
По мере того как члены семьи будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. Перед врачом раскроется и система взаимодействий (циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, коммуникативная метафора симптома или поведения.
Приводим наиболее типичные проблемы родителей данных подростков, полученные при сборе семейного анамнеза: стремление выполнять большинство задач за подростков с детства и требование самостоятельности в подростковом возрасте; страх передачи ответственности подростку, желание контролировать каждый его шаг; нарушение границ между «я — другой»; требование уважения к себе и отказ в этом подростку; неумение играть, отсутствие эмоциональности, запрет на выражение ряда положительных и отрицательных эмоций; собственный эталон «взрослого поведения», навязываемый подросткам; проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств, сравнение его развития со своим жизненным путем; страх неизвестного; незнание основных прав личности, способствующих уверенности в себе, подкрепление агрессивного или пассивного способа поведения у подростка; стереотипное общение с подростком по типу «родитель—ребенок» с частыми фразеологизмами типа «должен», «почему», вызывающими протестные реакции подростков; стремление реализовать на подростке собственные недостигнутые цели; отсутствие системы правил в семье, приводящее к полной дезориентировке в выборе жизненного пути; создание чувства вины за принесенные жертвы подростку.
На рубеже веков границы между различными подходами семейной психотерапии стираются. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками с аддиктивным поведением. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Независимо от применяемых подходов семья должна активно участвовать в лечении. Первым принципом лечения семьи служит разрушение родительского мифа о наркомании как этапе возрастного развития или влиянии микросоциального окружения и достижение, по меньшей мере, частичной абстиненции и уровня контроля над подростком.
Можно выделить следующие общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия в комплексной реабилитации подростков с аддиктивным поведением:
1) определить наркоманию как семейную проблему;
2) выявить, какие факторы в семье поддерживают злоупотребление психоактивными веществами подростком;
3) уменьшить резистентность семьи к лечению;
4) восстановить влияние родителей на подростка, структуру семьи, семейную иерархию;
5) прервать дисфункциональные картины поведения членов семьи;
6) улучшить внутрисемейную коммуникацию и другие копинг-механизмы;
7) подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений;
8) разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом (зависимость от психоактивных веществ).
В семьях, в которых родители злоупотребляют наркотиками или алкоголем, осуществляется физическое или сексуальное насилие, имеет место неприятие проблемы как семейной, отсутствует родительская поддержка, — шансы на использование семейных подходов в лечении аддиктивного поведения у подростков уменьшаются.
ПСИХОТЕРАПИЯ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Комплекс психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.
Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последние десятилетия от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя «как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба» (Lehr U., 1972,1979). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.
Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе (Rose H.-K., 1987), подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются поведенческие формы и поддерживающая психотерапия пожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении), в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей. С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.
Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста (Тибилова А. У., 1991) психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпенсирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов — известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается в реакциях на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.). Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной активности. Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.
Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В. М. Бехтерева (Тибилова А. У., 1991), показывает, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, т. е. привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и т. д.).
В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкотерапия, хореотерапия, психогимнастика и др. В то же время, как указывает Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.
Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но более значительно — у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности и помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда посредством семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (при деменции). Как показывают исследования, семейная адаптация больных с функциональными психозами, в семьях которых проводилась психокоррекционная работа, после выписки, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье (Данилов Ю. М., 1984).
В целом психотерапия больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией (Kielholz P., 1977; Karasu T. В., 1982, и др.).
ПСИХОТЕРАПИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также проведения всех возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.
Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов вооружения. Любые экстремальные воздействия расцениваются как катастрофические тогда, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть, ранения и страдания большого числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью.
Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Александровский Ю. А., 1993). Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях психические расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и длящуюся опасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.
Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.
Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одна из главных характеристик таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида. Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и сопровождается интенсивной личностной проработкой, реакция возникает как бы рефлекторным путем.
В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы — с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы).
Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им первой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможности эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, развернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).
С момента начала спасательных работ наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, рекомендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) кабинеты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пострадавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и восстановительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделений для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтической) помощи.
По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях пострадавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.
При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-поведенческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.
При невротических реакциях основной целью лечения является купирование тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжелательное и внимательное выслушивание, «проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.
При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психотерапевтические кабинеты и др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.
В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и с преимущественно симптоматической направленностью.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова используется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель — изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное психологическое и социальное функционирование.
Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотерапевтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапия и др.). К ним относятся прежде всего внушение и самовнушение: внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения включают аутогенную тренировку в ее многочисленных вариантах, самовнушение по Куэ и др.
Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выражающейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.
При невротических реакциях и других расстройствах невротической природы применяются различные формы индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова преимущественно краткосрочного характера, реализующие в полном объеме этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов психической дезадаптации.
Для смягчения и ликвидации невротических расстройств используются гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др. С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы невротического регистра (тревога, страх, астения, депрессия, нейровегетативные, нейросоматические и другие расстройства).
При невротических нарушениях могут быть использованы различные виды гипносуггестивной психотерапии: метод мотивированных внушений Н. В. Иванова, имеющий не только симптоматическую, но и патогенетическую направленность; вариант разработанной В. Е. Рожновым эмоционально-стрессовой психотерапии, методика нейролингвистического программирования и др.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при расстройствах неврастенического круга (общеневротическая симптоматика, нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии и т.д.).