Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к условиям стационара, является жетонная система (token economy).
Методика контроля стимула основывается на положении о том, что связь между некоторыми стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появление такого стимула позволяет точно предсказать ответ. Поэтому, контролируя условия появления стимулов и предшествующих реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя результаты самого поведения. События, предшествующие поведению, можно сгруппировать следующим образом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением; 2) облегчающие стимулы, вызывающие определенное поведение (например, новая прическа, новая одежда могут способствовать появлению желания общаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления (обычно это период депривации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля стимула преследует следующие цели: 1) научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление нежелательного поведения, и избегать их (например, установление связи различных ситуаций с едой — еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д. — с последующим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определенное время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, желательным поведением (например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низкую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком; письменный учет калорийности позволяет быть еще более последовательным в достижении этой цели); 3) научить пациента умению манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.
Решить задачу уменьшения нежелательного стереотипа поведения можно с помощью нескольких методик:
1) методики наказания;
2) угашения;
3) насыщения;
4) лишения всех положительных подкреплений;
5) оценки ответа.
Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчезновения реакции, положительно не подкрепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представляется диагностический этап, когда устанавливаются аспекты окружения, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, потому что, прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.
Методика насыщения основана на том, что поведение, даже положительно подкрепляемое, но продолжающееся в течение длительного времени, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет свою силу.
Лишение всех положительных подкреплений является одним из вариантов угашения. Наиболее эффективным способом считается изоляция, но в реальной жизни она практически сводится к социальной изоляции, например в случае удаления одного ребенка в другую комнату при сохранении окружения без изменения. Иногда такая изоляция вызывает положительное подкрепление или означает прекращение действия неприятного стимула, имевшегося в реальной ситуации (например, отсутствие столкновения ребенка с агрессивно проводящим свою линию родителем, т. е. фактически возникает ситуация негативного подкрепления).
Методику оценки ответа точнее можно было бы назвать методикой штрафов. Она используется только с положительным подкреплением, и суть ее сводится к уменьшению числа позитивных подкреплений за нежелательное поведение. Программа составляется таким образом, чтобы уменьшение определенных положительных подкреплений не могло быть легко заменено другими положительными подкреплениями. Система штрафов должна применяться как можно реже.
Данные приемы описаны отдельно лишь из методических соображении, в практической же работе ни один из них не применяется изолированно. Комбинации методик определяются целью проводимой программы, а искусство психотерапевта состоит в умелом использовании различных сочетаний применительно к каждому конкретному случаю.
ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕРАПИИ (лат. progressus — движение вперед). Направление развития психотерапии от менее совершенных к более совершенным теориям и методам.
В науке понятие прогресса определяется как развитие и совершенствование, для которого характерен переход от низших форм к высшим. Оно может быть применимо к какой-либо системе в целом, отдельным ее элементам, структуре развивающегося объекта и противоположно понятию регресса, который предполагает обратное движение от высшего к низшему, снижение уровня, утрату имевшихся функций либо возврат к более ранним и изжившим себя функциям и структурам.
П. п. в п. обусловлено междисциплинарным ее характером, а также особым местом, которое она занимает в общественном сознании. По отношению к обществу и общественному сознанию психотерапия является особой наукой, поскольку объектом ее изучения и практического приложения является личность — инструмент общественного взаимодействия человека. Неудивительно, что многие достижения психотерапии не только проникают в массовую культуру, становятся ее психологическими атрибутами, но и сами изменяются под влиянием общественного сознания, приобретают дополнительные значения и зачастую искажаются, взаимодействуют с доминирующими тенденциями общественного сознания, религией, искусством, влияют на уклад жизни, социальные нормы. При таком активном взаимодействии с общественным сознанием психотерапия, с одной стороны, обогащается, поскольку ее теоретические концепции проверяются интенсивной общественной практикой, а с другой — несет ощутимые потери, так как активное и непрофессиональное использование ее методов приводит к снижению их эффективности (что наблюдается иногда и в психологии, когда применение тестов приводит к снижению их валидности). Результатом активного взаимодействия психотерапии и общественного сознания является постоянно увеличивающееся число концепций и методических приемов психотерапии. П. п. в п. становится поэтому достаточно сложным и многогранным.
В соответствии с общим понятием прогресса развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специальности выражается в первую очередь в создании более совершенных психотерапевтических теорий и методов. Критерием развития психотерапевтических подходов в конечном счете является их результативность. Проблема эффективности психотерапии сложна, отражает различия в методологии ее направлений и отношении к принципиальным для психотерапии вопросам о норме и патологии, понятии личности, концепции невроза — основного объекта психотерапии. В некоторых школах психотерапии вопросы эффективности практически не поднимаются или сводятся к интуитивному ощущению эффективности самим психотерапевтом. Наибольшие различия в понимании эффективности психотерапии видны при сравнении двух направлений — поведенческой и динамической психотерапии. Если в первой главным критерием ее эффективности является уменьшение симптоматики, то в динамическом направлении речь может идти не столько о симптомах, сколько о личностных изменениях, о снижении внутреннего напряжения, связанного с интрапсихическими проблемами, и о нормализации нарушенного социального функционирования. Более взвешенный характер оценка эффективности психотерапии в современных интегративных психотерапевтических направлениях предполагает биопсихосоциальную концепцию болезни и ее лечения. Эффективность психотерапии предлагается определять с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:
1) соматической,
2) психологической,
3) социальной.
П. п. в п. требует также учета усиливающегося интегративного движения в психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и использование в психотерапии достижений смежных наук, и в первую очередь психиатрии и других клинических дисциплин, психофизиологии, психологии, социальной психологии, педагогики и др. Более совершенными методами психотерапии следовало бы считать те, которые учитывают при лечении различные проявления заболевания, особенности личности, индивидуального и социального функционирования пациента.
Очевидно, к П. п. в п. относится процесс совершенствования и увеличения числа моделей психотерапии. В последнее время в связи с актуализацией в общественном сознании интереса к альтернативным подходам в медицине и психотерапии, в частности с распространением целительства, попыток научной верификации приемов эзотерической медицины, правомерно выделение еще одной модели — альтернативной психотерапии. При всей очевидности псевдонаучного ее характера альтернативная психотерапия сыграла определенную роль в популяризации психотерапии среди населения и привлечении внимания к роли психосоциальных факторов в медицине.
В П. п. в п. отражается также взаимосвязь достижений психотерапии и естественный отбор ее методов посредством социального заказа общества, обусловленного его менталитетом и основными тенденциями развития. Экскурс в историю психотерапии выявляет сложные, противоречивые, а подчас и регрессивные пути ее развития. В древнем обществе, на фоне магического сознания, роль психотерапии выполняли обряды, направленные на задабривание первобытных богов. Во времена античности, особенно на фоне резкого совершенствования общественного уклада государств Средиземноморья, параллельно с зарождением наук в медицине формируются гуманистические подходы к общению врача и пациента. Знаменитый врач того времени Гиппократ высказывает первые идеи о положительном влиянии слова на состояние пациента. В средневековой Европе вновь актуализируются тенденции магического сознания, и, как следствие, психотерапия перемещается в храмы, на долгие годы становясь частью христианских обрядов.
Современный этап психотерапии начинается с психоанализа Фрейда (Freud S.). Популярность психоанализа в Европе в начале XX в. можно объяснить, с одной стороны, слабостью научной базы психологии, а с другой — определенной готовностью общества к восприятию идеи о сложности, многообразии и противоречивости человеческой психики. Одной из причин притягательности психоанализа явились также пуританские идеи европейского общества, высокий авторитет врачей. На этом фоне медицинская наука, ищущая корни заболеваний в заблокированной сексуальности, становится не только полезной, но и популярной. Длительность аналитической психотерапии находится в определенной связи с общественно-политическим укладом. Основными «потребителями» психоаналитической психотерапии становятся представители среднего класса, достаточно образованные, готовые посещать психотерапевтические сеансы в течение долгого времени. При анализе истории жизни и лечения некоторых пациентов Фрейда и других ортодоксальных психоаналитиков складывается впечатление, что психоанализ во многом представлял собой образ жизни, стиль самопознания, интересное и духовно полезное времяпрепровождение.
Многочисленные оппоненты психоанализа, и в первую очередь бихевиористы, в 30-40-х гг. получили значительную поддержку со стороны социальной среды. Неслучайно развитие поведенческой психотерапии совпало по времени с изменением ритма жизни общества, всплеском общественной активности, ростом популярности точных наук. В новой психотерапии была заинтересована другая категория пациентов — деловые люди, бизнесмены, служащие. У тех, кто мог платить психотерапевту, было мало свободного времени. Медико-социальный заказ этого пациента — как можно быстрее освободиться от симптомов и вновь окунуться в деловую и общественную жизнь. Симптомоцентрированная направленность поведенческой психотерапии вполне отвечала потребностям пациентов.
Следующий этап развития психотерапии «окрашен гуманистическими красками». Возникновению и развитию гуманистического направления в психотерапии также предшествовали изменения в общественном сознании. Рост благосостояния людей в развитых странах способствовал культурному росту населения и увеличению свободного времени. В индустриальном обществе, и в первую очередь в США, осознаются новые тенденции и возникают новые потребности — в смысле жизни, в преодолении одиночества, разобщенности, формальности обыденного общения. Для этого привлекается гуманистическая психотерапия и ее «группы встреч» с осознанно личностной ориентацией. Таким образом, возникновение новых проблем вновь сопровождается адекватным ответом со стороны психотерапии. На этом этапе динамические и поведенческие подходы несколько проигрывают в сравнении с методами, ориентированными на личностный рост.
Новый этап в развитии психотерапии лишь намечается, хотя очертания его становятся уже очевидными. В определенном смысле настоящий этап ведущих социальных тенденций можно охарактеризовать как партнерский. В бизнесе на смену частной собственности приходит обобществленная собственность акционеров. После психотерапии самой популярной из психологических наук становится социальная психология, теория и практика психологического консультирования. В психотерапии усиливаются интегративные тенденции, настоящий этап ее развития можно было бы определить как этап интегративной психотерапии с конвекциальной формой ее проведения.
Указанные тенденции лишь схематично отражают процесс взаимодействия психотерапии и общественного сознания. Наблюдаются и отхождения от основных направлений развития, которые только подтверждают связь психотерапии с ментальностью общества. На территории бывшего СССР по идеологическим причинам не получило развития ни одно из современных основных направлений психотерапии. Государство позитивно оценивало (сознательно, а возможно и бессознательно) главным образом гипносуггестивные техники с их преимущественно директивной направленностью. Личностно-ориентированные системы психотерапии до настоящего времени находятся скорее на этапе становления.
П. п. в п. в современной психотерапии связано с внедрением в психотерапевтический процесс новейших технических средств, прежде всего видеотехники, значительно расширяющей границы использования различных методов и создающей необходимые предпосылки для развития интегративных подходов в психотерапии. Пациенты впервые получают возможность объективно наблюдать собственное поведение, анализировать скрытые причины своих переживаний и поступков. Психотерапевт с помощью видеотехники может активизировать познавательные процессы больных с учетом исходных целей психотерапии, путей их достижения и индивидуальных особенностей пациентов и, как следствие, более дифференцированно и направленно применять различные методы психотерапевтических воздействий. Современная видеотехника совместима с компьютерными системами и в сочетании с ними образует видеокомпьютерные комплексы (видеокомпьютеры). Видеокомпьютеры позволяют конструировать так называемую третью реальность, в которой наглядно представлены различные ситуации из будущего на основании имеющейся информации или восстанавливается давно утраченная информация по сохранившимся ее элементам. Третья реальность (создаваемая посредством компьютерных систем), или виртуальное пространство, — это наглядные картины ожидаемых (прогнозируемых) результатов лечения каждого больного уже в самом начале психотерапии и, следовательно, возможность своевременно произвести в ней необходимые коррективы и проверить ее результативность путем моделирования. Можно полагать, что в недалеком будущем от активного применения видеотехники психотерапевтами-профессионалами, от их умения использовать новые информационные технологии во многом будет зависеть дальнейшее развитие теории и практики психотерапии.
См. также Аудиовизуальные средства в психотерапии, Социальная психотерапия.
ПОСТГИПНОТИЧЕСКАЯ СУГГЕСТИЯ. Приказание о необходимости выполнить то или иное действие спустя заданное время после гипнотизации. П. с. может производиться лишь при достижении сомнамбулической стадии гипноза (см. Сомнамбулизм). Бернгейм (Bernheim H.), Форель (Forel А.), Жанэ (Janet P.) и др. считали, что П. с. можно реализовать на протяжении длительного, до 1 года, времени. Наиболее легко выполнимыми видами П. с. являются постгипнотический сон, постгипнотическое моргание и постгипнотическая амнезия. Шерток (Chertok L., 1992) приводит несколько приемов, помогающих пациенту приобрести способность к постгипнотической амнезии. Можно осуществлять различные по содержанию П. с., но следует избегать внушений слишком сложного или нереального характера. П. с., проведенная на одном из сеансов гипнотерапии с гипнабельной личностью, может стать базой для так называемой заочной гипнотерапии, осуществляемой, например, с помощью магнитофона.
П. с. обычно присутствует в гипнотерапии, в частности при внушении более быстрого и глубокого сна на последующих сеансах, а также при лечебных внушениях об улучшении состояния после сеанса. В современной гипнологии (см. Эриксоновский гипноз) считается, что при реализации П. с. субъект спонтанно вновь оказывается в гипнотическом трансе.
ПОТРЯСАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ АНАНЬЕВА. Представляет собой универсальное пространство в широкой области современных традиций психологии здоровья, психотерапии, медицинской психологии и психологии вообще. Это пространство создает уникальные условия для слияния воедино имеющихся на сегодняшний день психологических подходов к развитию и обогащению личности.
П. п. А. пытается уйти от старой модели изучения мира человека и приходит к его изучению в единстве с миром, стремясь увидеть за конкретными проявлениями психической жизни реальность/сущность как таковую в ее целостности. Изучение контактов с «сущностью» человека выводит П. п. А. на уровень исследования универсальных закономерностей, ибо сущность человека исходно трансперсональна. П. п. А., опираясь на философские положения теории сложных самоорганизующихся систем — синергетику (synergia — (греч.) — содействие, соучастие) (Haken H., 1980), современные и древние знания, представляет собой отражение нового мировидения в психотерапии и медицинской психологии. П. п. А., как и психология здоровья, делает акцент на феноменальную организацию человека как многообразно активного динамического целого, однако, принимая все существующие теории личности, выходит за границы любой из них в поисках универсальности. Человек в П. п. А. рассматривается как открытая, нелинейная, сложная, самоорганизующаяся система, которая представляет собой блуждающий по многовариантным путям жизненного поля процесс. Платоновская мысль об установлении порядка как установлении предела в беспредельном есть предтеча идеи об эффекте локализации процесса в нелинейной среде. Отсюда структура личности может представлять собой тот же процесс, только локализованный в определенных участках жизни, где и создается уникальная организация различных свойств. П. п. А. ставит запредельные задачи в совершенствовании личности и тем самым разделяет трансперсональный подход в психотерапии. Столкнуться с «сущностью» человека можно только в универсуме, сама «сущность» человека исходно трансперсональна.
П. п. А. опирается на кризисную теорию личности. Автор рассматривает жизнь человека как последовательность событий, одни из которых не являются существенными для развития, а другие становятся поворотными пунктами в судьбе. Именно эти последние и называются критическими жизненными событиями, или, в терминологии П. п. А., «условиями потрясения». Динамика роста личности может опираться на аналоговые изменения, связанные с постепенным, плавным, медленным или быстрым переходом с одного уровня на другой («принцип реостата» — изменения вдоль континуума). Второй вариант развития личности основывается на цифровой модели, так называемый дискретный путь: рост личности напоминает скачок кенгуру, и чаще всего этот скачок вызывается кризисными условиями. «Кризисы — это не временное состояние, а путь внутренней жизни». Эти слова Л. С. Выготского попадают в резонанс с сегодняшним синергетическим видением онто- и филогенетического процесса.
Выделяются нормативные и ненормативные критические жизненные события. К нормативным относятся события, происходящие обычно в определенном возрасте и имеющие определенное содержание, например возрастные кризисы. Примерами нормативных кризисов могут быть также семейные кризисы, как-то: добрачный период, вступление в брак, беременность, рождение ребенка, уход взрослого ребенка из семьи, уход одного из супругов из семьи (развод или смерть одного из супругов). К такого рода кризисам относится и бессознательный стресс, вызванный выходом на «пограничную черту», например выход на пенсию. К ненормативным относятся особые события, нетипичные, индивидуальные, правильнее сказать, непредсказуемые. В П. п. А. эти события рассматриваются не столько с точки зрения предсказуемости (как в первом случае) или непредсказуемости (как во втором), а как последствия, которые наблюдались во время переживания и после него. Отсюда, не имеет значения само событие, его внешние характеристики, его эмоциональный накал, а лишь способ переработки, преодоления и влияние его на дальнейшую жизнь человека.
Положения, определяющие явление потрясения: это подвиг для человека в прямом значении этого слова. Совершить подвиг — значит подняться выше уже осмысленных собственных возможностей. Подвиг — особое состояние напряжения, нравственного, психологического, духовного; поворотные моменты биографии, жизни человека, его мировосприятия, когда формируется новый взгляд на действительность. Порой потрясение увязывается с экзистенциальным кризисом, при котором внезапно разрушаются объединенные смыслы, меняется старая частная и формируется новая универсальная система ценностей; развитие от малого к большому, от частного к общему, от хаоса к космосу, новому порядку; качественный скачок, переход от логического к абстрактному, иногда с левополушарного к правополушарному восприятию и описанию мира. Порой в «мелком» варианте потрясение связано с переключением с одной репрезентативной системы на другую, с одного языкового уровня на другой, с языка слов — знаков на язык образов, эмоций, символов и т. п.; пробуждение через дезидентификацию с ментальным содержанием вообще и мыслями в частности, это «перешагивание» через семантические поля. Данное состояние может предотвращать созревание логически структурированной мысли; особое состояние ума, когда нормальная логическая последовательная деятельность сознания оказывается остановленной, однако ум весьма активен и связан с предметом, на котором он был исходно сосредоточен; скачок от аристотелевской логики (вертикального мышления) к неаристотелевской (горизонтальному мышлению) и от нее — к объемному мышлению, за чем следует новый возврат к аристотелевской логике, но уже с другим, новым, знанием; исключительный случай для обыденного сознания, приводящий к озарению, но не сумасшествию. «Потрясение» обязательно связано с переоценкой сторон жизни, переосмыслением ее, «прозрением», видением нового пути, своего места в ней. По большому счету подобный выход из «душевного кризиса» равносилен «перерождению» личности, ибо изменение даже лишь одной стороны отношений с собой ведет к беспрецедентной перестройке отношений с другими и с миром вообще; экзистенциальная психодрама, которая может происходить в рамках сообщества (жизни) — in vivo или в рамках психотерапевтической лаборатории (театра) — in vitro.
Тем не менее понятие «потрясение» не следует путать с рядом давно описанных состояний, таких как «пик-переживание» (Маслоу (Maslow A. H.)); закрытие гештальта в терминах гештальт-психологии (Перлc (Perls F. S.)); «полный оргазм» в парадигме Райха (Reich W.); катарсис, кульминация, инсайт и т. п. Наибольшее соответствие можно обнаружить в описании Маслоу устойчивого состояния, которое было названо «плато-переживания». Оно представляет собой новый и более глубокий способ видения и переживания мира, включающий фундаментальную коррекцию отношений к миру, изменяющий старые и создающий новые оценки, усиливающий сознавание мира. Подобные переживания могут быть связаны с эстетическим чувствованием природной красоты. Однако «потрясение» — это часто изменение только фрагмента сознания, которое ведет к лавинообразному изменению всего мировоззрения, это переход на новый уровень самоосуществления человека, новый уровень существования. Подобное понимание развития соответствует взглядам тех, кто рассматривает этот процесс как экзистенциальную связь между изменениями, которые влекут за собой новые изменения, следующие друг за другом (Шмидт (Schmidt H. D.)). Фламмер (Flammer A.) пишет, что развитием следует считать только такие изменения, которые влекут за собой новые изменения («лавина изменений»).
В случае П. п. А., одного из универсальных методов совершенствования индивидуума, ставится задача «постичь», «познать», «приобрести потрясающий опыт», т. е. воспринять суть и сохранить ее.
_Основные концептуальные положения П. п. А._ Данная психотерапевтическая модель исследования делает попытку изучать человека в единстве с миром, т.е. в конкретных психических проявлениях человека обнаруживает его сущность как таковую в ее целостности. Если раньше человек стремился «лепить мир по своему образу и подобию», то в современном психотерапевтическом мировоззрении возникло осознание, что необходимо «лепить себя по образу и подобию мира», не перестраивать мироздание под себя, а осознать себя в качестве одной из взаимозависящих составляющих в грандиозном и гениальном миропорядке. Это не означает, что человек должен быть пассивным созерцателем в процессе приспособления, он — активен, однако его активность должна быть направлена на встраивание себя в существующий мир таким образом, чтобы не нарушать хрупкий баланс естественного хода вещей. Активную роль человека в этом процессе не следует ни принижать, ни превозносить, а также не следует подменять понятие «взаимодействие» понятием «воздействие».
1. «За счастьем человек бежит, а оно у него под ногами лежит». Опыт показывает, что сложным самоорганизующимся системам, а к таковым непременно относится человек, неэкологично навязывать пути развития. П. п. А. уважительно способствует тенденциям уникального развития индивидуума, создает условия для продвижения, задействуя и используя его собственные ресурсы. Психотерапевтический процесс трансформируется и приобретает форму самоуправляемого развития личности пациента. Он приходит с проблемой и приносит с собой знание о том, как ее решить. На самом деле он всегда знает все, что ему нужно знать, и имеет все, что ему нужно иметь. Его в данном случае необходимо лишь подтолкнуть к осознанию этого факта, помочь актуализировать это знание, сформулировать и оформить в решение. Человек в конечном счете является центром собственной вселенной, творцом собственных событий. Пациент сам делает выборы и несет ответственность за них. При полном доверии к себе он делает наилучший для себя выбор. Каждая проблема указывает на способ ее решения, в каждой проблеме заложены некоторые векторные характеристики ее преодоления. Создать доступ к внутренним «скрижалям» и есть основная задача П. п. А. Сам человек есть исключительная причина своего совершенствования. Платон считал, что знания — это процесс припоминания, или извлечения из глубин подсознания того, что там уже заложено. Таким образом, главная цель П. п. А., как и многих других психотерапевтических подходов, — саморазвитие. Индивидуум должен развить себя в то, чем он является на самом деле, т. е. стать адекватным своей внутренней сущности, стать равным самому себе.
2. «Путь здоровья — в гармонии смысла жизни и жизненных целей». В парадигме П. п. А. здоровье рассматривается в качестве условий, особого рода инструмента, средства для достижения высоких целей, которые связываются с поиском истины, смысла жизни, с самопознанием. Если человек ставит цели на пути к достижению смысла жизни, то и достигает их с меньшими усилиями, как бы органично самому процессу движения по жизни. Человек не жестко следует «предписанному» ему пути, а совершает блуждание по полю возможного и выходит в результате этих блужданий на один из этих путей. Случайности, малые флуктуации, стрессы могут сбить человека с истинного пути, отбросить на «обочину», привести к сложным блужданиям по полю путей развития. Выход на «обочину», возможно, тоже путь, но связанный с более сильным напряжением, которое организм может не выдержать, тогда за этот выбор надо будет платить здоровьем. Цель — это нечто принципиально достижимое в жизни. Смысл жизни — нечто постоянно настигаемое, но никогда принципиально не достижимое в жизни. П. п. А. стремится к совмещению тактических целей со стратегическими: предназначением человека, его миссией на этой Земле.
3. «Самый темный час бывает перед восходом солнца». Хаос на микроуровне может породить космос на макроуровне. Хаос, который воспринимается людьми как деструктивное начало мира, на самом деле может выступать и выступает в качестве созидающего начала, конструктивного механизма эволюции природы, и в частности онтогенетического развития человека. Через хаос осуществляется связь разных уровней организации и формируется часто качественно новая организация. П. п. А. через моделирование хаоса активизирует адаптационные механизмы человека, перед которыми стоит задача изменения функций и структуры личности человека. Можно сказать, что устойчивость психики пациента вырастает из неустойчивости, в результате неустойчивости. Стадии устойчивости и неустойчивости, оформления структур и их разрушения сменяют друг друга. Система становится неустойчивой всякий раз, когда человек делает выбор дальнейшего пути развития. Любая психологическая трудность на пути движения человека запускает механизм неустойчивости. У психически здорового человека хаос держится в определенной форме и определенных границах. У психически нездоровых — нет устойчивости неустойчивого. Для сложной самоорганизующейся системы не может быть статичного гомеостаза, он может быть только динамичным (осциллирующим, колебательным), ибо за счет нарушения равновесия система существует и развивается. П. п. А. опирается на понятие гомеорезиса — как постоянства динамических процессов. Гомеорезис — это динамический компромисс между устойчивостью и неустойчивостью. Таким образом, неустойчивость может выступать условием стабильного и динамического развития. Только системы, далекие от равновесия, системы в состояниях неустойчивости, способны спонтанно организовывать себя и развиваться. Хаос конструктивен через свою разрушительность. Разрушая, он строит, а строя, приводит к разрушению. «Принцип устойчивого неравновесия», выдвинутый отечественным биологом Э. С. Бауэром, или «принцип подвижного равновесия» Берталанфи (Bertalanffy L., 1969) есть условие гармоничного развития человека.
Кризис — это не только пик страданий (болезни), но и начало избавления от них (выздоровления). Кризис необходим для личностного роста, если он воспринимается как определенное испытание, как ступень, оперевшись на которую можно увидеть новые горизонты, перспективы жизни. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно формируются новые границы нормы социально-психологической адаптации. То есть «можно допустить, что функциональные возможности психической деятельности человека не расширялись бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Стабильность может рассматриваться только в отношении всей системы человек—среда, но не может быть приписана какой-либо ее части (Ashby W., 1962). «Обладающий порядком рождается из бесформенного. Светлое-светлое рождается из темного-темного», — говорил Лао-Цзы. Из сказанного вытекает, что идеальная динамика в П. п. А. проходит три этапа: от исходной неустойчивости к стабильности и с новым умением к неустойчивости. Таким образом, П. п. А. помогает актуализировать саморегулирующие закономерности, которые призваны поддерживать вечно меняющееся постоянство человека.
4. «Налево пойдешь — коня потеряешь, направо пойдешь — смерть обретешь». Для сложных самоорганизующихся систем существует несколько альтернативных путей развития. П. п. А. создает условия для осуществления эмерджентных процессов, т. е. процессов, неожиданно изменяющих направление развития личности. Эти условия представляют собой точку бифуркации, момент ветвления, «развилку» в онтогенезе индивидуума. Эти изменения направления связываются с качественной динамикой в результате психологического вмешательства. П. п. А. выполняет функцию стрелочника, направляя на цель движение процессов. Без наличия конкретной цели можно получить «счастливого идиота», но не «просветленного» человека. Таким образом, формулирование и введение цели в доминантное состояние есть одно из условий техники безопасности в П. п. А. Точка бифуркации — это критическое состояние неустойчивости системы. В процессе жизненного пути человек формирует патологическую психосоматическую функциональную систему, которая индуцируется стрессором и таким образом накапливает критическую массу неустойчивости. Патологическая функциональная система выступает в виде аттрактора (attractio (лат.) — притяжение) магнита. Поэтому в точке бифуркации происходит движение процессов, развивающих болезнь. Изменение параметров среды (например, условий жизни) сверх критических значений, по сути дела, создает возможность уйти в иную среду, в иной мир, где могут создаваться новые структуры. Так формируются механизмы адаптации. Патологическая психосоматическая функциональная система (структурный аттрактор болезни) — это квазистабильная система. Формирование психосоматического процесса идет медленно, «нанизывая» на основной стержень новые и новые факторы, психологические или социальные. Вот так, постепенно, шаг за шагом стресс способствует накоплению критической массы для манифестации или обострения заболевания.
5. «Благословенны трудности, ибо ими растем». Качественный переход из одного психического статуса (состояния) в другой может осуществляться по аналоговому варианту: изменяться медленно или быстро вдоль континуума либо, как чаще происходит в П. п. А., по взаимоисключающему, т. е. цифровому, варианту, где изменения осуществляются дискретно, скачком. Последнее может происходить в результате естественных жизненных или смоделированных (искусственных) потрясений. В любом случае потрясение для конкретного человека — это своеобразный толчок. Переход из одного состояния в другое при дискретном варианте — это быстрое, лавинообразное протекание процессов нелинейного и, что самое важное, самостимулирующего роста. Как известно, человек представляет собой диссипативную систему, связанную с потерей энергии, и в то же время — это самообновляющаяся и саморегулирующаяся система. Задача П. п. А. нередко сводится к поиску возможностей инициации таких самообновляющих и саморегулирующих процессов.
6. «1 + 1 = 1. Душа + тело = человек». Целое (человек) не равно сумме его частей. Оно не больше и не меньше суммы частей, оно качественно иное. Интеграция разбросанных структур, несвязанных подсистем в новое видение себя и мира, в новую организацию частей личности, в целое есть одна из основных задач П. п. А. Объединение различных конфронтирующих фрагментов сознания и бессознательного дает целостность, однако на другом уровне существования этих элементов. Еще Эренфельс (Ehrenfels V., 1890) сформулировал тезис о том, что целое (система) есть большее, чем сумма его частей (подсистем). С повышением сложности систем появляются новые качества, которых на уровне подсистем еще не было. Онтогенетическое развитие человека формирует системы, в частности психосоматические, по принципу гетерохронности. Одни личностные образования, отношения могут обгонять в своем развитии другие, т. е. часть элементов личности может представлять собой не совсем «зрелые» образования. Однако личность есть целостная организация с «развитыми» и «недоразвитыми» структурами. Может существовать один темп развития частей, составляющих личность, однако закономерности сосуществования структур разного «возраста» в одном темпомире — это сложное диалектическое взаимодействие адаптационных и компенсаторных механизмов. Фундаментальное достижение даосизма состоит в понимании, что качество создается и поддерживается существованием его противоположности. Проанализировать единство никак невозможно, находясь в самом единстве, необходимо перейти на другой уровень, где исчезает дихотомия субъект-объектных отношений.
7. «Шаг назад, два шага вперед». П. п. А., рассматривая «время как растяжение души» (Августин Блаженный), исходит из положения: нет прошлого, а есть память о прошлом, нет будущего, а есть ожидание будущего.
Настоящее состояние человека определяется не только прошлым, историей личности, но и формируется из будущего, в соответствии с грядущим порядком. Будущее наличествует в определенных элементах организации личности уже сегодня. Запоминает информацию не отдельная клетка, а группа клеток и, в конечном счете, весь организм как целое. Это положение также предопределяет принцип работы в русле П. п. А.: «на целостность человека — целостное воздействие». Целостность воздействия обеспечивается работой «сверху» (воздействие на психическую составляющую) и «снизу» (воздействие на тело, физическую составляющую). Принцип работы с линией времени в П. п. А. означает использование прошлого опыта для осуществления движения в будущее, через настоящее. П. п. А. выступает в качестве интегративной актуальной концепции, где синтезируется ретроспективный подход с проспективным.
8. «Минимум усилий, максимум достижений». П. п. А. использует знания о том, как надлежащим образом оперировать со сложными самоорганизующимися системами и как эффективно управлять происходящими в них процессами. Главное не сила (как это может быть представлено в классическом гипнозе), а правильная топологическая конфигурация, архитектура воздействия на сложную систему. Малые, но правильно организованные — резонансные — воздействия на сложные системы чрезвычайно эффективны. Известно, что для модификации системы необходимо изменить, как минимум, одно правило, влияющее на ее функционирование. Об этом свидетельствует опыт работы с субмодальностными характеристиками, тонкими психическими элементами, которые организуют восприятие и описание карты мира. Работа с ними по определенным изменениям личности напоминает «булавочное воздействие», которое влечет за собой множественные изменения всей системы по принципу «домино». Таким образом, знание топологии критических точек, запускающих оздоровительные или элиминирующих патологические процессы, и умение индуцировать их позволяет эффективно способствовать позитивным изменениям в жизни личности. Используя системный подход в описании структуры личности, можно наглядно представить этот процесс изменений в виде мобиля — системы взаимосвязанных «коромысел», где воздействие на одно из них приводит к видоизменению конфигурации всей конструкции. Подобные закономерности были отмечены тысячелетия назад и изящно сформулированы Лао-Цзы: «слабое побеждает сильное, мягкое побеждает твердое, тихое побеждает громкое».
9. «Блажен, кто, творя, ни к чему не привязан». П. п. А. опирается на разнообразные гибкие психотехнологии, направленные на инициацию процессов нелинейного самостимулирущего роста. Истоки этих технологий обнаруживаются в различных теоретических и практических школах, народных традициях целительства. Руководством к использованию как уже известных, так и вновь изобретенных приемов является принцип адекватности контексту и полезности системе, в данном случае человеку. Древний суфийский принцип утверждает: «Каждому времени — свое поведение. Каждому месту — свое поведение. Каждому состоянию — свое поведение». П. п. А. как элемент трансперсонального пространства в психотерапевтическом движении больше представляет собой искусство в том смысле, что для выражения себя следует своим собственным интуициям и вдохновениям, а не догмам и правилам, опираясь лишь на универсальные закономерности, общечеловеческие принципы. Это импровизация с обязательным условием: знанием нот. П. п. А. согласна с суфийским методом: «Перенимать то, что имеет ценность, когда и где оно имеет ценность и для кого оно имеет ценность; но не подражать из благоговения или страха и не копировать из подражательства» (Саид Имам Али Шах).
10. «По ком звонит колокол? Не спрашивай, он звонит по тебе». Из теории сложных самоорганизующихся систем вытекает, что в соответствующие моменты неустойчивости малые возмущения, флуктуации, могут разрастаться в макроструктуры. Из этого общего представления следует, в частности, что усилия, действия отдельного человека не бесплодны. В особых состояниях неустойчивости социальной среды действия каждого отдельного человека могут влиять на макросоциальные процессы. Отсюда вытекает необходимость осознания каждым человеком огромного груза тотальной ответственности за судьбу всей социальной системы, всего общества. Как выявил Маслоу, самоактуализированная личность имеет высокое чувство принадлежности ко всему человечеству, но сегодня следует добавить, что она несет ответственность за все человечество в целом как «глобальный человек», человек мира.
Структурный круг П. п. А. представляет собой замкнутый цикл, включающий в себя семь этапов (шагов).
0. «Гадание». Неопределенный настрой на получение позитивного результата. Этап формирования мотивационной доминанты, состояния глубокого ожидания наступающего выздоровления сродни состоянию «гидан» в дзэн-буддийской практике. Это сильное чувство, которое постоянно стучится в двери сознания (ума), требуя решения вопроса, это внутреннее давление актуальной потребности. И в суфийских, и дзэн-буддийских историях подчеркивается, что воспринимающий знание мастера должен находиться в состоянии готовности воспринимать. Во многих таких историях ученик приходит к наставнику, но получает отказ до тех пор, «пока сосуд не будет готов воспринять все богатство учения». Таким образом на этом еще нулевом этапе организуется «внутренний поиск ресурсов», который может помочь пациенту в процессе психотерапии.
1. «Свет в конце тоннеля». «Ибо, где сокровище ваше, там будет и сердце ваше». Первый этап — целенаведение. Формулировка цели и введение ее в доминантное состояние. Программирование сознанием бессознательного, указания «законодательного органа исполнительному». Создание установки как меры готовности действовать в заданном направлении. Преддетерминированность развертывания процессов в будущем. В гештальт-терминологии — «прорисовывание фигуры». Установление аттрактора в области случайного блуждания дает возможность ограничить аморфную цель, установить ее границы. В состоянии измененного сознания (транса) можно обнаружить этот аттрактор. Первично у пациента существует свой «магнит» — аттрактор — вторичная выгода, смысл его симптома. Но если перешагнуть некоторое пороговое изменение, превзойти критическое значение параметров, то режим движения системы качественно меняется: она попадает в область другого аттрактора — нашей цели. То есть изменение параметров среды (условий, образа жизни) сверх критических значений, по сути дела, создает возможность уйти в иную среду, в иной мир, где могут создаваться новые структуры. Формирование цели — есть «взращивание» доминанты, которая в дальнейшем переходит в автоматический режим притягивания всего, что имеет отношение к достижению этой цели. Это очаг активности в головном мозге, подчиняющий себе все остальное, в том числе и самые дальние нервные клетки, если они возбуждены. Хорошо проработанная во всех модальностях цель начинает действовать без волевых усилий человека, без затруднений, как бы сама по себе. Так действует открытый А. А. Ухтомским закон доминанты.
2. «Взбалтывание» — первый этап потрясения. «Sactificium intellectus» (лат.) — жертвоприношение интеллекта. Цель этого этапа привести пациента к «ментальному обмороку». Здесь создается критическая масса для продвижения за счет рекомбинирования накопленного опыта, активизации бессознательного. Взбалтывание поднимает вытесненный материал в поле осознания. Как известно еще из психоанализа, «сознание размышляет, а бессознательное управляет», значит, менять следует что-то в управлении, тогда может измениться все поведение клиента. Только «открыв» бессознательное, можно столкнуться с реальностью душевных данностей. Общение с бессознательным может быть только на языке бессознательного: эмоциональном, символическом, ощущений. Из сказанного следует, чем более невозможна для пациента задача, тем больше энергии можно ждать от него в открытии своего внутреннего видения.
3. «Аллертный транс» — второй этап потрясения. «Сделав шаг, нельзя не сменить ногу». Данный этап связан с фильтрацией информации бессознательного. Условия измененного состояния сознания предназначены для творческой деятельности. Человек знания — это человек, умеющий включать процесс припоминания, или извлечения из глубин бессознательного того, что там уже заложено, поэтому этот этап можно еще охарактеризовать как «инкубационный транс». Аллертный (осознанный) транс (медитативное состояние сознания) характеризуется: повышенной живостью мышления; исчезновением границ нормального сознания и расширением его до «трансперсональных пределов»; улучшением восприятия (более четкой видимостью фигуры на фоне); ясностью самосознания; глубоким сознательным покоем, без содержания (мыслей, комментариев); контролируемостью и управляемостью состояния; наличием воли и способности самостоятельно вернуться в обычное состояние сознания. Таким образом, творчество в решении собственной проблемы нуждается в ситуации свободы в себе самом, т. е. во внутренней свободе, когда можно подключить в нейронную сеть новые миллиарды ресурсных мозговых клеток. Когда человек творит молитву (прорабатывает цель), он говорит, а Бог (его бессознательное) слушает. Аллертный транс (медитация самонаблюдения, состояние умственной тишины), наоборот, когда Бог (бессознательное) говорит, а человек слушает. Так поступает мудрец, который не отвергает мир, а устраняет знание о нем и тем самым настраивает «волну сознания на волну бессознательного». На данном этапе происходит фильтрация материала, необходимого для решения той или иной проблемы. Таким образом, дать доступ к внутреннему источнику силы есть основная цель указанного шага. В условиях аллертного транса человек выходит на саморегулирущие законы, которые призваны поддерживать вечно меняющееся постоянство, ибо аллертный транс есть особое состояние активного покоя.
4. «Консолидация личности». Прохождение этого этапа связывается с интеграцией частей в целое. В процессе утилизации состояния транса происходит «очищение» психики от прошлого гнетущего воспоминания, т. е. образуется определенный вакуум, когда одна из систем психологической защиты рушится, исчезает опора.
Интеграция означает примирение (смирение — жизнь с миром) фрагментов сознания, находящихся в конфликте, и слияние их в целостность, прекращение гипертрофированного разрастания одних элементов сознания (субличностей) в ущерб другим. Слияние частей в целое должно происходить уже на другом, более высоком уровне их существования. Интеграция может происходить на более «низком» уровне сознания тела, на уровне нейрогормональных структур, вегетативных реакций, когда на психическом уровне смешиваются реальности «здесь и теперь» с травмирующей ситуацией «там и тогда». В ходе психотерапии на этом этапе может произойти то, что Морено (Moreno J. L.) называл «катарсисом интеграции», вызванным чувством сопричастности с другими частями личности или с другими действующими лицами в переживаемом событии.
5. «Возвращение» — «Самоузнавание». Критическое осмысление, выбор и коррекция выбора. Под возвращением понимается принятие себя в трансформированном (возрожденном) виде. Возвращение означает вхождение в новую систему описания (во внутренней коммуникации), а также возвращение человека в социальные отношения в новом статусе (внешняя коммуникация). Этап «возвращения» связан с процедурой «абреакции», которая имеет конечной целью устранить путаницу в мыслях человека. Таким образом, эта процедура по своим задачам является обратной процедуре «взбалтывания». Это этап, на котором продолжается отбор стратегий, устраивающих сознание.
6. «Провокация» — экологическая проверка. Необходимый элемент работы на протяжении всего процесса П. п. А. Проверка полученного результата осуществляется после применения той или иной техники, далее на каждом этапе процедуры и, наконец, после окончания курса психотерапевтических сессий. На этом этапе происходит оценка достигнутого. Осуществляется проверка на соответствие и различие с первоначально поставленной целью.
7. «Постсказание». Характеризуется работой, направленной на «присоединение к будущему». Опирается на прогнозирование поведения с учетом введения в жизнь человека подкрепляющих результат элементов. Если человек пережил «потрясение» как мистический экстаз, мгновенное вознесение выше своей природы, или, точнее, мгновенное озарение и преображение последней, то в дальнейшем необходимо постоянно поддерживать достижение через духовное усилие синергии, ибо оно безвозвратно может быть утрачено. Это может быть организация комплекса психотерапевтических «ритуалов», позволяющих воспроизводить достигнутое во время курса сессий. После этапов, перераспределяющих энергию, следует закрепить матрицу ее экономичного использования. Необходимо введение психотерапевтических ритуалов, позволяющих вызывать особые состояния покоя или мобилизации, опыт которых пациент получил во время сессий.
«Доверие — вера — знание»: эволюция процесса П. п. А. Практическая реализация П. п. А. основана на трансформации понятий «доверие» в «веру», а «веры» — в «знание». Таким образом, установление доверительных отношений — это и есть введение человека в преддверие веры. Следующий шаг — посвящение в веру, что означает веру в возможности психотерапевта и его профессиональные способности. И далее человек посвящается в знание, т. е. приобретает собственный опыт изменений. После установления доверия в диаде пациент—психотерапевт и реализации принципа: «я тебе доверяю, я себя доверяю тебе» есть необходимость перевода этой же матрицы на самого пациента. Идеальная психотерапевтическая динамика представляет собой трансформацию доверия к кому-то в доверие к себе, веры в кого-то в веру в себя, знания о ком-то в знание о себе. Все верования — это наименее надежная форма знания. Вера представляет собой больше неуверенность. Действительно, верить в будущее — значит ожидать, что какие-то события обязательно осуществятся, произойдут. Верить в честность, порядочность человека — значит полагать, что человек останется таковым при любых обстоятельствах навсегда, однако это невозможно проверить, доказать или увидеть. Если же жизнь подстроит ситуацию, где проверка возможна и результат поведения будет соответствовать ожиданиям (вере), то появится опыт, т. е. знание.
Таким образом, знание — это прямой опыт. Вера — это представление об опыте. Вера — недоказанное знание. Знание — это опыт переживания, и уже затем следует понимание как способ описания этого опыта. Вера — суть того, на что мы надеемся, и свидетельство того, что невидимо.
Мир знаний и мир веры дополняют друг друга, в П. п. А. это последовательная зависимость. «Для конфликта между верой и знанием нет никакой почвы, — писал Юнг (Jung С. G.), — обе стороны необходимы, ибо по отдельности нам недостаточно ни только знания, ни одной лишь веры».
ПРАВОСЛАВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Совокупность форм и подходов к врачеванию души, имеющих в основе мировосприятие, покоящееся на православной вере, духовном, аскетическом и литургическом опыте Единой, Соборной и Апостольской Церкви (конфессионально определяемой как Православная).
Выделяемая в самостоятельное направление, П. п. определяется с религиозно-конфессиональной тональностью, потому что в ее основании лежат опытно-теоретические знания православной антропологии, гомилетики, аскетическое и святоотеческое учение о духовной жизни, о страстях как источнике болезней, о подвижничестве как духовной брани, а также многовековой положительный опыт Церкви в деле душепопечения и понимание нравственного христианского долга в духе Святого Евангелия.
П. п. естественным образом занимает свое место среди многообразия психотерапевтических теоретико-методических подходов, поскольку они связаны прежде всего со своеобразием понимания природы человека и его назначения, а также вытекающих из этого характера человеческих отношений. Специфичность данного направления в том, что междисциплинарная проблема, в центре которой стоит человек — помощь ему в выживании и спасение его, — решается в совокупности 3 аспектов — не только медицинского и социального, но и сотериологического.
При полном приятии значения совокупности клинических, психологических, социальных и биологических факторов опытное знание о человеке подвижников христианского благочестия, отцов и учителей Церкви, запечатленное в их творениях в форме слов, гомилий, бесед или поучений, содержит категории и понятия, которые отличают его от аналогичных областей знания — как от современной научной психотерапии и психологии, так и от инославных религиозных систем, например: состав человека (дух, душа, тело), человек как образ и подобие Божие, благодать, трезвение, обожение, спасение. Религиозно-конфессиональный признак психотерапии указывает не на использование религиозного опыта вообще в его социально-психологическом понимании, а только конкретного опыта православной духовности. По словам исследователя православной антропологии и аскетики архимандрита Киприана (Керна) (1996), «православное учение о человеке исходит в главном из трех источников ведения: Священное Писание, непосредственные мистические прозрения и самостоятельные домыслы богословствующего разума».
Главнейшим в богословии можно уверенно считать эмпирическое знание о человеке, аскетические опыты, гомилетику, практическое душепопечение, а крайне важные догматические и канонические направления богословской мысли имеют первенствующее значение в вероисповедных вопросах, которые структурируют религиозность души человеческой.
С первых веков христианства постигался состав человека как образ и подобие Божие, психический механизм действующих в нем сил, формировалось учение о человеке, основанное больше на внутреннем самоуглублении, на изучении сокровенного мира души, чем на богословской диалектике и предпосылках античной философии.
Накоплен положительный опыт, легший в основу проповеди спасения и пути подвижников. Наука нового времени прошла мимо многоценных психологических и антропологических знаний, достигнутых последователями Христа Спасителя. Аскетические опыты, патристические труды в полной мере не наследовались и самой Церковью в новое и новейшее время (по исторической периодизации), а со стороны научных кругов они не только не изучались, но даже не критиковались и полностью игнорировались.
Различия понимания души между научным рациональным знанием и ведением религиозным, всегда опирающимся на Божественное откровение, здесь не требуют пояснений. Но примечательно другое: евангельское Благовестие принесло в мир несколько руководящих идей о человеке, при этом некоторые из них были восприняты из ветхозаветной традиции, а иные заново даны в христианском Откровении (Robinson H. W., 1920); проанализирован корпус библейских антропологических терминов, из которого видно, что уже терминология Посланий апостола Павла (Новый Завет) содержит неадекватность ветхозаветным выражениям (безусловно, еще большая несогласованность с современной психологической терминологией), его язык не укладывается в рамки иудейской антропологии, которой была чужда трихотомия человека (дух, душа, тело) и свойственно особое понимание человеческой личности, не в ее ипостасном, абсолютно персоналистическом значении, а через призму коллектива, национального целого, реализуемое в обществе и через общество, базирующееся на ней.
Вопрос о дихотомии или трихотомии человека апостолом Павлом не решался специально, но классический текст в I Послании к фессалоникийцам (V, 23) с бесспорно трехчастным пониманием человека стал одной из аксиом при решении проблемы человека и мира.
Внутри христианских конфессий и деноминаций проблема человека преломляется, в частности, через отношение к святоотеческому наследию и к аскетическому опыту. Так, например, такая категория аскетики, как обожение, не свойственна миру неправославному. Отношение к аскетике в католицизме (по монографии С. М. Зарина «Аскетизм по православно-христианскому учению», 1996), выражается в выполнении и осуществлении 3 «евангельских советов» (целомудрие, нищета и послушание), выполнение их евангельскими заповедями не требуется, и потому аскеза является выполнением не должного, а сверхдолжного. В протестантстве отрицается само существование «евангельских советов» в отличие от заповедей, а потому аскетизм в его понимании противен духу Евангелия. В православии совершенство считается общехристианским требованием, «путем узким». Богословские концепции, таким образом, входят в проблему человека во всей его полноте и не могут не отражаться на принципах помощи и терапии.
Признак конфессиональности (церковности — в богословском понимании) выражает определенную человеческую позицию и ситуацию при оказании и принятии психотерапевтической помощи, в отличие от любого методологического или характерологического определения. Важно отметить, что принцип доминанты, сформулированный А. А. Ухтомским (известным физиологом, прежде получившим образование в Духовной академии), рассматривался им самим в неразрывной связи с законом заслуженного собеседника: «Мы видим во встречном человеке преимущественно то, что по поводу встречи с ним поднимается в нас, но не то, что он есть. А то, как мы толкуем себе встречного человека (на свой аршин), предопределяет наше поведение в отношении его, а значит, и его поведение в отношении нас». П. п. в своих основах близка к личностно-ориентированной психотерапии — она ориентирована на видение человека, созданного по образу и подобию Божию.
В понимании личности христианство дало наиболее полное раскрытие заложенного в человеке неповторимого начала. Архимандрит Киприан (Керн) тонко заметил в связи с этим, что эллинистическая мысль не нашла даже выражения для личности, греческий язык Платона и Плотина для обозначения индивидуальности использовал производное от местоимения «каждый». В период богословских споров вокруг тринитарного и христологического догматов была определена основа для обозначения человеческого лица, осознано Божественное происхождение личности, ее духовность. Богословие выработало понятие ипостаси как самостоятельного «бытия в себе», т. е. понятие, определяемое в современном словаре словом «личность». Личность прежде всего духовна, а не только «индивид» как «часть вида». П. п., условно говоря, ипостасно-ориентированная, понимание человека как личности неотделимо от богословской антропологии с нюансами понимания духа, души и тела. Для психотерапии практической крайне важно понимать не только многогранность личности, но и ее многоуровневость.
Ветхий и новый человек, внешний и внутренний, плотский, душевный, духовный — не образы, а понятия. Личность или человеческая ипостась объемлет все части этого естественного состава. Проблема дихотомии и трихотомии снимается при внимательном прочтении творений отцов Церкви, в частности святого Исаака Сирина (1911), объединившего идею двуприродности человека («человек составлен из двух частей, т. е. из души и тела») и представление о трехчастном строении человека («три суть мысленные способа, по которым ведение восходит и нисходит; и бывает изменение как в способах, какими водится ведение, так и в самом ведении; и чрез это оно вредит и помогает. Три же способа суть: тело, душа, дух»). Внешний, внутренний и совершенный человек — своего рода лествица (среди современных авторов этой темы коснулись А. Позов (1996) в Испании и Н. Носов (1995) в России). Епископ Варнава (Беляев), автор монографии «Основы искусства святости» (1995-1997), отмечал, что святые отцы, говоря о разумной, раздражительной и вожделевательной силах души, рассуждают в отношении не только плотского человека, но и человека, борющегося со страстями, и даже святого. По его определению, они изучают духовную жизнь в 3 срезах (духовном, душевном и плотском) по 3 сторонам (способностям), сразу с девяти точек зрения. В этом отличие святоотеческой психологии от мирской, П. п. опирается на ее богатый духовный и эмпирический опыт.
Исторически формирование этих основ прошло многовековой путь, условно подразделяемый на доникейскую антропологию, антропологию великих догматических споров, антропологию пустыни, антропологию мистиков, антропологию богословских синтезов, исихастскую (паламитскую) антропологию и антропологию современного богословствования.
Иное своеобразие П. п. состоит в том, что необходимо говорить о 2-х ее формах: сугубо церковной и научно-практической.
В первом случае это констатация факта психотерапевтического воздействия практики церковного душепопечения, таинств, обрядов и дисциплины, установленных с апостольских времен, развитых в святоотеческий период и незначительно корректируемых на протяжении всей церковной истории.
Во втором случае все виды помощи (консультирование, диагностика, профилактика, лечение) осуществляются профессиональными врачами и психологами в диапазоне психотерапевтических и общемедицинских мероприятий, при этом они не подменяют собой пастырское душепопечение и благодатные действия церковных таинств и обрядов, но их методико-теоретическая база аккумулирует глубинные знания как богословских, так и естественных наук. Это есть выражение тенденции наладить взаимодействие с религиозным опытом в свете православной духовности, иными словами — постижение этого опыта самим психотерапевтом через личное воцерковление и гармонично следующее за этим деятельное благовествование, реализуемое через врачебное призвание.
Обе формы являются осуществлением Миссии Церкви в мире: духовным «окормлением» народа Божия в первом случае и ее социальным служением во втором, поскольку православный врач — чадо Церкви и опыт человекознания отцов и учителей Церкви не может быть трансформирован в некую психотехнику, культивируемую вне церковного общения.
Отмечая реальность психотерапевтической помощи Церкви, важно понимать, что она организована на основе всечасного решения сотериологических задач, что ситуативная целительная (можно сказать, чудесная) помощь страждущим не может быть выделена из этого контекста. Говорить о методике спасения было бы кощунственно для церковного сознания и бессмысленно для научно-критической любознательности в силу трудностей понятийного перевода сущности церковной икономии, Божественного домостроительства, на язык современной науки.
При посильном описании научным языком с позиций психотерапии деятельной сакральной жизни Церкви особенно выделяются такие ее составляющие, как пастырское душепопечение (с таинством исповеди и покаяния, институтом духовничества, специальными молебнами) и богослужение во всей литургической полноте. Такое описание фиксирует прикладную сторону таинств, иерархических обязанностей и храма. Например, священник Д. М. Байбаков (до принятия сана получивший образование врача-психиатра) на церковно-медицинской конференции отмечал, что «если богослужение рассматривать только как храмовое действо в отрыве от мистической сущности, то оно является синтезом многих искусств — изобразительного, словесно-поэтического, музыкального. Психотерапевтический эффект каждого из них, ритмическая структура всей службы, участие в ней певчих и народа, эмоциональная насыщенность — все подчинено единой цели — разрядке отрицательных эффектов, катарсису... Русский философ и священник Павел Флоренский вообще рассматривал ритм, темп и интонацию как древнейшую и существенную часть богослужения... И если ритм, темп и интонация соблюдены, то чтение, пение, молитва производят свое очищающее действие на души людей, хотя бы содержание всего воспринималось на подсознательном уровне». Можно говорить об элементах музыкотерапии, библиотерапии, об аналогичности медицинской деонтологии соответствующему разделу пастырского богословия, об установках ожидания и соответственно о типологии грешников, но сопоставимость форм вторична перед реальной помощью страждущему.
Епископ Варнава (Беляев), согласно церковному сознанию, так определил порядок в призывании врача:
1) раскаяться в душе своей во всех прежних грехах, без всякого самооправдания и самовыгораживания;
2) дать торжественное обещание исправить свою жизнь к лучшему;
3) призвать священника и закрепить, освятить эти новые душевные расположения в таинствах покаяния, елеоосвящения и святого причащения;
4) наконец уж, чтобы не понуждать Господа на явное чудо и не давать повода к возрастанию в себе скверного тщеславия и гордости («Бог мне сам поможет»), смириться под крепкую руку Всевышнего и призвать земного врача.
П. п., востребованная временем, предшествует этому порядку, она приуготовляет человека к его восприятию — ее задача привести страждущего к покаянию через осознание им психологических (страстных) механизмов болезни, через активизацию значимых эмоциональных переживаний, через пробуждение резервных возможностей для восстановления в нем образа Божия. Следуя за Афанасием Великим: «По образу — это мое разумное бытие, а по подобию — это моя возможность стать христианином», обращение к молитвенной помощи Церкви — залог восстановления подобия Божия. В современной практике психотерапии такой подход реализуется в методе целебного зарока доктора Г. И. Григорьева.
При 2-х формах П. п. важно отметить 2 возможные оценки ее значения: 1) с позиций официальной медицины и православного психотерапевта как врача его практика является основной в оказании помощи, а Церковь со службами, требами, таинствами и опытом душепопечения становится реабилитационным этапом после основного лечения, 2) с позиции Церкви и врача как православного человека сама психотерапевтическая практика является катехизаторской, проповеднической, огласительной по своему содержанию, первой ступенью перед воцерковлением собеседника-пациента, становлением на путь спасения (второй ступенью восхождения будет собственно жизнь во Христе).
Епископ Феофан (Говоров) точно сформулировал психотерапевтическое значение слова: «Пути и способы, коими воздействует благодать на дух человека, зачастую немы: ко всем им должен быть приложен еще способ дополнительный и совершительный. Это — слово, или проповедь. Слово Божие в разных его видах действительно и сопровождает все способы, поясняя их и указывая последнюю цель: "Всем всюду проповедовать", да покаются (Деян. 17:30) Вера от слуха. И вот существенная нужда оглашения — сказание общего, спасительного порядка, необходимость общеизвестных лиц и места, куда должен обратиться за истолкованием возбужденный, чтобы не потерять напрасно возбуждения. Слово не только восполняет все показанные способы, но и заменяет их. Оно возбуждает полнее и внятнее. По сродству его с духом нашим оно проходит внутрь, до разделения души и духа, оживляет последний и осеменяет его к плодоношению дел духовных. Возбудительная сила его тем значительнее, что оно действует разом на всего человека, на весь его состав. Звук, или членосостав слова, поражает слух, мысль занимает душу, а невидимая сокровенная в нем энергия касается духа, который если вонмет, то после того, как слово благополучно пройдет и тело и душу — эти грубые заставы, — возбуждается и, приходя в напряжение, разрывает держащие его узы».
Принципиальным условием данного психотерапевтического направления является то, что оно реализуется посредством воздействия на пациента словом не просто врача-психотерапевта, а врача-психотерапевта православного; здесь личность психотерапевта играет значительную роль, а применяемые методы работы с пациентом должны отвечать конкретно решаемой задаче, при этом сами методы применяются в интерпретации православного врача, т. е. на основе данных православной антропологии, аскетики и в пределах догматической и канонической допустимости.
При безусловном исповедании православной веры можно выделить еще 2 основополагающие черты православного врача-психотерапевта:
1) чуждость антропоцентрическому гуманизму, в основе которого лежат самодостаточность человека и такое представление о мире, что он есть и должен быть только областью человека; эта чуждость обусловливается православной верой врача;
2) чуждость психологическому монофизитству со свойственным ему гнушением человеком и миром как созданием Божиим и приверженностью к лжеблагочестию и декларируемому неумеренному аскетизму, причем понятому неверно, не в духе святоотеческого понимания аскетизма;
3) эта чуждость обусловливается собственно врачебным призванием, этикой и назначением медицины.
Первое свойство отделяет П. п. как от директивной, так и от гуманистической психотерапии своей христоцентричностью, вводя в научно-медицинское применение истинность Евангелия и верность святоотеческого знания о человеке. Антропоцентризм в мироощущении (иначе человекобожие) является полнейшей противоположностью православного учения об обожении человека, он активизирует в человеке его греховную самость, оттесняющую и уничтожающую в нем образ Божий, подменяет своим падшим Эго Божественное «Я», и, несмотря на временное облегчение, оставляет человека в замкнутом порочном круге страстей.
Второе свойство объясняет возможные недоуменные вопросы между научной психотерапией и церковной практикой, вызываемые оценкой «мира и того, что в нем», неадекватной догматически исповедуемому Халкидонскому символу о восприятии человеческой природы Богом; следствием оценок такого порядка является ошибочное благочестие, возводимое на требованиях ложно понятого аскетизма.
Парадоксально, но врачи в силу профессиональных знаний, ставших важной составляющей в их мировоззрении, обладают иммунитетом против этих заблуждений и, по преодолению в себе безверия, маловерия и самомнения, врач волею Божией становится врачом православным. Особый статус врача обусловлен самой природой врачевания: медицина с древности относилась к практическому искусству и не входила в состав философии или богословия; в Евангелии и в святоотеческом предании образ врача и его искусство часто используются как положительная метафора. Святые врачи и целители христианского Востока не были священниками (святой великомученик Пантелеймон, святые бессребреники Косма и Дамиан). Целительство определялось как благодатный дар. Уместно привести известную аналогию, согласно которой психотерапевт (православный и христианин вообще) соотносится со священником как Иоанн Предтеча с Христом. Врач и священник не подменяют друг друга, но они соработники Господа. Ответственность врача беспрецедентна: на нем лежит юридическая ответственность в государстве, вне зависимости от вероисповедной принадлежности, он не избавлен от Суда Божия и его деятельная позиция определяется высоконравственной внеконфессиональной врачебной этикой.
Отличительными свойствами П. п. являются: христианское милосердие, врачебное человеколюбие и христолюбие в сочетании с человеческим умением пользоваться медицинскими и психотерапевтическими знаниями.
Апология христианства не умаляет значения секуляризованной науки; в частности, достижения отечественной школы психотерапии, ее психогенетического направления обретают новое прочтение: опытное человекознание и Богопознание в аскетике расширяют возможности психотерапии для современного человека. Аскетизм в Православии является неотъемлемой частью духовной жизни, так же как и стяжание благодати Святого Духа. Психотерапия достигает результата, если способствует встрече деяний Божиих, направленных на спасение человека, и встречных деяний человека, жаждущего своего спасения.
Значение благодати в исцелении человека, в помощи ему в духовной брани неизмеримо: духовная диагностика и видение в страждущем действия или отсутствия благодати резонирует с духовным состоянием самого психотерапевта. Современный подвижник благочестия архимандрит Софроний (1994) учит через свой опыт: «Благодать, даруемая вначале ради привлечения и обучения, иногда бывает не меньшей, чем у совершенных; однако это вовсе не значит, что она усвоена получившим сие страшное благословение. Усвоение Божиих дарований требует длительного испытания и усиленного подвига. В полноте перерождение падшего человека в "нового" (Еф. 4, 22-24) совершается в три периода: первый, начальный, — призыв и вдохновение на предстоящий подвиг; второй — оставление «ощутимой» благодатью и переживание богооставленности, смысл которой в том, чтобы предоставить подвижнику возможность явить верность Богу в свободном разуме; третий, заключительный, — вторичное стяжание ощутимой благодати и хранение ее, связанное уже с умным познанием Бога».
«В духовной жизни именно важно озарение Божественною силою, благодатию Святого Духа не только ума, но и всех способностей человека, всего его сложного психофизического существа. Совершается процесс всецелого обновления человека. Всем своим бытием человек участвует в этом и всем существом погружается в лучи Божественного света... Тело, как и ум, и воля, и чувство, содействуют друг другу в процессе этого обожения... Аскетика восточных отцов проходит через своеобразный путь принуждения и покорения естественных сил человека. Внутреннее трезвение — путь воспитания не только ума, но и всех естественных способностей, путь воспитания и тела. И именно не убиение, не уничтожение тела, а его воспитание, использование для служения делу молитвы и трезвения», — кратко резюмирует архимандрит Киприан (Керн).
Аскетическая традиция, следовательно, зовет к воспитанию и преображению человека во всей его цельности духа, души и тела. Оно проходит в условиях аскетического подвига. Весь опыт аскетики усваивается как необходимое условие этого делания. Подвиг — прежде всего:
1) исправительное средство для души;
2) воспитательное и предупреждающее средство против будущих искушений и опасностей.
Страждущий на приеме у психотерапевта по состоянию подвижник; собственно о подвиге можно говорить как о терапевтике и гигиене души.
Страждущий пациент П. п. воспринимается и как подвижник, и как грешник — человек, плененный страстями. Для диагностики духовной, для интерпретации данных клинического и психологического анализа необходимо знать о страстях в свете христианского аскетизма. Страсти — категория отсутствующая в психологической, да и в философской науке. Суть заключается в том, что если не осуществляется реализация человека как образа и подобия Божия и даже благая жизнь в мире, то единственно конкретной причиной являются именно страсти, сообщающие ложные, превратные направления всей жизнедеятельности и лишающие природной по сотворению способности. Без чистоты от страстей душа не врачуется от греховных недугов. Страсти служат преградой добродетелям души. Страсть всегда указывает на негармоничное и несвободное состояние сил человека, от чего страдает и его объективное достоинство и субъективное благосостояние. Единичный интерес, чрезмерно расширясь в ущерб другим, подчиняет своему влиянию волю человека, вот почему страсть и является по преимуществу болезнью воли, хотя и другие силы и способности человека извращаются и получают ложное, превратное направление вследствие влияния страсти на всю психофизическую жизнь. Приходя в страстное состояние, душа оказывается вне своего естества, поскольку приводится в движение чем-то чуждым, внешним, а не своим собственным.
Все громадное многообразие страстей соответствует разнообразию и духов злобы, которые аскеты сводят в основном к восьми главным и разделяют на телесные и душевные. Первые имеют место в телесных потребностях, но рассматриваются как психофизиологические состояния. Основным в схеме главных страстей является генетическая связь, которая существует между ними. Имеется внутренняя диалектика греховных страстей: одна страсть порождает другую.
Страсть также можно определить как сильное и длительное желание, а желание, в свою очередь, как осознанную потребность, выяснившуюся и определившуюся благодаря прежним опытам ее удовлетворения. По определению Иоанна Дамаскина, страсть — это возбуждающее чувства движение желательной способности, вследствие представления блага или зла. Желание же можно охарактеризовать с трех сторон: неудовлетворенное стремление; представление о предмете, способном удовлетворить стремление; чувство удовольствия, знакомое из прежнего опыта удовлетворения возникшей склонности. Центр тяжести всех страстей лежит в психической области и представляет собой акт волевой по преимуществу. Можно определить страсть как сильное и длительное желание, которое властно управляет разумным существом, фактически проявляясь не иначе как при условии слабости духа, это худое делание разума.
Без подвига борьбы со страстями душа не приобретает для себя ничего боголюбезного или спасительного, не достигает искомого исцеления. Спасительные средства:
1) память смертная (помнить, что самое страшное — это смерть духовная),
2) спасительный плач о своих грехах,
3) смирение,
4) пост.
Покаяние и воздержание сопутствуют главному средству — трезвению ума. Трезвение деятельно и радикально, оно «непрестанный труд самопреобразования, аутотрансформации — к общению и в общении», оно «не мистика спиритуалистического экстаза, исступления и отрешения от тела, не спекулятивная и не визионерская мистика... не психотехника, нацеленная на продуцирование измененных форм сознания» (Хоружий С. С., 1995).
Очерк о П. п. необходимо дополнить уточнением самого явления аскетизма в Православии. Восприятие термина «аскетизм» связано с представлением о монахе-отшельнике, упражняющемся в делах, ведущих преимущественно к угнетению и умерщвлению плоти. Аскетизм считают порой явлением ненормальным и даже заслуживающим порицания или путем избранных. Такое представление на века оставило всю ценность аскетических знаний, наблюдений и опыта. На самом деле аскетизм имеет своей прямой и ближайшей целью приспособить естественные силы и способности человека к восприятию воздействия Божественной благодати, сделать их органом, послушным, удобным орудием для осуществления в человеческой личности вечной жизни; аскетизм является моментом христианского освящения, поскольку для осуществления последнего необходимы и всякое внутреннее усилие — заботы, попечения, молитвы, и всякое внешнее борение и преодоление препятствий. Среди аскетических правил есть общеизвестные — труд и воздержание, а многие аскетические положения, психологические по своей сути, легли в основу большинства психотерапевтических школ. Возникает вопрос о месте и качестве употребления этих советов, поскольку цель направлена на помощь человеку. Основным, общим и наиболее характерным принципом аскетики является ведение и разумение, лежащие в основе рациональной психотерапии. Самым значительным трудом по аскетизму можно назвать монографию С. М. Зарина «Аскетизм по православно-христианскому учению» (1996); новый опыт анализа аскетической традиции представил С. С. Хоружий в «Аналитическом словаре исихастской антропологии» (1995). Эволюция антропологических знаний детально исследована в диссертации архимандрита Киприана (Керн) «Антропология св. Григория Паламы». При этом сами творения отцов, учителей и аскетов являются живоносным источником, некоторые представляют собой суммарное изложение накопленного опыта, как, например, Творения аввы Евагрия, Поучения аввы Дорофея, Духовные беседы преподобного Макария Египетского, Творения преподобного Максима Исповедника и многих других (Иоанна Кассиана Римлянина, святого Ефрема Сирина, святого Иоанна Дамаскина). Своеобразной антологией по всем аспектам проблемы человека можно назвать добротолюбие.
Составной частью аскетики наряду с антропологией следует назвать и святоотеческую психологию. Должно отметить, что выделение суммы знаний о человеке в специальные разделы вызвано диалогом с современной наукой. Психологизм в богопознании, благочестивом пути к Богу даже не одобрялся. Литература по этому вопросу, который применительно к проблемам современного человека можно назвать психологией грешника, одновременно безмерна и ограниченна. Ее можно назвать определенной частью аскетики, но она уже аскетики и должна бы, собственно, составлять пропедевтику ее. Аскетика тесно связана с психологией падшего человека, которая составляет ее теоретические предпосылки. Все содержание аскетики насквозь психологично. Среди работ на эту тему систематизированными можно назвать только труд епископа Феофана (Говорова) Затворника «Путь ко спасению (краткий очерк аскетики)» — его работу о том, что есть духовная жизнь, и труд епископа Варнавы (Беляева) «Основы искусства святости», в котором он начал сопоставление светской и святоотеческой психологии.
Изучение сопряженности святоотеческого и аскетического опыта с основами психотерапии актуально не только в связи со спекулятивным использованием евангельского лексикона в отечественной целительской и зарубежной психотерапевтической практике, с экзегезой в отрыве от Священного предания, содержащего эмпирические данные (фактор, важный для науки), но и с возможностью своевременно одухотворить психотерапию как медико-психологическую помощь, явив при этом и научную добросовестность. Первым отечественным пособием по психотерапии можно назвать «Путь ко спасению» святителя Феофана (Говорова) Затворника — руководство, написанное во второй половине XIX в. В предисловии к одному из переизданий обоснованно говорится, что в нем найдут хорошие советы подросток и мать семейства, ученый профессор и простолюдин, здоровый человек и калека. Христианская жизнь систематично представлена как метод преодоления личностных проблем, разрешения психотравмирующих ситуаций и коррекции неадекватных реакций, в книге детально описан весь психотерапевтический процесс от анализа возникновения мотивации к исправлению (предпосылки покаяния) до содействия в изменении жизненных установок (реконструкции отношений, нарушенных внутриличностным конфликтом). Краткий очерк аскетики изложен без свойственной нравственному богословию нормативности моральных предписаний на основе десяти заповедей Моисея, а как опыт исполнения евангельских заповедей во всей полноте. Обобщенный святителем Феофаном (Говоровым) Затворником, опыт подвижников предвосхитил востребованность психотерапии в научном понимании термина задолго до выделения ее в самостоятельное направление, отдельное от клинической психиатрии.
На современном этапе интеграционные процессы Церкви и медицины происходят в вопросах психиатрии и наркологии, оставив проблему терапии души без должного внимания, хотя признается, что успехи «тесно связаны с повышением уровня духовности в обществе, с развитием высоких морально-нравственных качеств каждого человека, с перестройкой межчеловеческих отношений в духе гуманности и милосердия». На официальном уровне нет сопоставления наличных знаний о природе заболеваний и недугов, теоретических и эмпирических основ понимания страждущего человека. Предполагаемая высокообразованность деятелей Церкви позволила внешне согласиться на понимание языка мирской науки, веротерпимость светских специалистов допустила право на специфичный терминологический аппарат в богословии, а в результате стала процветать практика псевдоцелителей и колдунов, построенная на синкретической ложной мистике и магизме, которые вредны медицине и религии в плане уровня социального статуса, а человеку опасны для сохранения физического и психического здоровья, не говоря о спасении души. П. п. как помощь ближнему призвана преодолеть методологическую недоговоренность, вооружившись духовно-врачебной мудростью нематериалистического постижения человека в его цельности и положительными знаниями естественных наук.
Насущная проблема П. п. состоит в формулировании терминологии своей теоретико-методологической основы, она не решена в полной мере. Трудность не только в соотнесении научных и святоотеческих понятий и категорий, но и в соотнесении особенностей мышления восточно-христианского и западноевропейского. Методологическая, а следовательно, и понятийная разделенность проистекает настолько же из мировоззренческих категорий, как и из интеллектуальной культуры, которая задает мыслительные категориальные конструкции для способа понимания объекта исследования. Применительно к психологии и психотерапии эта проблема имеет особенно острый характер, так как сталкивается с реальной психологией реально живущих людей, с их ментальностью, языковой культурой, образом жизни, освященным в равной степени традицией и повседневностью.
Например, на языке наших отцов самого слова «мистика» нет, это понятие западного происхождения, которому лучше всего соответствует «стяжание Святого Духа». Поэтому то духовное делание, которое на Западе называют мистикой, а у нас не имеет такого определенного и узаконенного наименования, представляется в учении наших отцов прежде всего как благодатное состояние. Но через школьное богословие и русскую религиозную философию расширился синонимичный ряд и для понятий духовного порядка (как пример понятия мистика и мистическое, при употреблении которых пишут одно, а имеют в виду иное). В речи психотерапевта может преобладать разговорный язык, отражающий особенности мышления (так, всем понятно, что душа это не то, что психика), но некоторые понятийные конструкты даже в разговорном языке имеют смысловые оттенки западного мышления. Язык беседы и язык научных интерпретаций в центре внимания П. п. При этом надо помнить предостережение архимандрита Киприана (Керна), что нельзя стилизовать отцов под наши понятия, нельзя, ища привычные методологические приемы, навязывать им наши выводы и ограничивать их нашими предпосылками. До конца познать глубину можно, только приобщившись к их духовному опыту.
В свою очередь, нельзя свести духовный опыт даже к таким важным понятиям, как вера и религиозность, которые успешно интегрированы в некоторые зарубежные психотерапевтические направления, и методы и место им в них определено по достоинству высокое. Отрыв от церковной традиции связан с объективными обстоятельствами исторического порядка, отказ от наследования ее — проявление духовной гордыни. Самодостаточный научный поиск при видимой методологической последовательности вдруг открывает то Христа без Церкви, то Церковь без Христа. Видимая твердая опора на Евангелие с исключением значения Священного предания, т. е. опыта, ведет к проповеди частного мнения (отсюда многочисленность доминаций в неортодоксальном христианстве и харизматические движения, перестраивающие жизнь вовлеченных в них по самочинию основателя). Преемственность — проявление соборности, а соборность — это не коллегиальность, в противоположность авторитаризму и тоталитарности, а «единство во множестве», согласное обобщение с учетом накопленного опыта. В основании П. п. лежит этот опыт, исключающий возможность экпериментаторства над человеком, совлечения его с пути спасения в процессе оказания помощи.
Резонно заметить, что Святые отцы не знали П. п. как таковой, но она пребывала в жизни Церкви и в ее проповеди как факт и ныне явлена как ответ на запрос времени.
ПРЕГРУППОВАЯ ТЕХНИКА ЛОНЕРГАН. Концепция Лонерган (Lonergan E. С.) представляет собой не столько собственно методический прием, сколько изложение ее опыта об особенностях групповой психотерапии больных с грубой соматической патологией, для которых характерен уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Работа с такими больными имеет ряд свойств, требующих модификации обычных технических приемов ведения группы.
Когда больные с тяжелыми нарциссическими конфликтами и грубыми соматическими расстройствами впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в так называемой нарциссической фазе группового развития, которую Лонерган называет прегруппой. Прегруппа имеет две стадии: стадия «параллельных» разговоров, завершающаяся признанием членами группы существования друг друга, и стадия, в которой члены группы используют друг друга и группу в целом для удовлетворения собственных нарциссических потребностей. Для того чтобы группа вошла в «фазу доверия», ее члены должны осознать, что окружающие не являются бессознательным продолжением их собственного «Я», не присутствуют с целью удовлетворения их нарциссических нужд, а представляют собой людей, имеющих собственные запросы, способных обидеться и с которыми поэтому надо считаться. Прегруппа перерастает в группу, когда ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах, чувствуя при этом, что они находятся в безопасной обстановке и могут доверять друг другу. Когда группа избавляет больного от эмоциональной работы по мобилизации и поддержке нарциссической защиты, иными словами, когда она позволяет ему переключиться, расслабиться и избавиться от фиксации на собственных проблемах, высвобождается энергия. Это благоприятный момент для того, чтобы психотерапевт (или направляемая им группа) мог обратиться к кому-то напрямую, вовлекая его в продуктивную групповую работу. Лица с тяжелыми соматическими нарушениями обычно могут говорить, однако совершенно не умеют слушать. Психотерапевту приходится учить их тому, что слушать столь же важно, как и говорить, при этом он использует специальное подкрепление эффективного выслушивания. Психотерапевт должен помочь больным обрести взаимосвязи между своим внутренним миром и внешними обстоятельствами, на которые он выводит их конкретной, простой вербальной стимуляцией.
ПРИВИВКА ПРОТИВ СТРЕССА МЕЙХЕНБАУМА. Метод разработан Мейхенбаумом (Meichenbaum D., 1974, 1977, 1985) как способ преодоления стрессовых ситуаций общей природы. Отправной точкой метода является самовербализация факторов, предшествующих стрессовой ситуации, сопровождающих ее и следующих за ней.
Психотерапевтический процесс (тренировка в преодолении стресса) включает несколько последовательных фаз. В фазе обучения анализируются возникающие проблемы и дидактически выявляются возможности преодоления стресса. В фазе тренировки проводится практическое обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и их тренировка в заданных и контролируемых условиях. В фазе применения навыков используются усвоенные приемы преодоления стрессовых ситуаций.
Назначение фазы обучения состоит в том, что пациент достигает рационального понимания природы возникновения и способов поддержания своей реакции на стресс. Одновременно с этим психотерапевт обучает его конкретным приемам преодоления проблемных ситуаций. Эта фаза начинается с анализа проблемы, в ходе которого основное внимание пациента обращается на то, что необходимо говорить самому себе в критической ситуации и какие мысли при этом обычно появляются у человека. Мейхенбаум (1977) приводит различные диагностические способы выявления вариантов поведения и мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения, групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания. Вслед за функциональным анализом психотерапевт описывает стрессовую реакцию пациента на примере модели эмоционального возбуждения. По Мейхенбауму, при эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию решающее значение для формирования той или иной эмоции имеет, наряду с физиологическим компонентом, стигматизация возбуждения, его когнитивный компонент. Вербализация пациентом собственных эмоций является ведущим звеном их когнитивной составляющей. И если удается изменить эти самоинструкции, то происходит изменение и физиологической составляющей эмоций, и эмоционального состояния в целом. В этой фазе пациент должен быть сенсибилизирован к инструктивно указанным причинам появляющегося страха или тревоги, чтобы своевременно распознавать стрессовую ситуацию, а также связанную с ней реакцию и альтернативно реагировать на них.
В фазе тренировки пациента знакомят со всем известным науке спектром возможностей, с помощью которых он сможет контролировать состояние надвигающейся тревоги или страха, а также управлять своим поведением в стрессовой ситуации. Наряду со сбором информации о стрессе сюда относится также обучение приемам снятия стрессового напряжения. Особое значение придается когнитивным реакциям, направленным на преодоление стресса. Процесс когнитивного преодоления стресса можно разделить на четыре этапа, для каждого из которых характерны различные стрессоры и возможности преодоления: подготовка к стрессору, конфронтация со стрессом, предчувствие грозящей опасности, самоутверждение (самовнушение).
На этапе подготовки к стрессору пациент пытается сориентироваться, выясняет, что делать, убеждается в наличии у него возможности справиться со стрессом, например: «Что следует немедленно предпринять, как поступить?», «Ты способен разработать стратегию преодоления!», «Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации».
На этапе конфронтации со стрессом пациент должен вспомнить, что ему следует делать при встрече со стрессовой ситуацией: постепенно приспособиться к ней, расслабиться, не впадать в панику и т. п., например: «Ты способен справиться со всеми проблемами и трудностями!», «Делай одно за другим, с ситуацией можно справиться!», «Дыши глубже, сделай глубокий вдох, все будет в порядке, ты сумеешь взять ситуацию под свой контроль!».
На этапе предчувствия грозящей опасности пациент предугадывает наступление реальной опасности и принимает меры по предупреждению паники, например: «Сконцентрируйся на самом главном!», «Что следует делать дальше?», «Страх не подавить, но я знаю, как мне надо себя вести», «Моя тревога — это сигнал, говорящий, что я должен расслабиться», «Скоро это пройдет, бывало и хуже».
На этапе самоутверждения (или, точнее, самовнушения) пациент прибегает к самовнушению, которое укрепляет его уверенность в собственных силах и возможности справиться со стрессом и закрепляет навыки преодолевающего стресс поведения, например: «Ура! Я справился! Получилось!», «Каждый раз, когда я тренируюсь, мне становится все легче преодолевать стресс», «Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций».
При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы «первой помощи» при наступлении стресса не следует формулировать жестко. В этой фазе тренировки могут помочь маленькие записки (в бумажнике, на спичечном коробке и т. п.). Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решает, какие именно ситуации надо моделировать, например, ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и в других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.
В следующей фазе усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо «спровоцировать» стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучают тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве «провокаторов» когнитивных реакций преодоления.
Научное изучение и обоснование описанного метода позволило сделать вывод, подтвержденный также исследованиями в области наказаний за преступления и правонарушения: стрессовые ситуации, к которым индивид «привык», вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими интеллектуальными приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения фаз обучения, тренировки и применения навыков пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать свои эмоциональные реакции как инструктивные раздражители для когнитивного преодоления стресса. Эмпирическое обоснование метода и тренировок с помощью самоинструкций находится еще в начальной стадии, что вполне понятно, если учесть, что метод Мейхенбаума стал применяться совсем недавно.
См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перре.
ПРИНЦИП «ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ» В ПСИХОТЕРАПИИ. Один из принципов психотерапии, означающий концентрацию пациента или группы на процессах, происходящих в данный конкретный момент и в данном месте, на актуальных взаимоотношениях, взаимодействиях и переживаниях. Ряд психотерапевтических школ постулирует этот принцип в качестве ведущего (гештальт-терапия, группы встреч и пр.), другие сочетают его с прошлым опытом (психодрама, групповая психотерапия). Ориентация на П. «з. и т.» в п. в большей степени характерна для психотерапевтических школ, принадлежащих к «опытному» направлению в психотерапии. Важное значение имеет П. «з. и т.» в п. и для групповой психотерапии. По сути, этот принцип указывает на специфику групповой психотерапии как метода, использующего групповую динамику. В основе его лежит представление, согласно которому межличностные взаимодействия пациентов в группе, их поведение, переживания есть точное отражение их межличностных взаимодействий в реальной жизни, вне группы. Анализируя собственные межличностные взаимодействия в группе, переживания, возникающие в процессе общения с другими, пациенты получают возможность увидеть и осознать присущие только им особенности поведения и эмоционального реагирования, проблемы и конфликты, которые характерны для них и проявляются в самых разнообразных ситуациях как в группе, так и вне ее. П. «з. и т.» в п. эффективен при условии, когда участники группы не просто вместе «проживают» различные ситуации, но ищут (и находят) ответы на вопросы: «что происходит?», «как происходит?», «почему происходит?»
П. «з. и т.» в п. — основа работы психотерапевтической группы, однако это не исключает одновременного использования материала в рамках «там и тогда» (прошлое пациента) и «там и теперь» (актуальная ситуация пациента вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия пациентами друг друга, а также способствует осознанию содержания обратной связи, позволяя пациенту соотнести свое актуальное поведение с поведением в реальной жизни и прошлым опытом.
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БЛАЗЕРА, ХАЙМА, РИНГЕРА, ТОММЕНА. Проблемно-ориентированная психотерапия, разработанная в начале 80-х гг. швейцарскими психотерапевтами из Бернского университета Блазером, Хаймом, Рингером, Томменом (Blaser A., Heim E., Ringer Ch., Thommen M.), представляет собой индивидуальный краткосрочный интегративный метод психотерапии, включающий элементы психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и телесно-ориентированной психотерапии. Этот метод развился на основе краткосрочной психодинамической психотерапии Малана (Malan D. Н.) и Манна (Mann J.) в связи с возросшими потребностями в активной, структурированной и недорогой по стоимости психотерапии, способной помочь возможно большему числу пациентов. Авторы не претендуют на основание новой школы. Они сосредоточили внимание на основных составляющих элементах психотерапевтической практики и возможностях прагматического и нешаблонного решения возникающих в ее ходе проблем. Подчеркивается важность такого неспецифического фактора, как выраженная направленность психотерапии на решение конкретной проблемы. Поэтому главной целью данного метода психотерапии является улучшение способности пациента решать свои проблемы. Это должно позволить ему стать в конце психотерапии своим собственным психотерапевтом.
Основными принципами проблемно-ориентированной психотерапии являются следующие:
1) ориентированность на проблему;
2) ориентированность на пациента;
3) плюрализм методов;
4) структурированность.
_Ориентированность на проблему._ Под проблемой авторы понимают чрезмерность требований, предъявляемых к адаптационным возможностям пациента. Симптомы же представляют собой лишь один из аспектов проблемы. Ориентированность на проблему означает, что целью психотерапии является устранение не только симптомов, но и стоящих за ними проблем. Обычно пациенты приходят с жалобами на многочисленные трудности, испытываемые ими в жизни. При проблемном подходе психотерапевт совместно с пациентом определяет главную проблему, решение которой возможно за ограниченное время, или же проблему, для решения которой сейчас может быть разработана стратегия, а само ее решение осуществляется позже.
_Ориентированность на пациента._ Этот принцип означает, что психотерапевтическая работа строится в первую очередь в зависимости от характера проблемы пациента, понимания ее, его представления о цели психотерапии. Психотерапевт должен вдуматься в модель объяснения, предлагаемую пациентом, проанализировать ее вместе с ним и затем предложить определение проблемы, содержание конкретной стратегии ее решения. Важно, чтобы психотерапевтический процесс был возможно более «прозрачным» для пациента.
_Принцип методического плюрализма_ означает не беспорядочное обращение к множеству психотерапевтических методов, а дифференцированное использование их для решения частных задач. Психотерапевт в своей работе руководствуется не теорией того или иного психотерапевтического направления, а прежде всего решает практическую задачу: как за непродолжительное время, отводимое на краткосрочную психотерапию, можно наилучшим образом добиться изменений, соответствующих принятым совместно с пациентом реалистическим целям психотерапии.
_Принцип структурирования_ проявляется как во внешнем, так и во внутреннем аспектах процесса психотерапии. Внешнее структурирование связано с лимитом времени, психотерапия ограничена 15-20 сессиями, 1 раз в неделю, продолжительностью от 25 до 50 минут в соответствии с заключенным контрактом. Внутреннее структурирование включает основные составляющие, или ступени, процесса психотерапии:
1) отношение психотерапевт—пациент,
2) понимание проблемы пациента,
3) анализ проблемы,
4) определение проблемы,
5) проработка проблемы,
6) завершение психотерапии.
Придание психотерапевтическому процессу определенной структуры в виде примерного ступенчатого плана помогает психотерапевту ориентироваться в своих действиях, и хотя на практике психотерапевтический процесс протекает по-разному, как правило, к середине курса психотерапии следует достичь 5-й ступени (проработка проблемы), чтобы осталось достаточно времени для конкретного осуществления изменений и своевременного завершения психотерапии. Ниже приводится краткое описание отдельных ступеней психотерапии.
1-я ступень — создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом. Выделяется несколько уровней (качеств) отношений. Первый показатель качества отношений — обычные (нормальные) межличностные отношения, свободные от ролевой игры, бывают кратковременными, спорадическими и спонтанными, обычно в начале и конце психотерапии. Второй показатель качества отношений назван «рабочим союзом по Гринсону». Эти преимущественно рациональные отношения определяются психотерапевтическим контрактом, другими словами, теми ролями, которые играют пациент и психотерапевт. Третий уровень отношений — «уровень проблем», который обычно связывают с переносом и контрпереносом. Психоаналитическая концепция отношений (перенос—контрперенос) в данной терапии выступает в несколько измененном виде. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых реакциях (перенос). Интерпретация этих реакций используется в ограниченном объеме. Кроме того, авторы отказываются трактовать реакции психотерапевта на этом уровне как контрперенос. Это скорее чувства психотерапевта, которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. Четвертый уровень — «уровень стечения обстоятельств». На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблему, с пациентом и его переносом. На «уровне стечения обстоятельств» прошлый опыт психотерапевта оказывается помехой психотерапии. Термин «контрперенос» используется лишь в этом смысле.
2-я ступень — пациент излагает свою точку зрения на проблему. Предлагается понятие «субъективной теории болезни». Одним из центральных элементов терапии является внимание к теоретическим концепциям пациента, особенно если они связаны с его проблемной ситуацией. Подчеркивается, что психотерапевтические вмешательства эффективны лишь тогда, когда встраиваются в конструкцию, созданную пациентом. Важно понять внутренние связи «субъективных теорий болезни», поскольку часто именно в них заключается настоящая проблема, тормозящая решение или делающая его невозможным.
3-я ступень — анализ проблемы. Рекомендуется проводить анализ проблемы по следующей схеме:
1) условия в настоящее время (внимание уделяется так называемой актуальной порождающей ситуации, последствиям проблемы для пациента и его окружения);
2) история жизни пациента. Эта часть анализа проблемы направлена преимущественно на тот этап жизни пациента, который соответствует первому проявлению проблемы, а также периоду, наступившему после этого;
3) функциональное значение. Ответ на вопрос о значении проблемы следует искать не в попытках проникнуть в область внутриличностных конфликтов, а в конкретных, понятных межличностных отношениях здесь и теперь, в партнерских связях, в семье, на работе.
4-я ступень — определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии. Определение проблемы, основывающееся на убеждениях пациента и его объяснениях причин болезни, должно быть сформулировано общедоступным языком. Здесь нет места сложным психодинамическим гипотезам, где принимаются во внимание лишь неосознаваемые процессы. Цель психотерапии должна быть конкретной, оперативной, т. е. содержать указания на необходимые действия, и реалистичной с учетом рамок 15-20 психотерапевтических сессий. В случае сомнений цель лучше несколько снизить, чтобы увеличить шансы на успех. При планировании психотерапии и выборе стратегии ее осуществления рекомендуется руководствоваться прагматическими соображениями. В соответствии с основной концепцией терапии не существует никаких возражений против комбинированного использования различных методических подходов (например, психодинамического и одновременно когнитивно-поведенческого методов).
5-я ступень — проработка проблемы и перенос полученных изменений в реальную жизнь, за пределы психотерапии. При проработке проблемы используется один или несколько методов психотерапии. При этом следует подавлять две тенденции:
1) к расширению проблематики психотерапии, когда обсуждению подвергаются вновь и вновь возникающие важные проблемы;
2) к избеганию пациентом обсуждения главной проблемы. Основная цель проработки — достижение такого понимания своей проблемы пациентом и овладение такими стратегиями преодоления, которые позволили бы ему после завершения психотерапии более успешно справляться с испытываемыми им трудностями и самостоятельно работать над своими проблемами.
6-я ступень — завершение психотерапии. Окончание курса психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становится главной темой трех-четырех последних сессий. Если проблематика пациента прорабатывается сознательно и откровенно, то он начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.
Для проблемно-ориентированной психотерапии показаны все нарушения, вызванные распознаваемыми причинами. При этом речь идет скорее о четко выраженных нарушениях. К ним относятся в первую очередь острые депрессии, состояние страха, фобии, острые реакции на высокую нагрузку, истерические и функциональные психосоматические нарушения, а также «нервные срывы», если они не могут быть устранены антикризисными мерами. Этот вид терапии показан также в случаях нарушений, которые могут быть объяснены «недостатками поведения», такими как неспособность человека добиться чего-либо существенного, отсутствие чувства собственной значимости, чрезмерный конформизм, неумение распознать собственные чувства и потребности. Определение проблемы — отправная точка всех размышлений, касающихся выбора методов. На его основании разрабатывается стратегия психотерапии — это та руководящая линия, которая определяет применение метода или нескольких методов для достижения психотерапевтической цели. При оптимальном эклектическом выборе психотерапевтических методов принимаются во внимание такие факторы, как проблема и понимание ее пациентом, личность и способности пациента, личность и способности психотерапевта, объем времени, отводимого для психотерапии.
Принцип плюрализма методов, осуществляемый в проблемно-ориентированной психотерапии, предполагает:
1) активизацию сознания,
2) изменение шаблонов мышления и установок,
3) решение проблем,
4) изменение поведения,
5) активизацию переживаний,
6) расслабление и улучшение восприятия пациентом своего тела,
7) поддержку,
8) системные изменения.
Если в выбранной психотерапевтом стратегии предполагается использование методов активизации сознания, то в рамках терапии речь идет в первую очередь не об осознании аспектов, связанных с инстинктами, а о выявлении неосознаваемых конфликтов в отношениях, об объяснении социальных мотивов или схем отношений. Поэтому психоаналитические концепции в виде новой трактовки объектных отношений применяются в проблемно-ориентированной терапии в ходе анализа и при определении проблемы. При активизации сознания используются выбор определенного психодинамического фокуса, конфронтация, интерпретация в виде гипотезы, спонтанный перенос (не провоцируется невроз переноса), работа со сновидениями (прежде всего с открыто проявляющимся содержанием сновидения), сном наяву и фантазиями.
В этом виде терапии интегрированы также когнитивные методы изменения привычных схем мышления и установок, используемые для решения проблем. Кроме передачи информации применяются методы распознавания и изменения мешающих схем мышления и неадекватных установок (таких, как сверхобобщение, мышление по типу «все или ничего», преувеличение, избирательное восприятие, эмоциональное мышление, произвольные и иррациональные выводы, противопоставление достоинствам недостатков, нормативное мышление, утопические ожидания, автоматические мысли). Мешающие схемы мышления и неадекватные представления могут быть изменены с помощью сознательного когнитивного процесса. Для этого необходимы следующие шаги:
1) распознавание прежде всего автоматических мыслей;
2) вербализация;
3) анализ (эмпирический, логический, прагматический);
4) изменения. При изменении установки важно опробовать ее на практике с использованием новых стратегии решения проблемы.
Этот процесс следует разделить на расположенные в логической последовательности шаги:
1) создание позитивной установки «проблема может быть решена»;
2) субъективное изложение проблемы пациентом,
3) системный анализ проблемы;
4) дифференцированное оперативное определение проблемы (обычно происходит уточнение, переформулировка прежнего звучания проблемы);
5) безоценочный поиск альтернативных решений (применение «направленных, свободных ассоциаций»);
6) реалистическая оценка альтернатив (выбор реальной возможности);
7) принятие решения и его осуществление;
8) проверка результатов.
На основе методического плюрализма в процессе решения лечебных задач могут быть использованы методы поведенческой психотерапии, основанные на классическом обусловливании, оперантном обусловливании и моделировании. Интеграция методов активизации переживания и выражения эмоций имеет целью предоставление возможности испытать свои чувства больному или работающему над своим личностным ростом человеку. Приемы мягкого воздействия входят в основной арсенал проблемно-ориентированной психотерапии. К ним относят вербализацию эмоциональных переживаний (техника Роджерса (Rogers С. R.)), когнитивную интерпретацию, текущую идентификацию. Наряду с «мягкими» методами используются также приемы, разработанные в гештальт-терапии. В частности, методы конфронтации побуждают пациента более четко и «экспрессивно» выражать свои чувства (приемы преувеличения и выдержки, техника переноса прошлого или будущего в настоящее, идентификация). В проблемно-ориентированной психотерапии находят применение 3 метода релаксации и улучшения восприятия своего тела: прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, расслабление с помощью активного дыхания, аутогенная тренировка. Используются также методы поддержки, которые, увеличивая адаптационные возможности пациента, улучшают восприятие им проблемной ситуации и усиливают когнитивные процессы, направленные на поиск путей ее решения. Формами поддержки являются сочувствие, одобрение, эмпатия, полезная информация.
Независимость концепции проблемно-ориентированной психотерапии от других школ, по мнению авторов метода, имеет то дидактическое преимущество, что использовать эту концепцию могут психотерапевты, относящиеся к самым различным направлениям. Опасность «хаоса» методов устраняется структурированностью терапии и четко сформулированными показаниями к ней. Психотерапевт ничем не ограничен в выборе методов, а концепция проблемно-ориентированной психотерапии даже требует от него объединения, интеграции в своей работе различных методических подходов, выбор которых обусловливается особенностями проблемы, а также согласием и особенностями пациента.
ПРОВОКАЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Широкая система лечения с использованием многих техник, дающая психотерапевту свободу выбора. Этот факт несет в себе и опасности и преимущества. Несмотря на название «П. п.», не каждый примененный психотерапевтом метод лечения и его реакция может быть назван «провокационным». П. п. использует ряд техник других теоретических ориентации: конфронтацию, вопросы без ответов, сообщение информации и т. д. Терапевтические системы обычно называют по большинству методов и реакций лечения, применяемых психотертпевтом, либо по его теоретической ориентации, отсюда и появилось название П. п.
П. п. как самостоятельный метод лечения больных неврозами и страдающих различными видами зависимостей была предложена Фаррелли (Farrelli F.) и Брандсма (Brandsma D.) и с 1963 г. преподается как отдельный курс в различных институтах США.
Ряд разнообразных техник применяется для того, чтобы вызвать немедленную реакцию, стимулирующую терапевтический процесс. Целью психотерапевта является спровоцировать не только положительную, но и отрицательную реакцию, а затем интегрировать обе в соответствии с их социальной и межличностной последовательностью. Чаще всего отрицательными реакциями пациента являются гнев и отвращение, а положительными — юмор и теплота. Таким образом, в ходе межличностного общения с пациентом психотерапевт и сенсибилизирует (повышает чувствительность), и наоборот — десенсибилизирует: гнев и смех становятся противоядием для возбудимости, тревоги и скоропалительных реакций. Что же касается отличительных черт П. п. от других методик (подходов) — это, прежде всего, степень направленности и использования конфронтации, а также двусмысленный стиль коммуникации, систематическое использование вербальных и невербальных средств, обдуманное и осторожное использование юмора и клоунады и при этом частое отрицание собственного профессионального достоинства.
Хотя пациент дает психотерапевту новые и уникальные возможности применить его собственные гипотезы, для каждого пациента определяются свои собственные проблемы и цели, некоторые общие цели можно сформулировать и систематизировать.
Задачи и цели лечения определяют метод и технику психотерапевтического вмешательства. Психотерапевт стремится вызвать как положительную, так и отрицательную реакцию при попытке спровоцировать пациента на 5 основных типов поведения:
1) утвердить себя вербально и поведенчески;
2) доказать свою дееспособность как при выполнении заданий, так и в общении;
3) защитить себя в реальном смысле;
4) войти в психосоциальную реальность, оценить ее и научиться адекватно реагировать. Глобальное восприятие ведет к глобальным стереотипным реакциям, дифференцированное — к адекватному реагированию;
5) войти при личных взаимоотношениях в рискованные ситуации, когда пациент проявляет чувство привязанности и уязвимости по отношению к другим. Самыми трудными словами для него становятся: «Ты мне нужен, я скучаю по тебе, я волнуюсь за тебя», которые как бы раскрывают его, вручают другим, налагают на него обязательства.
Со стороны психотерапевта должны прилагаться усилия (чтобы достигнуть этих целей) правильного подбора методов и техник уже в ходе лечения. Для достижения этих целей поведение пациента можно выстроить по следующей схеме:
1) пациента провоцируют на вербальную коммуникацию с психотерапевтом;
2) пациента провоцируют как на вербальную реакцию, так и на действие, часто не соответствующее ей;
3) пациента провоцируют на обе реакции с преобладанием вербальной как средством выражения поведенческой реакции;
4) пациент показывает психотерапевту явные свидетельства своего поведения как результата уже усвоенных интегрированных реакций;
5) пациент вступает в фазу самоутверждения, доказательства своей способности защитить себя, становится социально приспособленным и может вступать во взаимоотношения с другими помимо лечебного времени, т. е. вне терапевтических отношений.
Из описания целей и задач П. п. можно вынести две центральные гипотезы этого метода лечения. Первая гипотеза об отношении пациента к самому себе; его концепции себя: спровоцированный психотерапевтом (с помощью юмора, раздражителя, но в пределах его внутренней шкалы ценностей) пациент всегда тяготеет к движению в обратном направлении в зависимости от того, как психотерапевт определяет его как личность. Вторая гипотеза фокусируется на открытом поведении пациента. Если вызвать с помощью провокации юмором или другим раздражителем самопораженческие и уводящие в сторону поведение и чувства, пациент тяготеет к большему соприкосновению с общественными нормами. Существует ряд вариантов этих гипотез. Если психотерапевт прощает пациента, сам он не склонен себя прощать, наоборот, стремится к большей ответственности за свое поведение, свои ценности и отношение ко всему. Если психотерапевт предлагает абсолютно голую рационализацию для патологического поведения пациента, он начинает предлагать объяснения низкого уровня умозаключений или применять научные принципы мышления.
При лечении П. п. врач стремится разными путями указать на социальные последствия поведения своего пациента. Психотерапевт делает попытку вербализовать все табу, о которых люди не говорят друг другу в наше время, он делает все, чтобы передать невозможное речью, почувствовать и подумать о невозможном для пациента, облекая словами все внутренние сомнения, самые худшие мысли и страхи пациента по отношению к себе и о реакциях других людей на него самого. Таким путем пациент неизбежно начинает верить, что он не «разрушенная» личность и вполне может преодолеть конфликтные ситуации осознанным, реальным и подходящим способом. Очень часто психотерапевт применяет более сложные пути искушения и убеждения. И действительно, в абсурдном преувеличении симптомов, доходящем иногда до смешного, есть свои пределы. В попытке «доказать» иррациональную сущность пациента психотерапевт способен выстроить идиотские данные из любого источника. Он как бы принимает на веру рациональное, всякие извинения и с помощью иронии расширяет их, а затем «правдоподобно» подводит к концу (reductio ad absurdum — доведя до абсурда). Отношение ко всему он выражает с помощью показного возбуждения, и на протяжении всего времени он соглашается и подтверждает «позитивную» манеру общения.
В П. п. следует как можно быстрее подходить к тем областям, которых стремится избежать пациент и заявляет об этом своим поведением. Психотерапевт не чувствует острой необходимости развития интересующей его темы, его задача — оставаться с пациентом все это время и каждый удобный момент стремиться возбудить больную тему и не дать пациенту уйти от проблемы. Тогда пациент внесет какой-то порядок в свои впечатления и прежние опыты, разовьет тему, которую он считает важной, и справится со своими чувствами. Психотерапевт может применить гнев, хаос, крики и неорганизованные сеансы: все это не будет сигнализировать о каком-либо терапевтическом барьере, так как выбор у психотерапевта на реакцию больного довольно широк. Как оказывается, подавляющее большинство терапевтических сеансов совсем не лабильны, как это может показаться, а наоборот, пациент сам проявляет интерес к лечению.
ПРОГРАММИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЯНГУ. Методика Янга (Young H.) представляет собой оригинальную разновидность когнитивной психотерапии, в которой когнитивное реструктурирование сфокусировано скорее на внешних, чем на внутренних параметрах. Она включает серию значимых проблем, в ходе адекватного решения которых упоминаются и подвергаются ревизии возможные дисфункциональные установки. Набор проблем индивидуален, он ориентирован на значимые события прошлого каждого больного, но включает и аналогичные по содержанию эпизоды из историй болезни других пациентов. Программа подбирается на основании предварительной беседы с больным, предоставляется ему для внимательного ознакомления, а затем эпизод за эпизодом обсуждается с психотерапевтом. Основная функция последнего в ходе психотерапии — сообщение инструкций по каждому из сюжетов программы, имеющих конечной целью реорганизацию «мира предположений» пациента.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ДЖЕКОБСОНА. Относится к группе поведенческих методик. Методика Джекобсона (Jacobson E., 1929) согласуется с представлением о том, что мышечная релаксация является антифобическим фактором. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.
Все мышцы тела делятся на 16 групп. Последовательность упражнений в процессе овладения данной методикой такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги). Упражнения начинаются с кратковременного, 5-7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредоточивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного расслабления; только после этого переходят к следующей группе. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании. На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение. Курс обучения длится от 6 месяцев до 1 года, с частотой занятий 1 -3 раза в неделю по 30-60 минут.
ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДИКИ ВОЛБЕРГА. Эти методики, предложенные Волбергом (Wolberg A., 1973), представляют собой один из немногих подходов, специально ориентированных на психотерапию больных с пограничным синдромом (borderline syndrome), работа с которыми требует специфических модификаций обычных приемов, используемых при психотерапии больных неврозами.
1. «Использование других». Психотерапевт опирается на тенденцию больных с пограничным синдромом отрицать свои собственные чувства и идеи и проецировать их на окружающих. Когда такие пациенты говорят о других, они часто на самом деле имеют в виду себя, маскируя таким образом самораскрытие, чтобы избежать страха оценки со стороны. Тактика интерпретации такой проекции и конфронтации с этим видом психологической защиты, используемая обычно в сходных случаях при неврозах, у больных с пограничным синдромом чревата усилением сопротивления и угрозой потери контакта с психотерапевтом. Поэтому рекомендуется следующая тактика: интерпретировать не проекции самого больного, а патологическую защиту «других людей», о которых он говорит. В этих случаях он будет или переносить содержание интерпретаций на себя, или отрицать наличие связи патологии у «других» с собственными переживаниями. Этот прием помогает укрепить терапевтический контакт с больным. Таким же образом анализируется и содержание снов. Высказываются предположения о возможных мотивах поведения «других людей».
Психотерапевт не отягощает пациента констатацией факта, что он такой же, как «другие». Он признает это лишь со временем, когда больной будет готов это принять. Каждый раз, когда пациент говорит: «Это похоже на меня», психотерапевт соглашается с тем, что это может соответствовать действительности, и, поскольку это не столь очевидно проявляется в поведении больного во время сеанса психотерапии, ему предлагается исследовать данный механизм в своих собственных реальных жизненных ситуациях.
2. «Терапия установок». Прием, облегчающий выявление бессознательных установок, на которых строятся отношения больного с окружающими. В рассказе пациента об отношениях с другими людьми всплывают детали, отражающие установки, определяющие взаимоотношения, но неосознаваемые в силу их неприемлемости для больного. Обычная психотерапевтическая тактика, используемая при неврозах, не дает эффекта, так как выведение в сознание истинной установки вызывает у человека с пограничным синдромом резкую реакцию сопротивления, обычно в силу мобилизующегося чувства его вины перед другими. Поэтому задача психотерапевта — продолжать осторожное накопление нужных деталей взаимоотношений, не переходя границы, за которой сопротивление принимает открытый характер. В этом случае расспрос прекращается с объяснением, что его продолжение чревато чрезмерным повышением уровня напряжения больного. В ходе эксплорации постепенно накапливается критическая масса материала, содержащего фрагменты неосознаваемых фантазий и установок, определяющих собой манифестное поведение, выявляются устойчиво повторяющиеся стереотипы их действия. На данном этапе фокусирование на этих стереотипах, интерпретации, позволяющие увязать мысли, чувства, фантазии — с одной стороны, и реальное коммуникативное поведение, с другой, создают предпосылки для появления инсайта у больных относительно своих бессознательных установок. Для психотерапевта предпочтительно формулировать вопросы таким образом, чтобы ассоциации между установками и поведением исходили от самого пациента.
3. «Позитивная конструкция "Я"». Больным с пограничным синдромом часто трудно принять наличие каких-либо положительных аспектов своей личности или использовать конструктивные возможности своего мышления без излишней тревоги. Это, как правило, вызывает у них чувство вины, поскольку они приучены родителями не доверять своим положительным качествам. В детстве они обучаются неэффективному поведению, для того чтобы исполнять в семье соответствующие предназначенные им роли.
Целью методики является снижение чувства вины без анализа его происхождения. Данная техника представляет собой сочетание психоаналитического, клиент-центрированного и поведенческого подходов. Психотерапевт является объектом для проекции положительных качеств больного и отражения их ему. Например, пациент рассказывает о том, что пытался получить работу, но потерпел неудачу, намеренно заявив потенциальному работодателю, что он не обладает достаточной для этой работы квалификацией. Свой рассказ он завершает словами: «Вообще-то мне надо было сказать, что я знаю об этой работе достаточно, чтобы быстро освоить недостающие детали, ведь это на самом деле так». На это психотерапевт может заметить: «Я безусловно уверен, что вы в состоянии быстро освоить эту работу». Фразы, сказанные больным, формулируются врачом иными словами и преподносятся как мнение самого психотерапевта. В сеансе психотерапии далее может быть использован ролевой тренинг, в ходе которого пациент и врач по очереди исполняют роли поступающего на работу и работодателя. После ролевого проигрывания ряда ситуаций со сходным дефектом проблемно-решающего поведения в сознание больного выводится наличие и устойчивость такого дезадаптивного стереотипа в его поведенческом репертуаре. Когда пациент окажется способным брать на себя ответственность за свои действия без чрезмерной тревоги или демонстрации привычных дезадаптивных защит, психотерапия принимает характер обычной работы с больными неврозами.
ПРОЕКТИВНЫЙ РИСУНОК. Один из методов групповой психотерапии. Ряд авторов не выделяют П. р. в самостоятельный метод, а включают в комплекс, обозначаемый как «проективная арттерапия» (предполагает использование не только рисунка, но и лепки, моделирования и др.). Основная задача П. р. состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациентов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика, П. р. способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов. Занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать краски, цветные карандаши) и рисует на заданную тему. Для П. р. качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касаться как индивидуальных, так и общегрупповых проблем. Обычно темы охватывают три основные категории: 1) прошлое, настоящее и будущее пациента (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое приятное или неприятное воспоминание и др.); 2) общие понятия (любовь, ненависть, болезнь, здоровье, страх, зависимость, ответственность и др.); 3) отношение в группе (я глазами группы, мое положение в группе, моя группа и др.). Применяется также свободное (каждый член группы рисует то, что хочет) или совместное рисование (вся группа рисует на одном листе бумаги, например, портрет группы). На рисование обычно отводится 30 минут.
После этого группа переходит к обсуждению рисунков каждого пациента.
Обсуждение П. р., как правило, начинается с высказываний членов группы о том, что хотел изобразить автор рисунка, как они понимают его замысел, что он хотел выразить, какие чувства вызывает рисунок. Затем автор рисунка говорит о собственном замысле и своем понимании. Особый интерес представляют расхождения в понимании и интерпретациях членов группы и рисовавшего, которые могут быть обусловлены как наличием в рисунке неосознаваемых автором элементов, так и проекцией проблем других пациентов. При интерпретации П. р. обращается внимание на содержание, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в различных рисунках одного пациента специфические особенности. В П. р. находят отражение непосредственное восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые. Например, пациент, который говорит, что он глава семьи и удовлетворен своим положением, выполняя рисунок на тему «Моя семья», рисует яркие и крупные фигуры жены и детей в центре листа и себя самого, лежащего на кровати; при этом себя он рисует черным цветом и помещает свою крошечную фигурку в нижнем углу листа. В дальнейшем оказалось, что рисунок гораздо более точно отражал ситуацию и, что самое главное, истинные переживания пациента в связи со своим положением в семье.
При совместном рисовании дискуссия дополняется обсуждением участия каждого пациента в групповой работе, характера его вклада в общую деятельность и особенностей взаимоотношений членов группы в процессе совместной работы.
ПРОЕКЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ ПО ЛАЗАРУСУ. Один из приемов поведенческой психотерапии, предложенный Лазарусом (Lazarus А. А.), идея которого заключается в том, что приятное предвосхищение будущего формирует прямой противовес негативным ожиданиям, спонтанно возникающим при депрессивных и фобических состояниях.
В ходе предварительной беседы психотерапевт пытается выявить типы активности, которые были приятны больному до наступления депрессии, используя специальные «списки радостных стимулов», определяет сцены или события, представление о которых может стать для пациента источником приятного переживания. Затем с помощью гипнотического внушения или краткосрочного тренинга мышечной релаксации больной вводится в состояние легкого мышечного расслабления. Психотерапевт очень подробно описывает первую сцену, чтобы пациент как можно ярче и детальнее представил ее. Далее пациент стимулируется к тому, чтобы столь же ярко и живо, но уже самостоятельно, представить вторую и последующие сцены. Психотерапевт создает условия для проекции этих приятных представлений в будущее, способствуя: 1) развитию приятных перспектив и появлению мыслей, связанных с возможным улучшением настоящего положения, 2) приобретению пациентом опыта устранения подавляющих его в настоящее время забот. Появляется «психический противовес» спонтанно возникающим негативным переживаниям. В заключение период времени, который в представлениях был наполнен приятным содержанием, в целом оценивается как радостный и насыщенный отрезок жизни (фаза ретроспективного созерцания). Больной получает инструкцию самостоятельно тренироваться в проекции во времени в определенные промежутки между сеансами психотерапии или при определенных ситуациях. В качестве содержания представлений используются не только любые доставляющие удовольствие типы активности, но и приятные результаты каких-то поведенческих стереотипов, выполнение которых на данный момент вызывает затруднение или тревогу.
Отмечен положительный эффект методики при лечении депрессий и фобий. Противопоказаниями к ее применению являются выраженный негативизм, а также реактивные депрессии, если депрессивная реакция имеет дополнительный символический смысл для больного (он считает ее элементом выражения значимости утраты и др.).
ПРОТОКОЛЬНАЯ ТЕХНИКА ЛЕВИНСОНА. Предложена Левинсоном (Lewinsohn P. M.) в 1976 г. и включает ежечасное фиксирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. В психодиагностическом плане создает предпосылки для выявления факторов, стимулирующих нарастание нежелательных состояний пациента, в психотерапевтическом — основу для преодоления прежде всего состояния пассивности и пониженного настроения.
П. т. Л. показана при депрессиях, а также при различных психически обусловленных осложнениях в трудовой деятельности, семейных взаимоотношениях, во всех случаях, когда необходимо повышение психического тонуса.
Другой вариант протокольной техники, предложенный Рашем и др. (Rush A. J. et al., 1977), — так называемые «дневные протоколы негативных мыслей». В его основе фиксация с использованием специального протокольного бланка автоматизированных (навыковых) «цепочек мыслей», возникающих у пациента в психотравмирующих ситуациях. В протоколе больной отмечает: ситуацию, которая в очередной раз вызвала психотравмирующее переживание; чувство, предшествующее возникновению «цепочки мыслей»; саму «цепочку мыслей»; свою оценку ее обоснованности; желательную (правильную) «цепочку мыслей»; мотивировку ее правильности, желательности.
ПРОТРЕПТИКА (греч. protrepe — побуждать, склонять, заставлять, принуждать). Психотерапевтический метод, основанный на активном внушении. Термин «П.» для обозначения методов интенсивного перевоспитания, насильственных упражнений предложил Кречмер (Kretschmer E., 1949).
П., по Кречмеру, используется для устранения невротической симптоматики в виде примитивных реакций и для восстановления нормального состояния. Суть метода — в переключении с филогенетически древних и онтогенетически ранних видов желаний (стереотипов), гипобулических реакций на волевые, целенаправленные желания, намерения. Обуздание животных и устранение детских форм желаний осуществляются сходными приемами, сочетающими резкие вербальные команды, твердые, решительные действия и, если необходимо, короткие болевые раздражители.
Для активации осознанных желаний (намерений) произносятся резкие команды типа «Делай!». При ступорозном состоянии с недостаточной контактностью начинают в отточенной манере со слов, например, «Раз! Два!» и повторяют их, сопровождая счет твердыми, четкими движениями. Сильные сенсорные и словесные раздражители, вызывающие у больного неприятный аффект, купируют невротический симптом в течение «воспитательного» сеанса.
ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА. Метод понимания и лечения психозов, предложенный Розеном (Rosen J., 1953), как видно из названия, связан с концепцией Фрейда (Freud S.), но классическая психоаналитическая теория и техника в нем значительно модифицированы. Первые публикации Розена появились, когда психиатрия еще ориентировалась на физические методы лечения психозов, такие как инсулиновый шок, электросудорожная терапия, и привлекли внимание к психологическим методам лечения шизофрении. В своей первой статье (1947) автор описал прямой психоанализ как «метод снятия острого кататонического возбуждения». Позже (1953) он утверждал, что этот метод может использоваться и при лечении других психических расстройств, например гебефрении или паранойи. Он сравнивал психоз с существованием в «вечном кошмаре», а его симптоматику рассматривал как манифестное содержание этого бесконечного ночного кошмара. Манифестное содержание, по его словам, может быть проанализировано с позиций фрейдовской психологии сновидений, и их интерпретация приводит к быстрому выходу из психоза. Однако описание метода в этих публикациях было довольно фрагментарным и не давало ясной, систематизированной картины. Для ознакомления со своей работой Розен пригласил группу психоаналитиков и психиатров. В 1956 г. в медицинском центре Темплского университета начался долгосрочный исследовательский проект, целью которого было наблюдение и определение процедур, составляющих П. а. Р., установление возможности обучения этим приемам. В работе участвовали психиатры, психоаналитики, клинические психологи, социологи, студенты всех этих специальностей. На основе тщательного анализа длительных наблюдений были подготовлены публикации Броуди (Brody M., 1959), Инглиша (English О. S., 1960) и др. Розен также завершил свой собственный отчет о последних усовершенствованиях прямого анализа, включающий описание процедур, применяющихся в лечении, и детальное изложение теоретических взглядов, на которых базировался метод.
Психозы, с точки зрения П. а. Р., являются психогенными нарушениями, отличающимися от неврозов и нормы лишь степенью. Розен употреблял понятие «психоз», включая в него различные психопатологические синдромы как особые виды психогенных реакций, по выраженности — от «самого легкого» до «наиболее тяжелого». Всего автор выделяет восемь степеней тяжести, соответствующих восьми фазам психоза. При этом больной психозом находится в движении от одной фазы к другой в любом направлении — вверх и вниз. Одни пациенты передвигаются от фазы к фазе весьма быстро, другие, в наиболее неблагоприятных случаях, могут оставаться на одной фазе месяцы или даже годы. Вслед за Фрейдом рассматривая психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен видит в фазах психоза уровни регресса — от «позднего анального» (легкий психоз) до «позднего орального» (тяжелый психоз). В то же время поведение психотика не всегда типично для той фазы, на которой он находится. Каждый больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную характеристику. Психодинамически психоз понимается Розеном в терминах регресса от конфликта между Эго и Супер-Эго к оральной или анальной жизни. Супер-Эго автор описывает как психическое воплощение «раннего материнского окружения», возникающего сразу после рождения и достигающего наиболее важных характеристик в течение первого года или первых двух лет жизни (в отличие от Фрейда, понимавшего Супер-Эго как «наследника эдипова комплекса», формирующегося в первые 5-6 лет жизни и являющегося воплощением родительских и других «моральных» воздействий). По мнению Розена, «нормальный» ребенок в процессе имитации, идентификации с «матерью» постепенно приобретает разумное, умеренное Супер-Эго. «Девиантный» ребенок, который в дальнейшем станет невротиком или даже психотиком, начинает жизнь с приобретения неразумного, неспокойного, неудобного Супер-Эго. «Мать», которую он имитирует и с которой пытается идентифицироваться, необходима, но ужасна. В одной из своих ранних статей Розен утверждал, что больной психозом — это тот, «кто воспитывается женщиной, страдающей извращением материнского инстинкта». Позднее он говорит о «раннем материнском окружении», точнее, об «актуальной матери» как об источнике психоза. Когда Эго уступает в изнурительной борьбе с этим «жестким, суровым» Супер-Эго, оно пытается найти облегчение в возвращении к более ранним стадиям развития, в регрессе. Таким образом, смысл психоза как регресса, с точки зрения Розена, заключается в том, чтобы «разыскать мать, которую он знал», а каждая из фаз психоза рассматривается как переживание некоторых аспектов взаимоотношений «ребенок—мать». Это движение психотика вниз, к прегенитальным фазам развития, автор характеризует как путь «из огня да в полымя». Первоначальные взаимоотношения с ранним материнским окружением, к которым он возвращается, еще более мучительные, чем их копия, — конфликт Эго и Супер-Эго, превращают его жизнь в вечный ночной кошмар. Однако он не может по своей воле положить конец регрессу, а может лишь пробовать различные способы поведения, которые Розен и пытался разглядеть в восьми фазах психоза. Таким образом, Розен приходит к пониманию манифестного содержания психоза в терминах этих существенных отношений «Эго—Супер-Эго» или «ребенок—мать». Большая часть психопатологии П. а. Р. посвящена пониманию специфических примеров психотического поведения, таких как «быстрый разговор», «дурашливое настроение», «покорная реакция», в терминах своей общей теоретической ориентации. В каждом из рассмотренных примеров (всего около 60 видов поведения) манифестное содержание относится к скрытому, латентному содержанию, представленному одной из фаз психоза. Для характеристики скрытого содержания Розен сконструировал серию лейтмотивов (что психотик неосознанно чувствует и думает) для каждой из восьми фаз. Лейтмотив, основная тема скрытого содержания, включает две части. Первая представляет собой описание внешнего вида и поведения пациента, а также, в качестве примера, его характерных сновидений. Во второй части содержится объяснение отношения неосознанной части Эго к Супер-Эго. Розен использовал эту серию лейтмотивов в лечении и обучении как ключ к определению фазы психоза, на которой находится пациент.
П. а. Р. как метод лечения психозов базируется на концепции «приемных родителей», лечение каждого больного проводится в маленьком домике или квартире, обслуживаемой тремя или четырьмя ассистентами, совместная жизнь пациента и персонала напоминает семейные отношения. Психиатру определяется роль «приемного родителя». Для компенсации недоброжелательности подлинной «плохой матери» (т. е. Супер-Эго) он должен действовать как «хорошая мать». По мнению Розена, психиатр берет на себя ответственность за принятие неоинфантильного психотика и за перевоспитание этого «неомладенца», как за реального ребенка. Поначалу Розен считал, что психиатр должен искренне любить своего пациента, чтобы достичь цели «воспитания» — выхода из психоза. Однако позже он говорил, что достаточно вести себя как любящий приемный родитель, так как часто психотик реагирует на утверждение «Я люблю тебя» так же, как невротик на реальное проявление этого чувства. Осуществление роли хороших приемных родителей не исключает строгой дисциплины, когда ситуация требует этого, и не устраняет постоянного жесткого контроля за лечебным процессом. Ассистенты должны заботиться о своем подопечном и оберегать его круглосуточно. Это касается не только его физического благополучия, но и психических потребностей, выражающихся вербально и невербально в манифестном содержании психоза.
Перед лечебными сессиями ассистенты записывают свои наблюдения, что может оказаться полезным для прямого психоанализа. Лечебную сессию психиатр обычно проводит лицом к лицу с пациентом. Ассистенты располагаются поодаль. Не исключается присутствие студентов и других наблюдателей, так как, по мнению Розена, сознание психотика сфокусировано на внутреннем состоянии, изредка на психиатре и никогда на окружающих. Лечебные сессии, протекающие в виде беседы психиатра и пациента, — гибкий, неструктурированный процесс. Больной, находящийся в определенных фазах психоза (например, 2-я фаза — маниакально-депрессивная реакция, маниакальный тип), с большей вероятностью может взять инициативу беседы на себя, инициатива больного — это некоторые фрагменты его призрачного манифестного содержания. Ответной реакцией психиатра могут быть вопросы, интерпретации, простые «да» или «нет», жесты, мимика или демонстрация некоторых эмоций, например гнева или одобрения. При беседах с психотиками, находящимися в других фазах (6-я фаза — шизофрения, кататонический тип), инициативу обычно берет на себя психиатр. Он может произнести короткий монолог с объяснениями или интерпретациями некоторых аспектов психотического манифестного или скрытого содержания. Ответной реакцией пациента может быть принятие информации или ее опровержение, молчание, взрыв веселья, агрессивное поведение и др. Инглиш (English, 1960) и Шифлин (Scheflen A., 1961) опубликовали перечни техник, которые использовались Розеном в процессе прямого психоанализа. Такое структурирование приемов было необходимым на стадии становления метода П. а. Р., однако не отражает спонтанности и непосредственности, типичных для протекания лечебной сессии. Сам автор утверждал, что он не чаще сознательно использует те или иные приемы, чем родитель при воспитании ребенка. Важной особенностью лечения методом П. а. Р. является его психиатрическая ориентация на фазы психоза, т. е. учет специфичности психотического состояния.
Другой особенностью этого лечебного метода является сокращение возможных видов психотического манифестного содержания до двух обобщающих моментов: лейтмотивов, сконструированных для описания 8 фаз психоза, и базисного понимания «матери», которое лежит в основе этих лейтмотивов. В типичной лечебной сессии П. а. Р. ослабляется воздействие «плохой матери» (Супер-Эго) и вводится влияние «хорошей матери». В конечном счете через процесс, описанный как «имитация — инкорпорация — идентификация», больной психозом может приобрести разумное, умеренное Супер-Эго. Базисом для этого процесса служит явление переноса. Фрейд считал, что при психозах не бывает переноса. Розен, напротив, утверждает, что перенос — характерная особенность больных психозом. Он определяет перенос как тенденцию искать и находить «мать, которую ты знал», в людях и объектах, которые очевидно не являются его матерью. Для Розена психотерапевтическая проблема не в отсутствии переноса, а в его избытке. В задачи психиатра входит поиск способов фокусирования психотического переноса. Это объясняет обычную для Розена форму ссылки на себя как на «мать», «отца», «Бога» и др. фигуры, когда он общается с пациентом. Таким образом он привлекает внимание и интерес больного. Психиатр делает вид, что обладает материнским всемогуществом и всеведением, которое пациент приписывал голосам, неодушевленным предметам, разнообразному реальному и воображаемому окружению. Фокусирование переноса — процесс постепенный и неуловимый. Одним из специфичных приемов П. а. Р. является переносная интерпретация, которая представляет собой короткое утверждение, сделанное по отношению к пациенту в некоторый критический момент лечебной сессии. В каждом случае психоаналитик берет на себя власть и полномочия решать, «верно» или «неверно» поступает пациент и «наказывать» или «прощать» его за этот поступок. Если психотическое манифестное содержание не дает соответствующего материала для переносной интерпретации, применяется прямая интерпретация. Например, когда пациент жалуется на своего «бесчестного банкира, не позволяющего ему получить вложенный в банк 1 млн. долларов», это не является действительной основой его жалоб. В этом случае прямой анализ может быть следующим: «Если ты имеешь 1 млн. долларов, ты думаешь, твоя мать могла бы любить тебя?» Как отмечалось выше, целью переносной интерпретации является фокусирование переноса и тем самым постепенное формирование нового Супер-Эго. Второстепенной для переносной, но основной целью для прямой интерпретации является осознание пациентом неосознанных чувств и идей. В зависимости от того, в какой фазе психоза находится пациент, его реакции на переносные или прямые интерпретации могут быть непосредственными или отсроченными, заметными или незначительными. Оптимальными являются очевидные, непосредственные реакции (страстное и категорическое отрицание, бурные слезы, бегство). Критики П. а. Р. поднимали вопрос о вреде преждевременных интерпретаций. Розен был убежден, что больной психозом на любой фазе болезни готов к восприятию точной интерпретации. Автор метода не считал, что опрометчивые, неточные интерпретации непременно сведут на нет проделанную уже работу психотерапевта, так как эксплозивная реакция пациента, свидетельствующая о его интересе к психиатру, более желательна. Выход из психоза с помощью метода прямого анализа, по данным Розена, может быть очень быстрым (в течение недель) и более медленным (через год и больше). В среднем этот процесс длится около 4 месяцев. В некоторых случаях лечение может не привести к желаемой цели.
Важно отметить, что Розен не считал лечение завершенным после выхода пациента из психоза. Согласно теории П. а. Р., вылеченный психотик, прежде чем он достигнет желаемого «нормального уровня», переходит в фазу неоневротика. Если критерием выхода из психоза является успешная идентификация пациента с «матерью» (материнскую роль играет психотерапевт), то на следующем этапе лечения задачей становится достижение удовлетворительных отношений с «отцом», роль которого по-прежнему берет на себя психотерапевт.
Лечебные сессии с неоневротиками также проводятся в виде бесед лицом к лицу. Сессии могут быть спланированы регулярно, еженедельно, раз в 2 недели или более гибко в соответствии с необходимостью. Внешне они похожи на сессии с психотиками, однако имеют свои характерные черты. В содержание этих сессий иногда включаются прямые интерпретации, но никогда — переносные. Розен по отношению к пациенту не более и не менее чем «доктор Розен» (сравните — «мать», «отец, «Бог» в отношении к психотику). Содержание бесед затрагивает события в жизни пациента, его деятельность и проблемы. Высказывания психотерапевта обычно являются отзывом на то, что сообщил ему пациент. Это может быть одобрение, порицание, совет, предостережение, просто дружеская шутка. Тон беседы и отношение к больному искренние, положительные и родительские. Редкие упоминания о психотическом опыте пациента могут быть сделаны психотерапевтом как иллюстрации некоторых его позиций относительно настоящего. Выход из неоневроза напоминает выход из психоза. Он представляет собой постепенный, неуловимый процесс. Ориентирами степени прогресса являются лишь приблизительные поведенческие критерии.
Данные о результатах лечения пациентов методом П. а. Р. очень немногочисленны. Имеется лишь отчет в одной из первых статей Розена (1947) о 37 случаях успешного излечения, однако в 1953 г. он сообщил, что у 6 человек был рецидив. Кроме того, есть данные Инглиша о 12 случаях, наблюдаемых в ходе проекта в Темпле, согласно которым «все, кроме двух, вылечились от психоза в такой степени, чтобы вернуться в общество».
ПСИХАГОГИКА. Понятие, предложенное в 20-х гг. нашего столетия и подробно раскрытое немецким психиатром и психотерапевтом Кронфельдом (Kronfeld A.) в 1927 г. в статье «Психагогика, или психотерапевтическое учение о воспитании», опубликованной в сборнике «Психические методы лечения», редактором которого был Бирнбаум (Birnbaum K.).
Кронфельд полагал, что новый метод, будучи направлен на духовное оздоровление и личностный рост, может дополнить, развить или даже заменить суггестивные и глубинно-психологические методы. П. Б. Ганнушкин в своей известной монографии «Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика» (1933) писал: «Сходство требующихся у врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой».
Одной из теоретических предпосылок разработки П. послужила не удавшаяся Кронфельду попытка объединения различных психотерапевтических методов в одно интегративное направление.
ПСИХИЧЕСКАЯ ПРОРАБОТКА. П. п. (working through) — процесс, посредством которого анализ включает в себя истолкование и преодолевает порождаемые им сопротивления. В данном случае речь идет о такой психической работе, посредством которой субъект принимает некоторые вытесненные содержания и высвобождается от власти механизмов повторения. П. п. постоянно происходит во время лечения, однако на некоторых стадиях, когда лечение тормозится, а сопротивление, несмотря на все интерпретации, сохраняет силу, она играет важную роль. С точки зрения психоаналитической техники, П.п. способствуют интерпретации аналитика, из которых явственно следует, что обсуждаемые значения вновь обнаруживаются в иных контекстах (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).
Хотя в своих ранних работах Фрейд (Freud S., 1895) использовал термин П. п., это клиническое понятие впервые появилось в статье «Вспоминание, повторение и проработка» (Фрейд, 1914). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в первой фазе развития психоанализа) состоит в том, чтобы вызвать в памяти у больного патогенное травматическое событие, которое, как полагали, лежит в основе возникновения невроза, а затем — абреакцию подавляемого воздействия, связанного с этим событием. С отказом от гипноза задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало «напряженной работы» со стороны пациента, поскольку его психика оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспоминаний уступило затем место по важности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (Сандлер Дж. и др., 1995).
Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния. Фрейд (1914) писал: «Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть — продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа. Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом».
Позднее Фрейд (1926) дифференцировал ряд различных источников сопротивления, он связывал необходимость П. п. с конкретной формой сопротивления, которая является следствием «принуждения к повторению», с так называемым «сопротивлением Ид». Консервативная природа инстинктов, инертность, вязкость и тенденция возвращаться к более раннему состоянию — инстинкт смерти — оказываются помехой для терапии или даже препятствием для П. п. в ее роли важного акта перемены.
Таким образом, для Фрейда «проработка» — термин, подразумевающий работу (как аналитика, так и пациента) по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стремлений цепляться за привычные для них модели разрядки.
П. п. представляет аналитическую работу, являющуюся дополнительной к деятельности психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку сохраняется тенденция повторения привычных способов функционирования (Сандлер Дж. и др., 1995); идет поиск во внешнем мире все новых и новых подтверждений бессознательно укоренившимся диспозициям как результат внутренних психических условий. Таким образом, несмотря на инсайт пациента во время сеансов, симптомы могут повторно стабилизироваться (закрепляться) вне анализа в соответствии со старыми шаблонами (Томэ X., Кёхеле X., 1996).
Гринсон (Greenson R. R., 1965, 1966) считает, что «только аналитическая работа, ведущая к инсайту, и может быть названа аналитической работой в подлинном смысле, в то время как ее же, ведущую от инсайта к изменениям в поведении, отношении и структуре, следует считать П. п.». Далее он перечисляет ее элементы.