2. Индивидуально-субъективное восприятие пациентом реальности — основа психотерапии.
3. Психотерапевтическая коммуникация равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба партнера взаимодействия.
4. Темп психотерапевтического процесса задается пациентом. При «регрессе» пациента на пройденную ранее ступень психотерапевт должен вернуться на эту ступень, успокоить больного, поздравить его с хорошей самозащитой от неверного шага и составить вместе с ним новый план действий.
5. Сопротивление следует расценивать как знак неправильного использования энергии пациента.
6. Предлагаемые приемы должны удовлетворять требованиям готовности пациента, конкретности и достижимости в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех.
7. Самый важный пациент — сам психотерапевт: половина успеха зависит не от методик, а от модели жизни самого психотерапевта, ее соответствия его поступкам.
8. Нужно доверять своей интуиции, своему «бессознательному», предоставлять себе право на эксперимент с новыми приемами и право на ошибку в работе с пациентом.
В настоящее время последователи Н. п. есть во многих странах мира.
Наиболее значительные книги, посвященные Н. п., представляют собой переработанные стенограммы семинаров Гриндера и Бендлера и содержат ответы на критические вопросы и практические упражнения.
НЕОПСИХОАНАЛИЗ. Изучение истории психоанализа, приближающегося к концу первого века своего существования, показывает, что это не статическая и монолитная теория, а динамическая, с постоянно изменяющейся и расширяющейся системой взглядов на человеческую психику. В то время как определенные основополагающие элементы остаются в виде прочного фундамента, изменяющиеся социальные и культурные условия приводят к образованию новых концепций о человеческой психике. Развитие психоанализа после Фрейда (Freud S.) составляет содержание Н., включающего ряд концепций, реформирующих классическую психоаналитическую теорию.
1. Концепции Эго-защит и адаптивной функции Эго включают взгляды Нанберга (Nunberg H.) о синтетической функции и принцип множественной функции Уэльдера (Waelder R.), которые становятся предвестниками понятия об адаптивных функциях Эго, выражающих попытку смягчения давления со стороны влечений, Супер-Эго и внешней реальности. Работа А. Фрейд (Freud А.) «Эго и механизмы защиты» (1936) явилась значительным вкладом, консолидировавшим эти научные идеи. В своей книге А. Фрейд разрабатывает концепцию специфических защит, дополняющих основной механизм подавления.
2. Концепции культурного психоанализа перемещают центр тяжести в направлении культурных сил, при этом значение биологических и интрапсихических аспектов психического функционирования сводится к минимуму. Типичным представителем такой теории является Кардинер (Cardiner А.), ставящий акцент на влиянии социальных институтов, деятельность которых определяется методами, используемыми обществом для разрешения проблем выживания при формировании личности. Хорни (Horney K.) также радикально отходит от аналитических концепций о влечении, интрапсихическом конфликте, пережитом в детстве, и влиянии прошлого опыта, отдавая первенство культурным воздействиям. Она пренебрегает психобиологическим фундаментом взросления человека и взаимодействием этого психобиологического начала с опытом. Фромм (Fromm E.) исследует связи личности и индивидуального развития с социальной структурой. Салливан (Sullivan H. S.) считает, что источником психического заболевания являются нарушенные интерперсональные отношения. Соглашаясь с некоторыми психобиологическими концепциями Фрейда, в том числе об инстинктивных влечениях, главным он считает конфликт между индивидом и человеческим окружением. Салливан занимается в основном больными шизофренией и с пограничными состояниями, у которых отсутствует здоровая структура внутренней жизни, в результате чего у них возникли патологические отношения с окружающими. Его концепция интерперсональной психотерапии находит применение главным образом в работе с такими пациентами, помогает им более успешно адаптироваться к реальности.
3. Психосоциальная концепция Эриксона (Erikson E.) объясняет концепции культурных влияний и индивидуальной психологии. Начав с теории либидо, Эриксон изучает сложное взаимодействие социальных и культурных факторов с силами взросления, раскрывающимися в индивиде. Он предлагает концептуальное объяснение социального развития, прослеживает раскрытие генетически социального характера и превращения его в социальном окружении в каждой фазе. Соответственно социальные нормы не диктуются принудительно изначально асоциальному индивиду, а скорее общество влияет на способ решения индивидом задач каждой эпигенетической стадии. Это осуществляется посредством «органических свойств», которые по мере развития перемещаются на другие функции и могут становиться автономными (неинстинктивными) и адаптивными, после того как им придана форма и ценность «социальными модальностями» (получение, отдавание, приобретение), устанавливаемыми общественными институтами. Из этого процесса возникает чувство идентичности, сила которого зависит от относительного успеха, достигнутого при решении жизненных задач. По мнению Эриксона, существует 8 этапов развития человека, в каждом из которых индивид проявляет «достоинства Эго-критериев, по которым можно судить, что его Эго на данной стадии обладает достаточной силой, чтобы интегрировать развитие со структурой социальных институтов». Эти 8 стадий таковы:
1) доверие против основного недоверия — это стадия, соответствующая оральной в классической психоаналитической теории;
2) автономия против стыда и сомнения — соответствует анальной стадии;
3) инициатива против вины — фаллической и эдиповой стадиям;
4) трудолюбие против неполноценности — латентному периоду;
5) тождественность против ролевого рассеивания — юности и ранней взрослости;
6) близость против одиночества — соответствует зрелому возрасту, тому, что называется «во цвете лет»;
7) продуктивность против застоя — среднему возрасту;
8) сохранность Эго против отчаяния — старости.
Многие аспекты развития Эго, по мнению Эриксона, можно сформулировать терминами возрастания чувства идентичности, а более или менее жестокий кризис идентичности является отличительной чертой поздней юности и ранней взрослости. Многие проблемы, касающиеся идентичности, концентрируются вокруг той роли, которую играет усиление или ослабление идентификации. Считается, что нарушение идентификации с родителями в детстве, особенно с родителями одного пола, уменьшает чувство идентичности, но неудача в осуществлении дезидентификации с ними в юности вызывает сходный эффект.
4. Концепции Эго-психологии. Доминирующей фигурой в развитии психоаналитической теории в 1950-70-е гг. становится Хартманн (Hartmann H.). Как и Эриксон, он исходит из психоаналитической теории Фрейда, но его подход более тесно связан с представлениями о биологической адаптации, тогда как Эриксон акцентирует внимание на социологических ее аспектах. Хартманн разрабатывает концепцию о врожденных источниках развития Эго, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме «аппаратов первичной автономии» — перцепции, мобильности и памяти. Со временем эти врожденные способности начинают регулироваться психическими процессами и служат целям адаптации. Хартманн выделяет первичные и вторичные автономные функции, обеспечивающие относительную независимость Эго от влечений и тем самым служащие адаптивным целям. Он делает акцент на субъективном опыте, смысле и эмпатических интеракциях.
5. Концепции объектных отношений получают развитие в последние 40 лет и исследуют взаимоотношения между индивидами. Кляйн (Klein M.) разрабатывает свои представления на основе игровой терапии с детьми, в которой она является пионером. Ее концепция отличается от классической психоаналитической теории: в качестве клинического понятия принимается инстинкт смерти; допускается врожденная амбивалентность; развитие Эго рассматривается как процесс непрерывной интроекции и проекции объектов, а не как продвижение субъекта через ряд стадий, в которых используются различные защиты; считается, что источники невроза относятся к первому году жизни, а не к первым нескольким годам, и заключаются в невозможности перехода через депрессивную позицию, а не в фиксации на различных стадиях в период детства. В результате депрессивная позиция в концепции Кляйн играет ту же самую роль, что и комплекс Эдипа в классической теории. Предполагается, что младенец живет в мире гораздо более пылких фантазий, чем это принято считать в классической теории, и что основной задачей психоанализа является скорее интерпретация бессознательных фантазий, чем интерпретация защиты против бессознательных импульсов. Таким образом, анализ Кляйн отличается от классического психоанализа отказом от понятий стадий развития детской сексуальности и точек фиксации в пользу концепции позиций, а также приписыванием большей важности первому году жизни, а не детству в целом. В концепции Кляйн установлены две позиции: параноидно-шизоидная и депрессивная. Понятие позиции имеет родовое сходство с классическим понятием «стадия развития сексуальности» и отличается от него тем, что является скорее сложным паттерном фантазии и отношений к объекту, чем привязанностью к одному объекту и одной эрогенной зоне. Обе позиции встречаются на первом году жизни, т. е. на протяжении оральной стадии в классической теории. Параноидно-шизоидная позиция предполагает, что индивид борется с врожденными деструктивными импульсами путем расщепления своего Эго и своих представлений об объектах как о хороших и плохих и проецирования своих деструктивных импульсов на плохой объект, со стороны которого чувствует себя преследуемым. Согласно Кляйн, параноидно-шизоидная позиция представляет собой первую попытку младенца овладеть своим инстинктом смерти и предшествует депрессивной позиции. Неспособность достичь депрессивной позиции приводит, с точки зрения Кляйн, не только ко многим шизоидным и параноидным расстройствам, но и к обсессивным нарушениям, при которых «преследующий плохой объект интроецируется и образует ядро Супер-Эго». Под депрессивной понимается позиция, которой достигает младенец (или пациент в анализе), когда он ясно представляет себе, что как его любовь, так и его ненависть направлены на один и тот же объект — мать, когда он четко осознает свою амбивалентность и озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и возместить тот ущерб, который в его воображении причинила ей его ненависть.
Другим представителем концепций объектных отношений является Фэрбэрн (Fairbairn R. D.). В своей книге «Пересмотренная психопатология психозов и психоневроз» он описывает психическое развитие с позиций отношения к объекту и утверждает, что разнообразные психозы и неврозы отличаются друг от друга не регрессией к различным стадиям развития сексуальности, а степенью незрелости личности. Во время первой выделенной им стадии — стадии младенческой зависимости — младенец объективно всецело зависит от матери (груди), к которой он первоначально имеет неамбивалентное отношение. Однако неизбежные переживания фрустрации и отказов со стороны матери приводят к шизоидной позиции, когда Эго младенца расщепляется на три части, две из которых — либидонозное Эго и антилибидонозное Эго. Третья часть младенческого Эго становится центральным Эго, которое соответствует понятию Эго в классической теории. Либидонозное Эго соответствует Id, а антилибидонозное Эго, менее точно, — Супер-Эго. Фэрбэрн выделяет вторую стадию развития — стадию перехода, или квазинезависимости. Инфантильная зависимость заменяет эдипов комплекс в качестве центрального фактора психопатологии. Это приводит к концепции бесконечной регрессии. Фэрбэрн рассматривает прогрессивное развитие более зрелых форм объектных отношений как освобождение личности от потребности раздвоения и подавления.
Уинникотт (Winnicott D. W.) — последователь Фэрбэрна в замене представлений о влечениях концепцией инфантильной зависимости. Он предлагает теорию переходного объекта; это физические предметы — игрушки, одеяло и т. д., которые олицетворяются и воспринимаются как комбинации качеств материнского объекта и собственного развивающегося «Я». Эта концепция имеет отношение к характеристикам интеракции «мать—ребенок», в процессе которой ребенок получает физическую и эмоциональную поддержку, необходимую для раскрытия его психического потенциала. Говоря об аспектах развития, Уинникотт также подчеркивает значение «достаточно хорошего материнского отношения» и «удерживающего окружения». Гантрип (Gantrip H.), последователь Фэрбэрна и Уинникотта, пытается синтезировать различные концепции объектных отношений: раздвоение и внутренний мир Кляйн; социальные корни Эго Эриксона; автономные Эго-функции Хартманна; переменчивость развития Эго Фэрбэрна.
Важную роль в привлечении внимания психоаналитиков к концепции «Я» сыграл Джекобсон (Jacobson E.). Психоаналитическая теория пренебрегла этим понятием, занимаясь главным образом влечениями и Эго-механизмами. Основываясь на идеях Хартманна и Эриксона, Джекобсон формулирует эволюционную динамическую и структурную теорию образования представлений о своем «Я» и объекте.
В концепции фаз взросления Малер (Mahler M. S.) использует прямое наблюдение для демонстрации того, как у ребенка развивается ощущение своего «Я» и объектов. Она разрабатывает систему последовательных фаз взросления, в которой интеракции ребенка с матерью ведут к появлению стойкого чувства собственного «Я», отличающегося от объектов. Главные стадии этого процесса — аутистическая, симбиотическая и отделения (индивидуализации). Последняя фаза, начинающаяся в конце первого года жизни, подразделяется на «вылупление из яйца», привыкание, установление гармоничных отношений и объектное постоянство. Особый интерес представляет идея о кризисе гармоничных отношений, при котором каждый ребенок колеблется между расставанием с матерью и возвращением к ней. На потребность в независимости накладывается страх потерять мать. Это объясняет уязвимость ребенка к переменам в отношениях с матерью. Концепция представляется полезной для понимания развития характера, ощущения собственного «Я» и объектных отношений.
В целом концепции объектных отношений в значительной мере создаются на основе работы с пациентами, не страдающими неврозами. Акцент делается на факторах раннего детства, когда неправильное отношение матери приводит к дефектам, искажениям и одновременному игнорированию интрапсихического конфликта, играющего центральную роль у больных неврозами.
6. Концепция собственного «Я» Когута (Kohut H.) вытекает из аналитической работы со взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности. Он приводит описание двух типов нарциссических переносов: зеркально отражающего, с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым, и идеализирующего, с воссозданием потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью сформированного монолитного «Я». Недостаточность монолитного «Я» обусловливается дефицитом материнской заботы в ранний период жизни, необходимой для эмпатических интеракций, ведущих к интернализации опыта прошлого и развитию психологической структуры. Психопатология, возникающая в результате этих ранних деприваций, объясняется нарциссизмом или ощущением собственного «Я», а не конфликтом вокруг объектных отношений, как в случае невроза. Отсюда вытекает психотерапевтическое обоснование необходимости предоставления эмпатического опыта для укрепления структуры психики, что поможет восполнить этот дефицит. Здесь просматривается некоторое сходство с психотерапевтическими подходами, пропагандировавшимися Ранком (Rank О.), Александером (Alexander F. G.) и Уинникоттом, согласно которым предположение о деприваций в раннем периоде жизни диктует необходимость предоставления эмпатических переживаний с целью исправления дефицитов и искажений личности.
Когут заменяет концепцию Эго на концепцию собственного «Я», которое является сутью личности и состоит из основополагающих устремлений, талантов, навыков и идеализированных целей. Эти составные части обладают силой, содержанием и связью друг с другом. Теория сновидений подверглась модификации и включает непосредственные переживания своего «Я», а не скрытое выражение бессознательных желаний. Когут обращает внимание на потребности в эмпатии, способствующей возникновению Я-объектных переносов, которые и создают целостное «Я». В клиническом плане его технический подход перспективен для пациентов, относящихся к категории нарциссической личности.
7. Концепция терапии и техник. Бибринг (Bibring E.) выдвигает представление о генезе и динамике депрессии, альтернативное формулировке Фрейда. Фрейд делает акцент на механизме интроекции амбивалентно любимого объекта при направленности враждебности против Эго, а Бибринг — на потере самоуважения, обусловленной неудачами и истощением Эго.
Другим автором, содействующим упорядочению и организации существующих аналитических принципов и приемов, является Фенихель (Fenichel О.), написавший книгу «Проблемы психоаналитической техники».
Значительная фигура в этой области — Александер, разрабатывающий концепцию коррективного эмоционального опыта, альтернативную направлениям, акцентирующим внимание на интерпретации и инсайте. Он считает, что последние игнорируют важность аффективного опыта, и отстаивает мнение, что психоаналитик должен создать такие терапевтические взаимоотношения с пациентом, которые способны нейтрализовать некоторые главные патологические отношения в детстве. Это поможет больному преодолеть отрицательные последствия детского опыта, сформировавшего в его личности патологический стиль отношений.
Заканчивая анализ концепций Н., следует подчеркнуть, что изменились цели и характер проведения психоаналитической психотерапии. В настоящее время целью психоанализа является широкомасштабное изменение структуры характера, что вызывает необходимость продления срока психотерапии, который сейчас составляет обычно от 3 до 6 лет. Стереотип холодного, молчаливого психотерапевта неприменим к современному психоаналитику, считающему, что его пациент является партнером в выполнении трудной задачи, требующей сотрудничества и взаимного уважения. Обе стороны понимают, что аналитическому поиску аналогичных, аффективно незрелых производных конфликта наиболее способствует рабочий альянс, т. е. относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком.
Наблюдается тенденция к расширению сферы анализа, распространившегося и на патологические синдромы, которые первоначально считались неподходящими для него. Классическая техника по-прежнему больше всего годится для лечения неврозов, а психоанализ распространяется на все аспекты личности, на взаимодействие с реальностью и на все типы психопатологии.
См. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.
НЕОПСИХОАНАЛИЗ ЩУЛЬЦА-ХЕНКЕ. Немецкий психиатр и психоаналитик Шульц-Хенке (Schultz-Hencke H., 1892-1953) — один из виднейших представителей так называемого неопсихоанализа. Выпускник Берлинского психоаналитического института. С 1936 г. работал в организованном нацистами, единственном тогда в Германии институте психологических исследований и психотерапии под руководством М. Геринга (Goring M.), родственника рейхсмаршала. Отказался вступать в НСДАП, что по тем временам было неслыханным поступком. В 1940 г. опубликовал свой главный труд «Der gehemmte Mensch» («Скованный человек»), который обозначил как «учебник неопсихоанализа». В послевоенные годы основал в Берлине Центральный институт психогенных заболеваний, который стал первым в Германии психиатрическим учреждением, в котором расходы по лечению покрывались медицинским страхованием. Вследствие обвинений в сотрудничестве с нацистским режимом не был принят в Международную психоаналитическую ассоциацию и основал свое собственное психоаналитическое общество, пользующееся в Германии до сих пор значительным влиянием. Основные труды: «Учебник анализа сновидений» (1949), «Учебник аналитической психотерапии» (1951), «Проблема шизофрении» (1952).
Хотя Шульц-Хенке утверждал, что его концепция представляет собой сплав идей Фрейда (Freud S.), Адлера (Adler А.) и Юнга (Jung С. G.), она является в достаточной степени оригинальной. Как и все неопсихоаналитики, он отказался от теории либидо. Фрейд называл либидо «мифической силой», а Шульц-Хенке полагал, что научная теория не должна основываться на мифах. Он считал, что понятие сексуальности не следует распространять за пределами того, что под этим имеется в виду в обычном словарном обиходе, и отрицал сексуальную природу двух других важнейших выделяемых им побуждений — агрессивности и стремления к обладанию.
Шульц-Хенке предложил несколько отличную от принятой в классическом психоанализе схему этапов формирования личности. Самый ранний этап, обозначаемый у Фрейда как «полиморфно-перверсный», он по существу десексуализировал, понимая его как «переживание интенциональных побуждений», т. е. просто как недифференцированное обращение к окружающему миру. Следующий, оральный этап классического психоанализа, характеризуемый побуждением поглотить, интернализовать, Шульц-Хенке понимает несколько шире, чем просто оральный рефлекс грудного ребенка. Он называет его «орально-каптативным желанием иметь», т. е. схватить какой-то элемент внешнего мира. Анальная фаза развития, по Фрейду, определяется конфликтами ребенка с воспитателями в связи с контролем дефекации. Шульц-Хенке считает этот конфликт лишь частным примером, на котором видно проявление побуждения ребенка сохранять то, что он имеет, и формирование его способности отстаивать реализацию этого побуждения в дальнейшей жизни. Когда подрастающий ребенок ломает игрушки, для классического психоанализа это — проявление инстинкта врожденной агрессивности. Шульц-Хенке видит в этом двигательный подход к внешнему миру, одно из проявлений побуждения к ознакомлению с ним. Игрушка, с его точки зрения, ломается не в результате врожденной склонности ребенка к разрушению, а вследствие несовершенства его моторики или неполного понимания. Ригидное воспрепятствование такому поведению ребенка чревато в последующем формированием сниженной самооценки или вторичной склонности к деструктивной агрессии.
В уретральной эротике классического психоанализа Шульц-Хенке, отдаваясь полету фантазии, видит начальные проявления побуждения к честолюбию и самоотдаче. Эдиповский или генитальный, по Фрейду, этап развития Шульц-Хенке считает сексуальной фазой реализации побуждения к нежности, отрицая значение эдипова комплекса. В то время как Фрейд считал нежность вторичным, подавляемым проявлением сексуальности, Шульц-Хенке указывал на то, что нежность проявляется раньше сексуальности и поэтому должна рассматриваться как перекрывающий феномен. В ходе развития побуждения к нежности внутри него формируются эротические мотивы, в которых уже возникают собственно сексуальные побуждения. Нарушения в этой цепи развития, а не эдиповский конфликт вызывают, по мнению Шульца-Хенке, сексуальные и характерологические расстройства.
Базисная структура побуждений, которые Шульц-Хенке никогда не называет инстинктами, складывается из трех основных групп: побуждение к обладанию (интенциональное, орально-каптативное, анально-ретентивное), побуждение к собственной значимости, признанию (анально-агрессивное, моторно-агрессивное, уретральное) и побуждение к любви (нежное, эротическое, сексуальное). В основе всех форм психопатологии автор видит недоразвитие, гипертрофию или качественное искажение каких-то побуждений, возникающих вследствие недостаточного учета конституциональных особенностей ребенка, дефектов идеологии воспитания и структуры личности родителей. Типичной для невротика Шульц-Хенке считал так называемую «триаду скованности»: деформация побуждений, невозможность реализовать продуктивное поведение и завышение притязаний. Блокада гармоничного развития личности искаженными побуждениями занимает в концепции Шульца-Хенке столь важное место, что он хотел какое-то время переименовать психоанализ в «десмолиз», имея в виду снятие оков («десмос»), затрудняющих личностное функционирование. В конце концов он остановился на термине «неопсихоанализ», справедливо считая, что он будет более понятным и принятым.
Шульц-Хенке считал нарушения побуждений лишь предпосылкой для возникновения неврозов и расстройств личности. Для манифестации патологии необходима еще ситуация социального стресса. В своих работах он детально связывает определенные конфигурации нарушенных потребностей с особенностями стрессовых ситуаций и типичными кризисными этапами жизни, на которые приходятся эти ситуации (пубертат, первый сексуальный опыт, профессиональное становление и т. п.), давая конкретные ориентиры для психотерапевтического процесса. В этих работах можно встретить прекрасные и во многом оригинальные описания характерологических типов, а также сложный механизм формирования отдельных черт характера. Так, например, алчность, с его точки зрения, может являться компенсацией блокированного побуждения к любви, а расточительство — скрытой местью за блокаду конструктивной агрессии.
Шульц-Хенке внес существенный вклад в развитие психоаналитической психосоматики, одним из первых указав на то, что психосоматические заболевания могут формироваться принципиально иначе, чем симптомы конверсионной истерии, связанные с психотравмирующими ситуациями в жизни больного. Он связывал нарушения конкретных побуждений с определенными группами органов, функционирование которых может патологически измениться вследствие этих нарушений.
В своей лечебной практике Шульц-Хенке был ближе всего к технике Фрейда с поправкой на теоретические расхождения между ними. К школе Адлера он относился скептически, считая, что основной целью психотерапии здесь является не освобождение больного от психодинамически обусловленных оков, а укрепление социальной морали, облегчающей приспособление к человеческому сообществу. К терапии по Юнгу он относился еще более скептически, считая, что она предоставляет лишь иллюзорную компенсацию социальной изоляции путем бегства в элитарную глубинную психологию для узкого круга посвященных.
Труды Шульца-Хенке оказали в целом не слишком большое влияние на развитие психоанализа. Некоторые из его идей (как, например, отрицание пансексуализма Фрейда, врожденного инстинкта агрессии и роли эдипова комплекса) совпали с теми, которые независимо от него появились и укоренились в основном русле теории психоанализа. Но большинство из начертанных им схем так и осталось на бумаге. Оценивая его вклад в науку, следует учесть, что большую часть жизни ему пришлось работать в нацистской Германии, в изоляции от коллег. Трудно сказать, как формировались бы его идеи при наличии своевременного доступа к трудам своих современников.
НЕОФРЕЙДИЗМ (постфрейдизм). Использование психоаналитической теории и фрейдизма в различных областях знаний: медицине, психологии, социологии, философии, лингвистике, художественном творчестве на основе концепции о решающей роли социокультурных факторов в этиологии невроза.
Психоанализ Фрейда (Freud S.) оказал большое влияние на развитие современной философии. Психоаналитический подход к исследованию внутреннего мира человека использован в экзистенциальной философии. Свой метод феноменологического анализа человеческой деятельности, выявления смысла, мотивов поведения индивида Сартр (Sartre J.-P.) назвал экзистенциальным психоанализом. По мнению другого экзистенциалиста — Тиллиха (Tillich P.), «Фрейд является подлинным экзистенциалистом в смысле всех экзистенциальных описании человека, находящегося в критической ситуации».
Существенно влияние Фрейда на структуралистское движение, которое использовало психоаналитическую теорию для раскрытия процессов структурализации мышления, языка, исторических, экономических и этнологических аспектов цивилизации. Основатель французской школы структурализма Лакан (Lacan J.) (см. Структурализм Лакана) рассматривал бессознательное как феномен языка, тесно связанный с культурной жизнью человечества. Он использовал идеи Фрейда для лингвистического анализа художественных произведений и психоаналитической интерпретации их содержания.
В персоналистской философии, акцентирующей внимание на духовном мире личности, внутрипсихических конфликтах, творческой субъективности, нашли отражение представления Фрейда о конфликте между цивилизацией и существованием человека, концепция Адлера (Adler А.) о творческой субъективности личности, идея Юнга (Jung С. G.) о «персоне» как особой духовной инстанции личности. Идеи Н. стали активно проникать в социологию с конца 1940-х гг. Структурно-функциональный анализ, изучающий механизмы и структуры, обеспечивающие устойчивость общественной системы, и признающий обусловленность поведения человека и социальной организации нормативными предписаниями и ценностями, позаимствовал из психоанализа идеи для интерпретации социальных норм и запретов в детском возрасте.
В культурной антропологии психоанализ лег в основу концепции личности, понимающей процесс ее социализации как взаимодействие потребностей, импульсов, аффектов индивида с влиянием внешнего социального нормирования. Культурная антропология, изучающая культурную основу природы человека, культурные характеристики его поведения, использует психоанализ для понимания групповой психологии и национального характера. Культура рассматривается как инструмент адаптации к среде и воздействия на нее, условие познания и самоактуализации. В культурной антропологии широко применяется понятие социального символа как выражение рационально неосознаваемого, но чрезвычайно важного события.
Основоположник символического интеракционизма Мид (Mead G. H.) полагал, что общество и индивид утверждаются в процессе межиндивидуальных взаимодействий, и сосредоточил свое внимание на анализе их символических аспектов. В изучении структуры и динамики развития личности, микроструктуры социальных взаимодействий, проблем социализации и социального контроля символический интеракционизм опирается на психоаналитическую теорию.
Леворадикальная социология, являющаяся преемницей франкфуртской школы (Marcuse G., Fromm E., и др.), рассматривает социальный мир с точки зрения возможности, желательности его радикального изменения. Основной темой исследований являются анализ доминирования авторитарной личности с ее антидемократическими методами руководства и попытки с помощью социологических исследований постичь соответствующую человеческую реальность. Отрицание традиционной науки связано с тем, что она рассматривается как инструмент эксплуатации и угнетения, воплощение буржуазной идеологии. По мнению Маркузе, культура носит репрессивный характер, устранение которого ведет к высвобождению эротических влечений человека и уничтожению социальных норм и запретов. В качестве средства революционного преобразования общества он предлагал насильственные методы борьбы. Эти идеи оказали влияние на формирование философии «новых левых». Концепция Маркузе легла в основу антипсихиатрии, рассматривающей государственную систему здравоохранения, в частности психиатрию, как механизм насилия, подавления личности, а болезнь — как вид протеста против семейных и социальных норм.
К Н. обычно относят различные концепции фрейдомарксизма, одним из видных представителей которого является Райх (Reich W.), считавший, что капиталистическое общество подавляет человеческую сексуальность и это становится причиной невротизации общества. Оздоровление цивилизации возможно в ходе сексуальной революции, элиминирующей сексуальное угнетение, что приведет к искоренению неврозов. По аналогии с политической экономией К. Маркса Райх назвал свою концепцию сексуально-экономической (см. Характерологический анализ Райха).
Психоаналитическая теория Фрейда продолжает оказывать влияние на мировую литературу, кинематографию, искусство. Заметно влияние концепции Юнга об архетипах — характерных национально-культурных символах, используемых для психоаналитической интерпретации произведений изобразительного искусства.
См. также Психоанализ и литература, Психоанализ и политика.
НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ. Под этим термином понимается процесс выполнения индивидом ряда упражнений, которые могут снизить нервную активность (нервно-) и сократительное напряжение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры (мышечная). Этот процесс обычно включает изотонические и/или изометрические сокращения мышц, выполняемые пациентом согласно исходным инструкциям психотерапевта. Наиболее известным из методов Н.-м. р. является прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона.
_О_
ОБМЕН РОЛЯМИ. Одна из основных техник психодрамы, а также один из самых популярных методов, используемых как в клинике, так и в обучении, в тренинге межличностного общения и т. д.
Техника О. р. заключается в том, что на короткое время два человека меняются местами, так что А становится Б, а Б становится А. Протагонист временно становится вспомогательным лицом, а последний играет роль протагониста. При этом они меняются местами физически, перенимая позу, манеры, состояние другого; вспомогательное лицо в роли протагониста повторяет также последние слова протагониста.
Любой О. р. означает также и отражение, но протагонист здесь не просто смотрит на себя со стороны, а кроме того играет и старается прочувствовать роль своего визави. Протагонист, проявляющий сопротивление, играя самого себя, может сопротивляться в меньшей степени, если ему позволить играть роль кого-то другого. В сравнении с техникой «пустого стула» О. р. позволяет ввести столь важную в смысле человеческого существования обратную связь.
Во время фазы действия и одной сцены такой обмен может происходить несколько раз. Требуется некоторое время, чтобы войти в роль другого человека и освоиться в ней. Поэтому пребывание в чужой роли не должно быть слишком коротким (за исключением случаев, когда необходимо получить информацию).
Согласно Морено (Moreno J. L.), техника О. р. соответствует стадии познания «Ты» в развитии детей. Ребенок вживается в роль того, чью роль он играет, и пытается взглянуть на себя со стороны. Появление речевой коммуникации подразумевает воображаемый О. р., так как речь, в отличие от жестов, воспринимается собеседниками одинаково. Для многих О. р. — знакомое явление: люди часто задумываются о том, как бы они повели себя на чьем-то месте, говорят «На твоем месте я бы...», «Войди в мое положение».
О. р. позволяет взрослому человеку, прошедшему стадию дифференциации между «Я» и объектом, вернуться в область целостного и реального переживания, не подвергая при этом угрозе результат речевого развития — осознанность.
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. Специфический фактор групповой психотерапии. В процессе групповой психотерапии О. с. предоставляет пациенту информацию о том, как его воспринимают другие участники группы, как они реагируют на его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других. О. с. дает возможность участнику группы понять и оценить свою роль в типичных для него межличностных ситуациях и конфликтах и благодаря этому глубже понять собственные проблемы. Феномен О. с. проявляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. В качестве О. с. выступает любая информация, которую человек получает от реципиента своего поведения. О. с. может быть прямой или косвенной, немедленной или отсроченной, аппаратурной (фотографии, магнито- и видеозаписи и пр.) или личностной (вербальной и невербальной, оценочной или не содержащей оценки, эмоционально окрашенной и эмоционально нейтральной, описательной и содержащей интерпретацию, ролевой и идентификационной и пр.). О. с. в психотерапии способствует реализации ведущего механизма ее лечебного действия — конфронтации, однако как источник информации отличается от интерпретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпретатора. О. с. «правильна» уже сама по себе: она является информацией о том, как реагируют на поведение пациента другие участники психотерапевтического процесса. Вопрос о том, может ли О. с. содержать элементы интерпретации, однозначного ответа не находит. О. с. существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии О. с. более многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не просто О. с. — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную О. с., О. с. от всех участников группы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Таким образом, пациент видит себя в разных зеркалах, отражающих различные стороны его личности. Дифференцированная О. с. не только дает разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в О. с., также представляет интерес как для других участников группы (являясь обратной связью второго порядка, т. е. обратной связью на обратную связь), так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на рассогласование образа «Я» с восприятием окружающих. Переработка и интеграция содержания О. с. в процессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа «Я», представления о себе и самопонимания в целом. Кратохвил (Kratochvil S., 1978) выделяет в самосознании, или образе «Я», 4 области: открытую (то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие), неизвестную (то, что человек не знает о себе и не знают другие), скрытую (то, что человек знает о себе, но не знают другие), слепую (то, что человек не знает о себе, но знают другие). О. с. несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить слепую область самосознания. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы О. с. необходима определенная атмосфера, характеризующаяся прежде всего взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием мотивации к участию в работе психотерапевтической группы и явления «размораживания», при котором участники группы готовы и могут отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив их недостаточность и несовершенство. О. с. в группе более эффективна, если она не отсрочена, т. е. если предоставляется пациенту непосредственно в момент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действие психологические защитные механизмы. Эффективная О. с., по мнению ряда авторов, является в большей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведение участника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эффективной будет также дифференцированная О. с., т. е. О. с., поступающая к пациенту от нескольких участников группы, поскольку она представляется ему более достоверной и может оказать на него большее влияние. Иногда в тренинговых группах формируются определенные правила предоставления и принятия О. с. (например: «Говори о своих чувствах, но не оценивай», «Слушай внимательно, но не пытайся ответить каждому» и др.). Хотя в психотерапевтических группах такие правила жестко не формулируются, однако психотерапевт стремится к развитию в группе наиболее эффективных форм О. с. в рамках той или иной теоретической ориентации (см. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии).
ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ. С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии. Важнейшей задачей является создание и реализация последовательной системы, преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять додипломную, послевузовскую и последипломную подготовку врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапии. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности «психотерапия» представлены в Приложении 14 к приказу Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».
В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят обучение по общей, социальной и клинической (медицинской) психологии, психиатрии. Это формирует базу для последующей подготовки по психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы психотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее ведущих направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи.
Послевузовская подготовка осуществляется в интернатуре по специальности «психиатрия». Дальнейшая последипломная подготовка по психотерапии проводится в виде участия в циклах специализации, а затем и тематических циклах в учреждениях последипломного образования. Высшей формой подготовки высококвалифицированных специалистов в области психотерапии являются клиническая ординатура и аспирантура. Для получения сертификата врача-психотерапевта необходимо выполнение определенных требований, изложенных в образовательном стандарте по психотерапии (обязательный минимум), которые предполагают не только наличие определенного психиатрического и психотерапевтического стажа работы, но и обучение продолжительностью не менее 700 учебных часов.
Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области психотерапии всех врачей; тематическое усовершенствование врачей — представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; профильное обучение врачей, для которых психотерапия становится основной специальностью.
Многие организаторы здравоохранения считают важнейшей задачей развития здравоохранения безотлагательное повышение уровня подготовки врачей общей практики в области психотерапии. При перечислении основных предпосылок к обучению основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие достаточно четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, надежность диагностических и терапевтических методов в области пограничных состояний и психотерапии, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на овладение методами психотерапии у широкого круга врачей, и при этом признается, что профессионализм в данной области знаний требует изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, а также на методы их лечения. Без достаточной численности хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов-преподавателей не может быть осуществлено качественное повышение знаний в области психотерапии основной массы врачей.
Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии позволит не только приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (Hausner M., 1983) о том, что «толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента»), но обеспечит своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу-психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств — все это требует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия: методы релаксации, приемы поведенческой, когнитивной, позитивной психотерапии и, возможно, гипноза.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не изменяя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методологии для последующего ее использования в комплексном лечении пациентов применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.
Что касается последипломной подготовки врачей-психотерапевтов, то основой ее является 3-4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на факультетах последипломного усовершенствования врачей являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции. При подготовке психотерапевтов обязательными формами обучения являются также профессионально- и личностно-ориентированные тренинги. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают в основном психиатры. Однако, поскольку в реальных условиях на обучение направляются также врачи других специальностей (неврологи, интернисты, дерматологи и др.), в программе значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен «вырастать» психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, особенно в той ее области, которую принято обозначать «малой психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в области «большой» психиатрии, учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.
В последние десятилетия все больше внимания обращается на необходимость расширения методов обучения психотерапии, необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения. В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделять на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.
Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачами овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач можно также отметить развитие у психотерапевта психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп — 10-15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.
Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использовании групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп — 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 часов, оптимальная продолжительность — 40 часов.
Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10-12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 часов (оптимально — 60 часов). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8-10 часов).
Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение балинтовские группы. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются трудные проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).
Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия — надежный способ повышения компетенции в области психотерапии. В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и врача могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте врача при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Супервизируемый получает рекомендации и указания по проведению клинической работы, диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических «мишеней» и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация, однако преобладание такого подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности врача. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако при этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтического стиля врача. Динамический подход наполнен обсуждением с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как пациента, так и врача. Речь идет лишь о выявлении у обучающегося «слепых пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Некоторые врачи периодически высказывают потребность в обсуждении своих личных проблем и анализе их происхождения. Однако при данном типе обучения супервизия понимается прежде всего как обучающая, педагогическая, а не как психотерапевтическая консультация. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний врача. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия. Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки врачей осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом (приказ Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294) ей отводится не менее 50 часов. На первом этапе (не менее 12 часов) занятия проходят в балинтовских группах. На втором этапе (не менее 12 часов) проводится индивидуальная форма консультаций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с врачом. На третьем, «продвинутом» этапе (не менее 26 часов) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии врачу, способствует развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором, материалом для обсуждения и анализа являются записи врача о его встречах с пациентом. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и врача и касаются достигнутого относительно изложенных выше аспектов содержания консультаций с супервизором.
По мере все большей интеграции психотерапии в лечебную, психопрофилактическую и психогигиеническую практику возникают новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает деятельность консультаций «брак и семья», работа кризисных центров и др., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии и необходимости планирования и осуществления их подготовки.
Заслуживают внимания вопросы обучения элементам психотерапии медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, двигательной терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых, занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она обычно осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и медицинскими (клиническими) психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.
Последипломное обучение и повышение квалификации медицинских (клинических) психологов в области психотерапии осуществляется в институтах усовершенствования врачей на кафедрах психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов.
В последнее время с учетом задач бригадного подхода к оказанию психиатрической и психотерапевтической помощи актуальными становятся специальные программы, предназначенные для обучения взаимодействию всех специалистов, принимающих участие в психотерапии, — врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов, специалистов по социальной работе, среднего медперсонала. Принципы бригадного взаимодействия сформулированы в Приложении к приказу Минздрава России от 26 ноября 1997 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».
ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ. Роль психотерапии в современном обществе велика, но неоднозначна. С одной стороны, она оказывает стабилизирующее влияние на общественную жизнь в целом, с другой — непрерывно формирует свободные от общественного давления взгляды, касающиеся личностного и социального функционирования индивида. Различают несколько более или менее отчетливых О. ф. п. (Jaeggi E., 1982).
1. Одна из них — влияние на формирование образа человека. Со времени появления и развития психоанализа усиливается систематическое наблюдение за повседневным поведением человека, прежде всего во время бесед пациента с врачом, что имело большое значение для создания самой теоретической основы психоанализа Фрейда (Freud S.) и его учеников. Накопленная психоанализом система представлений о человеческой индивидуальности широко использовалась во многих областях культурной жизни для разъяснения самых разных явлений в частной и общественной сферах, благодаря чему произошли значительные изменения в области воспитания — были либерализованы отношения полов и устранен ряд сексуальных табу, воспитание детей и подростков в плане удовлетворения их потребностей стало более свободным. В постпсихоаналитический период влияние психотерапии на сознание масс было уже не столь выраженным. Однако на новом этапе, с появлением групповой психотерапии (группы встреч, гештальт-терапевтические группы и др.), усилилось влияние психотерапии уже на индивидуальное сознание. Эти виды психотерапии получили широкое распространение, изменив формы повседневного общения за счет повышения значимости более полного и открытого выражения таких чувств, как агрессия, радость, печаль и т. д. Поведенческая психотерапия также оказала влияние на повседневное сознание благодаря накоплению определенных знаний, выраженных языком науки (воспитание посредством подкрепления и угашения, поощрения и наказания). Однако значение поведенческой психотерапии в целом было меньшим, чем психоанализа и гуманистической психологии и психотерапии.
2. Другая О. ф. п. заключается в том, что во всех направлениях психотерапии признается способность индивида самостоятельно изменять свое психическое состояние, следовательно, его способность к терапевтическим изменениям зависит от величины его потенциала к изменениям его инициативы и пр. Такая концентрация внимания на субъекте приводит к тому, что в общественной ситуации факторы психических расстройств легко просматриваются. Это достигло своего пика в США, где для изменения общественной и политической ситуации Роджерсом (Rogers С. R.) было предложено проводить соответствующую психотерапию прежде всего политиков, руководителей хозяйственных структур и членов других релевантных общественных группировок. В противовес этому многие социологи делают акцент на надындивидуальных структурах общественных институтов, деятельность которых не может быть изменена или упразднена только за счет психологизации этих структур.
3. В качестве следующей О. ф. п. можно было бы указать снижение значения и влияния факторов, обусловливающих невозможность проведения психотерапии по отношению ко многим людям. Об эффективности использования любой психотерапевтической техники можно говорить лишь по отношению к определенной части населения, которая особенно хорошо поддается психотерапевтическим воздействиям. Это обычно люди из средних слоев общества, среднего возраста с развитым интеллектом и с незначительной выраженностью психических нарушений. Такие же группы, как пациенты с пограничными расстройствами, страдающие шизофренией, с выраженными ипохондрическими развитиями, резистентнее к психотерапии, но именно они заполняют стационары, добиваются повторной госпитализации, и именно они обременяют собой общество. Их шанс излечения с помощью существующих методов психотерапии остается минимальным, а лечение — слишком дорогостоящим. Поэтому О. ф. п. заключаются в более активном поиске путей для оказания помощи таким категориям больных.
4. Еще одной О. ф. п. является создание альтернативной культуры. В ситуации общественной неуверенности, тревоги, характерной для постиндустриального общества, особое значение приобретают субкультурные сообщества, где индивид получает ощущение принадлежности к другим, таким же, как он сам. В психотерапевтических группах, соблюдающих свои правила, ритуалы, где появляется тесное эмоциональное взаимодействие, возникает альтернативная культура, помогающая преодолевать разобщенность, неуверенность, тревогу. Таким образом происходит понижение реальной, иногда непереносимой роли общественных связей в различных социальных структурах.
5. Важной О. ф. п. является оказание действенной помощи в сложных обстоятельствах. Современная психотерапия все в большей степени становится одним из видов практической житейской философии, помогающей, утешающей, разъясняющей, а психотерапевт — экспертом в жизненно важных вопросах.
6. Наконец, в последние годы все больше расширяется психотерапевтическое движение самопомощи. В системы психической саморегуляции включаются все новые методы психотерапии, а известные психотерапевты участвуют в составлении руководств по самопомощи.