Описанная методика может также применяться в качестве одного из приемов в системе индивидуальной психотерапии.
МЕТОДИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ АСАТИАНИ. Описана М. М. Асатиани в 1926 г. Предназначалась для лечения определенного контингента больных, имеющих психогенно обусловленные, связанные с острой психической травмой симптомы (обычно истерические припадки). М. М. Асатиани рассматривал свою методику лечения как модификацию психокатарсического метода Брейера. В процессе психотерапевтической беседы врач, не применяя специального внушения, способствовал возникновению и беспрепятственному протеканию у больных эмоционально насыщенных репродуктивных травматических переживаний. Больные, как правило, характеризовались резко выраженной симптоматикой и развитой «психофизиологической пластичностью». Все описанные М. М. Асатиани случаи диагностировались как травматическая истерия. Репродукция переживаний дифференцировалась по глубине и характеру выраженности: от точного воспроизведения травматических моментов, повторения их со всеми физиологическими реакциями (боль со спазмами периферических сосудов, ощущение жара, холода, галлюцинаций) до воспроизведения воображаемой ситуации или эмоционально нейтрального рассказа о событиях и переживаниях. Автор отмечал, что при слабом уровне репродукции методика малоэффективна. Прием способствовал «изживанию прошлого», разрешению внутренних конфликтов и ослаблению эмоционально-чувственных следов нередко случайно зафиксированных внешних раздражителей.
МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА. Рилизинг (англ. releasing — высвобождение) — методика, используемая для противодействия стрессу, возникающему в ситуации, когда индивид оказывается перед необходимостью немедленно изменить что-то, что быстро изменить трудно или невозможно. Целью перемены могут быть актуальное или предвосхищаемое нежелательное событие, воспоминание о событии в прошлом, физическая потребность, которая не может быть удовлетворена, — иными словами, практически всякий стимул, импульс, эмоция, стремление или ситуация, вызывающие психотравмирующий эффект. Следствием этой компульсивной потребности является чрезмерная вовлеченность в достижение цели, сопровождаемая нарастанием внутреннего напряжения и тревоги. Осознание происходящего и его механизмов не обязательно ведет к устранению возникшего стрессового состояния. Ослабление его иногда может вызвать когнитивный сдвиг, отвлекающий индивида от чрезмерной вовлеченности в решение проблемы. Осознание того, что человек иногда оказывается замкнутым в порочный круг стресса, лежит в основе ряда методик, используемых чаще в психотерапевтической группе. Пациенту помогают ослабить стремление избавиться от стресса любой ценой, которое, как правило, скорее усугубляет проблему, чем решает ее. Таким образом, он высвобождается от чрезмерной включенности в проблемную ситуацию, от напряжения и обретает душевный покой.
Считается, что М. р. не предназначена заменить психотерапию, однако в некоторых случаях она может потенцировать ее действие, в особенности во время трудной фазы коррекции шаблонов непродуктивного поведения, с помощью психотерапевтически достигнутого интеллектуального инсайта. Отмечают сходство между М. р. и когнитивной психотерапией поведения, убеждением и десенсибилизацией.
Программа упражнений рилизинга направлена на снижение непродуктивных усилий по решению проблемы. Всегда выявляется и подчеркивается чрезмерность вовлечения в проблемно-решающее поведение. Для пациента становится очевидным, что отказ от желания незамедлительно изменить какую-то одну вещь одновременно снимает необходимость заниматься целой сетью соотносящихся с ней фактов, переполняющих его оперативную память. Пациент убеждается, что, «оставив проблемы в покое», он не станет пассивным, не лишится мотивации к решению проблемы. Это важный пункт, поскольку многие заблуждаются, считая, что «отказ от желания изменить» равнозначен отказу от желания конструктивного роста в целом. Желание в М. р. означает компульсивный перехлест установки, лишь затрудняющий достижение цели. Рилизинг должен, по замыслу авторов, очистить разум индивида, помочь ему осуществить конструктивный выбор. Рилизинг не означает также «канализирование скрытых эмоций». Катарсис может произойти в ходе практических занятий, но это не обязательный компонент программы. Существенная доля успеха рилизинга основана на внушаемости субъекта и вере в руководителя или учителя, рекомендующего иной путь мышления. Рилизинг не предлагается как средство решения серьезных эмоциональных проблем, требующих более интенсивных лечебных подходов. Эта методика может в ряде случаев снизить уровень стресса у субъектов, лишенных психодинамических механизмов защиты, что заставляет их продолжать неэффективное решение проблем.
МЕТОДИКА САМОИНСТРУКТИРОВАНИЯ. Разработана и описана Мейхенбаумом (Meichenbaum D., 1977). В основе ее психотерапевтические мероприятия, направленные на: 1) осознание пациентом типичного хода его мыслей, возникающих в процессе мотивации в проблемных с психологической точки зрения ситуациях; 2) обучение его «программированию» необходимого хода мыслей. Такое «программирование» включает: оценку ситуации в целом; оценку моментов, аспектов ситуации, на которых пациент должен концентрировать свое внимание; представление желаемого положения; оценку своих возможностей по преобразованию ситуации; представление о последовательности действий для достижения цели.
Обучение «программированию» проводится обычно в групповом варианте в сочетании с приемами десенсибилизации, развития социальной компетенции и игровой психотерапии.
Методика показана при широком круге нарушений поведения, а также при нарушениях концентрации внимания, проявлениях импульсивности. Имеются данные о высокой ее эффективности при так называемых «школьных фобиях» (Breuninger H., 1980).
МЕТОДИКА СИНАЛЛАКТИЧЕСКОГО КОЛЛЕКТИВНОГО ОБРАЗА ВАССИЛИУ. Предложенный Вассилиу (Vassiliou G.) оригинальный вариант групповой арттерапии представляет собой, по мнению автора, трансактный метод, интегрирующий психодинамические концепции в общую теорию систем. Участники группы рассматривают художественные изделия, созданные ими в ходе арттерапии, и выбирают большинством голосов одну работу, вокруг которой организуется обсуждение. Таким путем члены группы «говорят» друг с другом с помощью общего стимула. В ходе дискуссии возникают различные проекции, сравниваются похожие точки зрения и возникает «коллективный образ» группы, вращающийся вокруг центральной общей темы с индивидуальными вариациями. Ключевая роль психотерапевта — быть катализатором и регулятором, постоянно участвующим в групповой трансакции.
МЕТОДИКА УТВЕРДИТЕЛЬНО-СТРУКТУРИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Стремясь повысить продуктивность психотерапевтического взаимодействия, Филлипс (Phillips E. L.) предлагает следующие принципы структурирования индивидуальной беседы с больным:
1. Больного следует переспрашивать, если нет уверенности в правильном понимании его высказывания.
2. Следует достаточно часто реагировать на замечания больного, чтобы он чувствовал, что его понимают и следят за ходом его мысли. Длительное молчание может вызвать у больного ощущение, что психотерапевт не знает, о чем идет речь, или безразличен к этому.
3. Целесообразно соотносить сказанное больным ранее — или имевшееся им в виду — с актуальным контекстом беседы.
4. Следует вводить новые темы, если это имеет известную ценность в ходе психотерапевтического обсуждения.
5. Больному надо указывать на несостоятельность или противоречивость в его высказываниях, в особенности если это облегчает развитие самоконтроля и автономного поведения.
6. Больного следует поощрять к тому, чтобы он говорил больше по данной теме или продолжал выражать свои чувства с целью расширения социального контекста, к которому эти чувства могли бы подойти, и указывать на необходимость работы с этими темами в психотерапии.
7. Целесообразно придерживаться заданного плана беседы («Как вы можете связать это с тем, над чем мы договорились сегодня работать?»). Если психотерапевт не сопровождает длинный монолог больного своими комментариями или вопросами, ни он, ни больной не знают, куда ведет разговор или какую роль он играет в решении основных задач психотерапии.
8. Врач должен высказывать свои гипотезы или предположения с целью узнать мнение больного о них. Разумно взвешенное проникновение в сложные вербальные построения больного с помощью замечаний и гипотез является попыткой внести ясность и направленность в психотерапию. Предложенные психотерапевтом гипотезы могут стимулировать больного думать иначе о своем поведении и вести к продуктивному изменению поведения.
9. Целесообразно предложить больному попробовать тот или иной вид активности, чтобы разъяснить проблему, попытаться ее решить или оценить свои возможности. Такое предложение может стать пунктом плана беседы.
10. Больного следует стимулировать к реакции на слова психотерапевта: он должен их откровенно комментировать. Врач оказывается прав лишь тогда, когда его гипотезы находят подтверждение в реальной жизни больного.
11. Для конфронтации с суждениями больного следует выбирать правильную форму.
12. Ни одна тема не является слишком щекотливой или слишком тривиальной, чтобы психотерапевту не стоило ее затрагивать.
Принципы структурирования не рассчитаны на ведение аналитической беседы, поскольку не учитывают неосознанных форм сопротивления больного. Методика предложена для использования в разного рода консультативной психологической работе и представляет интерес как попытка интеграции принципов поведенческого обусловливания в контекст разговорной психотерапии. Один из приемов работы, повышающих ее продуктивность, — предложить больному формулировать свои самые важные мысли в письменном виде. Этот документ становится основой последующего обсуждения с психотерапевтом. Задачам психокоррекции в большей степени отвечают ролевые предписания пациентам в ходе беседы:
1. Больной должен назвать или обозначить проблему или конфликт. Обозначение не равнозначно диагнозу, оно скорее является основой для последующего общения психотерапевта и больного. Если оба знают, что означает маркировка проблемы и какое поведение имеется при этом в виду, становится легче придерживаться избранного курса, направленно собирать информацию, соотносить обозначенное поведение с контекстом ситуации и, наконец, оценивать динамику выраженности этого поведения в ходе психотерапии.
2. Больной должен уточнить ситуацию, в которой наблюдается обозначенное или нежелательное поведение, и то, как оно представляет конфликт в разных повторяющихся контекстах. Психотерапевтическое вмешательство тогда ориентировано на чувства, влияющие на выбор и применение адекватной поведенческой стратегии.
3. Больной должен участвовать в разработке программ совладания с нежелательным поведением как в терапевтических обсуждениях, так и в реальной повседневности. Цель — получить из практического применения усвоенного на психотерапии материал для обратной связи, который постоянно вводится в продолжающуюся терапию. Этот шаг начинается как можно раньше и может быть использован уже в первой беседе. Ощущение практического результата является проверкой полезности найденных ранее формулировок.
4. Больной должен постепенно стремиться контролировать свою жизнь. Психотерапевт может уточнять первоначальное соглашение, стимулировать усилия больного или возвращаться к повторению первых шагов, но в целом его роль постепенно отходит на второй план.
МЕТОДИКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ. Собирательное название психотерапевтических приемов, направленных на воссоздание и управление зрительными образами во внутреннем, субъективном пространстве. Примером подобного образа может быть визуальное представление такой фразы, как «Черный кот умывается». У некоторых людей даже при быстром прочтении указанной фразы в сознании действительно возникает образ кота. Распространение М. в. обусловлено тем, что практически все люди способны в большей или меньшей мере к воссозданию зрительных представлений. Причем считается, что качество визуального образа не влияет на эффективность М. в. Как правило, возможности применения М. в. определяются той теоретической концепцией, в рамках которой разработан основной психотерапевтический метод, составной частью которого они являются. М. в. чаще всего применяются в поведенческой психотерапии, хотя определенный интерес к использованию зрительных образов характеризует практически все основные психотерапевтические направления. Известно, что еще Фрейд (Freud S., 1923) активно использовал зрительные образы, возникающие в ходе психоанализа. Полученные в ассоциативном эксперименте, они служили материалом, который в дальнейшем подвергался проработке и интерпретации. Образы визуализации в психоаналитической психотерапии рассматриваются как одна из форм получения материала для анализа и в настоящее время. Иное отношение к зрительным образам сложилось в гуманистической психотерапии. Здесь эмоции, связанные с образом, трактуются как возвращение к повторному переживанию эмоционального психотравмирующего опыта. В гештальт-терапии взаимодействие с воссозданным образом части личности рассматривается как важный этап большинства психотерапевтических процедур и экспериментов. В современных экзистенциальных подходах переживание эмоций, связанных с непроизвольными визуальными образами, выступает как существенный элемент экзистенциального опыта и личностного роста в целом. В когнитивной психотерапии зрительные образы являются эквивалентами когниций и вместе с ними составляют так называемый план автоматизированного мышления, элементами которого может быть «самопредвидение» — непроизвольное создание образа возможных, как правило, негативных, последствий. Примером такого самопредвидения может быть яркое визуализированное представление падения с высоты в пропасть или картины негативных социальных последствий в конфликтной ситуации (Beck А. Т., 1970). Такие самопредвидения обладают мощной регулятивной функцией поведения, поскольку они сопровождаются соответствующими эмоциональными переживаниями. Указанные примеры иллюстрируют интерес различных психотерапевтических школ к визуальным образам и демонстрируют не столько «полноценные» (в современном понимании) М. в., сколько манипуляции с визуальными образами. Более последовательное использование их с целью диагностики и управления поведением пациентов осуществляется в поведенческой психотерапии. Так, при использовании методики имплозии больным с фобическими симптомами в аутогенном состоянии предлагается воспроизвести последовательные визуальные образы ситуации, в которой обостряется или возникает фобия, с целью снижения интенсивности негативных переживаний. В методике систематической десенсибилизации пациент воспроизводит все более устрашающие зрительные образы, негативные эмоциональные переживания при которых устраняются с помощью мышечной релаксации и самовнушения. При некоторых вариантах классического гипноза внушаются зрительные образы с определенным терапевтическим смыслом. Указанные варианты применения образов визуализации в поведенческой психотерапии уже в полной мере соответствуют определению для М. в., поскольку в этих терапевтических подходах имеется в виду не только создание зрительных представлений, но и управление образами визуализации в терапевтических целях. Более полно возможности М. в. раскрываются в таких современных направлениях психотерапии, как нейролингвистическое программирование, психосинтез, а также психоимажинативная терапия Шорра, трансперсональная психотерапия, арттерапия и др. В первом из них практически все процедуры различных уровней предполагают использование и управление визуальными образами. В концепции нейролингвистического программирования зрительным образам отводится значительная роль в формировании поведения и в устранении симптоматики в том числе. С точки зрения создателей этого метода Бендлера и Гриндера (Bandler R., Grinder J., 1976), одной из существенных причин возникающих у человека проблем является то, что в сознании самопроизвольно появляются визуальные образы, имеющие негативное эмоциональное значение. Эти спонтанные образы символизируют, повторно воспроизводят (в терминах нейролингвистического программирования «репрезентируют») пережитый опыт и отражают внутренние закономерности функционирования мозга в кодировании и воспроизведении прошлого опыта. Репрезентация опыта осуществляется и другим путем — с помощью вербальных образов (образов речи), кинестетических (телесных, чувственных), реже вкусовых и обонятельных, однако визуальные образы — наиболее частый вариант кодирования опыта.
Терапевтическим вмешательством необходимо добиться с помощью определенной техники, чтобы событие репрезентировалось другим образом, вызывающим положительные или в крайнем случае нейтральные эмоции. Отсюда и интерес к разработке специальных М. в., если визуальная репрезентация опыта является наиболее частым способом презентации вообще. Различные технические приемы в нейролингвистическом программировании, включающие использование визуальных образов, строятся по следующей схеме:
1) тщательное изучение формального способа презентации проблемы;
2) изучение способа презентации ресурса (позитивного опыта, который презентируется с помощью субъективно приятных образов);
3) интеграция ресурса с проблемой;
4) проведение теста на эффективность воздействия.
Тщательное изучение способов презентации проблемы и ресурса касается формальной стороны субмодальных различий, которые не затрагивают содержательных характеристик образа. Важным отличием М. в. при нейролингвистическом программировании является именно работа с несодержательными характеристиками визуальной презентации, подобно тому как психиатра меньше интересует содержание бреда, чем внесодержательные его характеристики (тип манифестации, связь с реальными событиями жизни и пр.). К формальным субмодальным особенностям зрительных образов относятся, например, наличие или отсутствие четкой рамки у образа (одна из М. в. называется «прямой рефрейминг»). Преодоление негативного действия визуального образа требует, чтобы пациент дополнил образ проблемы рамкой. Учитываются расположение визуального образа во внутреннем пространстве (вверху, внизу, далеко, близко и др.), ассоциативные или диссоциативные характеристики образа (сам пациент при воспроизведении образа находится внутри его или снаружи), наличие или отсутствие цвета (негативные проблемные образы обычно не имеют цвета и подчеркнуто мрачны, а ресурсные образы чаще воспроизводятся именно в цвете). Важны и другие характеристики: объемность изображения, контрастность, величина, движение (как слайд или как фильм) и др. Смысл исследования состоит в том, что выявляются наиболее важные субъективные формальные характеристики, которые определяют особенности эмоционального реагирования и принцип отнесения визуальных образов к проблемным (отражающим негативный опыт) и ресурсным (презентирующим субъективно приятный опыт, способствующим более свободному поведению). Существенным в этой относительности является то, что при наличии известных закономерностей у каждого человека способность вызывать то или иное эмоциональное состояние определяется уникальным набором таких субмодальных элементов. В активной части М. в. предполагается изменение негативного проблемного образа. Существует несколько принципиальных вариантов изменения визуальных образов, которые соответствуют основным типам М. в.:
1) прямое видоизменение проблемного образа в ресурсном направлении,
2) интеграция в проблемный образ ресурсного образа,
3) изменение расположения образа в контексте других образов континуума.
Примером эффективного прямого видоизменения проблемного образа может быть случай пациентки С., 36 лет, находившейся в реактивном состоянии после гибели на ее глазах сына, которого задавила машина. Обычная психотерапия и фармакотерапия не давали ожидаемых результатов, поскольку большую часть времени С. представляла себе ситуацию катастрофы и чувствовала, что не может «выйти из этой ситуации». Проблемный образ был объемным и ассоциированным — пациентка находилась как бы внутри этой картины и, находясь там, видела кровь сына, чувствовала, как она льется по ее рукам. Был использован следующий прием, смысл которого сводился к выведению С. за рамки проблемной ситуации: при визуализации ассоциативного образа проблемы психотерапевт предлагал пациентке быстро пересесть на рядом стоящее кресло и наблюдать за собой «со стороны». Эта процедура повторялась по несколько раз в течение трех-четырех дней, по истечении которых больная научилась самостоятельно диссоциироваться от проблемного образа, и состояние ее значительно улучшилось.
Примером интеграции проблемного образа и ресурса может служить М. в. «взмах». Суть ее заключается в том, что в проблемный образ помещается уменьшенный, но более интенсивный потенциально ресурсный образ, который при интенсификации проблемного образа «разворачивается и вытесняет проблемный образ» (Бендлер, 1978). Приведем его пошаговую структуру при лечении неуверенности у М., 28 лет. Первый шаг — определение проблемного образа неуверенности («Когда вы чувствуете себя неуверенным, то каким вы себя представляете?»). Второй шаг — определение ресурсного образа («Каким вы себя видите, когда вы уверены в себе?»). Третий шаг — подготовка ресурсного образа — усиление мощности («Сделайте его еще более привлекательным для вас, например добавьте яркости и цвета»), перевод в активную форму («Сожмите его в маленький мощный светлый шарик, готовый развернуться и "взорвать" проблему»), четвертый шаг — интеграция проблемы и ресурса («Давайте теперь с этим шариком, готовым к взрыву, пойдем в ситуацию проблемы, и как только вы увидите образ своей неуверенности, то тут же позвольте вашему светлому шарику развернуться и взорвать проблему»). Такая операция проделывается несколько раз; после интеграции вновь визуализируется ресурс, вновь переводится в активную форму и затем вновь интегрируется с проблемой. Пятый шаг — тест на эффективность («А теперь вновь представьте, пожалуйста, проблему»). Эффективным считается такой тест, когда при попытке вспомнить проблему спонтанно воспроизводится ресурсный образ.
Пример третьего варианта М. в. — так называемая «линия времени» — кривая в субъективном пространстве, которая отражает способ презентации субъективного времени пациента. Построение «линии времени» сводится к тому, что больной последовательно представляет себе какой-либо простой образ повторяющегося события. Вспоминая, как происходило это событие в прошлом, и воображая, как будет происходить оно в будущем, можно обнаружить отличия в месте расположения образа этого события в зависимости от времени. Наиболее частым вариантом, по мнению авторов нейролингвистического программирования, является следующая конфигурация «линии времени»: прошлое — образы событий выстраиваются в часть кривой от самых давних событий снизу слева до настоящего образа прямо перед глазами; будущее — от настоящего образа прямо перед глазами до отдаленных событий в будущем вверху слева в субъективном пространстве. Имеет значение и цветовое оформление образов в различных частях субъективного времени. Считается нормальным следующее цветовое оформление: прошлое окрашено в приятные светло-коричневые или золотистые тона, образы четкие; настоящее имеет все цветовые оттенки и соответствует происходящему; образы будущего — размытые, с оттенками серебристо-голубоватого цвета. Психологический смысл подобного оформления состоит в том, что для оптимального самочувствия человека необходимо воспринимать прошлое как отдаленное и приятное, настоящее как яркое и разнообразное, а будущее как отдаленное и манящее. При наличии проблем возможны нарушения в «конструкции линии времени» — искажения, узлы, разрывы и др.
Хотя М. в. получили известное распространение, однако до настоящего времени не проводилось научных исследований по определению их эффективности и значения в практической психотерапии.
МЕХАНИЗМЫ ГРУППОВОЙ ДИНАМИКИ ПО БАЙОНУ. Английский психоаналитик, один из виднейших теоретиков психологии групп и групповой психотерапии Байон (Bion W. R.) опыт групповой работы получил во время Второй мировой войны, будучи директором реабилитационного центра военного психиатрического госпиталя. В дальнейшем работал в клинике Тависток в Лондоне, изучая психодинамику малых групп.
Исходной теоретической предпосылкой концепции Байона являются идеи Фрейда (Freud S.) и Кляйн (Klein M.) о психодинамических механизмах групповых ситуаций. Теория эдипова комплекса демонстрирует огромную важность семейной группы в развитии человека. Гипотезы Кляйн о ранних объектных отношениях и примитивных защитных механизмах позволяют понять, что первые контакты ребенка с матерью и другими лицами ближайшего окружения имеют специфическое влияние на последующее его развитие, поскольку возникающие у ребенка в этих группах эмоции могут впоследствии реактивироваться в различных ситуациях взрослой жизни.
Наблюдая группы, члены которых имели целью выполнение какого-то общего задания, Байон обратил внимание на то, что поведение отдельных членов и общегрупповые феномены носят иногда характер повторяемого специфического стереотипа. Используются средства, которые не могут привести к решению задачи. Проявляется нерациональность поведения, интеллектуальная скудость в разговоре, неспособность к критическим суждениям, совершенно нехарактерные для поведения этих же лиц во внегрупповой ситуации. Возникающие в группе ситуации сопровождаются общими эмоциями, в которых члены группы не отдают себе отчета, так что группа оказывается не готовой к их обсуждению. Выполнению задания препятствует какая-то регрессивная первичная активность. Исследуя эти общегрупповые феномены, Байон вводит ряд собственных терминов: групповой менталитет — групповая культура, базисные установки, группы базисных установок, или базисные группы, рабочие группы.
Гипотеза существования группового менталитета исходит из факта, что группа часто функционирует как единое целое, даже если ее члены не имеют сознательного намерения вести себя так и не осознают этого. Групповой менталитет Байон определяет как контейнер вклада каждого из участников в целенаправленное функционирование группы. Он формируется каким-либо единодушным мнением, волей к действию или желанием. Он может противоречить желаниям, мнениям и мыслям отдельных индивидуумов, вызывая у них отрицательные эмоциональные реакции. Климат в группе представляет собой производное конфликта между групповым менталитетом и желаниями отдельных членов, причем и то и другое носит бессознательный характер. Такая организация, иногда примитивная и рудиментарная, обозначается Байоном как групповая культура. Это понятие включает структуру группы на данный момент, задание, которое она выполняет, и организацию, которую группа принимает с этой целью.
Базисная установка — термин, определяющий специфическое качество, содержание группового менталитета, позволяющее понять эмоциональные феномены группового взаимодействия. Установка называется базисной в силу того, что сформирована интенсивными примитивными (т. е. характерными для ранних этапов развития) эмоциями, от которых зависит, как сложится организация группы и как будет выполняться ее задание. Групповая культура всегда определяется действующей на данный момент базисной установкой, отражающей примитивную коллективную фантазию магического всемогущества в достижении заданной цели и удовлетворения желаний. Иррациональное содержание установки определяет собой реальное поведение членов группы. Установка всегда изначально неосознаваема и часто противоречит сознательным рациональным мнениям в группе.
Байон описал три типа базисных установок:
1. Установка зависимости предполагает убеждение группы в том, что кто-то, от кого она зависит, должен обеспечить ее безопасность и удовлетворить абсолютно все ее потребности и желания. Она сопровождается фантазией о божестве-хранителе, сомнения в доброте, могуществе и мудрости которого кощунственны и недопустимы. В психотерапевтической группе такая установка сопровождается нереалистично завышенными ожиданиями успеха лечения, пассивной позицией группы, предполагающей, что всю работу должен делать психотерапевт. Разочарование при неисполнении этих ожиданий сопровождается быстрым обесцениванием лидера и поиском его замены.
2. Установка борьбы—бегства состоит в том, что группа убеждена в существовании общего врага, защита от которого может состоять или в его уничтожении (борьба), или в избегании (бегство). В психотерапевтических группах роль врага может навязываться одному или нескольким членам группы, лицам и социальным факторам окружающего мира, болезни. В таких группах часто возникает раскол, характерны ситуации, когда часть группы враждебна к психотерапевту, а часть преклоняется перед ним.
3. Установка образования пары заключается в общем убеждении в том, что что-то или кто-то в будущем избавит группу от ее актуальных проблем и удовлетворит все желания. Это — вера в приход мессии. Олицетворением надежды часто делается влюбленная пара, еще не рожденное дитя которой станет спасителем. Важным поэтому оказывается не решение проблем в настоящем, а надежда на будущее.
Все базисные установки являются защитными механизмами, отражающими инфантильное проблемно-решающее поведение. Они имеют целью избежание фрустрации, возникающей, когда контакт с реальностью и научение решению проблем предполагают усилия и чреваты отрицательными эмоциями. Значение их определяется той закономерностью, с которой они возникают при групповом взаимодействии взрослых людей, когда трудности в совместном решении проблемы вынуждают участников к коллективному бессознательному регрессу до инфантильного периода существования, оставляя неиспользованным накопленный индивидуальный жизненный опыт.
Поведение в группах с базисными установками непроизвольно и не предполагает сотрудничества друг с другом в отличие от рабочей группы, где эта характеристика является стержневой. Степень готовности к регрессу до базисной установки Байон обозначает как валентность, заимствуя этот термин из физики. Закономерности динамики взаимодействия, установленные при изучении малых групп, действительны в принципе и для сколь угодно больших групп (армия, религиозное сообщество, социальный класс).
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Одна из первых попыток изучения и анализа М. л. д. г. п. принадлежит Корзини и Розенберг (Corsini R. J., Rosenberg B., 1955).
Выделяют три основных пути исследования М. л. д. г. п.: опрос пациентов, прошедших курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлений и опыта групповых психотерапевтов; проведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе и эффективностью лечения.
Подробный анализ М. л. д. г. п. представлен в работах Ялома (Yalom I. D., 1970), Кратохвила (Kratochvil S., 1978), Рудестама (Rudestam K., 1993) и др. Ялом выделяет в качестве основных механизмов следующие.
1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтах, нервно-психическом здоровье и пр.; выяснение причин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами.
2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывают им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах.
3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.
4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает больше уважать себя и верить в собственные возможности.
5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для родительских и семейных отношений в прошлом. Выявление и реконструкция прошлых эмоциональных и поведенческих стереотипов в группе дает возможность их терапевтической переработки исходя из актуальной ситуации, когда психотерапевт выступает в роли отца или матери для пациентов, а другие участники — в ролях братьев, сестер и других членов семьи.
6. Развитие техники межличностного общения: пациенты имеют возможность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные способы поведения и общения.
7. Имитационное поведение: пациент может обучиться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы: подчеркивается, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора, «на самом же деле у курящих трубку психотерапевтов получаются курящие трубку пациенты».
8. Интерперсональное влияние: получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению образа «Я»; возможность возникновения в группе эмоциональных ситуаций, с которыми пациент ранее не мог справиться, их вычленение, анализ и переработка.
9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, желание остаться в группе, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие группой и взаимное принятие друг друга, чувство «Мы» группы. Групповая сплоченность рассматривается как фактор, аналогичный отношениям «психотерапевт— пациент» в индивидуальной психотерапии.
10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, выражение сильных чувств в группе.
Кратохвил в качестве основных М. л. д. г. п. указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку, самоисследование и самоуправление, обратную связь, или конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведения, получение информации и развитие социальных навыков.
Пациентами в качестве основных М. л. д. г. п. чаще всего указываются: осознание нового (самого себя, восприятия другими, понимание других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от участников группы), приобретение новых способов поведения (прежде всего межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях).
Указанные М. л. д. г. п. охватывают все три плоскости изменений — когнитивную, эмоциональную и поведенческую — и могут быть представлены в виде трех основных, более обобщенных механизмов: корригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт), конфронтация и научение. Корригирующее эмоциональное переживание включает несколько аспектов, и прежде всего — эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его исходя из его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагают принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально негативное отношение к себе затрудняют восприятие новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой информации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное, стабилизирующее воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, корригирует такой важнейший элемент системы отношений, как отношение к себе. Перестройка отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотерапевтических норм, повышает его активность, ответственность, создает условия для самораскрытия. Корригирующее эмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своего прошлого и текущего группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент в реальной жизни не мог справиться, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать, переработать, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютно идентичными по содержанию, в данном случае речь идет о совпадении эмоций, их сопровождающих. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией на групповую ситуацию эмоционального опыта родительской семьи. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.
Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом групповой психотерапии. Конфронтация понимается как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членом группы и группой как целым. Благодаря наличию обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию окружающих, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить собственную роль в типичных для него межличностных конфликтах и тем самым осознать собственные проблемы, соотнося прошлое и настоящее. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются другие члены группы. Информация, которую пациент получает прямо или косвенно от других участников группы, часто противоречит или не согласуется с существующим образом «Я», и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации, создавая для этого соответствующие условия.
Расширение (или формирование) образа «Я» за счет интеграции содержания обратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и формированию человеческой личности. Известно, что развитие отношения к себе, становление самооценки, образа «Я» в целом происходит у ребенка под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапия использует этот же механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом. Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется прямо и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими.
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Семейная психотерапия является разновидностью групповой психотерапии, поэтому многие психотерапевтические техники, применяемые в работе с семьями, относятся к приемам групповой психотерапии (Kratochvil S., 1990).
Основными механизмами лечебного действия семейной психотерапии считаются эмоциональное сплочение и поддержка и обратная связь (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976, и др.). Если эмоциональное сплочение возникает через сопоставление индивидуальных целей у членов семьи, обмен мнениями, надеждами и опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах семейной психотерапии, то обучение членов семьи обратной связи происходит после завершения присоединения психотерапевта к семье как целостной системе. Способность членов семьи давать и принимать неискаженную обратную связь, как показали исследования С. И. Чаевой (1994), Э. Г. Эйдемиллера (1994), является свидетельством «созревания» семьи и перехода в психотерапии от этапов присоединения и формулирования психотерапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений.
В семейной психотерапии, так же как и в групповой, имеют место следующие механизмы лечебного действия:
1) эмоциональное сплочение и поддержка;
2) отреагирование (приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных);
3) получение обратной связи от участников психотерапии;
4) предоставление обратной связи;
5) универсальность;
6) коррективная рекапитуляция основной семейной группы;
7) научение (обмен опытом решения проблем);
8) идентификация;
9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бытия;
10) альтруизм.
Ранжирование механизмов лечебного действия произведено на основе опроса 266 участников психотерапии из 88 семей. Наиболее важными механизмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отношений в семьях, признаны первые четыре.
В качестве механизмов лечебного действия рассматривается и ряд других, специфичных для семейной психотерапии. В последнее десятилетие разработана технология присоединения психотерапевта к семье как к системе и к отдельным ее членам, которая существенно катализирует процесс семейной психотерапии:
1) установление конструктивной дистанции;
2) приемы мимезиса и синхронизации дыхания психотерапевта и заявителя проблемы;
3) присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы и использование в речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему этого заявителя;
4) принятие психотерапевтом «семейного мифа» и сохранение семейного статус-кво, т. е. публичного защитного образа и той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотерапии.
Эти действия психотерапевта способствуют снижению уровня эмоционального напряжения и тревоги, которые есть у членов семьи, впервые решившихся на раскрытие семейных тайн объективному наблюдателю (Minuchin S., 1974; Satir V., 1988; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Разработана технология формулирования психотерапевтического запроса, создающая условия для резонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участников психотерапии, вследствие чего катализируется сам процесс семейной психотерапии. Использование парадигмы системного подхода способствовало изменению роли семейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принимающего и отстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного и отстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Этот элемент имеет личностный и профессиональный ресурс и устанавливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инструкций, исходя из требований психотерапевтического запроса. Эти инициативы психотерапевта адресованы представителям разных подсистем семьи с целью активизации их деятельности и тем самым ослабления активности других подсистем. Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанавливали такие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен свободный обмен энергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызывают в семейной системе сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробует усложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения.
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что резонанс целей, достигаемый в процессе психотерапии, проработка целеполагания («создание рамки психотерапевтических целей» на фоне трансовых изменений сознания) также относятся к эффективным механизмам лечебного действия в семейной психотерапии и консультировании (Эйдемиллер Э. Г., 1994).
МОДЕЛИРУЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Разработана Бандурой (Bandura A.) и его сотрудниками на основе его же теории научения. Последняя явилась обобщением работ по подражательному научению, имитации, идентификации, социальному научению, социальному облегчению, индуцированному поведению.
Теория научения Бандуры может быть отнесена к когнитивно-социальным концепциям, поскольку автор для объяснения обучения новому поведению и преобразования имеющихся стереотипов поведения использовал понятие когнитивных схем — промежуточных переменных, определяющих реакцию на стимул, а также учитывал социальные условия, в которых происходит научение. Для этой когнитивной теории научения, так же как и для других, характерно выделение двух фаз: фазы приобретения какого-либо стереотипа поведения и фазы исполнения данного стереотипа. В первой фазе у человека формируются когнитивные схемы. Для этого достаточно лишь обучения с помощью наблюдения. Схемы могут формироваться и впоследствии храниться на когнитивном уровне без реализации. К хранению информации имеют отношение две системы: образная и вербальная. При этом важную роль играет процесс скрытого упражнения, осуществляемого на чисто когнитивном уровне, преимущественно в одной из двух указанных систем (образной или вербальной). Поэтому упражнения, выполняемые на когнитивном уровне (когнитивное моделирование), играют важную роль в М. п.
Бандура установил, что подкрепление играет существенную роль не в фазе приобретения, а лишь в фазе исполнения.
При рассмотрении научения с помощью модели как процесса целесообразно выделить несколько функций, которые должны быть освоены.
1. Наблюдатель приобретает новый стереотип поведения, который отсутствовал ранее в его репертуаре.
2. Наблюдение за моделью укрепляет или ослабляет определенные стереотипы поведения. Наблюдение позитивных следствий определенного поведения укрепляет эти стереотипы, и наоборот.
3. Наблюдение за моделью повышает функцию дискриминации раздражителя, имеющего характер положительного или отрицательного подкрепления.
С помощью методик моделирования решаются следующие задачи: построение новых стереотипов поведения, угашение имеющихся неадаптивных стереотипов, облегчение проявления слабо представленных в репертуаре пациента стереотипов.
При использовании методики символического моделирования ставится задача видоизменения стойкого стереотипа поведения с постепенной заменой его другим в воображении. Методика «шейпинг» позволяет сформировать и укрепить альтернативное поведение с помощью ряда поэтапных малых шагов. При модификации сложного стереотипа пациент обучается в процессе многократно выполняемых действий-проб, сравнивая свои достижения с моделью как с эталоном. Обычно используется методика терапии фиксированных ролей Келли (Kelly G. А.). Пациент неоднократно решает одну и ту же задачу, все время модифицируя свое поведение, пока не будет освоено несколько оптимальных способов достижения цели, после чего тренировки переносятся в повседневную жизнь. Стойкость выработанного нового стереотипа поведения проверяется и укрепляется в условиях нарастающего давления со стороны участников тренинговой группы, мешающих пациенту достичь выбранной цели.
С точки зрения М. п. в ходе наблюдения за моделью часто возникают и эмоциональные реакции. Поэтому технические приемы модификации эмоциональных состояний (сходные с предыдущими) разработаны для угашения симптомов, в структуре которых аффективные негативные нарушения являются доминирующими (фобии, тревога, депрессия), или для укрепления позитивных эмоций, таких как радость, хорошее настроение, сексуальное возбуждение и др. Примером подобной методики является контактная десенсибилизация, при которой модель выполняет желательные стереотипы поведения нарастающей трудности. Задача пациента состоит в следовании за моделью. В случае затруднений желательный стереотип выполняется психотерапевтом и пациентом одновременно и только в дальнейшем самостоятельно пациентом.
МОЛЧАНИЕ В ГРУППЕ. Одна из проблемных ситуаций в психотерапевтической группе или прием, используемый психотерапевтом. В качестве последнего молчание может быть направлено на достижение оптимального уровня напряжения в группе, остановки дискуссии для того, чтобы участники могли обдумать новую информацию, зафиксировать внимание на собственных переживаниях, что-то переосмыслить, переоценить и пр.
Молчание в психотерапевтической группе как проблемная ситуация возникает довольно часто и характеризуется различной продолжительностью: от кратких пауз в процессе дискуссии до относительно длительных периодов молчания (10-20 минут). М. в г. может вызывать тревогу, страх, неуверенность, пассивность, замкнутость, агрессивность, сопротивление, быть выражением протеста или усталости, способствовать росту напряжения или расслаблению. Вопрос о продуктивности или непродуктивности М. в г. связан прежде всего с уровнем напряжения. Продолжительное М. в г., как правило, вызывает рост напряжения (одновременно оно может являться и следствием последнего) и свидетельствует о наличии внутригрупповых проблем и конфликтов, что может быть продуктивно использовано в качестве ценного материала в процессе психотерапии. Однако слишком длительное М. в г. приводит к падению напряжения, так как пациенты в конце концов могут отвлечься от актуальной групповой ситуации и погрузиться в собственные мысли, воспоминания, переживания, не связанные с групповым процессом, или просто расслабиться и ни о чем не думать. Определить четкие временные границы продуктивного молчания не представляется возможным (это зависит от актуальной групповой ситуации), однако обычно этот период не превышает 10 минут.
М. в г. может рассматриваться как продуктивное, если оно вызывает оптимальный уровень напряжения в группе и связано: а) с поиском участниками группы актуальной темы дискуссии и подходов к ней (часто такая ситуация возникает в начале психотерапевтического занятия), б) с неуверенностью, тревогой, страхом перед самораскрытием и обсуждением собственных проблем и конфликтов, в) с необходимостью перехода на более глубокий уровень обсуждения проблемы, г) с внутригрупповыми конфликтами, д) с недостаточной степенью групповой сплоченности, отсутствием необходимого уровня поддержки, принятия и безопасности, е) с тупиковой, с точки зрения пациентов, ситуацией в группе, ж) с новой информацией, которую членам группы необходимо переработать, и т. д. М. в г. является продуктивным только в том случае, если в дальнейшем ее участники говорят о своих чувствах, возникших в этот период, анализируют их и обсуждают их причины и причины молчания. Обычно групповой психотерапевт сам не прерывает молчания (в особенности это относится к молчанию в начале психотерапевтического занятия). Конструктивное вмешательство психотерапевта в подобных ситуациях предполагает концентрацию внимания группы и ее активности на обсуждении чувств пациентов, смысла и причин молчания или собственный комментарий психотерапевта. Групповой психотерапевт должен контролировать периоды М. в г., понимать его смысл, значение и причины, а также четко представлять собственные цели и задачи при использовании М. в г. в качестве приема.