Познавательный (когнитивный) подход, обладая чертами «поведенческого», отражает суть рационально-эмоциональной психотерапии.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Несовершенное мышление обнаруживается в том, что люди говорят сами себе; такой «саморазговор» воздействует и на поведение.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность — не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Beck A.T., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986). Приведем их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. К.-п. п. использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия — с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.

6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема — когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении К.-п. п. работает в конструктивистском ключе.

7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в К.-п. п. в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, К.-п. п. также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.

8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

К.-п. п. (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения — метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы К.-п.п. представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

К.-п. п. относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

К.-п. п. нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также — нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

К.-п. п. при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели: восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели: создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Затем пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели К.-п. п. представляются следующим образом:

1) проведение функционального поведенческого анализа;

2) изменение представлений о себе;

3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;

4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем: 1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа — это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка; 2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту; 3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение; 4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков; 5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) — специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs — поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам К.-п. п. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта — сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач К.-п. п. — установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как К.-п. п. представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» — определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники — изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная К.-п. п., подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

КОЛЛЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В широком плане К. п. включает как систематические беседы с группами больных, так и соответствующую организацию режима в клинике, трудовую терапию, культ-терапию, занятия физкультурой и самодеятельность больных (Яковлева Е. К. и др., 1959). В. А. Гиляровский (1926), Д. С. Озерецковский (1927), С. С. Либих (1974) подчеркивают роль этого метода как лечебного перевоспитания, целью которого является активирование, ободрение, отвлечение внимания больных от переживаний, связанных с болезнью, и переключение их на новые жизненные цели.

Известно, что В. М. Бехтерев метод К. п. использовал при лечении лиц, страдающих алкоголизмом, придавая большое значение сочетанию индивидуальной и К. п. В связи с развитием метода К. п. следовало бы упомянуть также работы В. Н. Мясищева (1967), Н. В. Иванова (1971), В. Е. Рожнова (1971), Р. А. Зачепицкого (1976) и др.

Вслед за В. А. Гиляровским Д. С. Озерецковский связывал необходимость разработки и применения метода К. п. к больным неврозами с изменившимися социальными условиями и формирующимся новым общественным сознанием в нашей стране в послереволюционный период. Так, В. А. Гиляровский отмечал, что до революции больные неврозами обычно были одиночками, принадлежащими к более обеспеченным слоям населения, пациентами частных санаториев и лечебниц, и соответственно их психотерапия была индивидуальной. На смену им «пришли пациенты из более демократических слоев, работники различных видов труда и притом тесно связанные с тем или иным коллективом, в большинстве случаев члены профсоюзов» (Гиляровский В. А., 1926). С одной стороны, большое количество больных нуждается в психотерапии при отсутствии необходимого числа подготовленных психотерапевтов. С другой — человек перестал рассматриваться в виде отдельной личности, не связанной с окружением, а выступает как маленькая частичка единого целого, поэтому, по мнению автора, и психотерапевтический подход должен учитывать роль среды, принадлежность к определенному классу, ту обстановку, в которой человек постоянно живет и работает. Оздоровляющая роль коллективного сознания рассматривалась как важный элемент К.п.

Д. С. Озерецковский (1927) придавал большое значение систематическим коллективным беседам с больными, в которых разъясняется лечебная роль коллектива, трудовых процессов, необходимость игнорирования болезненных симптомов и пр. «Из среды больных всегда выделяется активное, дисциплинированное ядро, которое заражает своим положительным примером остальных товарищей, вовлекает их в общую жизнь». В терапевтических целях при К. п. используется повышенная внушаемость, свойственная обычно всяким коллективам. Автор указывал на целесообразность применения при К. п. таких методов, как рациональная психотерапия, внушение и гипноз.

Подчеркивая значение коллективных бесед с больными и считая их основным методом К. п., Е. К. Яковлева и др. (1959) разработали программу бесед, указывая на их принципиальное отличие от обычных лекций или бесед санитарно-просветительного характера. Программа К. п. основывалась на концепции патогенетической психотерапии Мясищева и состояла из 5 основных тем. Каждая тема обсуждалась в течение 2-3 бесед, которые проводились 4-6 раз в месяц. Хотя программа могла видоизменяться и дополняться в зависимости от состава группы, интересов ее участников и их реакций, выявлявшихся в процессе психотерапии, она включала следующие основные темы: «Сущность неврозов и их причины», «Роль особенностей темперамента и личности в развитии невроза», «Особенности патогенных ситуаций и отношений личности», «Возможности и пути преодоления невроза» и др. Психотерапевт организует в группе обсуждение вопросов, предусмотренных программой. Важное место в этой работе занимает разбор историй болезни, рассказываемых как психотерапевтом, так и самими больными при условии их предварительного согласия. Если необходимо осветить происхождение заболевания участников группы, отказывающихся служить предметом публичного обсуждения, то психотерапевт приводит аналогичные примеры из своего опыта или из литературы. Учитывая повышенную внушаемость и самовнушаемость больных неврозами и склонность их к неправильной переработке разъяснений, избегают моментов, могущих оказать ятрогенное воздействие или способствовать фиксации болезненных переживаний и расстройств.

При проведении бесед психотерапевт создает атмосферу благожелательности, внимательно следит за реакциями больных, поощряет к выступлению неуверенных в себе. Весьма важно наличие в группе больных, проявляющих инициативу и положительно относящихся к содержанию бесед, что способствует вовлечению в обсуждение остальных пациентов.

В группы не включаются больные, находящиеся в острой невротической декомпенсации, а также подверженные частым припадкам и отличающиеся резкой несдержанностью и отсутствием самообладания. Других противопоказаний к применению К. п. у больных неврозами нет. Нецелесообразно организовывать группы по формам неврозов, так как особенности темперамента и личности больных разными формами неврозов способствуют их положительному взаимовлиянию. В связи с тем, что в группах лиц разного пола нередко возникают препятствия к проявлениям откровенности, Е. К. Яковлева и др. рекомедуют проводить К. п. в группах, однородных по половому составу, но разнородных по клиническим проявлениям. Индивидуальная психотерапия значительно облегчается, если сочетается с коллективной, так как в условиях последней усиливается корригирующее влияние коллектива, в чем так нуждаются индивидуалистические по характеру больные неврозами.

Коллективный гипноз, пионером которого, главным образом при терапии алкоголизма, у нас был В. М. Бехтерев, в лечении больных неврозами не приобрел такого значения. Он оказался полезным лишь в группах с однородным составом больных, прежде всего с истерическими моносимптомами или при недифференцированных, несложных формах неврозов. При этом словесное воздействие не ограничивается императивным внушением, оно сочетается с врачебным разъяснением и убеждением, как это делал В. М. Бехтерев.

Помимо К. п., проводимой в стационарах для лечения больных неврозами, рядом авторов разрабатывалась амбулаторная К. п. этих заболеваний (Иткин М. Г., 1936; Иванов Н. В., 1954,1971, и др.).

К. п. нашла применение при лечении не только неврозов, но и заболеваний внутренних органов. Эти данные представлены, в частности, в монографии А. Л. Гройсмана «Коллективная психотерапия» (1969).

В нашей психотерапевтической литературе, особенно 1970-80-х гг., нередко использовался термин «коллективно-групповая психотерапия». В условиях идеологизации психотерапии групповая психотерапия, получившая широкое распространение в западных странах, часто противопоставлялась коллективной: первую рассматривали как отражение «буржуазного» индивидуалистического сознания, характерного для пациентов этих стран, вторую — как более адекватную социалистическому общественному сознанию. В некоторых регионах нашей страны в указанный период существовал негласный запрет на использование как методов собственно групповой психотерапии, так и самого этого понятия.

См. также Психагогика.

КОЛЛЕКТИВНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Относится к директивным, гипносуггестивным методам психотерапии. Методика разработана автором (1975) для больных, страдающих алкоголизмом, однако после адаптации стала применяться при неврозах, прежде всего истерии с зафиксированными акцент-симптомами, при заикании и других заболеваниях. Впоследствии В. Е. Рожнов разработал концепцию эмоционально-стрессовой психотерапии (1982) как систему воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических идеалов и устремлений, способствующих преодолению его болезненной ипохондричности и пессимизма, лишающих сил, необходимых для борьбы со страданием.

В методике сочетаются лечение средой и коллективом, разъяснение и убеждение, эмоционально насыщенное внушение (с разнообразием интонаций от приказа и осуждения до обнадеживания и поддержки), используются внутригрупповые отношения больных с целью взаимоиндукции, подкрепление сильнодействующим раздражителем. Отличительной чертой методики является опора на адекватное лечебным задачам эмоциональное воздействие, приводящее к выработке устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицательной реакции на алкоголь. Методика включает беседы (индивидуальные и групповые), предшествующие гипнотическим сеансам, и собственно К. э.-с. г. Р. Размер группы — 8-20 человек. По мнению автора, малочисленные группы утрачивают преимущества выраженной взаимоиндукции, слишком же большие — затрудняют осуществление индивидуализированного подхода. Гипносуггестивную психотерапию автор рекомендует проводить по описанной им методике удлиненных сеансов продолжительностью не менее часа (оптимально — 1,5 часа) (см. Гипноз-отдых). Глубина гипноза не оказывает существенного влияния на успех лечения, в то же время при сомнамбулической стадии можно рассчитывать на более эффективное и ускоренное лечебное воздействие. Во время гипноза развиваются основные положения предшествующих индивидуальных и групповых бесед и вырабатывается эмоционально отрицательная условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя, вначале на подкреплении внушения 96% винным спиртом-ректификатом, а в последующем, когда реакция уже выработана прочно (обычно через 6-8 процедур), внушение отвращения больше подкрепляется водкой, чем спиртом. Во время одного сеанса реакция вызывается 2-3 раза на подкреплении и столько же без него, за счет одной суггестии. После 10-12-го сеанса, как правило, подкрепления уже не требуется ввиду бурной условной реакции на одно лишь внушение, на одно произнесение слова «водка».

См. также Эмоционально-стрессовая психотерапия Рожнова.

КОНСТРУКТИВНЫЙ СПОР. Одной из методик супружеской психотерапии является К. с. (Kratochvil S., 1991), который, в свою очередь, является модификацией приема «честная борьба» (Bach G., Wygen P., 1969). Суть методики заключается в том, что супругам предоставляется возможность открыто и нетравматично обмениваться информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении семейных функций.

Бах и Уиген считали, что нарушения коммуникации между супругами приводят к утрате и искажениям передаваемой информации, вследствие чего взаимные ожидания и потребности не удовлетворяются и нарастает внутриличностное и межличностное напряжение. Длительное подавление супругами агрессивных эмоций во имя «семейного мифа» приводит к преобладанию монотонных и стереотипных форм взаимодействия, которые еще больше фрустрируют членов семьи, вследствие чего они часто используют неудачные формы снятия напряжения в виде конфликтных поединков со взаимными оскорблениями и обидами. Бах и Уиген пришли к мысли, что для оптимизации семейных отношений вообще, а супружеских в частности, необходимо найти способы нетравматической канализации агрессии. Для этого была предложена методика «честная борьба», правила ее проведения, обучения супругов, а также система оценки эффективности.

Бахом были предложены для выявления и экспрессии агрессивных эмоций поролоновые дубинки, которыми участники групповой и семейной психотерапии наносят друг другу удары, флажки красного и зеленого цветов, с помощью которых дают знать партнеру, продолжать общение или прекращать его, а также парный прием — «совместное выколачивание ковра». Участники имитируют выколачивание пыли из ковра, причем их внимание обращают на то, кто является лидером, кто и сколько наносит ударов, какую площадь «обрабатывает» ударами каждый супруг.

Разработаны правила проведения К. с. 1. Этот метод может использоваться супругами для исследования своих разногласий лишь после подготовки в группе супружеских пар, состоящей из 8-12 человек (не менее 6 занятий продолжительностью 2 часа). 2. Правило «места и времени». Проводить К. с. нужно в отдельной комнате без эмоционально заинтересованных свидетелей — детей, других родственников. В этот день не следует планировать прием гостей, домашнее торжество, посещение театра, друзей и др. Последствия спора непредсказуемы, и «конструктивная ссора» может трансформироваться в психотравмирующий поединок супругов. 3. К. с. должен быть максимально приближен во времени к конфликтной ситуации. 4. Инициатор спора сообщает партнеру о своем намерении спорить и о предмете разговора. 5. Спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера.

Основные характеристики К. с.: реализм, конкретность, открытость, честность, ответственность, юмор, акцент внимания участников на необходимости обратной связи. Участники соблюдают правила «честной игры»: их высказывания отражают чувства в ситуации «здесь и теперь», они воздерживаются от обобщений типа «ты никогда не слушаешь», актуализации прошлых обид и злости, от аргументов, направленных на «слабое место» партнера — вес тела, внешность, дефекты речи и др., критики родственников («Ты такая же глупая, как и твоя мать»), пользуются описательным безоценочным языком.

Кратохвил выделил 3 фазы К. с.: вводную (А), среднюю (Б), финальную (В) и сформулировал правила для каждого этапа. В фазе А правилом является: «Дай знать, что хочешь спорить, и назови предмет спора», в фазе Б — «Скажи, что думаешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй», в фазе В — «Признай свои ошибки и найди положительное в партнере». Продолжительность К. с. не должна превышать 10-15 минут, а финальной фазы — 1,5-2 минуты. Психотерапевт дает команду заканчивать спор и выполнить требование финальной фазы. Партнеры завершают К. с. рукопожатием.

В группах супружеских пар обучение К. с. осуществляется с помощью сценарных разработок, которые составлены по типу незаконченных предложений. Муж и жена получают описание ситуации и контур роли и, после того как они идентифицировались с ними, начинают взаимодействие. Темы, которые наиболее актуальны для групп К. с., — воспитание детей, ревность, распределение обязанностей в семье, доминирование—подчинение и др. Приводим образцы ролевых разработок для мужа и жены.

Жена. Вам больше 30 лет. По профессии вы инженер. Характер работы бюрократический, не требующий особых профессиональных знаний. Заработок средний. Привычный, годами сложившийся коллектив. Рутина. Вы давно замужем. С мужем познакомились в институте. Есть ребенок, который сейчас находится в гостях у бабушки. Вам кажется, что с момента создания семьи муж занял позицию иждивенца, стороннего наблюдателя. Настоящий, увлеченный, активный он там — на работе, с сослуживцами, друзьями. Дома предпочитает ни во что не вмешиваться.

Летний день... Один из многих в вашей жизни. Сегодня с утра было холодно, поэтому вы надели шерстяное платье. Днем потеплело. Возвращаясь домой после работы, вы ехали в душном транспорте. В каждой руке у вас по тяжелой сумке с продуктами. Приходите домой и видите, что муж лежит на диване с книгой. То ли читает, то ли спит. В кухне, куда вы зашли, гора грязной посуды в мойке, грязь на полу...

Вы испытываете очень сильное чувство... Такое чувство, что... Многие мысли промелькнули в голове... Вы начинаете действовать в соответствии с этим вашим состоянием...

Муж. Вам за 30. Вы инженер одного из научно-исследовательских институтов, занимаетесь научной и конструкторской работой. Вас это захватывает. Подчас задерживаетесь на работе, так как вам хочется обсудить идеи с коллегами, доделать то, что не успели. В коллективе вас уважают как специалиста, хотя вы и не сделали блестящей карьеры. Заработок средний. Это вас не удовлетворяет, но сам характер работы «все искупает». Общественной работы вы сторонитесь. У вас семья, с женой познакомились в институте. Один ребенок, он сейчас гостит у бабушки. Дома в последние годы частые конфликты с женой. Она все время чем-то недовольна. Ей кажется, что вы уделяете семье мало внимания. Действительно, работа отнимает у вас много сил. Дома хочется отдохнуть, расслабиться, что-то обдумать. В конфликтах с женой стараетесь ее понять, иногда уступаете ей, но не всегда это получается. Сегодня вернулись домой, пообедали. На кухне оставили все как есть, решив, что уборку сделаете позже. Нужно было во что бы то ни стало дочитать книгу, которую вам дали на несколько дней.

Жена пришла с работы чуть позже обычного. Правда, вы так увлеклись книгой, что не очень обратили внимание на ее приход.

Но, услышав ее голос, откладываете книгу...

Бах и Уиген (1969) оценивали стиль спора по 9 критериям, а результаты спора — по 12 позициям. Кратохвил (1985) сократил число позиций оценки стиля и результата спора до 4 соответственно. При оценке стиля спора по каждой позиции психотерапевт или прошедшие подготовку участники психотерапии начисляют +1 или -1 балл. На партнеров по К. с. заполняется общий бланк оценки стиля спора, а при выраженности конфликта — бланк на каждого участника (табл. 3).

Таблица 3. К. с. по Кратохвилу. Стиль спора

Супружеская пара может набрать максимум +4 балла и минимум -4. При кодировании результатов спора на каждого участника заполняется бланк «Результат спора» (табл. 4). По каждой позиции начисляется либо +1, либо -1, в результате максимальная сумма для пары составляет +8, а минимальная — -8. На каждом сеансе групповой психотерапии супруги могут получить информацию о стиле своего спора и его результативности. Набранные баллы являются фактором подкрепления определенных паттернов супружеского взаимодействия. По данным Кратохвила (1985, 1991), К. с. — это один из наиболее эффективных приемов разрешения семейных конфликтов. В последние годы (Ковалев С. В., 1990; Горелов И. Н. и др., 1991) К. с. используется в группах социально-психологического тренинга как один из основных психотерапевтических приемов.

Таблица 4. К. с. по Кратохвилу. Результат спора

Так, члены подростковых групп либо решают в К. с. свои актуальные проблемы, либо моделируют эталоны поведения жен и мужей (Кулаков С. А., Александрова Н. В., 1994).

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПЕРЕОЦЕНКЕ ЛИЧНОСТИ. Концепция, объясняющая поведение человека в обществе и связанные с ней процедуры, помогающие разрешению личных и социальных проблем. Основатель этого направления Джекинс (Jackins H., 1952) исходил из положения, что каждый человек по своим врожденным свойствам — это прекрасный, жизнерадостный, творческий, сильный индивид. В природе человека имеются внутренние механизмы исцеления от физических и эмоциональных травм, и может быть найдено по меньшей мере одно успешное решение любой какой-либо реальной проблемы. Мешают человеку быть таковым различные дистрессы, т. е. хронические состояния эмоционального напряжения, чаще всего связанные с блокированием отрицательных эмоций.

В процессе переоценочного консультирования два человека, пациент и консультант, договариваются попеременно внимательно выслушивать друг друга (соконсультирование), и таким образом достигается желаемая разрядка. Джекинс сформулировал 4 основные задачи, стоящие перед консультантом: 1) постоянно помнить, что основная цель консультанта — найти пути для разрядки дистресса у пациента и не забывать, что пациент человек сильный, решительный, ценный; ему мешают быть естественным нередко обстоятельства жизни; 2) четко выяснить, в чем состоит проблема, дистресс; 3) продумать возможные пути противостояния дистрессу; 4) тщательно изыскать «противоядие». Пациент в результате консультирования должен обязательно снять или ослабить эмоциональное напряжение, разрядиться.

Последователи этого метода не считают его психотерапевтическим, хотя используют ряд поведенческих и гештальт-терапевтических приемов: преувеличение, метод парадокса, разговор с воображаемым партнером и т. д. Механизм разрядки, реализуемый посредством смеха или гнева, слез и других эмоциональных состояний, противоположных заблокированной эмоции, по своей сути приближается к катарсису.

Большое внимание уделяется обещаниям (обетам), даваемым на основе освобожденной эмоции, и анализу ситуации, приведшей к дистрессу, т. е. используются элементы когнитивного научения. Приведем пример такого «обета» при наличии у пациента страха оценки после проведенной разрядки с помощью различных упражнений: «С этой минуты я настоящий(ая)... (имя), а это значит, что я могу говорить кому хочу что хочу и мне наплевать, что думают обо мне окружающие».

Во многих странах существуют отделения соконсультирования, объединяющие различных людей: учителей, родителей, лиц, подвергающихся расовой дискриминации, и т. д. Привлекает пациентов демократизм этого метода, возможность прийти к консультанту или в группу, когда в этом есть необходимость.

КОНТРАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИЛЯНСКОЙ. Методики воздействия на позицию больного по отношению к психотравмирующим факторам. Подчеркивая особую роль патологически измененных ассоциаций в формировании психопатологических структур, Л. И. Завилянская (1968) разработала методики вызывания ассоциаций, видоизменяя их в зависимости от природы заболевания, его динамики и личностных особенностей больного. Так, методика вызывания положительных ассоциаций применяется при лечении неврастении, циклотимической депрессии, церебрастенических симптомокомплексов различного происхождения. При этом используется рациональная психотерапия с констатацией физического здоровья пациентов, фактов улучшения самочувствия в вечерние часы (при циклотимии) или после отдыха (при неврастении) для доказательства обратимости болезненных проявлений. Психотерапевтический эффект подкрепляется и усиливается внушением в состоянии бодрствования. В гипнозе применяется логически обоснованное, мотивированное внушение, в котором для положительного ассоциативного воздействия акцент делается на углубленном осознании пациентом чувства освобождения от болезненных ощущений во время сеанса, на целебности гипнотического отдыха. При обучении приемам аутогенной тренировки в формулы самовнушения вводятся ассоциации, эмоционально связанные с периодами бодрости, душевного подъема. Больного предупреждают о возможности появления контрастных мыслей и представлений, так как, если он готов к этому, ему потребуется меньше усилий на их преодоление.

Методика вызывания отрицательных эмоций применяется при психотерапии алкоголизма, патологических влечений, дурных привычек, необходимости коррекции характерологических особенностей. При этом задача психотерапии — получить у больного отрицательную эмоциональную реакцию на дальнейшее проявление болезненного состояния, после чего постепенно, последовательно внушать положительную эмоциональную реакцию на преодоление болезни. Автор указывает, что при использовании этой методики вызывать отрицательные ассоциации надо крайне осторожно, чтобы избежать ятрогений.

КОНТРОЛЬ ДЫХАНИЯ. Сознательный К. д. (регуляция дыхательных движений) является, возможно, самым древним из известных методов снятия эмоционального напряжения. За несколько столетий до нашей эры он уже применялся для уменьшения чувства тревоги и общей релаксации. Упоминания об использовании сознательного К. д. для достижения состояния расслабления можно найти в индуистской традиции хатха-йоги. Фактически хатха-йога (йога специальных поз) основывается на различных способах дыхания. Эти приемы называются пранаямой. Термин «пранаяма» означает контроль, или сдерживание, дыхания. Умение управлять своим дыханием развивалось не только в Древней Индии как индуистская традиция, но и в Китае. Регулируемое дыхание стало основным компонентом такого «искусства дыхания», как тайши и кунфу. Эти виды боевого искусства в наше время пережили второе рождение в западных странах. К. д. здесь остается важной составной частью.

Существуют три основных типа дыхания, имеющих значение при обучении произвольной регуляции дыхания: ключичное, грудное и диафрагмальное. Ключичное дыхание является самым коротким и поверхностным. Его можно определить как легкое поднятие ключиц кверху, сопровождаемое небольшим расширением грудной клетки на вдохе. Грудное дыхание представляет собой более глубокое дыхание, так как вдыхается большее количество воздуха. Оно начинается с сокращения межреберных мышц, которые расширяют грудную клетку вверх и в стороны. При этом наблюдается большее расширение грудной клетки, за которым следует поднятие ключиц на вдохе. Это наиболее часто встречающийся тип дыхания. Наконец, диафрагмальное дыхание является самым глубоким, так как впервые наполняются воздухом нижние отделы легких. Движение диафрагмы является основной причиной глубокого вдоха при диафрагмальном дыхании.

Хотя в литературе (особенно по йоге) представлены многочисленные и разнообразные дыхательные релаксационные методы, однако самыми эффективными способами достижения психофизиологического состояния релаксации являются приема диафрагмального дыхания, которым к тому же легче всего научиться. Специфические механизмы, ответственные за снижение напряжения при регуляции дыхания, могут различаться в зависимости от конкретной методики, однако их общим терапевтическим действием считается способность диафрагмального дыхания вызывать временное трофотропное состояние.

Произвольная регуляция дыхания — наиболее гибкий из всех способов снятия чрезмерного напряжения. Его можно использовать в самых разнообразных обстоятельствах, вызванных как условиями окружающей среды, так и поведенческими факторами. Это не означает, однако, что метод сознательного К. д. можно применять без ограничений. Основная опасность при использовании произвольной регуляции дыхания связана с довольно редкой возможностью развития гипервентиляции (когда пациент «слишком сильно дышит»). Такое избыточное дыхание может вызвать состояние гипокапнии (пониженный уровень углекислоты в крови), что приводит к избытку бикарбонатных ионов и к нехватке ионов водорода. При этом наблюдаются следующие симптомы: сильное сердцебиение, тахикардия, феномен Рейно, сужение поля зрения, головокружение, большие судорожные припадки, одышка, боли в груди, покалывание губ, пальцев рук и ног, боли в эпигастральной области, тетания, тревога, слабость и потеря сознания. Многие из этих симптомов могут появиться через несколько минут непрерывной гипервентиляции. Головокружение и покашливание являются первыми сигналами, предупреждающими о том, что у пациента развивается гипервентиляция.

Ниже приведены три упражнения на диафрагмальное дыхание, которые, как сообщалось, могут быть эффективно использованы, чтобы вызвать более глубокое состояние расслабления. При обучении любому из способов диафрагмального дыхания психотерапевт должен постоянно следить за правильностью выполнения упражнения пациентом.

Дыхательное упражнение № 1. Этот метод чрезвычайно прост, он описывается в литературе по йоге под названием «полное дыхание». Чтобы помочь психотерапевту обучать этому упражнению, оно излагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен начинаться через нос. Предпочтение отдается дыханию через нос, а не через рот, так как носовые ходы способны фильтровать и обогревать поступающий воздух. На вдохе живот выпячивается вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжительность вдоха — 2-3 секунды. Паузы после вдоха быть не должно. Вдох плавно переходит в начало выдоха. Воздух выдыхается через рот или через нос, как удобнее. Продолжительность выдоха должна составлять 2-3 секунды. Пауза после выдоха длится только 1 секунду, и затем вновь начинается плавный вдох. Многие пациенты могут повторять это упражнение в течение нескольких минут без возникновения гипервентиляции. Однако обычно больного просят прекратить упражнение при появлении головокружения.

Дыхательное упражнение № 2. Оно является разновидностью метода «подсчета дыхания», различные варианты которого описываются в литературе по йоге. Упражнение излагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен осуществляться через нос. Живот начинает выпячиваться вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжительность вдоха должна составлять 2 секунды (пациент считает про себя, например: «Одна тысяча, две тысячи»). После вдоха следует сделать паузу, равную 1 секунде. На третьей стадии воздух выдыхается, после чего плавно должен последовать вдох. При появлении головокружения больного просят прекратить упражнение.

Дыхательное упражнение № 3. Этот метод, разработанный Эверли (Everly G. S., 1981), предназначен для ускоренного вызывания (30-60 секунд) состояния релаксации. Исследования показали, что он ликвидирует мышечное напряжение и субъективное ощущение тревоги, а также обладает некоторым потенциалом для снижения частоты сердечных сокращений. Описание представлено в форме инструкции, даваемой пациенту. Этап 1: «Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точнее, на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения». Этап 2: «Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри вас — там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 секунды, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2,5-3 секунд». Этап 3: «Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: "Мое тело спокойно". Этот этап не должен длиться более 2 секунд». Этап 4: «Медленно начните выдыхать — опустошать мешок. По-мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: "Мое тело спокойно". С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1-2 недели занятий его можно увеличить на 1 секунду. Этап 1 необходим только в течение примерно первой недели, пока вы обучаетесь глубокому дыханию. Когда вы овладеете этим навыком, то сможете его пропускать. Повторите это четырехступенчатое упражнение подряд только 3-5 раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Если при последующих занятиях головокружение возобновляется, просто сократите продолжительность вдоха и (или) число выполняемых подряд четырехступенчатых циклов. Поскольку этот вариант релаксации носит характер навыка, можно практиковать его по меньшей мере 10-20 раз в день. Превратите его в ваш утренний, дневной и вечерний ритуалы, а также используйте в стрессовых ситуациях. Поначалу вы можете не заметить никакой немедленной релаксации. Однако после 1-2 недель регулярных занятий вы будете способны на время расслабляться "моментально". Помните, что, если вы хотите овладеть этим навыком, вы должны заниматься систематически. Регулярное последовательное выполнение упражнений в конечном счете сформирует у вас более спокойное и мягкое отношение, своего рода антистрессовую установку, и когда вы будете попадать в стрессовые ситуации, то вы будете переживать их гораздо менее интенсивно».

КОНТРПЕРЕНОС. Совокупность бессознательных реакций аналитика на личность анализируемого и особенно на его перенос. В этом правильном значении К. является мешающим, искажающим фактором в лечении. В расширенном значении К. — эмоциональное отношение аналитика к своему пациенту, включающее его реакцию на определенные моменты поведения пациента (Райкрофт Ч., 1995).

Впервые термин «К.» был употреблен Фрейдом (Freud S., 1910) при обсуждении будущих перспектив психоанализа. Касаясь работы психоаналитика, Фрейд указывает, что в результате влияния пациента на бессознательное психоаналитика возникает явление К., которое необходимо распознать и преодолеть его, «ни один психоаналитик не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют собственные комплексы и внутренние сопротивления...». Точно так же как в переносе с самого начала Фрейд усматривал препятствие потоку свободных ассоциаций пациента, в К. он постоянно видел преграду к свободе понимания пациента психоаналитиком. В этом контексте Фрейд рассматривал сознание аналитика как «инструмент», эффективному функционированию которого препятствует К. Фрейд придавал огромное значение «психоаналитическому очищению» (1912) еще и потому, что его беспокоили опасности, которым психоаналитический метод может подвергнуться из-за неправильного использования, а также из научных соображений.

Первоначально Фрейд (1910) был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, но вскоре пришел к мысли, что это весьма сложно из-за собственного сопротивления самопониманию, и стал рекомендовать психоанализ для самого аналитика. Обоснованность «тренировочного анализа» аргументировалась необходимостью достичь инсайта и преодолеть психологические недостатки, создаваемые неразрешенными бессознательными конфликтами. Позднее, считая, что и такой метод не является вполне адекватным, Фрейд (1937) предложил прохождение психоанализа аналитиком каждые пять лет. Эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно из-за того, что тренировочные анализы стали намного продолжительнее и — как следствие этого — более тщательными. Однако повторные анализы не являются чем-то необычным среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее (Сандлер Дж. и др., 1995).

В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный ресурс лечения, К. сохранял свой негативный образ почти сорок лет. Он противоречил утвержденному временем научному идеалу, которому был предан Фрейд и который был для него важен как по причине личного убеждения, так и ради репутации его противоречивого метода. Требование преодолеть невротические конфликты, и особенно их проявление по отношению к пациенту в К., привело к откровенно фобическому отношению аналитиков к своим чувствам. Эти причины были решающими факторами в очень непохожих историях концепций переноса и К. Только гораздо позднее эти отдельные пути сошлись в понимании того, что «мы имеем дело с системой отношений, в которой каждый фактор является функцией другого» (Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Большой шаг вперед в разработке понятия К. в психоаналитических работах произошел в тот период, когда стало очевидным, сколь важную помощь данное явление может оказать психоаналитику в понимании информации, получаемой от пациента. Вперед выдвинулась идея о том, что психоаналитик несет в себе элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, что эти элементы осознаются не сразу, а могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, обозревает свои собственные ментальные ассоциации. Эта идея имплицитно содержалась в описаниях Фрейда (1912), посвященных ценности нейтрального, или «свободно парящего», внимания, но первое четкое высказывание о позитивном значении К. было сделано Хайман (Heiman P.), а затем продолжено другими аналитиками. Хайман стала рассматривать К. как явление, включающее все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к пациенту. В этом состоянии аналитик должен оказаться в состоянии сдерживать свои чувства, в то время как пациент, наоборот, «разряжается», общаясь с аналитиком. Хайман считала, что психоаналитик должен использовать свою эмоциональную реакцию на пациента — свой К. — в качестве ключа для понимания. Осознание психоаналитиком своих реакций может, таким образом, обеспечить дополнительный доступ к распознаванию бессознательных ментальных процессов пациента (Сандлер Дж. и др., 1995).

Работы клейнианского аналитика Ракера (Racker H., 1953) связали К. с таким понятием, как проективная идентификация. Ракер рассматривал К. психоаналитика как реакцию на проективные идентификации пациента. Он различал два типа таких реакций: конкордантные (согласующиеся) и комплементарные (дополнительные). В первом случае аналитик идентифицируется с пациентом; во втором со значимыми объектами переноса пациента. В этом состоянии аналитик испытывает в реакциях К. чувства, которые пациент приписывает его объекту переноса, в то время как пациент повторно испытывает чувства, которые он имел к его первоначальной родительской фигуре (Сандлер Дж. и др., 1995; Марголис Б., 1994).

Уинникот (Winnicott D. W., 1947) предлагал различать чувства, основанные на текущей идентификации с пациентом, — объективный К. — от реакций К., возникающих из ранних идентификаций и основных задержек в истории самого аналитика — субъективный К. (Марголис, 1994). Объективный К. отражает текущую идентификацию и эмпатический регресс аналитика с пациентом. Объективные чувства вызваны чувствами переноса пациента и, независимо от их характера и интенсивности, остаются ограниченными терапевтическим взаимодействием между аналитиком и пациентом. Они часто упоминаются как индуцированные чувства. Субъективные К. чувства также в значительной степени индуцированы чувствами переноса пациента. Поначалу они заметно не отличаются от объективных. Однако эмпатический регресс аналитика с пациентом скоро уступает регрессу под влиянием актуализировавшихся ранних идентификаций и паттернов приспособления психотерапевта и неразрешенных конфликтов вокруг них.

Объективный К. обычно ограничивается по времени промежутком аналитического сеанса. Когда пациент уходит, аналитик открыт для новых впечатлений от следующего пациента. По контрасту характеристикой субъективного К. является зачастую продление реакций К. за пределы сессии. Чувства гнева, сексуальное волнение, которое не спадает в течение нескольких часов и дней, — часто являются признаками субъективного К. К ним может также относиться то, что аналитик реагирует на всех своих пациентов в любое время с идентичным настроением, например раздражением, беспокойством, депрессией. Другая отличительная черта — отыгрывание вовне. Субъективный контрперенос ограничивается не только сильными чувствами гнева, сексуального возбуждения или отыгрыванием. Часто его присутствие выдается застоем в анализе, вызванным сопротивлением контрпереноса.

Арлоу (Arlow J. А., 1985) выделяет несколько аспектов психоаналитического взаимодействия, которые способствуют появлению К. Первым из них является постоянная идентификация с пациентом, базирующаяся главным образом на разделяемых бессознательных фантазиях.

Это происходит, когда аналитик идентифицируется с пациентом в том смысле, что бессознательные фантазии и желания пациента соответствуют постоянным бессознательным фантазиям и желаниям аналитика. Здесь необходимо провести разграничение между эмпатией и К. В эмпатии и в К. происходит идентификация с пациентом. Но в эмпатии идентификация — это лишь временное разделение производных выражений бессознательных фантазий и желаний пациента. При обычном ходе событий за этим следует разрыв идентификации и отделение от пациента. Опыт разделения с пациентом производных бессознательных фантазий служит ключом для понимания конфликтов пациента. В случае К, аналитик остается фиксированным на точке идентификации с пациентом. Он пойман в сети конфликтов, идентичных конфликтам пациента. Соответственно аналитик становится склонным к переживаниям злоключений этих конфликтов, и у него может появиться тенденция отыгрывать это или реагировать защитным образом. Довольно сложно провести адекватное различие между временной идентификацией, которая характеризует эмпатию, и постоянной идентификацией, которая приводит к К.

Разрешение этому Арлоу находит в парадоксе — то, что является эмпатией для одного человека, может у другого оказаться К. Эффекты постоянной контртрансферной идентификации различны. Классическое слепое пятно, т. е. «отказ» или неспособность «увидеть», о чем идет речь в материале, является лишь одной формой отклика и, вероятно, самой распространенной. Что происходит в действительности, так это то, что аналитик не хочет, чтобы материал пациента напоминал ему о собственных бессознательных конфликтах. Таким образом, он упускает из вида интерпретацию или не может преподнести ее, оправдывая свое нежелание различными рационализациями. В дополнение к этому существует тенденция отклонять внимание пациента от продолжения следования производным его бессознательного конфликта некоторыми интервенциями, которые привлекают внимание к другим элементам материала, а также занимать моралистическую позицию и осуждать в пациенте то, что аналитик не может выносить в себе самом.

Вторая форма К. нарушений вытекает из природы материала, который представляет пациент. Это может пробуждать фантазийные желания в аналитике, которые не являются обязательно идентичными бессознательным желаниям пациента. Они могут быть дополнительными, как в случае желания пациента быть спасенным и желания аналитика спасать. В примерах, где существует сильный, неразрешенный действующий у аналитика конфликт, материал, достаточно удаленный по отношению к центральным конфликтам пациента, может тем не менее оказывать пробуждающий эффект на потенциал аналитика к К.

И в-третьих, существуют примеры, в которых нечто в самой аналитической ситуации как таковой пробуждает конфликты аналитика. Уже упоминалось желание спасать. Аналитический сеттинг может быть представлен как театр, где аналитик может играть некую бессознательную роль центрального действующего лица перед восхищенной аудиторией — возможность обнаружить свой ум или использовать аналитическую ситуацию как пробную площадку для своих способностей. С другой стороны, он может принять роль восхищенного слушателя, бессознательно идентифицируясь с пациентом. Физические условия аналитической ситуации, лежащий пациент, пассивность аналитика и/или пациента может прочитываться аналитиком в терминах, стимулирующих бессознательные желания, связанные с пассивностью, мазохизмом и т. д.

Рассматривая сложность феномена К., Сандлер и др. (1995) приходят к следующим выводам: 1) в ходе терапии у аналитика возникают реакции в виде К., и эти реакции существуют на протяжении всего лечения; 2) К. может привести к осложнениям в ходе психоаналитического процесса или к неправильному его проведению. Это может произойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие-то аспекты своих К. реакций на пациента или не способен справиться с ними в случае, когда он их осознает; 3) постоянное внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать более глубокому проникновению в процессы психической жизни пациента.

КОНТРПРОЕКЦИЯ ПО ХЭВЕНСУ. Метод Хэвенса (Havens I.) является одним из немногих предложенных для работы с психотическими больными, находящимися в остром бредовом состоянии. Цель метода — не воздействие на собственно бредовую симптоматику, а установление терапевтического контакта с бредовым больным, облегчающее проведение биологической терапии, а в дальнейшем — и психотерапии.

Психотерапевт в общении с больным формально признает возможность соответствия его восприятия реальности. Жалобы больного ни оспариваются, ни подкрепляются. Врач действует в соответствии с тем, что мир, описываемый параноидным больным, в принципе можно себе вообразить.

Есть несколько технических приемов контрпроекции. Во-первых, психотерапевт старается расположиться не напротив больного, а рядом с ним, избегая контакта взглядов и конфронтации с больным. Последняя заменяется взаимодействием, которое можно сравнить с поведением пассажира-попутчика, пытающегося увидеть из окна мир в том же ракурсе. В этом смысле и психотерапевт, и больной смотрят из одного и того же окна автобуса. Во-вторых, эмпатические контрпроективные высказывания должны по возможности обходить болевые точки, не задерживаться на них. Здесь уместен пример самого Хэвенса: если пациент, натолкнувшись в темноте, ушиб ногу, не следует говорить: «Наверное, вам было больно», лучше сказать: «Этот проклятый старый стул!» В-третьих, цель контрпроекции не в том, чтобы не противоречить больному, а лишь в том, чтобы не вставать у него на пути. Так, психотерапевт не скажет, соглашаясь с пациентом: «Врачи в этой больнице — садисты», а скорее заметит: «Может показаться, будто врачи в этой больнице пытаются сделать вам больно». Таким образом психотерапевт как бы дистанцирует себя от «мучителей» больного и может более спокойно обсуждать с ним его реальные мотивы и чувства, несмотря на то, что первоначально пациент, в силу параноидных механизмов проекции, приписывает их кому-то другому.

КОНФРОНТАЦИОННАЯ ТЕХНИКА (confrontation). Основывается на выявлении противоречий в поведении, высказываниях, чувствах пациента и демонстрации ему этих противоречий. Выявление и анализ психических противоречий — важный аспект многих психотерапевтических методов. Описана в качестве самостоятельного приема (Bastine R., Kommer D., 1979).

При применении методики основное внимание обращается на противоречия между желаемым (с точки зрения пациента) и реальным поведением пациента, содержанием его вербальных коммуникаций и их оформлением (тон, жестикуляция), между вербальным и невербальным поведением. Показана лишь при наличии хорошего эмоционального контакта между пациентом и психотерапевтом. Имеется опыт успешного применения при нарушениях поведения у лиц с акцентуацией характера и психопатиями.

См. также Конфронтация.

КОНФРОНТАЦИОННЫЙ МЕТОД ГАРНЕРА. Метод Гарнера (Garner Н. Н.) фокусируется на конфликте между осознанным или неосознанным желанием больного достигнуть какой-то цели и стремлением уйти от нее. Для методики характерны вмешательства в форме частых директивных обращений к больному, сопровождаемых вопросом: «Что вы думаете или чувствуете о том, что я сказал вам?» Ответы больного можно распределить по 3 ступеням: полное согласие, согласие с оттенком критики, критическое отвергание. Подобное изучение ответов больного имеет целью избежать бездумного, «попугайного» повторения инсайтных суждений. Провоцирующие вопросы психотерапевта требуют, чтобы больной исследовал роль психотерапевта и интеракционную динамику отношений с ним, попытался переоценить стереотипную природу мышления и поведения и выработать взаимно удовлетворяющее решение конфликтов.

Фокус психотерапии может быть ограничен или же включать разрешение ядерного конфликта, существовавшего в ранней жизни больного. Например, больные с проблемами зависимости или боязнью потерять родителя могут услышать от психотерапевта высказывание, содержащее элементы конфронтации: «Перестаньте думать, что вы не способны ухаживать за собой» или «Вы ведете себя как самое беспомощное, неспособное существо на свете». После каждого из таких суждений задается вопрос: «Что вы думаете или чувствуете о том, что я сказал вам?», который действует как рычаг для исследования мотивации к психотерапии и включению в активное проблемно-решающее поведение.

Конфронтация может быть использована дополнительно в любой форме инсайт-ориентированной психотерапии, когда выявлен ясно определенный конфликт, а также может применяться для укрепления конструктивных форм психологической защиты или для преодоления невротических форм, особенно результативно — в работе с подростками, употребляющими наркотики. Одной из целей таких суждений является проверка того, насколько полно понят больным тезис, подчеркиваемый психотерапевтом. Неправильное понимание при этом может быть немедленно скорригировано. Конфронтация может быть также использована как средство поведенческого или иного психагогического воздействия, как клин, забиваемый между когнитивными структурами, неправильно связанными между собой. Автор ограничивает применение данного метода, исключая использование его в работе с больными с психозами и пограничными синдромами.

КОНФРОНТАЦИЯ. 1) Противопоставление, столкновение, противостояние мнений, людей или группировок. В таком социально-психологическом смысле термин может употребляться при описании процесса групповой или семейной психотерапии. 2) В психотерапии — один из основных технических приемов: предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью их осознания и проработки. Может проводиться как в прямой (жесткой, вербальной) форме, так и в скрытой — с использованием психотерапевтических метафор и невербальных приемов.

Ряд психотерапевтов негативно относятся к конфронтационным приемам и противопоставляют их эмпатическим (эмпатическая психотерапия). Базируется это заблуждение на смешении психотерапевтического и социально-психологического смысла термина, когда К. понимается как «противоборство» психотерапевта и пациента или группы; на переоценке значения эмпатических приемов, являющихся основой установления контакта и диагностического этапа в работе с пациентами, но недостаточных для психокоррекционных вмешательств, эффективного завершения большинства краткосрочных форм психотерапии; на личностном избегании «жестких, психохирургических» техник, ставящих под угрозу «добрые» отношения с пациентом и психологический комфорт психотерапевта, но необходимых для радикальной помощи пациенту; на неконтролируемой идентификации с защитными установками пациентов («Хочу, чтобы зуб не болел, но сверлить не надо»).

Наиболее разработаны конфронтационные приемы в психоаналитической психотерапии.

КОПИНГ-МЕХАНИЗМЫ (МЕХАНИЗМЫ СОВЛАДАНИЯ) (от англ. coping — совладание). Изучение поведения человека в стрессовых ситуациях привело к выявлению механизмов совладания, или копинг-механизмов, определяющих успешную или неуспешную адаптацию.

Впервые термин «coping» был использован Мерфи (Murphy L.) в 1962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К ним относились активные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В последующем понимание К.-м. (М. с.) было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Лазарус (Lazarus R. S., 1966) определял К.-м. (М. с.) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.

В теории копинг-поведения, основанной на работах когнитивных психологов Лазаруса и Фолькмана (Lazarus R., Folcman S., 1984, 1987), выделяются базисные копинг-стратегии: «разрешение проблем», «поиск социальной поддержки», «избегание» и базисные копинг-ресурсы: Я-концепция, локус контроля, эмпатия, аффилиация и когнитивные ресурсы. Копинг-стратегия разрешения проблем отражает способность человека определять проблему и находить альтернативные решения, эффективно справляться со стрессовыми ситуациями, тем самым способствуя сохранению как психического, так и физического здоровья. Копинг-стратегия поиска социальной поддержки позволяет при помощи актуальных когнитивных, эмоциональных и поведенческих ответов успешно совладать со стрессовой ситуацией. Отмечаются некоторые половые и возрастные различия в особенностях социальной поддержки. В частности, мужчины чаще обращаются за инструментальной поддержкой, а женщины — как за инструментальной, так и за эмоциональной. Молодые пациенты наиболее важным в социальной поддержке считают возможность обсуждения своих переживаний, а пожилые — доверительные отношения. Копинг-стратегия избегания позволяет личности уменьшить эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса до изменения самой ситуации. Активное использование индивидом копинг-стратегии избегания можно рассматривать как преобладание в поведении мотивации избегания неудачи над мотивацией достижения успеха, а также как сигнал о возможных внутриличностных конфликтах (Ялтонский В. М., 1994).

Одним из основных базисных копинг-ресурсов является Я-концепция, позитивный характер которой способствует тому, что личность чувствует себя уверенной в своей способности контролировать ситуацию. Интернальная ориентация личности как копинг-ресурс позволяет осуществлять адекватную оценку проблемной ситуации, выбирать в зависимости от требований среды адекватную копинг-стратегию, социальную сеть, определять вид и объем необходимой социальной поддержки. Ощущение контроля над средой способствует эмоциональной устойчивости, принятию ответственности за происходящие события. Следующим важным копинг-ресурсом является эмпатия, которая включает как сопереживание, так и способность принимать чужую точку зрения, что позволяет более четко оценивать проблему и создавать больше альтернативных вариантов ее решения. Существенным копинг-ресурсом является также аффилиация, которая выражается как в виде чувства привязанности и верности, так и в общительности, в стремлении сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться с ними. Аффилиативная потребность является инструментом ориентации в межличностных контактах и регулирует эмоциональную, информационную, дружескую и материальную социальную поддержку путем построения эффективных взаимоотношений. Успешность копинг-поведения определяется когнитивными ресурсами. Развитие и осуществление базисной копинг-стратегии разрешения проблем невозможно без достаточного уровня мышления. Развитые когнитивные ресурсы позволяют адекватно оценить как стрессогенное событие, так и объем наличных ресурсов для его преодоления.

Была сделана попытка объединить в единое целое защитные механизмы и К.-м. (М. с.). При постановке психотерапевтических задач такое объединение адаптивных реакций личности представляется целесообразным, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны — от активных гибких и конструктивных до пассивных, ригидных и дезадаптивных механизмов психологической защиты.

Цели К.-м. (М. с.) могут быть различными у пациента, психотерапевта и лиц из ближайшего окружения больного. Пациент заинтересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Основными целями использования психотерапевтом К.-м. (М. с.) пациента является развитие позитивного отношения к мотивации больного к лечению, его активное сотрудничество в терапии, эмоциональная устойчивость и терпеливость в процессе терапии. Лица из ближайшего окружения пациента ожидают от него сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержания социальных контактов. Психотерапевту важно учесть все это многообразие целей для развития разнонаправленных К.-м. (М. с.).

Типы (модальности) К.-м. (М. с.) могут проявляться когнитивными, эмоциональными и поведенческими стратегиями функционирования личности больного. К когнитивным стратегиям относятся следующие К.-м. (М. с.): отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы, чем болезнь; принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода определенной философии стоицизма; диссимуляция болезни, игнорирование, снижение ее серьезности, даже подшучивание над болезнью; сохранение апломба, стремление не показывать своего болезненного состояния другим; проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход к решениям; относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении; религиозность, стойкость в вере («со мною Бог»); придание болезни значения и смысла, например отношение к болезни как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.

Эмоциональные стратегии К.-м. (М. с.) проявляются в виде: переживания протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности психотерапевту; покорности, фатализма, капитуляции; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.

Поведенческими стратегиями К.-м. (М. с.) являются следующие: отвлечение — обращение к какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм — забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план; активное избегание — стремление избегать «погружения» в процесс лечения; компенсация — отвлекающее исполнение каких-то собственных желаний, например покупка чего-то для себя; конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности, например совершить путешествие; уединение — пребывание в покое, размышление о себе; активное сотрудничество — ответственное участие в диагностическом и лечебном процессе; поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.

Наряду с Бернским опросником «Способы преодоления критических ситуаций» Хайма (Heim Е.), описанным выше, при исследовании механизмов совладания применяется также психодиагностическая методика «Индикатор стратегий преодоления стресса», созданная Амирханом (Amirhan J. Н.) в 1990 г. и адаптированная В. М. Ялтонским в 1994 г. Методика представляет собой самооценочный опросник, определяющий базисные копинг-стратегии (разрешение проблем, поиск социальной поддержки и избегание) и их выраженность — структуру совладеющего со стрессом поведения.

Из описания К.-м. (М. с.) видна, с одной стороны, их близость к защитным механизмам, а с другой — их различие по параметру активности (конструктивности) — пассивности (неконструктивности). Наиболее продуктивными из них при проведении психотерапии являются: активное сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнорирования болезни и юмористический подход к ней (определенное дистанцирование в отношении к проявлениям заболевания), стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, эмоциональная разрядка и альтруизм. Нередко психотерапевту трудно проводить конструктивную модификацию механизмов психологической защиты или их устранение, даже если он создает устойчивую эмпатическую коммуникацию с пациентом, которая ослабляет и снижает необходимость использования им защиты. В этом случае наиболее целесообразен акцент в психотерапевтической работе на поддержание и развитие у пациента К.-м. (М. с.).

См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перре.

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ. Понятие введено Александером (Alexander F. G., 1965), который рассматривал К. э. о. как главный терапевтический фактор в психоанализе и в психоаналитически-ориентированной психотерапии.

В то время как другие психоаналитики традиционно подчеркивали значение аналогии патогенной ситуации в раннем детстве и переноса в аналитической ситуации, автор указывал на терапевтическую ценность различия между конфликтными отношениями в детстве и актуальными отношениями «психотерапевт—пациент». Это различие и создает возможности для развития К. э. о. Новое разрешение старого, вытесненного конфликта в условиях переноса возможно не только благодаря тому, что интенсивность конфликта переноса менее значительна, чем детского конфликта, но и потому, что фактическая реакция психотерапевта на эмоциональное реагирование пациента совершенно не похожа на первоначальную реакцию родителей. Это различие в отношениях «психотерапевт—пациент» и «родитель—ребенок» открывает перед пациентом возможности модифицировать прежние, дезадаптивные эмоциональные стереотипы. Так, если в основе исходной, детской ситуации, которую пациент повторяет при переносе, лежат отношения между строгим отцом и напуганным сыном, то психотерапевт должен вести себя мягко, давая пациенту свободу действий. Если же отец занимал по отношению к сыну позицию слепой, всепрощающей любви, психотерапевту следует держаться более жестко.

Различные психотерапевтические направления, особенно психодинамической ориентации, использовали феномен К. э. о. Он рассматривался обычно не в контексте эдипова конфликта, а в рамках сформировавшегося дезадаптивного стереотипа межличностных отношений пациента. При проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии К. э. о. учитывается на этапах установления психотерапевтического контакта и реконструкции нарушенной системы отношений личности больного. Пациент обычно неосознанно стремится вызвать у психотерапевта реакции, которые были бы повторением его прежних межличностных контактов. Для психотерапевта важно не оказаться вовлеченным в такого рода общение. У пациентов с астеническим стилем реагирования, как правило, проявляются тенденции агрессивности или пассивности и подчиняемости. Реакции окружающих на поведение больного обычно выражаются в раздражении, конфликтах с ним либо в доминировании и проявлении опеки. Психотерапевт, естественно, должен вести себя иначе. Агрессивный больной встречает со стороны психотерапевта мягкий, сдержанно-спокойный подход. Пациенту с ожиданием опеки и руководства психотерапевт предлагает разделить ответственность, проявить активность, подводит к необходимости принятия самостоятельных решений в трудных ситуациях. При истерической структуре характера отмечается стремление к доминированию в общении с окружающими, связанное с зависимостью от них и тенденцией к манипулированию с целью контроля над своим окружением, завоевания признания, внимания и привязанности. Одни пациенты стремятся достичь этих целей посредством требовательности, сопротивления, борьбы, агрессивной манеры в общении с психотерапевтом, другие добиваются одобрения психотерапевта своей мягкой, зависимой манерой поведения. Психотерапевту важно избежать навязываемого пациентами стиля общения. Для поведения личности с обсессивно-психастенической структурой характерен усиленный самоконтроль, осторожность, сдержанность в выражении чувств, зависимость. Окружающие реагируют на этот коммуникативный стиль так же сдержанно, недоверчиво, избегая в конечном счете контактов с больным. Психотерапевт же, напротив, должен проявить теплое, доброжелательное отношение, открыто и спонтанно выражая свои реакции в общении с пациентом. Использование К. э. о. в психотерапии позволяет перестроить самофрустрирующий стереотип поведения пациента на модели его отношений с психотерапевтом и выработать новое, более адаптивное поведение.

КОСВЕННОЕ ВНУШЕНИЕ. Разновидность внушения, при котором его содержание подкрепляется строго определенными и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться. В случае К. в. используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии (см. Психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии).

Уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм «вооруженного внушения» Шарко (Charcot J. М.), «чрезпредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (Бехтерев В. М., 1911) необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы.

Примером косвенной психотерапии является использование различного рода «масок» (см. Методика «маска»). В качестве еще одной формы К. в. может рассматриваться плацебо-терапия. К. в. используется при лечении нервно-психических расстройств; Ю. В. Каннабих и др. (1935), А. Л. Мясников (1954) применяли его для лечения внутренних болезней, С. М. Берг (1926) — при малых хирургических операциях, Н. Г. Безюк (1941), А. И. Картамышев (1942) — при лечении некоторых дерматозов, К. И. Платонов (1941) — при обезболивании родов и токсикозах беременности.

КОТЕРАПЕВТ. Психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса.

Институт котерапевтов (cotherapy, teamwork, multiple psychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривается как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса (Hulse W. С.) в групповой психотерапии (1950-е гг.) и Витакера (Whitaker С. А., 1975) — в семейной психотерапии. В современных направлениях индивидуальной психотерапии также отмечается тенденция смены диадных отношений «врач—больной» бригадным обслуживанием пациента двумя (нейролингвистическое программирование) или несколькими психотерапевтами (краткосрочная позитивная психотерапия).

Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентируемые различными школами.

_Интенсифицирующая функция_ — участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия) или более продолжительным при последовательном обмене ролями ведущего и рекреации (см. Марафон).

_Дополняющая функция_ по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций — эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т. п. Возможна техническая дополнительность (чаще в тренинге), когда котренер реализует определенные приемы, в которых специализируется.

_Супервизорская функция_ — котерапевт берет на себя роль супервизора по отношению к коллегам в пассивно-наблюдательной форме, предоставляя им обратную связь после сеанса, или в активно-контролирующей, что позволяет ему вмешиваться в психотерапевтический процесс во время занятия.

В отечественной практике преимущественно используется дополняющая функция котерапевтов в групповой психотерапии.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В последнее время чаще употребляется другое название — консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы — solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников К. п. п. можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие К. п. п. являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника — это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников К. п. п., являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, К. п. п. не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках К. п. п., но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья — болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников К. п. п. к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ — длительный процесс, то К. п. п. принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители К. п. п. принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы — неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).

Три составные части — это основные принципы К. п. п.: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья — болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика — постановка синдромального и/или нозологического диагноза — построение модели терапевтического воздействия — собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Курс психотерапии (консультирования) — в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого — зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках К. п. п., можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» — трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья — болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

«Фантазии о будущем» — трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья—болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» — то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами — Что еще могло бы вам помочь? — формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» — переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?

«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные положения К. п. п. выглядят так:

1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).

2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.

4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы — путь к компромиссному решению.