См. также Автологокатарсис Атанасова, Декапсуляция Чолакова, Катарсис, Катарсическая психотерапия.
ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ (КРАТКИЙ ОЧЕРК). Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю — как науки и практики врачевания.
Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный, многогранный процесс развития с возвратами к уже пройденным этапам. История науки прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий и полученных результатов. Она пользуется различными «измерениями», рассматривая их в контексте времени. Имея в поле своего зрения весь спектр «измерений», история науки делает акцент на главном — на развитии содержательной стороны, которая представляет для нее доминирующий интерес.
При анализе истории психотерапии, при постоянном внимании к оценке ее достижений и неудач на каждом временном этапе открывается неисчерпаемый резервуар «материалов» для новых направлений, теорий, концепций.
В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй — всего два столетия, XIX-XX вв. — научный период психотерапии. История отечественной психотерапии включена составляющей частью в развитие мировой психотерапии. Описание истории психотерапии опирается на два основных критерия — внутреннюю логику развития самой науки и влияние внешних социально-экономических, культурных факторов (так называемый исторический фон) на развитие психотерапии как аспекта психиатрии, а в широком смысле и медицины, психологии, педагогики, социологии, философии.
Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Во многом этому способствовали психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и др., однако и сегодня эта задача не решена.
В рамках данного издания нет необходимости в детальном рассмотрении донаучного периода психотерапии. Он пронизан магическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур, теологическими толкованиями, мистериями, «тонким чувствованием» и тайными интуитивными знаниями адептов, верой в существование сверхъестественных сил. Именно эти мистические стремления нашли свое выражение в многоликих и причудливых обрядах — от невзыскательно-простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности. При всем многообразии мистических подходов, будь то гулкие удары гонга в египетских храмах, неистовый ритм бубна шамана, хоровые пения и танцы африканских колдунов, запах и дым благовонных курений в индийских монастырях, бесконечный речитатив молитв, мерцание свечей и блеск церковного убранства, результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающееся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.
Теологическая медицина сменилась медициной метафизической, в которой время от времени возникали научно-реалистические подходы. Заболевания, в том числе и психические, начали рассматриваться как явления естественного порядка, и появились попытки соответствующего их лечения. Так, например, в сочинениях Сорана, жившего в Риме в царствование Адриана (II в. н. э.), описаны следующие терапевтические приемы: «Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей; в период выздоровления надо уметь уговорить больного пойти на прогулку, заняться гимнастикой, упражнять свой голос, заставляя читать вслух. Целесообразно при этом подбирать текст, содержащий ошибки, чтобы таким образом вновь пробудить критическую способность... В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи».
Впоследствии, в средние века, научная мысль вообще и медицинская в частности вновь оказывается во власти мистики и схоластики. Особенно ярко это отмечалось в период раннего Ренессанса с его процессами психически и нервнобольных и казнями ведьм. Существовали детально разработанные пособия по диагностике ведовства и одержимости демонами (достаточно вспомнить «Молот ведьм», опубликованный в 1487 г. доминиканскими монахами Шпренгером и Иститориусом). По всей Европе на протяжении столетий пылали костры инквизиции, на которых сжигали заживо депрессивных больных с идеями самообвинения, лиц с истерическими расстройствами в сумеречном состоянии, параноиков с бредом преследования да и зачастую с индуцированным помешательством, охватывающим временами целые деревни (последняя «колдунья» погибла в 1782 г.!).
И лишь в XVIII в., во времена Великой французской революции, стимулировавшей коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе и медицины, был нанесен удар по вековым суевериям, сопряженным с психическими заболеваниями. Именно в этот период, в эпоху Пинеля (Pinel Ph., 1745-1826), закладываются истинно научные предпосылки дальнейшего развития психиатрии в целом и психотерапии. По разрешению Центрального бюро коммуны Пинель снимает цепи с душевнобольных в Бисетре в 1793 г., что явилось переломным моментом в психиатрии — к лицам с психическими расстройствами стали относиться как к обыкновенным больным, которые нуждаются в хорошем обращении и лечении. Пинель заложил основы лечебного режима пребывания и условий содержания душевнобольных, что в дальнейшем, через полтора столетия послужило основными предпосылками возникновения научно обоснованной терапии средой, социотерапии, коллективной психотерапии.
В это же время, в 1776 г., была предпринята первая, весьма наивная попытка научного объяснения лечебного влияния внушения в виде теории «животного магнетизма» Месмера (Mesmer F. А., 1734-1815). Опыты магнетизеров будоражили умы конца XVIII — начала XIX в. В 1841 г. на выступлении магнетизера Лафонтена с целью разоблачить мошенничество месмериста присутствовал английский врач Брэд (Breid J.). Увиденное им заставило Брэда повторно посетить эти сеансы и приступить к самостоятельным опытам. Посредством фиксации взгляда Брэд довольно быстро усыпил своего знакомого и тщательно описал происходящие изменения с испытуемым. (Будет несправедливым не отметить, что фиксация взгляда была впервые применена португальским аббатом Фариа, который описал ее как метод фасцинации еще в 1813 г. Состояние, вызываемое фасцинацией, он называл «люцидным сном».) Круг испытуемых у Брэда ширился, все более уточнялись детали и способы усыпления. Брэд считал, что вызываемое им состояние — это искусственный нервный сон, возникающий вследствие концентрации внимания и утомления взора. Это состояние он определил специальным термином — гипноз, что, собственно, по-гречески и означает сон. Всю свою дальнейшую жизнь Брэд посвятил изучению гипноза. Свой опыт он обобщил в монографии «Неврогипнология» (1843), в которой детально и подробно описано многое из того, что в дальнейшем переоткрывалось вторично из-за незнания трудов Брэда. Брэд решительно опровергал флюидные представления о гипнозе и излагал нейрофизиологическую его теорию, согласно которой гипнотическое состояние возникает при зрительной фиксации. В последние годы жизни Брэд допускал развитие гипнотического состояния и при словесном внушении. Умер он в 1860 году. В этом же году во Франции вышло несколько книг, где в общих чертах был описан метод вызывания искусственного сна и его лечебного применения.
Продолжателем дела Брэда стал врач Льебо (Liebault А. А.) из Нанси (Франция), которому в 1860 г. попалась книга с описанием нового метода лечения больных, разработанного Брэдом. Льебо, испытав несколько вариантов усыпления больных, предложил вызывать гипнотический сон, внушая пациенту представления о засыпании неторопливым тихим голосом. Гипнотический сон Льебо разделил на несколько степеней и тщательно описал характерные признаки каждой из них. Заслуга Льебо заключается в том, что он первым систематически использовал словесное внушение в терапевтических целях, уделяя основное внимание психологическим аспектам гипноза. В 1866 г. он подытожил свои наблюдения в книге «Сон и подобные ему состояния...», где отстаивал естественнонаучный взгляд на природу гипноза. Медицинское сообщество встретило этот труд глухим молчанием. И лишь в 1882 г. главный терапевт медицинского факультета в Нанси Дюмон решил использовать словесное внушение в гипнотическом состоянии для лечения больных в психиатрическом приюте Марвиль. Он приглашает к сотрудничеству Льебо, который охотно делится своим опытом. Вскоре эта работа привлекла внимание профессора терапевтической клиники Бернгейма (Bernheim H.). Он применяет гипноз в своей клинике и настолько широко вводит его в практику, что лечение словесным внушением используется на равных правах с другими лечебными методами. Бернгейм и до этого практиковал гипноз, опираясь на технику Шарко (Charcot J. М.), но случаи гипнотизации удавались редко, а используя технические приемы Льебо, Бернгейм вызывал гипнотическое состояние у 90% пациентов. Вокруг Льебо, Бернгейма, Дюмона и тогда еще молодого исследователя Бони формируется круг нансийских ученых, интересовавшихся проблемами внушения и гипноза, разделявших точку зрения Льебо и Бернгейма, что гипноз — это психологически нормальный феномен, вызываемый внушением. Круг исследователей возрос, появлялись новые факты, расширялась база теоретических оснований. Так возникла Нансийская школа гипноза, или школа Бернгейма.
Несколько раньше в Париже, в госпитале Сальпетриер знаменитый невропатолог того времени Шарко изучал явления гипнотизма в связи с проверкой теории и метода металлотерапии. Но особенно интенсивно Шарко начинает изучать гипноз и в клинических наблюдениях, и в специальных экспериментах после посещения выступлений магнетизера Донато. Шарко приходит к выводу, что гипноз является патологическим состоянием — искусственным истерическим неврозом. Слушать лекции известного Шарко с яркими показательными демонстрациями съезжались врачи со всех концов Европы. Вокруг Шарко сосредоточиваются многие видные ученые Парижа. Они вели свои исследования в том же русле, разделяя в общем предложенную Шарко точку зрения. Так возникла Сальпетриерская школа, или школа Шарко.
Между двумя научными школами шла ожесточенная многолетняя борьба, развернувшаяся на страницах медицинской печати и конгрессах. По характеру взглядов Сальпетриерская школа во главе с Шарко считалась физиологической, а Нансийская, возглавляемая Бернгеймом, — психологической. Сальпетриерская школа рассматривала гипнотическое состояние как экспериментально вызванное невротическое расстройство, или искусственный невроз, разнообразные проявления которого зависели от воли экспериментатора. Способы вызывания гипнотического состояния могли быть как физическими, так и психическими. Согласно взглядам Нансийской школы, гипноз — это особое психическое состояние или сон, вызванный непосредственно внушением. Состояние гипноза можно вызвать у совершенно здоровых людей, и это состояние ничего болезненного собой не представляет, а, напротив, благодаря повышению восприимчивости человека к внушениям во время гипнотического состояния последнее является важным и действенным методом лечения различных расстройств. В конечном итоге взгляды Нансийской школы были поддержаны большинством исследователей в области гипноза.
В России изучением гипноза занимались многие видные ученые своего времени. К 80-м гг. XIX в. относится усиленная научная разработка гипноза как лечебного метода, что оказало, в свою очередь, большое влияние на выяснение этиологической роли психогенных факторов в развитии неврозов. Гипноз стал началом всей научной психотерапии, во всем многообразии ее методов. В 1872 г. Тьюк (Tuke D. Н.) впервые ввел в научный обиход термин психотерапия. Апогеем интереса к гипнозу стал Первый интернациональный конгресс «Гипнотизм экспериментальный и лечебный», проходивший в Париже в августе 1889 г. под почетным председательством Шарко. В конгрессе участвовали Льебо, Бернгейм, Дежерин (Dejerine J.), Жане (Janet P.), Форель (Forel А.), Фрейд (Freud S.), В. М. Бехтерев и многие другие известные ученые, что подтверждало большой интерес и официальное признание этого вида психотерапии.
Школа Нанси начала проявлять меньше интереса к гипнозу, когда стала приписывать большее значение внушению, чем самому гипнозу. Фармацевт из Нанси Куэ (Coue E.), посещавший лекции Бернгейма, ввел самовнушение, которое неожиданно получило большую известность. Куэ в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. В разработку метода лечебного самовнушения внесли вклад И. Р. Тарханов, В.М. Бехтерев, А. Я. Боткин, разработав собственные оригинальные приемы. Скромная по содержанию формула самовнушения Куэ явилась отправной точкой для начала поиска более эффективных путей психотерапевтических влияний аутогенного плана и легла в основу таких методов, как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, релаксация и др.
С конца 90-х г. XIX в., как реакция на чрезмерную экспансию гипноза, стали разрабатываться принципиально иные методы психотерапевтических воздействий. Говоря о стыке веков, нельзя не вспомнить о том, что это было переходное время от постклассицизма к модерну в литературе и искусстве, математика окончательно уступает «пальму первенства» физике, стремительно развивается психология. Это переходное время в России получает поэтическое название «Серебряный век».
В Швейцарии увлеченно занимается психотерапией невропатолог Дюбуа (Dubois P.), он был знаком с работами Шарко и Льебо, посещал Бернгейма в Нанси, одно время был увлечен гипнозом, но по мере накопления наблюдений полностью отошел от гипноза и внушения, разработал метод рациональной психотерапии, противопоставил его гипнозу и описал в книге «Психоневрозы и их психическое лечение». Направление психотерапии, заложенное Дюбуа, несомненно явилось принципиально новым и не утратило своего значения и в настоящее время. Рациональная психотерапия в качестве одного из элементов входит практически во все виды психотерапии, без нее затруднительно начало любого ее вида. Взгляды Дюбуа критиковались, в первую очередь из-за избегания эмоциональной поддержки пациента. В 1910 г. французский невропатолог Дежерин, критикуя прямое внушение, с одной стороны, и рациональную психотерапию — с другой, предложил метод психотерапии посредством убеждения, основанный на безусловном эмоциональном доверии пациента к врачу. Оригинальный психотерапевтический метод — «арететерапия» был предложен в 1908 г. русским врачом-терапевтом А. И. Яроцким (см. Арететерапия Яроцкого), профессором медицинского факультета Юрьевского университета. Это психотерапевтическое воздействие опиралось на высшие проявления духовной жизни, а именно на нравственные стороны человеческой личности. Истинная причина заболевания, по убеждению А. И. Яроцкого, находится в глубоких пластах духовной жизни, с чем он и связывал роль предложенного им метода в сохранении и восстановлении здоровья человека.
Своеобразный метод психотерапии был предложен немецким врачом Марциновским (Marcinowski J.) в 1909 г. (см. Психотерапия миросозерцанием по Марциновскому), суть которого заключалась в формировании у пациентов целительного духовного миросозерцания, в результате чего пациент поднимается над своей страдающей, обремененной проблемами личностью и начинает видеть себя частицей человечества в целом и вообще всей Природы. Возвращая личность страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание своей индивидуальности и самоценности собственного существования, достигается изменение болезненных представлений, снижение и исчезновение нервности и тревожности. Психотерапия идеалами проходит в теплой и открытой атмосфере, располагающей пациента к доверительному общению с врачом.
Сравнивая методы психотерапии Дежерина и Марциновского с некоторыми современными подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным направлением в психотерапии.
В 1895 г. Брейер (Breuer J.) и Фрейд публикуют совместную работу «Исследования по истерии», где описан психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Для достижения лечебного эффекта находящемуся в гипнотическом сне пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации Брейер назвал «катарсисом» (см. Психокатарсический метод Брейера). Фрейд считал, что метод катарсического отреагирования Брейера дал ему ключ к пониманию истерии. В этом же году Фрейд отказывается от использования гипноза и начинает развивать психотерапевтическую систему, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами, — психоанализ. Фрейд тщательно занимался самоанализом, и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Идеи Фрейда обрели популярность в среде студентов, практикующих врачей, художников и писателей, образованных людей того времени. Однако его теоретические представления о доминировании сексуального в жизни человека вызвали жесткую критику со стороны ученых мира. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека. В период с 1900 по 1910 г. профессиональное положение Фрейда значительно упрочилось, частная практика процветала, пришло международное признание, ширились ряды последователей.
В 1911 г. из-за теоретических расхождений с Фрейдом Общество покидает один из любимых его учеников Адлер (Adler A.) — основатель индивидуальной психологии, идеи которого стали распространяться по всей Европе. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Он подчеркивал значительное влияние социума на каждого человека и большую важность социальных интересов — чувства общности, кооперации и альтруизма.
Адлер отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания — эмоционального отвержения и попустительства — в возникновении неврозов. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг (Jung С. G.), которого первый считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще, где секс присутствует как один из компонентов. Он ввел понятие коллективного бессознательного — как наиболее глубокого уровня психической деятельности, содержащего в себе архетипы (врожденный опыт прошлых поколений).
В 1914 г. мир всколыхнула Первая мировая война, в которую были вовлечены не только страны Европы, но и США. Наблюдая эту кровавую бойню, Фрейд развивает тезис, что агрессия является такой же побудительной силой, как и секс. Это стало еще одним поворотным пунктом в системе психоанализа и дополнило теорию Фрейда об общем психическом развитии человека. Психоанализ приобрел статус законченной и целостной теоретической системы, включавшей в себя теории общего психического и психосексуального развития человека, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии. В дальнейшем последователи психоанализа разрабатывали собственные теории, опираясь на эти три прочные основы. Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился основой активной аналитической терапии Штекеля (Stekel. W.), волевой теории Ранка (Rank О.), интерперсональной психотерапии Салливана (Sullivan H. S.), характерологического анализа Райха (Reich W.), интенсивной психотерапии Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F.), Эго-анализа Кляйн (Klein M.), характерологического анализа Хорни (Horney K.), гуманистического психоанализа (Fromm Е.) и многих других. Период создания этих теорий охватывает десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. В последние годы жизни Фрейд в своих работах все больше уделял внимание психоаналитическому толкованию развития общества. Психоанализ оказал влияние не только на психиатрию и психологию, но и на литературу и искусство, культурологию, антропологию и социологию. Не случайно Фрейда причисляют к выдающимся ученым XX в. После того как к власти в Германии пришли фашисты, официальная их позиция в отношении к психоанализу нашла свое отражение в публичном сожжении книг Фрейда в мае 1933 г. Многие евреи, ученики Фрейда, — психологи и психоаналитики, эмигрировали в другие страны, в основном в США, начиная уже с 1934 г. Фрейд оставался в Вене до 1938 г., а когда германские войска вошли в Австрию — выехал в Англию, где и умер в 1939 г. С тех пор мировым центром психоанализа стали США.
В России интерес к психоанализу опосредовался клинической проверкой гипотез Фрейда и имел как своих сторонников, так и противников (см. Психоанализ в России).
Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики В. М. Бехтерев и И. П. Павлов (лауреат Нобелевской премии 1904 г.), которые продолжали разработку учения о нервизме, основы которого были заложены И. М. Сеченовым и плеядой выдающихся русских врачей XIX в. — С. Г. Зыбелиным, М. Я. Мудровым, И. Е. Дядьковским, Г. А. Захарьиным, В. А. Манассеиным, С. П. Боткиным. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях И. П. Павлова, выделение типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамента), взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое И. П. Павлов перенес в клинику нервных болезней. Таким образом был заложен методологический фундамент патофизиологической теории неврозов и их психотерапии. Это направление получило название — павловская психотерапия. Его представители использовали на практике экспериментальные данные о возникновении и угашении условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Этими терминами описывался и сам психотерапевтический процесс. Павловская психотерапия привлекла внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли ее новыми данными. Б. Н. Бирман разработал в 1930-е гг. глубокую аналитически-диалектическую психотерапию, отводя ведущую роль исправлению извращенной целевой социо-рефлекторной установки невротической личности посредством социо-рефлексотерапии. К. И. Платонов в систематических экспериментальных исследованиях изучал гипноз и его использование в терапевтических целях, опираясь на физиологическое воздействие вербальных стимулов на кору головного мозга. Объяснение, убеждение и суггестивное влияние, воздействуя на динамику корковых процессов, изменяют в желаемом направлении сознание пациента, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативные и другие физиологические процессы. Значительный вклад в развитие павловской школы в психотерапии внесли также П. И. Буль, М. С. Лебединский, И. Е. Вольперт, А. П. Слободяник, А. М. Свядощ, В. Е. Рожнов и многие другие.
Большим авторитетом в психиатрических кругах Москвы пользовался известный психотерапевт С. И. Консторум (1890-1950). Он разработал оригинальный подход, названный им активирующей психотерапией, которая имела своей целью перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения. Активирующая психотерапия С. И. Консторума включала разъяснение роли целенаправленности и воли пациента к здоровью, обратимости имеющихся расстройств в сочетании с суггестивной психотерапией. Результаты научной и практической деятельности С. И. Консторума были опубликованы в книге «Опыт практической психотерапии» в 1959 г. уже после его смерти (см. Биопсихотерапия по Консторуму).
В 1930-1940-е гг. в Ленинграде была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений В. Н. Мясищева (1893-1973). Ученик В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского, М. Я. Басова, В. Н. Мясищев развил теоретические представления о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. На основании психологии отношений В. Н. Мясищев в 1939 г. сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов, согласно которой основным патогенным звеном в возникновении невротических расстройств выступают противоречия в тенденциях и возможностях личности с требованиями и возможностями, предоставляемыми средой и воспринимаемыми личностью как неразрешимые. Теоретические положения В. Н. Мясищева были развиты его соратниками, учениками и последователями Е. С. Авербухом, Е. К. Яковлевой, Т. Я. Хвиливицким, Р. А. Зачепицким, А. Я. Страумитом. Таковы были истоки Ленинградской (Санкт-Петербургской) личностно-ориентированной школы психотерапии (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева).
Вернемся вновь к началу XX в. В 1913 г. в США журнал «Психологическое обозрение» публикует статью молодого профессора Университета Хопкинса Уотсона (Watson J. В.), в которой он критиковал структурную и функциональную психологию, доминировавшую в то время, и призывал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной теоретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения человека и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм как отдельное направление в психологии, антагонистичное психоаналитической системе и определившее теоретические основы поведенческой психотерапии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория И. П. Павлова и теория сочетательных рефлексов В. М. Бехтерева. И. П. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться в терминах физиологии, на подопытных животных и без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы И. П. Павлова предоставили науке базовый элемент поведения, посредством которого можно было изучать сложное и многогранное поведение человека в лабораторных условиях. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. И. П. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. В. М. Бехтерев опубликовал свои представления о сочетательных рефлексах в семитомнике «Основы учения о функциях мозга» (1903-1907). Он полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить как сочетание или накопление моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мышления присущ аналогичный характер — в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры — это положение и было развито позднее Уотсоном. «Основы учения о функциях мозга» были переведены на немецкий и французский языки в 1913 г., именно в это время книгу и прочитал Уотсон. Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистских понятий и субъективных методов, науку столь же объективную и здравомыслящую, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах «стимул— реакция». Уотсон разработал программу оздоровления общества — экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта программа так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание как основатель крупной научной школы.
К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже известную научную школу и в дальнейшем продолжил свое развитие в работах необихевиористов Толмена (Tolman E. С.), Халла (Hull С. L.) и Скиннера (Skinner В. F.), опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена (Bridgmen P. U.). Толмен в 1932 г. описал собственную систему бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения, ввел важное для бихевиоризма понятие промежуточной переменной и латентного научения, чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, как он считал — единственно адекватный метод бихевиоризма. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий являлся Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Речь человека Скиннер считал вербальным поведением, и, как любое поведение, она подлежит подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на природу процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения. Начиная с 1950-х гг. методы оперантного обусловливания распространились на психотерапевтическую практику и воплотились в поведенческой психотерапии, главной целью которой стало формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль. Сам термин «поведенческая психотерапия» вошел в историю с 1953 г. 1950-1960-е гг. — период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Работы Вольпе (Wolpe J.) и Лазаруса (Lazarus А. А.) в ЮАР, Шапиро (Shapiro D.) и Айзенка (Eysenck H. J.) в Англии, Азрина (Azrin N. Н.) и Айллона (Ayllon Т.) в США привели к растущей популярности поведенческой психотерапии в 1960-1970-е гг., когда она стала одним из ведущих направлений мировой психотерапии. Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория Бандуры (Bandura А.), определившая социально-бихевиористский подход в психологии. Социальное научение, согласно теории Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.
Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул—реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории Эллиса (Ellis А.) и Бека (Beck А. Т.). В рационально-эмоциональной психотерапии главной промежуточной переменной являются рациональные и иррациональные когниции. В когнитивной психотерапии определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. И Элис, и Бек признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения, центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.
Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Мейхенбаума (Meichenbaum D.). Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутренней речи. Разработанные им методика самоинструктирования, прививка против стресса представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации.
Таково же направление работ Махони (Mahoney M. J.), рассматривающего когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенческой психотерапии.
На рубеже 1960-х-70-х гг. XX в. в американской психологии возникает новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление возникло как противовес дилемме бихевиоризм—психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостном характере природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления считаются Маслоу (Maslow A. H., 1908-1970) и Роджерс (Rogers С. R., 1902-1987). Стремление личности к самоактуализации, по Маслоу, является высшей человеческой потребностью. Патология же — это ослабление человека, потеря или неосуществленность человеческих возможностей. В отличие от Маслоу, Роджерс пришел к концепции о стремлении человека к самоактуализации через осмысление опыта занятий с эмоционально неуравновешенными детьми в годы работы в консультационном кабинете «Общества по предотвращению насилия над людьми». Роджерс известен прежде всего своей клиент-центрированной психотерапией, которую он разработал в 1940-1950-х гг. Основу клиент-центрированной психотерапии составляет позитивная вера во врожденную тенденцию человека к развитию своих оптимальных способностей. Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 1960-1970-е гг., когда миллионы людей записывались в группы встреч, на сеансы развития способности чувствовать, на курсы раскрытия потенциала человека и т. д. Само гуманистическое направление, как третья сила в психотерапии, является наименее однородной и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапия (Перлс (Perls F. S.)), экзистенциальный психоанализ Сартра (Sartre J.-P.), дазайнанализ (Бинсвангер (Binswanger L.)), логотерапия (Франкл (Frankl V. E.)), психоимажинативная терапия Шорра (Shorr J.), эмпирическая психотерапия Витакера (Whitaker С. А.), первичная терапия Янова (Janov A.), биоэнергетический анализ Лоуэна (Lowen А.), структурная интеграция Рольф (Rolf I.), трансцендентальная медитация, дзэн-психотерапия, психоделическая психотерапия и ряд других методов.
После Второй мировой войны 1941-1945 гг. наша страна пережила вторую волну государственно-идеологического давления. Не обошел он науку и медицину.
Объединенная павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР 1950 г., а вслед за ней в 1951 г. научная дискуссия на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицинских наук СССР и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, вскрыв «идеологические извращения и ошибки», привела к снижению роли психологии и прикладных ее отраслей, подмене ее физиологическим учением о высшей нервной деятельности И. П. Павлова, умершего еще в 1936 г. На самом высоком уровне проводились инструктивные «совещания» с целью перестройки психологии, перевода ее на малопродуктивную для этой науки физиологическую почву. И только после общеизвестных событий 1953 г., во время «хрущевской оттепели» началось возрождение научной психологии и психотерапии в нашей стране. В частности, начал издаваться журнал «Вопросы психологии», где ведущие психологи страны выступили с программными статьями. В 1956 г. В. Н. Мясищев опубликовал в этом журнале работу «О значении психологии для медицины». Можно сказать, что физиологический редукционизм относительно психологии в медицине был преодолен лишь после Совещания по методам исследования в патофизиологии высшей нервной деятельности человека и медицинской психологии в 1962 г. Сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии и психотерапии. При Академии медицинских наук СССР в 1962 году была создана проблемная комиссия «Медицинская психология», которую возглавил В. Н. Мясищев. Тогда же стали появляться монографические работы крупных отечественных психологов. Возникли условия для дальнейшего развития личностно-ориентированной школы психотерапии. Вокруг В. Н. Мясищева сплотился круг перспективных ученых, которые развили концепцию патогенетической психотерапии своего учителя, — Е. К. Яковлева, Б. Д. Карвасарский, В. А. Мурзенко, В. К. Мягер, С. С. Либих, В. А. Ташлыков, Г. Л. Исурина, Ю. Я. Тупицын и др. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 1960-х начале 1970-х гг., особенно после введения в университетах специализации по медицинской психологии. Большое влияние на дальнейшее развитие психотерапии в нашей стране оказало активное межинститутское научное сотрудничество с польскими, чешскими и немецкими психотерапевтами. Начало тесным контактам с психотерапевтами стран Восточной Европы было положено рабочей группой по психотерапии, созданной на Первом международном симпозиуме социалистических стран по психотерапии, который состоялся в Праге в 1959 г.
В медицинских институтах для усовершенствования врачей в Харькове, Москве и Ленинграде были открыты кафедры психотерапии. В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграл Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева и кафедра психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В этих учреждениях на базе патогенетической психотерапии Мясищева была разработана личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, являющаяся пока единственной отечественной системой динамической психотерапии. Московскими учеными (Рожнов В. Е., Бурно М. Е. и др.) была создана эмоционально-стрессовая психотерапия. Ученые Харькова (Вельвовский И. З., Телешевская М. Е., Липгарт Н. К., Филатов А. Т.), развивая наследие К. И. Платонова, внесли значительный вклад в гипнотерапию, аутогенную тренировку и другие методы суггестивной психотерапии.
В последнее десятилетие интерес к психотерапии в нашей стране резко возрос, открылись возможности изучения всего спектра ее теорий и методов, повысилось качество подготовки специалистов, совершенствуются организационные модели психотерапевтической службы. В медицинских институтах начато преподавание основ психотерапии для ориентировки начинающих врачей в этой сложной и многогранной области медицинских знаний.
_Й_
ЙОГА. Специальный санскритский термин для обозначения психотехники, ориентированной сугубо на глубинные трансперсональные состояния сознания. Буквальный перевод обозначает «связь, соединение», понимаемое шире как «связывание воедино, сопряжение чувств, мыслей и психических факторов вообще и их сосредоточение на единственном объекте созерцания» (Торчинов Е. А., 1997). Ошибочная аналогия этимологических пар «йога— связь» и «религия—связь» приводит к ложной интерпретации термина, сводящейся к соединению человеческой природы с Космосом, Богом или Абсолютом.
Исторически развитие Й. связано с индуизмом и буддизмом, в целом с индийской культурой. В письменных источниках термин Й. употребляется в двух основных и одном второстепенном значениях. Согласно исследователю йогической психотехники Е. А. Торчинову, прежде всего она «тщательно разработанный и выверенный традицией набор средств и приемов для достижения определенных трансперсональных состояний сознания, оценивающихся традицией как состояния реализации религиозной прагматики учения — "освобождение"». В этом смысле Й. характерна для всех религий традиционной Индии, почему можно говорить об индуистской Й., буддийской Й., джайнской Й. и др. В более узком значении Й. обозначает одну из даршан (религиозно-философских систем) брахманской философии, созданной мудрецом Патанджали (II в. до н. э.). Третье, второстепенное значение слова Й. означает колдовство, волшебство, магию и магические силы.
Й. как психотехника является определяющей в архитектонике индийского структурного полиморфизма, хотя неоднозначно оценивается в различных школах и направлениях. Так, буддийский подход основан на психотехническом опыте основателя этого религиозно-философского направления и поощряет практику Й. ради освобождения — нирваны. В то же время в индуизме не всякий психотехнический (йогический) опыт считается ценным и положительным.
В европейский лексикон Й. вошла как способ достижения особых состояний психики с помощью приемов, управляющих эмоционально-вегетативной сферой. Синкретизм восьмеричной Й. Патанджали (часто называемой раджа-Й., царственной Й.) и буддизма является базовой основой осмысления и практики в европейской науке и культуре. Классическая Й. и ее модификации классифицируются по методам на три группы:
1. Ориентированные на созерцание, познание (джняна-Й., отчасти Й. буддизма Махаяны).
2. Использующие эмоциональное возбуждение (индийское бхакти).
3. Применяющие психофизическую регуляцию с включением в психотехнический процесс соматический фактор (тантрическая Й. в буддизме и индуизме, «внутренняя алхимия» в даосизме). В психотерапию Й. вошла в форме, адаптированной к задачам регуляции психосоматических связей, не учитывая глубинных религиозно-культурных корней комплексности и последовательности ее этапов. В частности, медицинский подход недостаточно внимательно относится к нравственно-этической подготовке личности перед психофизиологическими упражнениями. Опытные учителя (гуру) предупреждают, что без этической подготовки заниматься Й. опасно (Sivanada Swami, 1960).
Классическая Й. включает в себя восемь ступеней:
Этические
1) яма;
2) нияма;
Физиологические
3) асана;
4) пранаяма;
Психологические
5) пратьяхара;
6) дхарана;
7) дхьяна;
8) самадхи.
Яма — это этические правила поведения, выполнение которых способствует «психическому очищению». Принципы ямы включают воздержание от проявления зла по отношению ко всему живому, милосердие, правдивость, доверительность, неподкупность, нестяжательство, контроль над чувствами и желаниями, половое воздержание, ограничение питания и др. Следование этим принципам является необходимым условием медитации. Считается, что по мере ужесточения воздержания увеличивается способность к психической саморегуляции.
Нияма — свод приемов, предназначенных для «внешнего очищения», нормализации деятельности внутренних органов. Это достигается с помощью очистительных процедур, умеренного питания. Развивая принцип воздержания, нияма рекомендует избегать излишних разговоров, производить только целесообразные движения, говорить мало, медленно и мягко, посредством чего устанавливается контроль над мыслями, ибо речь есть «рассеивание ума».
Следующие две ступени — асана и пранаяма — составляют так называемую хатха-Й., целью которой является совершенствование тела, освобождение его от склонности к усталости и замедление процесса разрушения и старения. Согласно учению йогов, в организме человека постоянно циркулирует по меридианам-каналам энергия — Прана, формой проявления которой является взаимодействие двух противоположностей — ха (Индия) или ян (Китай) (положительная сила, энергия Солнца) и тха (Индия) или инь (Китай) (отрицательная сила, энергия Луны). Задача хатха-Й. состоит в гармонизации этих двух начал.
Асаны — это специальные позы, пребывание в которых, согласно Патанджали, приводит к прекращению борьбы между ян и инь. С. А. Гуревич (1985) отмечает тройное воздействие асан на человека: физическое, психическое и, наконец, терапевтическое влияние на деятельность внутренних органов и желез внутренней секреции. Одна из целей асан — противостоять дискинетической активности гладкой мускулатуры, возникающей при стрессах. Приобретая способность неподвижно пребывать в одной из этих поз, человек улучшает свои возможности концентрации сознания.
Пранаяма — управление жизненной энергией (биоэнергетикой) посредством контроля дыхания. Связь между дыханием и психическим состоянием человека была замечена йогами в глубокой древности: при психическом напряжении отмечается задержка дыхания, облегчение сопровождается более или менее глубоким выдохом («вздох облегчения»). Правильное дыхание способствует ясности ума. Рамачарака (1915) считает ошибочным сведение пранаямы к контролю дыхания. Он пишет, что управление дыханием в различных дыхательных упражнениях служит для замедления метаболизма и высвобождения некоторого количества жизненной энергии, обычно расходуемой на нужды тела. Однако это лишь опосредованный способ управления жизненной энергией. Цель же состоит в полном овладении ею, и эта цель достигается посредством различных йогических практик. Зрелые йоги демонстрируют свое умение останавливать сердце, не дышать по желанию, в прошлом некоторые йоги давали закапывать себя в землю на несколько дней.
Пратьяхара — это самоуглубление, отвлечение от чувств. Жизненная энергия отводится от органов чувств, и медитирующий йог, судя по записи биотоков его мозга, больше не реагирует на бесконечный поток стимулов из внешнего мира. Патанджали определяет самоуглубление как возвращение чувств к первоначальной чистоте путем отвлечения от объектов. Вивекананда (1911) выделяет два этапа в освоении пратьяхары. Первый связан с «выключением чувств», для чего рекомендуется позволить мыслям блуждать, пассивно наблюдая за тем, о чем думается, не стараясь остановить мысль. По существу, на этом этапе пратьяхара аналогична методу свободных ассоциаций. На втором этапе задачей является освобождение мыслей о теле, ощущение полного «растворения» тела: практикующийся представляет, как каждая часть тела от ног к голове «уходит в бесконечность».
Дхарана — концентрация (фиксирование внимания) на определенном объекте. Это упражнения в планомерной сосредоточенности, которые существенно не отличаются от приемов пратьяхары. Дхарана — это пратьяхара на объект (например, кончик носа), вчувствование в объект.
Дхьяна — медитация. Это концентрация на отвлеченных идеях (любовь, чистота, уверенность и т. п.). Всякие предметные (образные) формы созерцания исключаются. Сосредоточение направляется на идею, смысл, не связанный с какой-либо конкретной формой. Такое состояние, как правило, сопровождается экстазом и называется самадхи.
Самадхи — озарение, состояние сознавания, или постижения, Истины. Это состояние не поддается описанию, поскольку в поле сознания нет ничего, к чему могли бы относиться слова. В данном случае можно говорить о высвобождении реликтовых форм дологического мышления, которое непосредственно связано с континуальным (глубинным) потоком сознания. Этот вид сознания присутствует в нас, но остается скрытым логико-структурированным мышлением. Таким образом, просветление наступает тогда, когда человек освобождается от привязанности к слову и знаку. Надо реализовать то состояние сознания, которое максимально благоприятствует непосредственному переживанию психологического опыта (вне словесной передачи). Необходимо «опустошить сознание» до полного отсутствия мыслей или образов для управления континуальным потоком сознания — такого сознания, которое открывается после снятия вербализации. Этим методом и является медитация (Абаев Н. В., 1989). В самадхи человек полностью владеет своими физическими и психическими способностями. Достигший самадхи может произвольно регулировать жизненные процессы, обмен веществ, понижать и повышать температуру, давление.
Й. является источником многих психотерапевтических приемов психической саморегуляции. Аутогенная тренировка Шульца (Schultz J. Н., 1987) в значительной степени основывается на практике йогов. Черты сходства и различия аутогенной тренировки и системы йогических упражнений Шульц подробно разбирает в своей работе «Высшая ступень аутогенной тренировки и раджа-йога» (1932). Поза лежа в аутогенной тренировке соответствует шавасане, поза кучера — садхасане (поза созерцания). В последней позе подбородок приближается к груди, открывается рот, расслабляется мимическая мускулатура, язык слегка прижимается к нёбу, взгляд направлен немного выше переносицы с одновременной конвергенцией глазных яблок. Это внутренне-верхнее положение глазных яблок является составным элементом гипноза. Деление аутогенной тренировки на первую и вторую ступени соответствует преемственности между хатха-Й. (Й. тела) и раджа-Й. (психологической Й., включающей последние четыре ступени классической Й.). В Индии физические упражнения хатха-Й. входят в комплексы гигиенической гимнастики и используются миллионами людей. Раджа-Й. распространена главным образом в специальных учебных заведениях. Сложность и громоздкость системы Й. делают ее практически неприемлемой для массового применения. Трансцендентальная медитация, предложенная Махариши Махешем Йогой, получившая широкое распространение в современном мире, устраняет отмеченный недостаток. Медитация применяется в дзэн-психотерапии, а также в психотерапевтических техниках морита-терапии и найкан-терапии. Из других методов психической саморегуляции, основанных на системе Й., широко используется пранаяма, или контроль дыхания, а также шавасана — поза полного расслабления (поза трупа).
Шавасана представляет значительный интерес для психотерапии, поскольку считается, что расслабление в этой позе (асане) приблизительно в 5 раз глубже, чем в аутогенной тренировке. Упражнение имеет много модификаций. Ниже приводятся два варианта шавасаны — простой и энергетический (Гуревич С. А., 1985). При шавасане человек лежит в свободной одежде на спине с ногами, раздвинутыми приблизительно на 30°, и руками, отведенными от туловища на 15°, с повернутыми предплечьями и полусогнутыми пальцами. Глаза закрыты. В этом положении осваивается медленное ритмическое диафрагмальное дыхание с короткой паузой после каждого вдоха и более продолжительной — в конце выдоха. Внимание концентрируется на ощущениях в ноздрях (прохладе вдыхаемого и теплоте выдыхаемого воздуха), что способствует концентрации и, следовательно, большей мышечной релаксации, которая достигается путем последовательного расслабления мышц до ощущения тяжести. Длительность выполнения — приблизительно 30 минут. В процессе упражнения врач проверяет степень релаксации, поднимая и опуская конечности. Ежедневные занятия шавасаной в течение трех недель приводят к субъективному и объективному улучшению самочувствия пациентов, к снижению артериального давления, уменьшению частоты сердцебиений, нормализации сна, успокоению.
В практике психотерапии целесообразнее использовать иной, более сложный, но одновременно более эффективный вариант упражнения — «энергетический». Его усвоение происходит в три этапа: расслабление с помощью самовнушения, мыслительная работа с активными областями организма, расслабление с использованием «образа энергии». Первая часть упражнения близка к аутогенной тренировке: медленно, монотонно проговариваются формулы самовнушения, позволяющие добиться мышечного расслабления. Формулы рекомендуется формировать в триаде — законченные блоки из трех предложений, первое из которых предназначено для переключения внимания, второе представляет собой динамическое самовнушение, третье вызывает статическое состояние. Концентрации помогает представление потока внимания — «луча фонарика-прожектора», который «освещает» ту область тела, с которой ведется работа. Проговаривая, например, «Мое внимание на лице», человек представляет, будто луч фонарика освещает его лицо. В отличие от классической аутогенной тренировки, расслабление проводится снизу вверх, от ног к голове. Упражнение начинается и завершается формулой успокоения: «Я (мысленно представляется все тело) успокаиваюсь. Я спокоен». Затем следуют формулы релаксации, охватывающие по мере усвоения все большие группы мышц. Каждая формула произносится лежа в шавасане мысленно, с полным сосредоточением на нужном участке тела, повторяется 3-4 раза с 3-4-секундным промежутком. По мере усвоения упражнения из триады самовнушения удаляется динамическая часть («такая-то часть тела расслабляется»), и формула звучит так: «Мое внимание на... Такая-то часть расслаблена». Полное выполнение первого этапа шавасаны занимает 30-40 минут.
Согласно концепциям восточной медицины, в человеческом теле существуют области, которые являются «выключателями»: если на них сконцентрировать внимание, то расслабляются определенные группы поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры. Работа с активными областями — более высокая ступень шавасаны. Здесь не нужно произносить фразы самовнушения, достаточно лишь направить на данную активную область внимание и потом представить, что эта зона становится мягче, «тает», «растворяется». Выделяют 16 основных зон и одну дополнительную: пальцы ног, лодыжки, колени, область половых органов, область ануса, кисти рук, область пупка, локти (дополнительная), область желудка, область сердца, плечи, горло, губы, кончик носа, точка между бровей, середина большого родничка головы, макушка черепа. На расслабление каждой активной зоны по мере усвоения упражнения должно уходить все меньше времени: в среднем оно составляет 15-20 секунд. После усвоения этого этапа можно перейти к третьей ступени шавасаны — энергетическому расслаблению. Методика выполнения третьей части: находясь в шавасане, мысленно представляем, что энергия медленно поднимается от ног к голове и через точку между бровей («третий глаз») «выливается» наружу. Образ энергии рисуется по-разному: в виде тепла или холода, «мурашек» и т. п. Иногда в процессе упражнения возникает мелкое подергивание мышц, что считается явлением положительным: «энергия промывает тело». Длительность этого этапа расслабления в шавасане — около 3-4 минут. В процессе выполнения расслабления возникает гипноидное состояние. Поэтому выход из шавасаны должен быть плавным: подтягивается носок правой ноги, далее подтягиваются оба носка, пятки при этом выдвигаются вперед. В дальнейшем руки сжимаются в замок и, медленно поднимаясь вверх, выворачиваются. Все тело тянется вслед за руками, и человек садится.
Шавасана дает значительный эффект при многих психосоматических заболеваниях и неврозах, особенно осложненных гипертоническим синдромом и диссомнией, быстро снимает психическое напряжение, тревожность, усталость, компенсирует недостаток сна. Абсолютных противопоказаний шавасана не имеет, но ею не следует заниматься более 45 минут из-за возникающей гипотонии.
Последовательное рассмотрение всех ступеней Й. выявляет тесную связь этого учения с психотерапией. Положительная оценка психотерапевтических аспектов Й. обусловлена в настоящее время четким разграничением религиозно-мистического обрамления концепций народной медицины Востока и их практических приемов. В последние годы появилось много психотерапевтических исследований, посвященных этой проблеме, с тем чтобы, критически осмыслив Й., поставить ее наследие на службу практическим потребностям психотерапии.
_К_
КАБИНЕТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАЗГРУЗКИ. Так называется усовершенствованный вариант комнаты отдыха, в которой созданы оптимальные условия для быстрого и эффективного снятия эмоционального перенапряжения, восстановления работоспособности, проведения психотерапевтических и психогигиенических мероприятий.
В К. п. р. (Воробейчик Я. Н., Поклитар Е. А., 1989) применяется комплексный метод оптимизации психических процессов, условно названный психологической разгрузкой, который включает физиологические и психологические средства восстановления работоспособности и предупреждения переутомления эмоционального происхождения. Площадь К. п. р. определяется из расчета не менее 2 кв. м на человека. В комнате не должны ощущаться шум, вибрация и другие неблагоприятные факторы производственной среды, она должна быть обеспечена приточно-вытяжной вентиляцией. Оптимальная температура в помещении — +20-22°С. Комната оборудуется мягкими креслами с подлокотниками, в которых можно принять полулежачее положение (кресла желательно накрыть полиэтиленовой пленкой и обеспечить подставками для ног), магнитофоном (с набором кассет), гидроаэроионизатором, а при возможности — кондиционером. В цвето-световом решении интерьера должны преобладать голубой и зеленый цвета, успокаивающие нервную систему. Желательно, чтобы создавалось впечатление пребывания на лоне природы. Пол покрывается линолеумом на мягкой основе, гармонирующим по цвету с окраской стен. Цветовая композиция дополняется цветным освещением, трижды изменяющимся в течение сеанса. Для создания более полной иллюзии пребывания на лоне природы используются пейзажи, рождающие положительные эмоции. Это могут быть диапозитивы с изображением леса, моря, озера и др., проецируемые на экран с помощью диапроекторов. Для оформления К. п. р. можно использовать также декоративные элементы — валуны, гальку, коряги, вьющиеся растения и др.
Основная задача К. п. р. — восстановление работоспособности в стадии развивающегося утомления. Время пребывания в К. п. р. условно разделяется на 3 периода: отвлекающий (1,5-2 минуты), успокаивающий (7-10 минут), тонизирующий (2-3 минуты). В соответствии с задачами этих периодов трижды меняется музыка (по содержанию, громкости и темпу), цвет, уровень освещенности, поза, ритм дыхания и словесные формулировки аутогенной тренировки. Во время первого периода звучит запись пения птиц и популярные мелодии с мягким мелодико-ритмическим рисунком (громкость до 15-20 дБ). Посетители К. п. р. располагаются в креслах в свободной позе с приподнятыми ногами, рассматривают проецируемые на экран изображения ландшафтов, вызывающие положительные эмоции. На втором этапе для достижения состояния эмоционального равновесия включают зеленые лампы. Посетители принимают полусидячее положение, способствующее расслаблению мышц, переходя на успокаивающий ритм дыхания (короткий вдох и удлиненный выдох). Звучит негромкая мелодичная музыка (до 10 дБ), а в паузах — записанные на магнитофонную ленту психотерапевтические формулы, построенные с учетом характера труда, задач данного периода и требований аутогенной тренировки. Третий период проходит при оранжевом (красном) освещении, его музыкальная программа состоит из бодрых, мажорных произведений (марши, спортивные и молодежные песни, энергичная и веселая танцевальная музыка). Занимающиеся в К. п. р. постепенно переходят к позе стоя, делают несколько мобилизующих дыхательных движений (глубокий вдох и короткий выдох). Словесные формулы этого периода направлены на повышение общего тонуса, активизацию психических процессов. В заключение включают все лампы дневного света, и в сопровождении марша, веселой песни выполняется комплекс физических упражнений с учетом особенностей вида труда и возраста людей. Лицам, занимающимся тяжелой физической работой, полезен самомассаж. В соответствии с тремя указанными периодами желательно изменять с помощью подсветки виды, изображенные на крупных слайдах или проецируемые на экран. Например, вначале посетители видят изображение леса при заходящем солнце, на втором этапе — в предвечерние часы, на третьем — на рассвете, во время восхода солнца, когда просыпается природа, воздух насыщен озоном, ощущается приятный запах хвойных деревьев.
При ограниченных возможностях К. п. р. в первую очередь туда направляют лиц, работающих в условиях повышенной нагрузки на нервную систему, сочетающих работу с учебой, а также тех, кто жалуется на переутомление или находится в кризисной ситуации (тяжелая болезнь или смерть близкого человека, чрезмерно напряженная семейная обстановка, частые служебные конфликты и др.). В К. п. р. восстанавливается работоспособность лиц, находящихся в стрессовом состоянии, или тех, чья повседневная деятельность протекает в условиях эмоциональной напряженности. Эмоциональный дистресс не только приводит к снижению трудоспособности и ухудшению деятельности организма, но и является одной из частых причин нарушения техники безопасности. Пребывание в К. п. р. способствует также предупреждению эмоционально-аффективного перенапряжения и его отрицательных последствий у лиц, страдающих заболеваниями, вызванными психическим фактором (неврозы, психосоматические расстройства). В К. п. р. можно осуществлять и другие психогигиенические мероприятия. К ним относятся:
1) массовое обучение работников различных предприятий приемам психотерапевтической доврачебной самопомощи и, в частности, аутогенной тренировке;
2) активная психопрофилактика рецидивов алкоголизма;
3) эмоционально-волевая тренировка спортсменов (по А. Т. Филатову);
4) дополнительные сеансы психологической разгрузки для работников пенсионного и предпенсионного возраста с целью продления трудоспособности;
5) лечебно-профилактическая помощь людям, желающим избавиться от хронического никотинизма;
6) психогигиенические беседы, включающие демонстрацию слайдов и прослушивание фрагментов литературно-музыкальных произведений, посвященные различным аспектам здорового образа жизни.
В последние годы на предприятиях организуются кабинеты эмоционально-волевой тренировки и социального тренинга, психологической гимнастики и др. Благодаря тому что в их штатном расписании предусмотрены должности врача-психотерапевта или психолога, на их базе решается широкий круг задач, в том числе психотерапевтического и социально-психологического характера. Кабинеты психогигиенического профиля целесообразно открывать и в медицинских учреждениях, где труд медработников связан с повышенными эмоциональными нагрузками и необходимо быстро восстанавливать работоспособность (в отделениях хирургии, реанимации, анестезиологии, на станциях «скорой помощи»). В заводских профилакториях и домах отдыха, где не предусмотрена должность врача-психотерапевта, обслуживать К. п. р. может фельдшер, прошедший специальную подготовку по психогигиене, психопрофилактике и психотерапии.
КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Подразделение служб кризисной помощи, предложен А. Г. Амбрумовой в 1974 г.
Первый К. с.-п. п. был открыт в Москве в 1975 г., в дальнейшем они создавались на базе общесоматических поликлиник и здравпунктов вузов. Основная задача К. с.-п. п. — первичная и вторичная профилактика суицида у лиц, находящихся в состоянии кризиса.
Основные принципы работы К. с.-п. п.:
1. Системность — связь с отделами внутренних дел, администрацией предприятий и учебных заведений, муниципальными органами; преемственность в обслуживании пациентов К. с.-п. п. и станций (отделений) «скорой помощи», психиатрических стационаров, суицидологических кабинетов психоневрологических диспансеров, психотерапевтических центров, а также других подразделений суицидологической службы — кризисного стационара и телефонного консультирования.
2. Комплексность — совместная работа врачей-психотерапевтов, врачей-психиатров, психологов, социологов и юристов. Центральная фигура — врач-суицидолог (врач — психиатр, психотерапевт, прошедший специальную подготовку по кризисной психотерапии), занимающийся диагностикой суицидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психогигиенической работой с лицами, окружающими пациента, и группами риска. Медицинский психолог занимается диагностикой, позволяющей уточнять индивидуальные психотерапевтические программы, и участвует в их реализации, специалист по социальной работе — вопросами индивидуальной культурной и социальной (региональной) эпидемиологической диагностики и адаптации, ведет разработку превентивных антисуицидальных программ. Юрист обеспечивает консультации и правовую защиту пациентов. Медицинская сестра выполняет функции социального работника и патронажной сестры.
3. Превентивность — раннее выявление суицидального риска и профилактика суицидального поведения, активная психогигиеническая работа.
4. Анонимность — право пациента на анонимное обращение.