Таблица 1. Цели современных форм психотерапии

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Выделение общих факторов лечебного действия И. п. в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор (Marmor J., 1978) при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, поведенческая психотерапия, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов, присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение — явное или скрытое; 7) применение или репетирование более адаптивных методик при условии — 8) эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Важной общей характеристикой И. п. является последовательность его фаз (Kanfer F. H., Grimm L. G., 1980), с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 2).

Таблица 2. Фазы психотерапевтического процесса

И. п. представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации. При И. п. особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера (Beutler L. E. et al., 1994), характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники и субъективные: личностные копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения И. п. может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, базирующееся на повышении интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы И. п. наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7-10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R. J., Sonnenberg S. M., Lazar S. G., 1992) выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент:

1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые;

2) осознает свои характерные защитные механизмы;

3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса;

4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная И. п. используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда (Howard K. I., 1997), в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

Выбор конкретных форм и методов психотерапии для индивидуальной помощи пациенту является непростой задачей. Не прекращаются споры о преимуществах и возможностях того или иного психотерапевтического направления или «школы». Современные научные достижения позволяют рассматривать психотерапию не просто как собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений, созданной той или иной «школой», что больше характерно для религиозных культов, чем научного подхода. Создаются критерии научности психотерапии, а научный анализ (например, метаанализ) позволяет реально предсказывать эффективность конкретного метода психотерапии при той или иной патологии, требующей психотерапевтического вмешательства (Perrez M., 1989), показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются прежде всего:

1) доказательства эффективности;

2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве и соавт. (Grawe K. et al., 1994). Применительно к индивидуальной психотерапии метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. M.) у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия (Бек (Beck А. Т.)) была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на теории отношений В. Н. Мясищева, представленная Б. Д. Карвасарским и его сотр.

По современным данным Бергина и Гарфилда (Bergin A. E., Garfield S. L, 1994), в мире используется более 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в И. п. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях возможно краткое знакомство с ними. Большое значение в И. п. имеет психотерапевтический контакт, поскольку при И. п. он создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента. Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, помогающая осознать свои мысли, переживания и поведение. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В. А. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач— пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов И. п. или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы И. п. осуществляются на основе формирования терапевтического союза.

ИНИЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ДЮРКХАЙМУ. Метод психотерапии (initiatische therapie), основанный в 1950-х гг. в Германии немецким религиоведом, философом и психологом Дюркхаймом (Durckheim K. G., 1896-1988) и его вначале сотрудницей, а затем женой, психологом Гиппиус-Дюркхайм (Hippius-Durckheim M., род. в 1909). Он представляет собой синтез восточной мудрости и западной психотерапии, «мост между христианской и буддийской мистикой, с одной стороны, и современной экзистенциальной философией — с другой» (Wotruba A. 1987).

И. т. п. Д. стремится «открыть дверь в таинственный мир» и показать, что «истинное Я» далеко выходит за рамки прагматических отношений повседневности. Она хочет инициировать процесс высшего развития. Психотерапией она является в том смысле, что пытается аналитически трактовать символы и картинки, предлагаемые в различных упражнениях.

Основополагающий элемент работы — это медитативное положение, в котором проводятся различные упражнения. Оно схоже с формой медитации в дзэн-буддизме, которое стало известно в Европе благодаря И. т. п. Д. В Тодмоос-Рютте, небольшом местечке в Верхнем Шварцвальде, Дюркхаймы построили центр встречи и образования, который считается центром инициальной терапии. Сейчас там находятся 50 из 150 психотерапевтов, работающих по принципу экзистенциальной психологии. Новые идеи они заимствуют у многих людей других профессий, которые приезжают в Тодмоос-Рютте для получения дальнейшего образования. До 1965 г. Дюркхайм называл свой метод «большой терапией» или «терапией для осуществления своего настоящего Я». И только в 1968 г. появляется понятие «инициальная терапия», которое с 1970 г. закрепляется за психотерапией по Дюркхайму и Гиппиус.

Идеи инициальной терапии основываются по большей части на опыте, приобретенном Дюркхаймом за 8 лет пребывания в Японии, где он работал аккредитованным послом при посольстве нацистской Германии. На его работу повлияло долгое занятие восточной мистикой, а в особенности дзэн-буддизмом, а также изучение европейской мистической традиции, прежде всего работ доминиканского монаха Экхарта (Eckhart M., 1260-1327). Мария Гиппиус привнесла в терапию свой опыт работы по методу Юнга (Jung С. G.).

Образование (для получения диплома и для повышения квалификации) можно получить в Тодмоос-Рютте, учеба длится настолько долго, насколько к этому готовы заинтересованные студенты, но в любом случае растягивается на несколько лет. Она рассматривается как собственный путь по ступеням самопознания и независимо от предыдущего образования доступно в принципе каждому. Условием является лишь сам процесс, инициальное самопознание.

Терапия состоит из комбинации работы над телом, живописи, осязательных упражнений, упражнений на ощущения, в сопровождении средств для творчества (работа с глиной, красками, музыкой, танцами, мечом, жестами и манерами), с помощью которых человек может почувствовать себя в качестве того, кто прикасается, и того, к кому прикасаются, открыть в себе нераскрытый творческий потенциал. К терапии также относится глубинно-психологическое раскрытие (или разгадывание) картин, снов и биографий, а также медитация (сидение в тишине) и экзерсициум (упражнения, относящиеся к повседневной жизни). Считается, что человеку нужно предоставить поле для исследований, где он сам мог бы прочувствовать себя и познать то, что Дюркхайм называл «двойным источником» человека. Таким образом на поверхность нашей жизни выйдет новое существование из самого человека, из его истоков и его отношения к себе.

Под понятием «инициальная терапия» всегда подразумевается одновременно инициация и индивидуализация. Душевные и психосоматические заболевания понимаются при этом не только как «лишний» симптом, а рассматриваются как препятствие на пути к общему оздоровлению и становлению человека (индивидуализации). И. т. п. Д. осуществляется исключительно на трансперсональном уровне. Проработка проблем на «реальном» уровне просто не предполагается. Она может дать важные импульсы через поиск смысла жизни и самопознание, для лечения психических нарушений пригодны лишь некоторые ее элементы, например медитация или медитативное рисование в рамках общего клинического процесса лечения.

И. т. п. Д. особо рекомендуется людям, ищущим смысл своей жизни, а также тем, кто переживает кризис или срыв и нуждается в новых ориентирах. Она используется и для лечения психических расстройств, таких как фобии и депрессии, психосоматических нарушений и нервной анорексии; не показана для лечения лиц, страдающих алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью.

ИНСАЙТ. Понятие И. (англ. insight — постижение, озарение) отражает психологический феномен — внезапное, новое и невыводимое из прошлого опыта понимание, постижение существенных отношений и структуры ситуации в целом, посредством которого осуществляется осмысленное решение проблемы. Понятие И. введено гештальт-психологией (Кёлер (Kohler W.)) и противопоставляется бихевиористскому понятию «пробы и ошибки». В первом случае решение проблемы осуществляется мгновенно, а во втором — постепенно, путем длительных поисков. Кроме того, для гештальтистов И. означает переход к новой познавательной, образной структуре, соответственно которой сразу же меняется характер приспособительных реакций.

И. в психотерапии представляет собой слияние эмоциональных переживаний пациента в условиях «здесь и теперь» с когнитивным учетом предшествующих причин или событий и последствий имеющегося у него дезадаптивного жизненного стереотипа. В рационально-эмоциональной и когнитивной психотерапии И. рассматривается как процесс установления зависимости между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он связан с обнаружением значения, которое пациент придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

В психодинамической психотерапии инсайт-ориентированные беседы начинаются с анализа симптомов, затем акцент переносится на эмоциональные состояния, осуществляется переход к И. с учетом связи эмоциональных состояний и жизненной ситуации, далее к личностным стереотипам и представлениям, которые создали данную жизненную ситуацию, и, наконец, — к опыту раннего детства. Для достижения И., а также исследования функционирования личности больного неврозом требуется разностороннее изучение происхождения невротических стереотипов и представлений как объяснимых реакций и способов адаптации к психотравмирующему опыту раннего периода развития. И. взаимосвязан с интерпретациями, с помощью которых пациент постепенно подводится к осознанию влияния эдипова комплекса на происхождение своих проблем. В результате у пациента наступает внезапное прозрение, И., в сознании устанавливаются связи между настоящими проблемами, страхами, эдиповскими влечениями, переносом в отношениях с психоаналитиком. Последующая переработка И. приводит к соответствующим личностным изменениям пациента.

При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии расширение сферы сознания происходит, в частности, вследствие И., нового понимания прежде неосознаваемых связей между настоящим и прошлым в особенностях представлений, переживаний и поведения. Достигаемая при этом глубина И. может быть различной. Первый уровень — преимущественно интеллектуальное понимание: в сознании пациента возникает связь между проявлениями невроза и психотравмирующими факторами, патогенной ситуацией, что является лишь условием проведения психотерапии. Второй уровень — осознание пациентом связи между патогенной ситуацией и особенностями личности, позволяющее прояснить существование и содержание внутриличностных конфликтов. Третий уровень — осознание связи между стереотипами личностного реагирования и внутриличностными конфликтами, психологической защитой, связанными с нарушенной системой отношений, сформировавшейся в процессе развития личности на разных жизненных этапах.

ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В последнее десятилетие нарастает интерес исследователей и практиков к проблемам и возможностям развития И. п. (Beitman В. D., Goldfried M. R., Norcross J. С., 1989). О значимости интегративного движения в психотерапии свидетельствует и издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». И. п., в отличие от эклектической психотерапии, использующей сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает прежде всего концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии. В то же время эклектический подход является одним из элементов И. п., объединяющей конкретные лечебные методы из разнородных источников.

И. п. может развиваться на основе следующих подходов:

1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики;

2) интеграции соответствующих научных дисциплин — медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.;

3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентации с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Существенные возможности для развития И. п. предоставляет также поиск общего знаменателя для различных теоретических моделей посредством перевода их понятий на общепринятую терминологию или путем описания психотерапевтического процесса с позиций разных направлений. Следующие факторы способствовали развитию интегративного движения в психотерапии: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт—пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более сплачивающее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

Хотя И. п. получила развитие в последнее десятилетие, в предшествующие годы также делались попытки постановки вопросов интеграции в психотерапии, росло понимание важности учета в психотерапии взаимодействия когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования пациента. Внутри единого психотерапевтического подхода целесообразно использование, в зависимости от задач этапа лечения, определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов. Различные комплексы из этих методов наиболее детально разработаны в том или ином психотерапевтическом направлении и могут дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе — поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Одним из общих свойств применения любой формы психотерапии является наличие ступеней, или фаз: установление контакта и активное участие пациента в психотерапевтическом процессе; определение психотерапевтической «мишени» (симптоматика, конфликт, самооценка и др.); изменение прежних дезадаптивных способов восприятия, переживания и поведения; окончание лечебного курса.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теории. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положения психоаналитической теории в рамках концепции научения. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных (Murray M. Е., 1976). В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Отмечаются также попытки интегрировать когнитивные и поведенческие подходы в психотерапии. Познавательно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой — акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности больных (Mahoney M. J., 1977). Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках:

1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них;

2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения;

3) большинство человеческих знаний когнитивно опосредованы;

4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны.

Эти положения определяют и главные цели психотерапии: перцептуальные навыки, моторные (исполнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Больному дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, используется в одном из новых направлений — психосинтезе, цель которого — гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии, предоставляет в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентации.

Таким образом, становление И. п. представляет собой движение в направлении концептуального синтеза современных научных теорий личности и ее изменения, а также соответствующих им психотерапевтических методов.

ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ПЕТЦОЛЬДУ. Метод, направленный на интеграцию различных направлений и одновременно пытающийся подвести под психотерапевтическую деятельность научный фундамент. Этот метод называют также интегративной гештальт-терапией. Интегративную терапию начал развивать с середины 1960-х гг. немецкий психолог, теолог и философ Петцольд (Petzold H., род. в 1942 г.) вместе со своими сотрудниками. По Петцольду, «интегративная терапия связывает метод с конфликт-центрированным, глубинным подходом, включающим в себя упражнения и испытания определенных эмоций». Она расширяет принцип классической гештальт-терапии «здесь-и-сейчас» и одновременно временную перспективу, горизонты прошлого и будущего, учитывая при этом временной континуум, социальное и экологическое пространство в качестве контекста. Интегративная терапия понимается как интегративная интервенция.

И. п. п. П. направлена на то, чтобы воспринимать человека как нечто целое, и предлагает ему соответствующую терапию. При этом она основывается на опыте современных исследований по психотерапии, которые доказывают, что большинство подходов в психотерапии имеют общие основополагающие, но различные факторы воздействия и что благодаря совмещению этих факторов можно избежать односторонней направленности психотерапии. Петцольд пытается объединить в интегративной терапии теорию и практику психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Не должно возникать случайной смеси упомянутых терапий (эклектизм), а, напротив, следует стремиться к всеобъемлющему систематическому подходу.

В профессиональном становлении на Петцольда значительно повлияли личные встречи с ведущими философами и психотерапевтами, что и привело к развитию интегративной терапии. Так как развитие И. п. п. П. ясно показывает влияние основателя на его метод, кратко остановимся на данном аспекте.

Во время своего обучения Петцольд увлекался философией и психотерапией. Мерло-Понти (Merleau-Ponty M. J. J., 1908-1961), известный французский экзистенциалист и феноменолог, а также философы Марсель (Marcel G. Н., 1889-1973), Фуко (Fuocault M., 1926-1984), Рикёр (Ricoer P., 1913) оказали на него сильное влияние. Благодаря встрече с русским психологом, врачом и философом В. Н. Ильиным (1890-1974) Петцольд узнал о «терапевтическом театре»; у врача и психиатра Морено (Moreno J. L, 1889-1974) он углубил свои познания в психодраме. В США Петцольд занимался гуманистической психотерапией и разнообразными формами телесно-ориентированной психотерапии. Он также познакомился с венгерским психоанализом, который испытал влияние психиатра и аналитика Ференци (Ferenczi S., 1873-1933).

Его разносторонние знания и интересы привели к попытке интеграции различных направлений и подведения под эту работу научного фундамента. Человек в интегративной терапии имеет душу и тело и ведет душевно-телесную жизнь. Ему присущи как сознательные, так и неосознанные устремления и чувства. С первой минуты своей жизни он обменивается информацией с окружающим миром и близкими людьми. Многие впечатления человек воспринимает через свое тело и сохраняет в своей «телесной памяти». Люди выражают себя через жесты, творчески используют свое тело, например в танце, и действуют с помощью своего тела.

Развитие человека невозможно представить без взаимообмена с другими людьми: «Человеком становятся через своих близких» (Петцольд). Современные познания в области исследования младенцев подтверждают это. Всем возрастам присущи взаимообмен и развитие: они ни в коем случае не исключают взрослую фазу развития. Душевные травмы и обиды в раннем детстве могут быть переработаны затем вместе с опытом более зрелого человека.

Быть «единым» с самим собой (отождествление) — подобный опыт переживается еще в материнской утробе. Петцольд говорит об «архаичном Я-теле» еще не родившегося ребенка: эмбрион чувствует, познает и вспоминает себя через свое тело. К концу первого года в ребенке возникает «рефлективное Я»: он осознанно рассматривает себя как независимого человека и использует реакции своих близких для построения своей индивидуальности, которая меняется на протяжении всей жизни. Общественные условия, в которых люди живут и которые предписывают людям определенные роли, имеют влияние на возникновение какого-либо опыта у человека и последствия этого.

Поскольку люди связаны с миром социальных отношений, с семьей, с обществом, с рабочим коллективом или с кругом друзей, они находятся под их непрерывным влиянием. Хорошие, счастливые отношения обусловливают развитие человека и привносят творческую энергию; точно так же отношения и связи могут тормозить развитие, мешать и приносить вред.

И. п. п. П. основывается на современных знаниях в области развития, доказывающих, что на протяжении жизни могут случаться события, которые при достаточном повторении становятся болезненными или приносящими вред и даже приводят к болезни или нарушению. К ним относятся продолжительный стресс, завышенные требования, потери, неопределенность, подавление чувств и конфликтов. Точно так же человек способен познавать нечто такое, что помогло бы и поддержало его при преодолении небольших затруднений. Каждый человек переживает собственное индивидуальное развитие и проживает свою жизнь с собственными нагрузками и затруднениями со стороны своих социальных отношений и окружающего мира. Этому придается особенно большое значение в И. п. п. П. И поэтому не существует устоявшейся схемы по возникновению болезней и нарушений.

И. п. п. П. проводят в индивидуальной и групповой форме с детьми, молодежью, взрослыми, пожилыми людьми и умирающими. Она опирается на методы различных гуманистических, телесно-ориентированных (интегративная телесная терапия и терапия движений) и творческих терапевтических подходов и использует беседы в группах и индивидуально по методу гештальт-терапии.

Особенно важны доверительные, эмпатические и поддерживающие отношения между психотерапевтом и пациентом. Последнему подобная терапевтическая атмосфера помогает дать волю своим чувствам, выразить их и осмыслить с помощью соответствующего средства — через музыку, живопись, движение, телесный контакт. В И. п. п. П. никогда не идет речь о том, чтобы проявить себя во всей полноте, вместо этого в конце каждой встречи делается попытка осознать, что произошло. Терапия не может быть успешной без размышлений на тему, почему возникли те или иные чувства, какое значение они имеют «здесь и сейчас», что кроется за ними в прошлом и как мы можем с помощью нынешнего опыта смоделировать наше будущее. На протяжении всей терапии (и на каждой встрече) пациенты чувствуют уровни погружения их чувств и их знаний в самих себя. Как правило, встреча начинается с того, что пациенты размышляют о чем-либо, а психотерапевт подводит их к тому, чтобы представления и чувства, сопровождающие их проблему, смогли проявиться, и показывает пациентам, откуда они берутся. Этому процессу может способствовать живопись с различными материалами. Воспоминания могут быть рассмотрены во время психодрамы или кукольного представления по отдельным сценам. Возникающие ощущения могут быть углублены, в то время как пациенты полностью погружаются в это чувство и распределяют его по всему телу. Этот процесс может быть поддержан психотерапевтом с помощью определенных касаний или применения специальных положений тела. В заключение происходит «автономная телесная реакция»: чувство ощущается физически и находит себе выражение: ненависть, горе, боль или радость выходят наружу. Обдумывается беседа о происшедшем.

С помощью техник поведенческой психотерапии пациенты пробуют новые модели поведения. С точки зрения И. п. п. П. существует четыре способа, ведущих к выздоровлению: познание смысла и вникание в проблему, корригирующий эмоциональный опыт, эмоциональная «подпитка», которые показывают пациенту, что «здесь-и-сейчас» можно испытать нечто лучшее, чем было раньше; активизация творческого потенциала способствует этому, а опыт пережитого чувства солидарности в группе помогает составить представление об общественных отношениях. Терапия применяется при лечении неврозов, психосоматических нарушений, психозах, а также алкогольной и наркотической зависимости. Она может использоваться для сопровождения душевнобольных людей, лиц с неизлечимыми и хроническими заболеваниями, для реабилитации и самопознания.

Получение образования по И. п. п. П. длится, как правило, пять лет. К практике допускаются лица психосоциальных профессий, педагоги и лечебные педагоги, социальные и медицинские работники. В курс образования входит 1000 часов теории и практики, а также около 500 часов, ориентированных на самопознание с помощью анализа и супервизии. В немецкоговорящих странах в настоящее время этой методикой пользуется несколько сотен специалистов.

ИНТЕНСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Характеризуется: 1) ургентным видом помощи, связанным с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и эмоциональной поддержки пациента (суицидальное поведение, фобии и др.); 2) выявлением внутриличностных конфликтов и коррекций неадаптивных когнитивных установок, способствующих усугублению кризиса; 3) моделированием психотравмирующей ситуации, отреагированием эмоций и поиском выхода из конфликта во время психотерапевтических занятий.

Существуют модификации И. п., основанные на бихевиористской, интеракционистской моделях, используется опыт когнитивно-поведенческой психотерапии и нейролингвистического программирования. И. п. осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах, носит краткосрочный характер (1-15 психотерапевтических часов).

ИНТЕНСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ФРОММ-РАЙХМАНН. Базируется на теории психоанализа Фрейда (Freud S.) и психоаналитически-ориентированных концепциях его последователей, в частности на интерперсональной психотерапии Салливана (Sullivan H. S., 1953). Принципы интенсивной психотерапии были сформулированы Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F., 1951) в результате многолетнего опыта применения этой концепции и ее приемов как в клинике неврозов, так и в лечении больных психозами. Целью И. п. Ф.-Р. является уменьшение эмоциональных трудностей пациента и устранение вследствие этого его невротической или психотической симптоматики. Этой цели можно добиться в процессе И. п. Ф.-Р. путем достижения инсайта и понимания пациентом неосознаваемых ранее причин психических нарушений. Такое осознание, в свою очередь, часто способствует изменению динамической структуры личности пациента. В постановке задачи автор видит принципиальное отличие своей психотерапии от других важных психотерапевтических методов, таких как краткосрочная психотерапия, суггестивная психотерапия, гипнотерапия и др. Их целью является устранение симптомов, в результате чего пациент возвращается в социальную жизнь. Если они и стимулируют инсайт, то центрируются при этом лишь на ограниченные его звенья. В отличие от них И. п. Ф.-Р. способствует проникновению в суть происхождения и динамики проблем пациента. Природу этих проблем или эмоциональных трудностей Фромм-Райхманн, как и Салливан, видит в трудностях межличностных отношений. Знание и понимание индивида, по Фромм-Райхманн, может быть достигнуто только путем изучения его отношений с другими людьми. Степень его психического здоровья определяется тем, насколько он сознает явные межличностные отношения и управляет ими. Более того, скрытые внутри индивидуальные психоэмоциональные переживания, такие как намерения и мечты, также существуют на языке межличностного опыта. Из такой межличностной концепции психиатрии и психотерапии, рассматриваемых «как наука и искусство межличностных отношений», вытекает определение объекта И. п. Ф.-Р. Психотерапия направлена на исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов. Ни один из этих процессов не может быть понят иначе чем в терминах межличностного взаимодействия с другим индивидом. Психотерапевтический процесс, таким образом, рассматривается как межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом — «участвующим наблюдателем», делающим исследование таких взаимодействий валидным. Принципиальная задача психотерапевтического интервью, по словам Фромм-Райхманн, состоит в том, чтобы облегчить приобретение осознаваемой информации о межличностных трудностях и проблемах. Решение этой задачи поможет пациенту понять причины беспокоящего его аспекта жизни и в итоге избавиться от симптоматики. Поиск и интериоризация информации осуществляется пациентом как коммуникатором с другим человеком, психиатром. Отсюда следует, что И. п. Ф.-Р. является процессом строго межличностной природы как по процедуре, так и по содержанию.

В процессе И. п. Ф.-Р. используются следующие приемы: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими посредством наблюдения и исследования динамики его взаимодействий с врачом; актуализация забытых переживаний; исследование опасении, связанных с вспоминанием забытого эмоционального опыта; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и уверенности больного в том, что его воспоминания и актуальное общение с врачом интерпретируются с вниманием к его бессознательному.

Применение И. п. Ф.-Р. не только в лечении больных неврозами, но и в психиатрической клинике Фромм-Райхманн считала продуктивным, поскольку разделяла точку зрения Салливана, соединявшего развитие и прогресс психоаналитической психотерапии с распространением ее на различные нозологические группы. Кроме того, это связано с принципиальной научной позицией Фромм-Райхманн. По ее мнению, проблемы и эмоциональные трудности невротических и психотических пациентов в принципе сходны между собой, а также с эмоциональными трудностями психически здоровых людей, с которыми те время от времени сталкиваются. Автор подчеркивала, что первая и главная предпосылка для успешной психотерапии — обращение психотерапевта к ментальности пациента, уважение его личности. Такое уважение возможно только при условии понимания того, что трудности пациента не слишком отличаются от его собственных. Это утверждение Фромм-Райхманн было связано как с ее гуманистической ориентацией, так и с научной убежденностью, базирующейся на анализе психиатрических фактов.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЖИЗНЬ ПО АЛЕКСЕЙЧИКУ. Методика, разработанная литовским психотерапевтом Алексейчиком (Alekseicik A. E.) для организации терапевтических сообществ психотерапевтического отделения и групповой психотерапии пациентов с неврозами и другими пограничными расстройствами.

И. т. ж. п. А. — яркий пример эклектической психотерапии, сочетающей приемы гештальт-терапии, психодрамы, а также экзистенциальную ориентацию при отсутствии жестких концептуальных рамок. Для И. т. ж. п. А. характерна директивность, тщательная предварительная проработка сценария психотерапевтических и тренинговых занятий, интенсификация и драматизация включения участников в работу группы.

Основные принципы И. т. ж. п. А.:

1. Реалистичность (реализация правил «принятия судьбы» и «платы за все»).

2. Синтетичность («холистичность, тотальность» — поуровневая проработка пиковых переживаний участников группы с опорой на различные репрезентативные системы и с использованием широкого арсенала приемов).

3. Интенсификация переживаний (идентификация прорабатываемых переживаний и «выгорание лишнего»).

4. Опора на сохранные психические процессы и компенсаторные механизмы.

5. Драматизация (приемы «зависания над бездной», повторные переключения полярных переживаний участников группы, драматическая детализация и эксплуатация групповой динамики — формирование ассоциативных связей создаваемой психодраматической ситуации с реальными проблемами и взаимоотношениями участников группы).

6. Истинность информации (достигаемая приемами «материализации» и редуцированного «измерения» переживаний).

7. Четкое определение психотерапевтических (или тренинговых) целей, динамическая открытая шкалированная (балльная) оценка (самооценка) психокоррекционного эффекта.

Автор организует 2-5-дневные тренинговые семинары для психотерапевтов, врачей и психологов. Жесткая личностно-ориентированная направленность позволяет расценивать эти занятия как своеобразный профотбор и лабораторию профессионального и личностного роста психотерапевтов.

ИНТЕРАКЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Метод разработан Хайгл-Эверс и Хайглом (Heigl-Evers A., Heigl F. S.) и представляет собой самостоятельный вариант групповой психоаналитической психотерапии. Модель И. п. занимает собственную «нишу» в психотерапевтических структурах, отличную как от коммуникативно-активирующих подходов, основанных преимущественно на поведенческих и психодраматических приемах, так и от классических психоаналитических подходов, где техническая сторона вмешательства психотерапевта и работа над переносом выглядят совершенно иначе. Метод интересен также и тем, что представляет собой одну из немногих систематически разработанных попыток психотерапии доэдиповских нарушений.

Теоретической основой модели является интеграция ряда концепций из социальной психологии и групповой динамики в основную психоаналитическую процедуру. Название метода заимствовано авторами у Кона (Cohn R.). Предметом психотерапии является манифестное коммуникативное поведение, регулирование взаимодействия между пациентами, социальные позиции и роли, которые выпадают индивиду в группе и которые он приписывает другим. Авторы используют основной принцип «селективной аутентичности» Кона. К техническим новшествам метода относится избирательное обращение с реакциями контрпереноса и формулирование «принципа ответа» вместо «принципа интерпретации». Анализ переноса не является предметом этого метода психотерапии.

Психотерапевт должен выступать в качестве объекта для больного, выполняя при этом различные роли. В начале психотерапии он подобен первичному (родительскому) объекту. Он постоянно доступен, надежен и устойчив в общении, с интересом относится к пациенту, даже если ситуация общения отягощена коммуникативными трудностями и негативными эмоциональными реакциями больного. Сначала психотерапевт должен воспринять жалобы больного (контейнерная функция по Байону (Bion W. R.)), облечь их в слова, что организовало и постепенно сделало бы их символичными для больного. Это происходит за счет того, что он обогащает сообщения больного собственными ассоциативными находками, образами и историями. Таким образом он предоставляет себя в распоряжение пациента в качестве вспомогательного «Я», замещая дефицитарные функции «Я» последнего.

Далее психотерапевт не интерпретирует бессознательные психические процессы больного, а, по определению автора, «отвечает», т. е. дает понять больному, что является его переживающим собеседником. Психотерапевт избирательно, помня о том, что пациент в состоянии воспринять, сообщает о своих собственных ощущениях, мыслях и ассоциациях, которые дополняют и положительно комментируют переживания больного, привносят новые для него оттенки значений, а иногда и новые истолкования. Тем самым, действуя наперекор регрессивному стремлению пациента к зависимому слиянию с психотерапевтом, он подчеркивает свою «альтеритарность» («Мы — две отдельные личности с различными модусами восприятия, оценками, ощущениями и т. д.»).

Пациента поощряют к регистрации намеренного характера своих переживаний, т. е. того, что его «Я» активно ориентировано на объекты. При этом он может чувствовать, что направляет на объекты аффективно окрашенные установки, действия, ориентирует на них желания и требования и ищет способы регулирования и активного воздействия на актуальные отношения.

Психотерапевт фиксирует внимание больного на произвольном характере его коммуникативного поведения и побуждает его к принятию ответственности за это.

Конкретизация этого замысла психотерапевта может осуществляться на двух уровнях: на реальном уровне взаимодействия психотерапевта и больного и на уровне внутреннего диалога с биографически значимыми лицами. Здесь следует еще раз подчеркнуть особенность установки психотерапевта, проявляющуюся в том, что он видит себя не в традиционном качестве проекционного экрана для реакций переноса больного, а как реальное лицо, которое сначала поддерживает и сопровождает больного в его намерениях, предлагая использовать себя в качестве заместительного «Я» в решении каких-то жизненных вопросов, а также допустить и опробовать в безопасном реальном обращении с собой ряд аффектов и импульсов, которые больной считает опасными для использования в общении с другими лицами. Одновременно он работает над обучением пациента вербализации коммуникативных переживаний. Этому аспекту опробования и научения в ходе общения придается особое значение в групповой И.п.

Больного побуждают к тому, чтобы он установил, имеется ли связь воспринятого в актуальном терапевтическом общении (например, установка боязливого избегания) с какими-то ситуациями прошлой жизни и как далеко они простираются в прошлое. Пациенту часто удается описать типичные примеры из своего биографического опыта и сделать зримым центральный конфликт отношений с лицами своего ближайшего окружения. Наблюдаемый извне и подвергаемый рефлексии биографический аспект подлежит более интенсивной проработке, когда больного побуждают к тому, чтобы он воспроизвел в виде внутреннего монолога прошлые события как сцены из романа или фильма. Нередко таким образом удается коррекция прежних установок больного с позиции его сегодняшнего «Я».

Одним из условий достижения целей лечения является постоянная модификация установок и приемов психотерапевта в направлении от вспомогательного «Я» больного к сотрудничеству между двумя автономными и равными личностями.

ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХОТЕРАПИИ. Психотерапия как метод психических (психологических) средств лечебного воздействия является точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивающиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика метода психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновременно инструментом служит одно из наиболее сложных явлений материального мира — человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость принятия и применения достижений, методов и способов работы из других областей науки.

Несмотря на очевидный И. х. п., она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение (Карвасарский Б. Д., 1985). И как лечебный метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.

И. х. п. определяется клиническими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит решающая (неврозы) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияние специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение. Применение психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание соответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических соотношений.

И. х. п. проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при хроническом их течении (Кабанов М. М., 1978; Seidel K., Szewczyk H., 1976). В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социально-психологический тренинг с коммуникативными проблемами; при этом одновременно со специфическими часто решаются также задачи сохранения и укрепления здоровья).

Психотерапия тесно связана с общей и медицинской психологией, социологией, социальной психологией. В психотерапевтической работе с группами пациентов особое значение имеют феномены и закономерности социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию социальных наук благодаря исследованиям, опирающимся на специфический научный подход. Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингвистикой и с другими областями знаний с учетом значения их достижений для психотерапевтического процесса.

И. х. п. отражается также в организации психотерапевтической службы и образования в области психотерапии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров, психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррекции на промышленных предприятиях, служб психологического консультирования. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ, которые позволят осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапию.

Хидаш (Hidas G., 1976) понимает проблему И. х. п. как этап развития психотерапии и отмечает, что те научные направления, которые прошли уже фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, в полной мере независимыми от тех дисциплин, из которых они развились.

Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение во всю медицинскую деятельность — диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую — элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации И. х. п.

ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КЛЕРМАНА И ВЕЙССМАН. Этот метод был разработан Клерманом (Klerman G. L.) и Вейссман (Weissman M. М.) в конце 1960-х гг. для лечения больных депрессией и с самого начала был ориентирован на решение проблем, возникающих именно у этой категории пациентов. Целью авторов было не создание той или иной теоретической концепции лечения, а разработка максимально эффективного практического метода психотерапии депрессивных больных.

Отправной точкой создания и совершенствования И. п. К. и В. явилась констатация того факта, что депрессии чаще всего возникают вследствие неблагоприятных изменений в межличностной обстановке и ближайшем окружении пациентов, например при утрате близкого родственника или в результате конфликта с окружающими. Психотерапия направлена главным образом на изменение межличностного контекста депрессивной симптоматики. Авторы признают немаловажную роль личности больного в возникновении депрессии, однако считают более перспективным улучшение социального статуса пациента и тем самым опосредованное влияние на клинику заболевания, чем изменение достаточно устойчивых и малоподдающихся трансформации личностных характеристик больного. Особое внимание к межличностному окружению больного депрессией появилось после создания Майером (Меуer А.) в 1957 г. психобиологической концепции психических расстройств, согласно которой межличностное окружение является весьма значимой стороной жизни любого человека, а психическое расстройство рассматривается как патологический способ приспособления индивида к требованиям конкретных окружающих. Эта концепция перекликается с идеей Салливана (Sullivan H. S.) об исключительном значении межличностных отношений как важнейшей составной части психотерапии. Но прямой связи с учением Салливана И. п. К. и В. не имеет и принципиально отличается от психодинамической психотерапии. При проведении И. п. К. и В. психодинамические толкования состояния пациентов отвергаются; способ психотерапии максимально приближен к особенностям поведения пациента и направлен на преодоление трудной актуальной жизненной ситуации, в которую он попал, а не на анализ прошлого и осознание ошибок.

Психотерапия с помощью данного метода ограничена известным периодом времени и четко структурирована по своему содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики в связи с нарушением межличностных отношений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения об эпидемиологии, симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблематике, формулирует цели и определяет сроки лечения, частоту курсов и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит ярко выраженный обучающий характер. Основная стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4 наиболее важным проблемам, стоящим перед больным депрессией: преодоление депрессивного состояния (например, преодоление состояния скорби, вызванного утратой близких родственников); преодоление возникающих конфликтов межличностного характера между больным и его окружением (особенно конфликтных супружеских взаимоотношений); преодоление трудностей, связанных с изменением социальных ролей близких больному людей (например, уход детей из родительского дома); преодоление разного рода недостатков в межличностном общении.

В И. п. К. и В. исследуется не прошлое пациента, а его актуальные межличностные контакты, связи и их характер. Прошлое также изучается и учитывается, но лишь постольку, поскольку оно помогает понять актуальные образцы взаимоотношений больного с другими людьми. Психотерапия направлена не на осознание своих ошибок в прошлом, а на их преодоление в настоящем, не на исследование интрапсихических явлений, таких как природа конфликтов, защитные механизмы, а на анализ конкретного межличностного настоящего больного, в особенности на характер протекания межличностных отношений в период проявления депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом не фокусируются на переносе. Психотерапевт выступает не в роли нейтрального наблюдателя, а в роли защитника и адвоката больного. Он активно ведет пациента, руководит им, ободряет и поддерживает его. Отношения «психотерапевт—пациент» учитывают реальную ситуацию и служат решению конкретных проблем. При этом больной не должен слишком зависеть от психотерапевта или заметно уступать ему в интеллектуальном и волевом аспектах. Только в тех случаях, когда поведение пациента по отношению к психотерапевту начинает отрицательно влиять на ход лечения, об этом следует поговорить с ним.

Психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется всеми подходящими для этого способами. К ним относятся: построение (вместе с больным) лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного, и выработка умений более успешно преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и т. п.

Авторами была разработана также программа тренировки психотерапевтов, позволяющая специалистам с разным уровнем подготовки в сжатые сроки овладеть данным методом и приступить к проведению психотерапии.

Поскольку эмпирические исследования показали, что супружеские конфликты и после успешно проведенной интерперсональной психотерапии остаются, как правило, неразрешимой проблемой для пациентов и существует высокий риск рецидивов такого рода, была разработана психотерапия супружеской пары. Она нацелена на коррекцию отношений между супругами в следующих сферах: коммуникация, сексуальные отношения, регулировка границ интимности и откровенности, руководящая роль в семье и претензии на руководство, достижение социально значимых целей. И в этом случае прежде всего выясняется весь комплекс стоящих перед пациентом проблем в супружеских взаимоотношениях, а затем проводится психотерапия, цель которой — разрешение этих проблем.

В последнее время отмечаются попытки применения данного метода психотерапии (после соответствующей модификации) при лечении других заболеваний, помимо депрессии. Метод уже используется при расстройствах личности и анорексии. И. п. К. и В. применяется также в межличностной программе консультаций пациентов в общемедицинской практике и в оказании консультативной психотерапевтической помощи пациентам, жалующимся на симптомы страха и тревоги либо обращающимся к психотерапевту по поводу обычных жизненных ситуаций и неурядиц. Речь идет об очень непродолжительном вмешательстве (не более 6 получасовых консультаций), которое задумано так, что эти консультации могут проводить врачи общей практики после соответствующей подготовки.

Прагматическая направленность И. п. К. и В. проявляется также в непривычном для психотерапевтов непредвзятом отношении к медикаментозной терапии. При ее проведении стало скорее правилом, чем исключением, применение антидепрессантов наряду и параллельно с психотерапией. Эта комбинированная терапия базируется на результатах исследований, определивших условия, при которых показано и даже необходимо проводить параллельное медикаментозное лечение.

ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ САЛЛИВАНА. Психиатрический и психотерапевтический подход, разработанный Салливаном (Sullivan H. S.), основан на представлении о ведущем значении межличностных отношений между людьми в норме и патологии.

Развитие концепции в известной мере определялось конфронтацией с психоанализом. Хотя И. п. С. и относится к динамическому направлению в психотерапии, в проработке проблематики заметна поведенческая ориентация.

Суть И. п. С. состоит в признании важности межличностного взаимодействия как основы формирования нормы и патологии. Согласно Салливану, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности — ослабление силы физиологических потребностей (голод, жажда, половое влечение). Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность имеет уже чисто человеческую природу и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Салливана, у животных нет.

Отдельно Салливан акцентирует внимание на важной роли тревоги в патологии (дезорганизации жизни) и вообще в жизни. Нарушения поведения являются реакцией на усиление тревоги. Большое значение имеет и конфликт тенденций: стремление удовлетворить физиологические потребности может привести к утрате чувства безопасности. Одним из путей, которым индивид может избавиться от тревоги, является механизм «избирательного внимания», отсеивающий информацию, несущую тревогу.

Способы ослабления тревоги закрепляются в опыте. Важнейший период в этом смысле — детство. Причина, по которой именно в детстве происходит формирование наибольшего числа искаженных форм поведения, — неполноценный опыт. Неполноценность опыта на этом этапе развития обусловлена так называемой прототаксической — поверхностной, «до целенаправленной» — формой его приобретения. Сам опыт проживается на этом этапе развития в виде моментальных состояний, причем отсутствует понимание связи между прошлым, настоящим и будущим. При таком опыте окружение отождествляется с собственными эмоциями ребенка. Например, материнская грудь воспринимается по-разному. Если молоко идет легко и в достаточном количестве, что приводит к удовлетворению биологической потребности, то сама грудь закрепляется в сознании как хорошая. Если молока мало, то грудь закрепляется в сознании как плохая.

Следующий период развития — паратаксический — характеризуется тем, что индивид осознает определенные связи между явлениями, но эти связи могут носить поверхностный, случайный и внешний характер, например, при совпадении событий во времени. Паратаксический период развития имеет важное значение в возникновении патологии, и искажение понятий и опыта сходно с фрейдовским пониманием переноса. У пациента происходит генерализация отрицательного опыта в межличностных отношениях, главным образом с раннего детства и до отношений с психотерапевтом.

В процессе психотерапии регрессивный, паратаксический способ корригируется анализом отношений пациента в детстве, и одновременно в межличностных отношениях с психотерапевтом больной учится получать удовлетворение от общения с людьми, избавляется от тревоги, приобретает чувство безопасности, налаживает адекватные отношения с собой и окружающими людьми. При этом происходит перестройка личности, которая приводит к тому, что пациент начинает явно видеть пути выхода из ситуаций, ранее представлявшихся неразрешимыми.