Город Николаевск Николаевской области РФ 15.05.2018г.

СОГЛАСИЕ родителей (опекунов)

на участие несовершеннолетнего ребёнка в соревнованиях

 

Город Николаевск Николаевской области РФ 15.05.2018г.

 

Мы, нижеподписавшиеся:

отец – Николаев Николай Николаевич, дата рождения 06 мая 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Николаевск, ул. Николаева, д.15, корп.3, кв.36;

мать – Николаева Наталья Николаевна, дата рождения 23 октября 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Николаевск, ул. Николаева, д.15, корп.3, кв.36

даём своё согласие на участие в спортивных соревнованиях по пауэрлифтингу (Турнир ВГТУ по классическому жиму лежа 27.04.23) нашего сына Николаева Андрея Николаевича 16 октября 1998 года рождения в сопровождении Бурьяка Станислава Александровича, дата рождения 06 мая 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Алексеевск, ул. Алексеева, д. 5, кв.26.

Мы согласны с тем, чтобы Бурьяк Станислав Александрович принял на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего несовершеннолетнего ребёнка и принимал все необходимые решения о защите прав и законных интересов ребёнка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости.

 

Подписи (этот раздел заполняется "от руки"):

 

отец

Николаев Николай

 

Николаевич

 

 

фамилия, имя, отчество полностью

подпись

 

дата (прописью)

Пятнадцатое мая

 

две тысячи восемнадцатого года

 

мать

Николаева Наталья

 

Николаевна

 

 

фамилия, имя, отчество полностью

подпись

 

дата (прописью)

Пятнадцатое мая

 

две тысячи восемнадцатого года

 

сопровождающий

Бурьяк Станислав

 

Александрович

 
 

фамилия, имя, отчество полностью

подпись
 

дата (прописью)

Семнадцатое мая

 

две тысячи восемнадцатого года