Город Николаевск Николаевской области РФ 15.05.2018г.
СОГЛАСИЕ родителей (опекунов)
на участие несовершеннолетнего ребёнка в соревнованиях
Город Николаевск Николаевской области РФ 15.05.2018г.
Мы, нижеподписавшиеся:
отец – Николаев Николай Николаевич, дата рождения 06 мая 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Николаевск, ул. Николаева, д.15, корп.3, кв.36;
мать – Николаева Наталья Николаевна, дата рождения 23 октября 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Николаевск, ул. Николаева, д.15, корп.3, кв.36
даём своё согласие на участие в спортивных соревнованиях по пауэрлифтингу (Турнир ВГТУ по классическому жиму лежа 27.04.23) нашего сына Николаева Андрея Николаевича 16 октября 1998 года рождения в сопровождении Бурьяка Станислава Александровича, дата рождения 06 мая 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Алексеевск, ул. Алексеева, д. 5, кв.26.
Мы согласны с тем, чтобы Бурьяк Станислав Александрович принял на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего несовершеннолетнего ребёнка и принимал все необходимые решения о защите прав и законных интересов ребёнка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости.
Подписи (этот раздел заполняется "от руки"):
отец | Николаев Николай | ||||
Николаевич |
| ||||
фамилия, имя, отчество полностью | подпись | ||||
дата (прописью) | Пятнадцатое мая | ||||
две тысячи восемнадцатого года | |||||
| |||||
мать | Николаева Наталья | ||||
Николаевна |
| ||||
фамилия, имя, отчество полностью | подпись | ||||
дата (прописью) | Пятнадцатое мая | ||||
две тысячи восемнадцатого года | |||||
| |||||
сопровождающий | Бурьяк Станислав | ||||
Александрович | |||||
фамилия, имя, отчество полностью | подпись | ||||
дата (прописью) | Семнадцатое мая | ||||
две тысячи восемнадцатого года | |||||
| |||||