Глава 2. Практическая часть
2.1. Диагностика ОНМК на госпитальном этапе
Диагностические мероприятия. Этап первичной госпитальной диагностики. Цель - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический). Требования к организации медицинской помощи:
1. Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и нейрохирургом.
2. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации).
3. Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом. Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы – более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (МЭхо), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений).
Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК (независимо от характера инсульта) 1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит. 2. Группа крови, резус - фактор. 3. Анализ крови на ВИЧ. 4. Анализ крови на HBs-антиген. 5. Реакция Вассермана. 6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности. 7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы. 8. Газовый состав крови, КЩС. 9. Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время свертывания крови, время кровотечения, Д-димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ-, коллаген-индуцированная), вязкость крови. 10. Анализ мочи клинический. 11. ЭКГ. 12. Рентгенография органов грудной клетки. 13. Рентгенография черепа. 14. Консультация терапевта. 15. Консультация офтальмолога.
Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям):
1. Гликемический профиль. 2. Глюкозурический профиль. 3. Консультация эндокринолога. 4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома). 5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин-пептид А, растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, комплекс плазмин-антиплазмин (ПАП). 6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бета-тромбомодулин.
Этап госпитальной углубленной диагностики.
Является непосредственным продолжением предыдущего этапа. Цель: уточнение патогенетического подтипа ишемического инсульта: атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио-артериальной эмболии), кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):
1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование.
2. Экстренная церебральная ангиография – проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.
3. Эхокардиография.
Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1-3 дней):
1. Плановая церебральная ангиография (проводится для уточнения причины ишемического инсульта; объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов).
2. ЭКГ.
3. Суточное мониторирование АД. Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
2.2. Анализ статистических данных пациентов с ОНМК
В соответствии с поставленной целью и задачами нами была изучена литература по данному вопросу, проведён, выявлены проблемы пациентов и составлен план сестринских вмешательств, подготовлены рекомендации для пациентов.
Настоящее исследование было проведено с января по январь 2020 г. на базе поликлиники ГАУС СМП за 3 года. Анализ статистических данных показал, что на учёте с диагнозом: ОНМК в 2019 г. состояло взрослых 16, в 2020 г.- 25, в 2021г. – состояло 36 человек с данным заболеванием. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что заболеваемость увеличивается, что подтверждает статистические данные по Бузулуку и Бузулукскому району. (Приложение 1)
Анализ структуры пациентов с ОНМК по возрасту в 2019 г. и 2021 г., показал, что чаще болеют люди разных возрастов. Относительно высокий уровень заболеваемости.
2.3. Показания к ЛФК при ОНМК
- улучшается работа сердечно-сосудистой системы;
- нормализуется дыхание;
- стимулируются обменные процессы;
- улучшается эмоциональное состояние больного.
2.4. Противопоказания к ЛФК при ОНМК
Ограничения в реабилитации зависят от состояния пациента. Физические нагрузки не показаны в следующих случаях:
· Пациент не вышел из комы;
· Наблюдаются психические изменения поведения, агрессивность;
· Инсульт повторный у человека пожилого возраста;
· Имеются симптомы эпилептиформных припадков, судороги в конечностях;
· Инсульту сопутствуют тяжелая форма сахарного диабета, туберкулез, раковые опухоли.
Важным моментом в лечебной физкультуре является комфортное самочувствие больного. Появление головных болей, слабости требует контроля артериального давления, отдыха, более замедленного темпа наращивания нагрузки. После получения возможности ходить необходимо использовать прогулки на воздухе с постепенным удлинением маршрута. Уверенность в своих силах и поддержка близких позволяет пациенту максимально полезно принимать терапию инсульта, стремиться к полному восстановлению.
2.5.Организации ЛФК при ОНМК
Специалисты настаивают на проведении реабилитационных мероприятий в течение трех лет после перенесенного инсульта. Как правило, ишемический инсульт дает больше надежд, поскольку характеризуется менее опасными повреждениями клеток коры головного мозга, использованием «запасных» сосудов для питания. При геморрагической форме физическая реабилитация ограничена предупреждением повторного нарушения кровообращения, сроками рассасывания гематомы, применением оперативного вмешательства. Гимнастика после инсульта входит в состав плановых восстановительных мероприятий наравне с лекарственными препаратами, физиотерапией, диетой, режимом.
Физкультура после инсульта, кроме конечностей, требует разработки мимических мышц лица, особенно глаз. Чтобы предотвратить опускание века, рекомендуются следующие упражнения по 5–7 раз:
· движения глазами вверх-вниз и в стороны;
· описать глазами круг в одну сторону, затем в другую;
· поморгать и сжать на несколько секунд.
Для укрепления мышц шеи необходимо:
· проделать медленные повороты головы в стороны;
· упереться затылком в подушку, затем расслабиться.
Начало использования физических нагрузок, их объем, целевую направленность определяет лечащий врач в зависимости от:
· обширности поражения ткани мозга;
· достаточной способности организма к восстановлению;
· своевременности и полноты лечения.
Острым периодом считаются первые 6 месяцев. В это время происходят изменения в ишемическом очаге: часть клеток безвозвратно отмирает, а другая сохраняет способности к выполнению своих функций, но нуждается в помощи. Именно на это рассчитаны упражнения после инсульта. На клеточном уровне существует особая память, которая должна «вспомнить» объем движений, восстановить пути передачи нервных импульсов. Если пациент не в коме и сознание сохранено, то уже на третий день ему рекомендуется начинать дыхательную гимнастику. Ее цель — профилактика застойных явлений в легких. С пятого дня назначается лечебная физкультура (ЛФК). В комплексы упражнений входят привычные движения, учитывается состояние больного, возможность самостоятельно сидеть или стоять, степень потери двигательных функций. Продолжение занятий физкультурой рекомендуется проводить после выписки в домашних условиях. Для этого близким следует самим выучить необходимые упражнения, поддерживать и ободрять стремление больного. Положительные эмоции и хорошее настроение играют значительную роль в скорости реабилитации. В позднем периоде (через полгода и больше) пациент нуждается в использовании реабилитационного курса лечения в специализированных центрах и санаториях. Рекомендовано повторять терапию 2 раза в год.