5. при лечении инфаркта миокарда не дают реинфарктов.
ЛЕКЦИЯ №5. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ.
Заболевания системы крови можно объединить в следующие 3 основные группы:
1) связанные с нарушением пролиферативных процессов клеток крови
2) лейкозы
3) нарушение системы гемостаза.
Соответственно этому существуют группы лекарственных препаратов:
1. средства, для лечения железодефицитных состояний (при гипохромных анемиях - железа глицерофосфат, железа лактат, ферроплекс, ферковен, феррум-лек, гемофер; при гиперхромных анемиях – цианкобаламин)
2. средства, стимулирующие лейкопоэз (натрия нуклеинат, пентоксил, деринат)
3. средства, угнетающие лейкопоэз (противоопухолевые, или противолейкозные средства).
Существует обширная группа противолейкозных препаратов. Вот их классификация по механизму действия:
I. АНАЛОГИ ПУРИНОВ И ПИРИМИДИНОВ.
- меркаптопурин
- фторурацил
- фторафур.
Они блокируют биосинтез пуринов в клетках, нарушая синтез ДНК.
II. АНТАГОНИСТЫ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ.
- метотрексат
Является структурным антагонистом фолиевой кислоты, нарушая биосинтез в клетках ДНК.
III. АЛКИЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ.
- хлорбутин
- циклофосфан
- проспидин
- миелосан
они взаимодействуют с нуклеофильными центрами белковых молекул, нарушая стабильность ДНК.
IV. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ АНТИБИОТИКИ.
- адриамицин
- рубомицин
Блокируют ДНК и РНК-полимеразу в лейкозных клетках.
V. МЕТАФАЗНЫЕ ЯДЫ (ЦИТОСТАТИКИ).
- винкристин
- винбластин
- колхамин
Вызывают окисление тиоловых групп белковых молекул в лейкозных клетках.
VI. ФЕРМЕНТЫ.
- L-аспарагиназа
Разрушают внутриклеточный аспарагин в лейкозных клетках, что нарушает биосинтез ДНК и РНК.
VII. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ.
- преднизолон
- дексаметазон
- триамцинолон
Обладают иммунодепрессивным действием, способствуют распаду белка, угнетают пролиферацию лимфоидной ткани.
ВЕЩЕСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.
Тут можно выделить как минимум 2 группы средств:
1. вещества, способствующие свертыванию крови
- фибриноген
- губка фибриновая
- губка гемостатическая
- викасол
- тромбин
- кальция хлорид
- желатин
2. вещества, препятствующие свертыванию крови.
1) антикоагулянты прямого действия
- гепарин
- 
фрагмин низкомолекуляные
- фраксипарин препараты гепарина
- гирудин – получают методом генной инженерии, влияют на тромбин.
2) антикоагулянты непрямого действия
- неодикумарин
- синкумар
- натрия цитрат – для консервирования крови.
3) фибринолитики
- фибринолизин
- стрептокиназа
4) антиагреганты
- ацетилсалициловая кислота (аспирин)
- дипиридамол
- ибустрин
- тиклид.
ГЕПАРИН – это естественный физиологический антикоагулянт, вырабатывается в основном тучными клетками. в химическом отношении это кислый мукополисахарид с молекулярной массой от 4 до 40 тысяч. Молекулы его имеют мощный отрицательный заряд.
Механизм действия – обладая отрицательным зарядом, он способен адсорбировать на себе и инактивировать факторы свертывания (9, 10, 11, 12) на фазе образования плазменного тромбопластина, и 7-й фактор на фазе образования тканевого тромбопластина. Во вторую фазу свертывания он тормозит активность протромбина, влияя на протромбиназу-3. Гепарин оказывает слабое воздействие на 3 фазу – образования фибрина.
ПОКАЗАНИЯ:
1) для лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболий.
n Здесь имеются особености его действия:
- влияют на активность липопротеидлипазы (снижают холестерин и ЛПВП, т.е. атерогенное действе)
- снижает активность ренина
- способен адсорбировать и инактивировать токсины микроорганизмов (лечение н-р пневмоний)
- влияет на аутоиммунные процессы, адсорбируя АТ при них (лечение пиелонефрита).
Вводится подкожно, внутривенно. Внутримышечно нельзя – так как могут образоваться гематомы, инфицироваться с формированием абсцессов, флегмон.
При внутривенном введении действует не более 4 часов, при подкожном – 6 часов. Необходим систематический контроль времени свертывания и протромбинового индекса (не ниже 40-50%).
С целью прллонгирования его действия при лечении тромбоэмболий его назначают совместно с фибринолитиками. Неэффективно его использования пи инфаркте миокарда – возможны реинфаркты с летальным исходом.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
1. кровотечения, геморрагический синдром . Тут назначают антагонист гепарина – протамин-сульфат.
2. Пртивопоказания – циррозы печени, гепатиты, язвенная болезнь, опухоли, лейкозы.
ФРАГМИН и ФРАКСИПАРИН - обладают более мягким влиянием на вторую фазу свертывания – образование тромбина. Их достоинства:
1. вводится подкожно
2. действуют до 10-12 часов
3. не требуют лабораторного контроля
4. кровотечений не наблюдается
5. при лечении инфаркта миокарда не дают реинфарктов.
Антикоагулянты НЕПРЯМОГО действия.
Варфарин – препарат, широко используемый в США.
По механизму действия – это структурный антагонист витамина К. в организме эти вещества в печени занимают место витамина К в ферментах, участвующих в синтезе факторов свертывания 2,7, 9, 10. Уровень этих факторов в крови снижается и идет торможение свертывающей системы.
Применение – для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии.
Показания – варикозное расширение вен. Назначается также перорально, эффект их формируется к 10-24 часам, препарат кумулирует в организме.
При лечении не реже 1 раза в 2 дня исследовать кровь на время свертывания и ПТИ. Препарат медленно выводится из организма, длительно, в течении суток ослабляется их антикоагулирующее действие.
Осложнения:
1. кровотечения, геморрагии
2. внутренние кровотечения, могут быть бессимптомные. При этом назначается для лечения – внутримышечно викасол, рутин, аскорбиновая кислота, препараты кальция., переливание свежей крови.
Противопоказания сходны с гепарином.
АНТИАГРЕГАНТЫ.
Это препараты, которые тормозят процессы агрегации тромбоцитов. К ним относятся:
1. ацетилсалициловая кислота (аспирин)
2. дипиридамол (курантил)
3. ибустрин
4. тиклид.
Механизм действия – разные точки приложения в схеме:
(Е-enzyme, фермент)
Повреждение эндотелия, обнажение
коллагена
Активация коллагеназы,
Фосфолипазы А2
Освобождение арахидоновой кислоты
о Е-циклооксигеназа
Циклические эндоперекиси
 |  | ||
Е-Простациклин-синтетаза Е-тромбоксан-синтетаза
ПРОСТАЦИКЛИНЫ ТРОМБОКСАНЫ
 |  | ||
Угнетающие расширяющие активирующие суживающие
Агрегацию сосуды агрегацию сосуды.
Тромбоцитов тромбоцитов
- ацетилсалициловая кислота – блокирует циклооксигеназу
- дипиридамол – блокирует тромбоксан-синтетазу, снижая концентрацию тромбоксана
- ибустрин – сходно с ацетилсалициловой кислотой
- тиклид – на тромбоцитах имеются рецепторы, для их склеивания необходима активация этих рецепторов, происходит при наличии фибриногена и ионов кальция. Считают, что тиклид взаимодействует с этими рецепторами и тормозит их возбуждение, поэтому агрегация невозможна или резко замедляется.
Аспирин назначается 1 раз в день по 1 таблетке в течение нескольких месяцев. Условия применения – запивать обволакивающими средствами и после еды, так как аспирин подавляет синтез простагландинов в желудке, это раздражает слизистую желудка, образуются язвы, часто бессимптомные.
Дипиридамол – является злокачественным коронаролитиком, поэтому возможны осложнения со стороны сердца.
Тиклид – применяется практически без осложнений, при длительном назначении не требует особого контроля свертывания.
Показания – для профилактики повторных тромбозов и тромбоэмболий.