4. Даму барысы: а) латентті; б) қайталамалы; в) үдемелі.
5. Басты синдромдар мен асқынулар: а) артериялық гипертензия; б) СБЖ; в) паранефрит; г) гидронефроз; д) уросепсис; е) дистрофия; ж) анемия.
Клиникасы. Аурудың клиникасында жалпы және жергілікті симптомдарды ажыратады. Жалпы симптомдарға жалпы әлсіздік, тез шаршағыштық, бас ауруы, анорексия, бет түсінің өзгеруі, терінің құрғақтығы, аурудың соңғы сатыларында болатын жүрек айну мен құсу жатады. Бұл симптомдар тек екі жақты созылмалы пиелонефритте кездеседі. Бір жақты пиелонефритте екінші бүйректің компенсаторлық іс-әрекетіне байланысты интоксикация белгілері болмайды.
Жергілікті белгілерге бел тұсының ауыруы, поллакурия, дизурия, аурудың басында болатын полиурия, ақырғы сатысында болатын олигурия жатады.
Бел маңы сырқырап ауырады. Сипап қарағанда және қағып ауырғандықты анықтауға болады. Дизурия қуықтың немесе уретраның қабынуын көрсетеді.
Дене қызуының субфебрильдік деңгейге дейін көтерілуі науқас адамның 20% кездеседі. Науқас адамдардың 1/4 шөл болады.
Ауру адамды тексергенде беттің және сирақтың іспектенгені анықталады. Созылмалы пиелонефритте үлкен ісінулер болмайды. Олар СБЖ қосылғанда пайда болады. Созылмалы пиелонефритте жиі артериялық гипертензия анықталады, СБЖ-де ол тұрақты күйге көшеді.
Аурудың қайталауы әдетте салқын тиюмен және инфекциямен байланысты болады. Созылмалы пиелонефрит жиі несеп бөлу жүйесінің басқа ауруларының фонында дамиды.
Созылмалы пиелонефриттің клиникасының латентті, қайталамалы және үдемелі даму барысын ажыратады. Латентті даму барысында клиникалық белгілер солғын және аз болады, бүйректің азот бөлу және гомеостаздық функциялары бұзылмаған болып келеді. Әдетте аурудың бұл варианты жас адамдарда және несеп бөлу жүйесінде ауыр өзгерістер (бүйрек тастары, несепағар стриктурасы, ауыр рефлюкс т.б.) жоқ жағдайда байқалады. Латентті даму барысы созылмалы пиелонефриттің 20% кездеседі.
Қайталамалы даму барысы аурудың активті, латентті қабыну процестері мен ремиссиясының кезектесіп отыруымен сипатталады. Активті қабыну фазасы кезінде бел тұсы ауырады, қалтырап тоңу болады, кіші дәретке жиі отыру, никтурия, субфебрильді температура, айқын лейкоцитурия, бактериурия, ЭТЖ өсуі байқалады. Латентті фаза кезінде дене қызуы қалыпты күйде, лейкоцитурия мен бактериурия онша айқын емес немесе олар түрткі сынамалар кезінде айқын көрініс береді. Қанда өзгеріс болмайды. Ремиссия фазасында науқас адамның көңіл-күйі жақсы, қан мен несепте өзгерістер болмайды.
Прогредиентті даму барысы уродинамиканы бұзатын аурулар (тынжытас ауруы, несепағар стриктурасы, қуықтың ісігі және басқалары) фонында дамыған созылмалы пиелонефритте болады және аурудың айқын клиникалық белгілерімен, созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің тез қалыптасуымен сипатталады.
Қосымша тексерулер. Несепті тексергенде онда қан түйіршіктерінің санын, несепте лейкоциттердің ерекше түрлерінің барын және бактериурия дәрежесін анықтайды.
Сау адамның тәуліктік несебінде Аддис – Каковский сынамасы бойынша 2 миллионға дейін лейкоциттер, 1 миллионға дейін эритроциттер және 20 000 дейін гиалиндік цилиндрлер болады.
Нечипоренко сынамасы бойынша ертеңгі жаңадан бөлінген несептің 1 мл-де 1000 жуық эритроциттер, 2000-4000 лейкоциттер және 200-220 гиалиндік цилиндрлер анықталады.
Созылмалы пиелонефритте көрсетілген сынамалардағы несептің тұнбасында басқа элементтерге қарағанда лейкоциттердің өсімі басым болады.
Лейкоцитурия туралы сенімсіз мәліметтер болған жағдайда оны түрткі сынамалар көмегімен дәлдейді. Олардың ішіндегі ең кең тарағаны преднизолон тестісі. Преднизолон – фосфаттың 30-40 мг венаға еккеннен 1-3 сағат кейін лейкоцитурияның 100-ден жоғары көбеюі, бактериурия дәрежесінің арта түсуі латентті пиелонефритке тән.
Соңғы кезге дейін созылмалы пиелонефрит диагнозын қоярда несепте Штернгеймер – Мальбин клеткалары (несепке сафранин мен генциан күлгінін қосқанда көгілдір түске боялған лейкоциттер) мен активті лейкоциттердің (несептің тамшысына дистиляцияланған су мен метил көгін қосқанда цитоплазма элементтерінде броун қозғалысы пайда болады) табылатына ерекше мән беріліп келді. Бірақ қазір науқас адам несебінде бұл клеткалардың табылуы пиелонефрит барын дәлелдеуге мүмкіндік бермейді деп есептелінеді. Ол тек қана несеп бөлу жүйесінің бір жерінде қабыну процесінің бар екенін көрсетеді, оның орнын анықтауға мүмкіндік бермейді.
Созылмалы пиелонефриттің диагнозын қоюдағы маңызды белгі – бактериурия. Сау адамның несебі стерильді болып келеді немесе онда шамалы ғана патогенді емес микробтар болады. Несептің 1 мл 1 х 105 көп (көру алаңында 10 бактерияның болуы несептің 1 мл 105 бактерияға тең) бактерия болса, ондай жағдайды бактериурия деп атайды.
Лейкоциттерді санау көп уақытты қажет қылады. Сондықтан бактериурияны анықтаудың химиялық экспресс - әдістері қолданылады: а) ТТХ – тест; 1 х 105 көп бактериурия болған жағдайда трифенилтетразол – хлорид (ТТХ) қызыл түсті ерімейтін формазан тұнбасын түзеді; 2) Грис-Илосвай нитрит тестісі: егер несептің 1 мл 105 микроб болса, оған a-нафтиламин мен сульфанил қышқылын қосқанда несепте нитриттің болуы несептің түсін қызыл немесе қызғылт түске бояйды. Химиялық тәсілдердің дәлдігі 80-85% құрайды.
Соңғы кезде қолданылып жүрген тездетілген тестілердің бірі – беті арнайы қоректік ортамен жабылған табақшалар қолдану тестісі (Uricult тестісі). Uricult тестісінде бір беті микробтың барлық түрі өсетін агармен, екінші беті тек грамтеріс бактериялар мен энтерококктар өсетін өзгертілген агармен жабылған табақшаны несеп ішінде 12-16 сағатқа қалдырады. Бактериурия болған жағдайда тест 98% жағдайында оң мәнді болады.
Хромоцистоскопия қай бүйректің зақымданғанын және бүйректің функциональдық қабілетін анықтауға мүмкіндік береді.
Рентгендиагностика. Пиелонефриттің алғашқы сатыларында экскреторлық урограммаларда бүйректердің концентрациялау қабілетінің төмендегені және зақымданған бүйректің контраст-затты баяу бөлетіні яғни бүйрек түбекшелері, тостағаншалары және несепағардың тонусының бұзылған белгілері көрінеді. Аурудың алғашқы фазаларында науқас адамдардың 30% түбек – тостағанша жүйесінің жергілікті спазмы (түйілуі) анықталады және жиі тостағаншалар мен түбекшелердің толу кемістігі деформациясы көрінеді. Кейін спастикалық фаза гипокинетикалық және атониялық фазамен ауысады. Ол тостағаншалар мен түбекшелердің кеңуін тудырады. Ходсон симптомы: қалыпты бүйрек урограммасында бүйрек емізікшелерінің ұштары арқылы жүргізілген сызық бүйректің сыртқы шетіне параллельді болып келеді; созылмалы пиелонефритте нефросклерозға байланысты кейбір тостағаншалар бүйректің латеральды шетіне қарай ығысады, кейбіреулер тыртық әсерінен түбекшелерге қарай ығысады. Сонымен, емізікшелердің ұшын қосатын сызық толқын тәрізді болып көрінеді, бүйрек шетімен параллельділік жойылады. Созылмалы пиелонефритте рентгенологиялық белгілер асимметриялы болады.
Бүйрек артериясының ангиограммасында бүйректің тамыр жүйесінің архитектоникасы өзгерген. Зақымданған бүйрек артериясы екінші жақпен салыстырғанда тарылған болып көрінеді, оның тарамдары жіңішкерген және сиреген. Аурудың «типті» түрінде ангиограмма «өртенген ағаш» бейнесін көрсетеді.
Ультрадыбысты зерттеу бүйректің мөлшері мен құрылысын анықтауда дәлдігі жағынан рентгенологиялық тексеруге жақын болады.
Радионуклидтік әдістер. Радионуклидті ренограммада анықталатын қисық сегменттері: тамырлық сегмент – радионуклидтің бүйрек тамырларында пайда болғанын көрсетеді; секреторлық сегмент – радионуклидтің бүйректерде жиналуына байланысты пайда болады; экскреторлық сегмент – радиопрепараттың обөлінуін көрсетеді. Созылмалы пиелонефритте жиі ІІІ фазаның баяулауы және ІІ фаза ұшының жадағайланғаны мен қисықтың ең жоғары көтерілу уақытының ұзарғаны анықталады. Пиелонефриттік бүріскен бүйректе патологиялық өзгерістер барлық үш сегментте де болады. Екі жақты қабынудың өзінде асимметриялы зақымдану 90% жағдайда кездеседі.
Радионуклидті сканерлеу бүйректердің мөлшері мен олардың шеттерін, радионуклидтің бүйрек тінінде тарау тегістігін көрсетеді. Нефросклероздық фазада бүйректердің кішірейгені, олардың шеттерінің деформацияланғаны көрінеді. Уремияда сканерлеуге болмайды.
Бүйрек биопсиясын пиелонефриттік бүйректің басқа ауруларынан ажырату үшін қолданады.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы пиелонефрит диагнозының критерийлері:
1) несеп тұнбасындағы ауруға тән өзгерістер;
2) дизуриялық белгілердің болуы;
3) дизурияның, несеп белгілерінің қызбамен қоса кездесуі;
4) жағдай тудырушы факторлар мен аурулардың анықталуы;
5) рентгенологиялық және ультрадыбыстық белгілер.
Созылмалы пиелонефритте болатын активті қабыну процесін айқын клиникалық белгілеріне қарап анықтап, лабораториялық-инструментальдық мәліметтермен дәлелдеу керек.
Латентті процестің диагнозын қоюдың тіреніш нүктелері – лабораториялық-инструментальдық белгілер, арнайы тексеру тәсілдерінің және түрткі сынамалардың мәліметтері.
Созылмалы пиелонефритті созылмалы гломерулонефриттен, бүйрек туберкулезінен, гидронефроздан, бүйрек амилоидозынан, атеросклероздық нефросклероздан, гипертония ауруынан ажырата білу керек.
Созылмалы гломерулонефритте дизурия, бактериурия, пиурия болмайды. Гломерулонефритте екі бүйрек бір мезгілде зақымданады, пиелонефритте процесс бір жақты болуы мүмкін немесе бір жақтағы процесс басым болуы мүмкін. Бұл екі аурудың қоса кездесуі мүмкін.
Бүйрек туберкулезінде рентгенограммада пиелонефритпен салыстырғанда деструкциялық процестер склероздық процестерден басым болады. Цистоскопия туберкулездік цистит белгісін анықтауға, ал несеп себіндісі туберкулез микобактериясын табуға мүмкіндік береді.
Созылмалы пиелонефритте болатын түбекшелердің атониясы мен дилатациясының пиелографиялық белгілері гидронефроздың алғашқы сатысының белгілеріне ұқсас болады. Созылмалы пиелонефритпен ауыратын адамдардың несебінде болатын бүркемелі бактериурия мен пиурияны табу арқылы оларды бір-бірінен айыруға болады. Гидронефрозбен ауыратын адамдарда тездетілген диурез фонында жасалған радиоизотопты ренография көмегімен бұдан бұрынғы мәліметтерге қарағанда несеп ағудың төмендегені анықталады, созылмалы пиелонефритте радионуклидтің жартылай бөліну уақыты көбіне ұзарған болады.
Бүйрек амилоидозы көбіне созылмалы қабыну процестерінің (РА, түйінді периартериит және басқалары), іріңді процестердің (остеомиелит, өкпенің созылмалы іріңдігі, инфекциялық эндокардит), спецификалық инфекцияның (туберкулез, мерез), ісік процестерінің фонында дамиды, бүйрек амилоидозы тұқым қуалауы мүмкін. Бүйрек амилоидозында жиі гепатоспленомегалия, нефроз синдромы, ауқымды протеинурия болады. Диагнозды қызыл иектің, тік ішектің кілегей қабығының, бүйректің биопсиясының көмегімен дәлелдейді.
Атеросклероздық нефросклерозға қоса атеросклероздың басқа белгілері (ЖИА, ми қан айналысының бұзылысы) болады; несеп синдромы, қабыну белгілері (қызба, ауыру, дизуриялық белгілер), СБЖ ауыр белгілері болмайды.
Гипертония ауруында ең басынан ауру клиникасында артериялық гипертензия белгілері басым болады, несеп синдромы мен қабыну белгілері болмайды. Аурудың клиникасында жүректің зақымдану белгілері басым болады. СБЖ белгілері гипертония ауруының тек қауіпті вариантында болады. Диагнозды дәлдеу үшін қосымша тексеру мәліметтері керек.
Асқынулары. Созылмалы пиелонефриттің ең жиі асқынулары:
1. СБЖ
2. Уросепсис